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PD Dr. P. Keel1 Umgang mit schwierigen Patienten Prof. Dr. med. Peter Keel Klinik für Psychiatrie & Psychosomatik Bethesda-Spital Basel Vorlesung Zahnmedizin.

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1 PD Dr. P. Keel1 Umgang mit schwierigen Patienten Prof. Dr. med. Peter Keel Klinik für Psychiatrie & Psychosomatik Bethesda-Spital Basel Vorlesung Zahnmedizin 2011

2 PD Dr. P. Keel2 Erfahrungsgemäss können schwierig sein Persönlichkeitsstörungen Somatoforme Störungen, Fibromyalgie (ohne Befund) Depressive Patienten (Hilflosigkeit) Suchtpatienten (echte, verdächtigte) Kommunikationsstörungen (widersprüchliche oder mangelhafte resp. verheimlichte Informationen) Infauste Prognose (unheilbare, terminale Leiden)

3 PD Dr. P. Keel3 Interaktionspersönlichkeit Jeder Interaktionspartner aktiviert (durch Übertragungsphänomene) bei einem Menschen unterschiedliche Persönlichkeitsanteile. Führt zu wechselndem Verhalten je nach Situation und Bezugsperson. Bsp.: Im Kreis seiner Cliquenkollegen ein arrogantes Grossmaul, vor seiner Chefin, die ihn an seine strenge Mutter erinnert, ganz unterwürfig und kleinlaut.

4 PD Dr. P. Keel4 Persönlichkeitsstörungen: Allgemeine Merkmale übernehmen keine Verantwortung für Fehler: immer die anderen sind schuld überempfindlich, reagieren auf Kritik schnell beleidigt, nehmen alles persönlich. reagieren aggressiv, wenn andere sich nicht wunschgemäss verhalten können sich nicht in andere einfühlen, die eigenen Bedürfnisse sind immer zuvorderst nützen andere Menschen aus und manipulieren sie zum eigenen Vorteil

5 PD Dr. P. Keel5 Persönlichkeitsstörungen: Typen zwanghaft (anankastisch) histrionisch (hysterisch, infantil, unreif) schizoid (distanziert, kühl, isoliert, einsam) paranoid (misstrauisch, rechthaberisch, kränkbar) passiv-aggressiv / ängstlich-vermeidend abhängig (anklammernd, unselbständig, schwach) dissozial (soziopathisch, delinquent, rücksichtslos) emotional instabil, Borderlinetypus narzisstisch (exzentrisch) depressiv (zyklothym, thymopathisch) Depression

6 PD Dr. P. Keel6 Emotional instabile Persönlichkeiten (Borderlinestörung): Merkmale impulsives Verhalten, starke Emotionen können Erfahrungen nicht sachlich einordnen ertragen keine Kritik, verletzlich, stur Wahrnehmung anderer Menschen schwankt unberechenbar zwischen Idealisierung und totaler Entwertung (Beziehungsstörungen) leiden unter Gefühlen von Leere und Langeweile haben massive Angst, verlassen zu werden (Anklammern oder Isolation), Misstrauen

7 PD Dr. P. Keel7 Emotional instabile Persönlichkeiten (Borderlinestörung): Verhalten breite Streuung von sozial integriert (anscheinend normal mit abgespalteten pathologischen Anteilen) bis mehrheitlich schwer gestört, isoliert, misstrauisch bis paranoid Impulsdurchbrüche: fremdaggressiv oder selbstschädigend (Schneiden, Brennen), Substanzmissbrauch, Selbstgefährdung polyneurotisches Bild: Phobien, Zwänge, dissoziative Störungen, depressive Symptome kurzdauernde psychotische Episoden (meist paranoid; Grenze zu Schizophrenie) teilweise sehr bedürftig, appellativ mit häufigen suizidalen Krisen, Selbstbeschädigung oder Intoxikationen

8 PD Dr. P. Keel8 Kommunikationsstörung?

9 9 Es gehören immer mindestens zwei dazu In der Begegnung mit dem Helfer reagiert der Patient natürlich nicht nur auf seine wahrnehmbaren Äusserungen und Verhaltensweisen, sondern ebenfalls auf die ihm unterstellten Motive, d.h. Patienten reagieren auch auf die unbewussten Motive der Helfer. Interaktion zwischen Patient und Helfer

10 PD Dr. P. Keel10 Übertragung/Gegenübertragung Unbewusster Vorgang, bei dem Gefühle, Einstellungen und Erwartungen, die der Patient seinen früheren Bezugspersonen, vor allem den Eltern, entgegengebracht hatte, auf den Helfer übertragen werden. Die Gegenübertragung beschreibt die Gefühlsreaktionen, die im Helfer durch das (dieses) Verhalten des Pat. ausgelöst werden.

