Fallvorstellung KiKli, : N.H.

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1 Fallvorstellung KiKli, 2.9.10: N.H.
Sebastiano A.G. Lava

2 N. H., ♂ 21.12.07: Eintrittanamnese am 22.7.10
: Erbrechen und Durchfall

3 Teaching point 1: Erbrechen und Durchfall
Dehydratation-Zeichen: statische und dynamische Dehydratations-Grad Rehydratation (Repetitorium Physiologicum)

4 Frei adaptiert aus: Nelson’s, 18th ed., Tab. 54-1, p. 313 and Tab , p & EKP 2009/2010, KV PAE 11, Dr. J. Spalinger

5 > als die ½ von uns ist einfach Wasser!
♀: 50% KG ♂: 60% KG NG hat mehr H2O Intrazell. Extrazell. 2/3 1/3 Bianchetti MG et al. 2009

6 Intrazell. Extrazell. 2/3 1/3 v.a. K+ v.a. Na+

7 2/3 1/3 Intrazell. v.a. K+ v.a. Na+
interstit. intravasc. 1/3 v.a. K+ v.a. Na+

8 Hyper(Hypo)natriämieDehydr. wird oft unter(über)schätzt Hypernatriäm
Folge: Hyper(Hypo)natriäme D. = vorwiegend intra-(extra-)zell. Flüssigkeitsverluste Hyper(Hypo)natriämieDehydr. wird oft unter(über)schätzt Hypernatriäm poor intake (anorexia, emesis, NG der nicht trinkt, …) Verlust von hypotonischer Flüssigkeit (Durchfall) Hyponatriäm Durchfall  trinkt viel Wasser (hypoton) pH Alkalose: Emesis, Nasogastr.-Verluste Acidose: Stuhl-Bikarbonat; sek. NI; SchockLactat↑ K+ HypoK+: Diarrhea: K+ Verlust; Emesis: K+ Verlust; Urin: K+ Verlust Metab. Alkalosis HyperK+: Metab. Acidosis NI

9 2 Regeln und 1 Beispiel Erhaltungsbedarf Erste 10 kg KG
100 mL/kg/d Zweite 10 kg K (10-20 kg) 50 mL/kg/d Weitere kg (> 20) 20 mL/kg/d Ältere Kinder 1800 mL/m2/d Problem/Aufgabe 12 kg, 10% Verlust Lösung Verlust: 10%(12kg)  1200mL Erhalt 0-10kg 10kg*100mL/kg = 1000mL 10<x<20 2kg*50mL/kg = 100mL Laufende Verluste x Total mL + x ≡ 2,3 L + x

10 N. H., ♂ 21.12.07: Eintrittanamnese am 22.7.10
: Erbrechen und Durchfall : kleinfleckiges, urtikarielles Exanthem, beinbetont. : Fieber (senkbar mit Ibuprofen) : KiKli-PS: Ausschluss HWI und GAS-Tonsillitis. Dg.: Viraler Infekt (V.a. Adenovirus) : isst wenig bis gar nichts. (Hat aber immer gut getrunken ) heute ( ) mit Ibuprofen nicht senkbares Fieber + ↓ AZ 10

11 N. H., ♂ 21.12.07: Eintritt: Status praesens (22.7.10)
12,8 kg (10-25 P) Temp 38,5°C (Ohr gemessen), Puls 168/min, RR 40/min, SO2 95% Guter AZ Cor: reine HT, ev. 2/6 Systolikum (p.m. Erb), Pulssstatus symm. norm., prompte Rekapillarisierung Pulmo: eupnoisch, veszikul. Atem über allen LF, keine NG ORL: Nasenatmung frei, Trommelfälle reizlos, Rachen hyperäm, rechte Tonsille mit weisslich-aphtösem Belag. Aphte am rechten Zungenrand (1,5cm) Abdomen weich, keine Dolenzen, Ǿ OMG, sehr lebhafte DG Nierenlogen nicht dolent. Ǿ Lymphadenopathien. Neuro grobkursorisch o.B. Haut: Kleinfleckiges, blass-rötliches, nicht konfluierendes Exanthem (v.a. US und Gesicht, Schuppung 2 Fingerkuppen). Wenig Lacklippen.