11 PD Dr. P. Keel11 Rolle der Übertragung

12 PD Dr. P. Keel12 Kommunikationstechniken Man kann nicht nicht kommunizieren! 4 Ebenen der Kommunikation WWSZ-Regeln Umgang mit Emotionen

13 PD Dr. P. Keel13 4 Kommunikationsebnen Selbstaussage Was ich Dir über mich damit mitteilen will Sachaussage Was ich Dir damit über die Sache sagen will Appell Was ich damit von Dir erwarte Beziehungsaussage Was ich Dir damit über unsere Beziehung sagen will

14 PD Dr. P. Keel14 WWSZ (Aktives Zuhören) Warten, (aktives) Zuhören, Zeit lasssen kein vorschnelles Reagieren (Antworten), offene Fragen Wiederholen, bestätigen gleichen Wortlaut wiederholen, mhm, vestehe, nicken SpiegelnSpiegeln von Inhalten oder Emotionen ZusammenfassenPat. hört was man verstanden hat.

15 PD Dr. P. Keel15 Gesprächsführung: Gezielte Fragen (offen/geschlossen) FragetypBeispiel OffenWie war es? Was geschah? DirektWann hat es angefangen? Katalogfrage/ Alternativfrage (geschlossen) Sind die Schmerzen eher im Kreuz, (im Gesäss) oder in den Beinen? Suggestivfrage (do.) Mit ihrer Arbeitssituation sind sie doch zufrieden, oder?

16 PD Dr. P. Keel16 Gesprächsführung: Offen oder geschlossen? so offen wie möglich so geschlossen (direktiv) wie nötig unterstützend (Auswahlfragen) !aber nicht suggestiv reden lassen, aber echt bleiben

17 PD Dr. P. Keel17 Gesprächsführung: Antworten, Reaktionen keine Urteile, Wertungen, Vertröstungen und vorschnelle Ratschläge ermuntern, selbständig Lösungsmöglichkeiten zu erwägen Möglichkeiten neutral aufzeigen, Entscheidung Klient überlassen ev. Problem bis später offen lassen

18 PD Dr. P. Keel18 Umgang mit Emotionen NamingEmotionen benennen UnderstandingVerständnis zeigen RespectingRespekt äussern SupportingUnterstützung anbieten

19 PD Dr. P. Keel19 Grundlagen hilfreicher Begegnungen mit Patienten Empathie: kein Mitleid(en), sondern Mitfühlen, einfühlend nicht wertend Akzeptanz: Wertschätzung, Achtung (bedingungslos) Echtheit: Sei Dich selbst. Nicht hinter einer Fassade verstecken. Unzuläng- lichkeiten zeigen, damit der Pat. spüren kann, dass er es mit dieser Person zu tun hat.

20 PD Dr. P. Keel20 Therapeutische Grundhaltung (PERLS) Partnerschaft Empathie Respekt Legitimation Support Förderung von Autonomie und Selbsteffizienz

21 PD Dr. P. Keel21 Partnerschaft bedeutet, dass der Berater... die Massnahmen zur Lösung der Probleme des Klienten gemeinsam mit diesem planen, entscheiden und umsetzen will. sich mehr wie ein helfender Berater verhält, statt als "potenter Macher". dem Klienten dabei eine aktive Rolle überträgt und erwartet, dass dieser selbst seinen Teil zur Lösung der Probleme beitragen muss.

22 PD Dr. P. Keel22 Empathie (Einfühlung) zeigt ein Berater... der in der Lage ist sich in die Situation des Klienten zu versetzen und nachzuempfinden, wie dieser sich fühlt. der die offen gezeigten und die verdeckten, nonverbal ausgedrückten Gefühle des Klienten beachtet. der diese Gefühle so spiegeln kann, dass der Klient sich verstanden fühlt. der durch das Ansprechen seiner Gefühle dem Klienten hilft, sich dieser besser bewusst zu werden.