12 Teaching point 2: Fieber
Definition und Messung ≥ 38,5°C Faustregel: Δ ~ 0,5°C Fieber: gut oder schlecht? Tiere (Kluger MJ et al.1975; Berenheim HA et al 1976; Covert JR et al. 1977) Menschen (Byrant RE et al. 1971, Weinstein MR et al. 1978, Doran TF et al , Stanely ED et al. 1975) DD

13 Teaching point 2: Fieber
Definition und Messung ≥ 38,5°C Faustregel: Δ ~ 0,5°C Fieber: gut oder schlecht? Tiere (Kluger MJ et al.1975; Berenheim HA et al 1976; Covert JR et al. 1977) Menschen (Byrant RE et al. 1971, Weinstein MR et al. 1978, Doran TF et al , Stanely ED et al. 1975) DD Therapie kausal Kleider, Wärme, Hydrat., physikalische Massnahmen PHA: Paracetamol (10-15mg/kg q4-6h, max. 4g/d), Ibuprofen (10mg/kg q6-8h, max. 40mg/kg/d), andere NSAIDs (es. Diclofenac) CAVE: kein ASS < 12. J

14 N. H., ♂ 21.12.07: Verlauf (Highlights)
: Temp. 40°C  Ibuprofen  Ǿ  + Paracetamol  entfiebert Viel weinen, re. Bein angezogen Abdomen-Sono Labor: CRP 274 mg/L, Lc 12,8 G/L Rx-Th: perihiläre Zeichenvermehrung (vereinbar mit Infekt) Stuhl: Adeno-V. u. Rota-V.: (-) ; Enterokokken: (-) HAV, HBV, HCV; VZV, EBV, Mantoux: (-) Infekt-Konsilium: V.a. Kawasaki-Sy. Echo: normal Therapie (s. nächste Folie)

15 Teaching point 3: Kawasaki Syndrom
(= Mucocutaneous lymph node syndrome = infantile polyarteritis nodosa) Definition Entzündungsparameter (Lc>15 G/L; CRP>100mg/L, BSR>50mm/h) Fieber≥5dd ≥4 der 5 klassischen Kriterien [Säugling > 6M.: Fieber ≥ 7dd (ausreichend)] Kriterien Konjunktivitis Exanthem orale Läsionen Extremitätenmanifestationen Zervikale Lymphadenitis mögliche Komplikation: Koronaraneurysmen (ca. ¼ d.F.) Therapie ASS IVIG Nelson’s, 18th ed., pp (Bilder aus:

16 N. H., ♂ 21.12.07: Verlauf (Highlights) - 2
BK, BSR , ALAT, ASAT abgenommen  Resultate BK (–) BSR: nicht stark erhöht! ( : 38mm/h) ALAT ↑ (9.8.10: 1088 U/L [11-47]) ASAT ↑ (9.8.10: 683 U/L [7-34]) : Fieber, Bauchschmerzen

17 Ätiologie und Epidemiologie
Teaching point 4: FMF Ätiologie und Epidemiologie AR RF Ethnie (sephardische Juden, Armenien, Türke, Arabien, Nord-Afrika > Griechenland und Süditalien) Epidemiologie/Alter 65% < 10J, 90% < 20J Symptome/Klinik Paroxysmale Attacken von Fieber und serosale Entzündung Sz (Serositis!) + Fieber abrupt, 1-3(4)dd, spontan regredient, ev. stereotypische Prodromi Peritonitis (fokal  generalisiert), Pleuritis, Synovitis, Erysipel-ähnliche Hautläsionen, u.v.a.m. (Pericarditis, Orchitis, aseptische Meningitis, febrile Myalgie, Vaskulitiden ± Nieren) dazwischen beschwerdefrei