23 PD Dr. P. Keel23 Respekt zeigt ein Berater, der... sich vom Informationsstand des Klienten ein Bild macht. dessen Selbstverantwortung und Mitbestimmung bei der Lösung der Probleme respektiert und dies durch angemessene Information fördert. die Bedürfnisse, Erwartungen, Ideen und Erfahrungen des Klienten klärt, respektiert und ihn diese nutzbar machen lässt. ihn als eigene Persönlichkeit, statt als Fall wahrnimmt ( Einfühlung).

24 PD Dr. P. Keel24 Legitimation drückt aus... wer das Verhalten und die Gefühle des Klienten primär als einfühlbar und verständlich annimmt ohne Vorbehalte oder Vorurteile (der Klient handelt aus "guten Gründen" so). wer grundsätzlich guten Willen und Aufrichtigkeit bei jedem Klienten annimmt, so lange sich dies nicht klar als unberechtigt erwiesen hat.

25 PD Dr. P. Keel25 Support (Unterstützung) anbieten heisst, Klienten... mit dem zur Verfügung stehenden Fachwissen zu beraten. die möglichen Hilfen anbieten oder vermitteln. Informationen zeitgerecht, in einer verständlichen Sprache und allenfalls wiederholt zu vermitteln. helfen, Schwierigkeiten und Hindernisse im Umgang mit dem Leiden zu überwinden.

26 PD Dr. P. Keel26 Kommunikationsstörungen Widersprüche zwischen Inhalts- und Beziehungsaspekt (mit saurer Miene): Ich habe ja nichts dagegen, dass Du heute Abend Deine alten Kollegen treffen willst! Paradoxe Aufforderungen (unmögliche Aufträge): Sei nicht so folgsam!

27 PD Dr. P. Keel27 Kommunikationstraining: Problemlösen Problem sachlich (Ich-Form) darstellen: Ich stelle fest, dass... Dabei stört mich, dass Du... Keine (globalen) Vorwürfe (Angriffe): Du lässt immer Deine... Klare (realisierbare) Forderungen stellen: Ich erwarte, dass Du... Allenfalls Sanktionen ankündigen: Falls Du nichts änderst, werde ich...

28 PD Dr. P. Keel28 Ich-Botschaften: Transaktionsanalyse Eltern- Ich Erwachsenen- Ich Kind- Ich EL ER K EL ER K symmetrisch/komplementär

29 PD Dr. P. Keel29 Rollenspiele Jemand spielt seinen schwierigen Patienten. Sie haben die Aufgabe ihm eine unangenehme Botschaft zu überbringen. Spielen Sie dies zu dritt oder viert (je eine Beobachterin für Patient und Zahnarzt). Besprechen Sie, wie es Ihnen in den verschiedenen Rollen ging. Versuchen Sie es erneut.

30 PD Dr. P. Keel30 Für hartnäckige Fälle? Klassische Verhaltenstherapie: Zuckerbrot und Peitsche – Belohnung / Bestrafung – Lob und Tadel Wirkt in der Erziehung von Kindern und Erwachsenen, Menschen und Tieren

31 PD Dr. P. Keel31 Pawlowsches Experiment Licht Konditionierung des Speichelflusses durch Koppelung von Licht und Futtergabe: Fliesst auch ohne Futter nur bei Licht!

32 PD Dr. P. Keel32 Für schwierige Situationen oder ganz einfach: Zuckerbrot und Peitsche! Klassische Verhaltenstherapie (Dressur, Erziehung) Bedingter Reflex ExtinktionOperante Konditio- nierung Stimuluserlernter Reiz (erwartetes Signal) fehlender Reiz (fehlendes Signal) positiver Verstärker (Belohnung) aversiver Reiz (Strafe) Responsegewünschte Reaktion keine Reaktion vermehrte Reaktion Abge- schwächte Reaktion

33 PD Dr. P. Keel33 Belohnung/Bestrafung wirkt erstaunlich... dank Sackgebühren

34 PD Dr. P. Keel34 The End


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