18 Teaching point 4: FMF - 2 Komplikationen Diagnose-Kriteria
Auslöser “vigorous exercise”, Schnupfen, emotionaler Stress, Menstruation, … Labor: ↑ Phlogistische Marker (CRP, BSR, β2-microglobulin, SAA, Fibrinogen), Lc ↑ mit v.a. Neutro /!\ CAVE: Proteinurie  renale Amyloidose Komplikationen AA Amyloidose andere (selten) Diagnose-Kriteria „Major criteria“: 1) Fieber-Episoden, 2) Serositis mit Bauch-Sz oder Pleuritis, oder Monoarthritis; 3) Verbesserung unter Colchicin; 4) Abwesenheit einer alternativen Ursache ev.: Amyloidosis, FA +, Mediterraneer Ursprung, 1. Attack < 20 J, ... Therapie: Colchicin (; IFN-α; Thalidomid, Etanercept, Infliximab, Anakinra, ...)

19 N. H., ♂ 21.12.07: Verlauf (Highlights) - 2
BK, BSR, ALAT, ASAT : Fieber, Bauchschmerzen : CRP 244 mg/L, Lc 16,8 G/L mit LV; Exanthem regredient : Hinken rechts, aber Hüfte frei beweglich, und keine Rötung, Schwellung oder Überwärmung Durchfall, aber Abdomen weich Leber 1cm unter RB Ø Exanthem mehr CRP 290 mg/L, Lc gesunken aber LV (35%) und toxische Granulationen. Hb 90 g/L, Tc 109 G/L Sono Hüften: minimster (kaum nachweisbarer) Gelenkerguss symm. bds.

20 N. H., ♂ 21.12.07: Verlauf (Highlights) - 3
Schlechte Nacht (Temp., Sz, weinen, …) Exanthem (Armen und Oberschenkel Innenseiten) CRP 180mg/L, Lc 19G/L, Tc 113 G/L, Hb 90g/L, Ferritin 13’998μg/L  V.a. MAS Klinischer V.a. Arthritis OSG rechts (bei leichter Überwärmung und Schwellung), ev. Knie links  behandeln für JIA: Solumedrol 15mg/kg 1/d i.v. D-Dimer 3987 µg/L ANA und ANCA (-)

21 N. H., ♂ 21.12.07: Verlauf (Highlights) - 4
2.8.10: TTE: linker Hauptstamm ev. ektatisch?  Kontrolle in 4 Ww 9.8.10: Leber 2cm unter dem RB palpabel, ALAT, ASAT, γ-GT. Sono: Leber nicht vergrössert, Parenchym hyperechogen (Steatose?) [Paracetamol] tief  Ø Toxi. : gerötetet, cushingoide-Wangen : Puls 120/min Neutropen (ANC 960)

22 3 Typen Ätiologie Klinik Lebenserwartung
Teaching point 5: JRA = Still’s Syndrome 3 Typen Oligoarthritis = Pauciarticular disease Polyarthritis Systemic-onset JRA = Still’s Syndrome (in 10-20%!) Ätiologie Klinik Fieber (98%) Arthritis (88% [mono-, oligo- oder polyarticular]) Rash (81%) Lymphadenopathie (31%) Labor: CRP (96%) und BSR (95%) Lebenserwartung Infekte, Amyloidose, MAS (Dr. M.J. Sauvain) < UpToDate Sauvain MJ; Pädiatr. Rehumatologie, in Villiger PM, Seitz M; Rheumatologie in Kürze, 2. Auflage, Thieme, 1998

23 Teaching point 5 JRA = Still’s Syndrome - 2
Def. Fieberschübe ≥ 2 Ww Täglich für ≥ 3 dd mit Rückkehr zwischen den Fieberschüben mit oder gefolgt von einer Mono- oder Polyarthritis und ≥ 1 der folgenden Exanthem (Poly)Lymphadenopathie Hepatomegalie u./o. Splenomegalie Serositis Villiger PM, Seitz M; Rheumatologie in Kürze, 2. Auflage, Thieme, 1998, Kapitel Pädiatr. Rehumatologie (Dr. M.J. Sauvain)

24 Teaching point 5 JRA = Still’s Syndrome - 3
Prognose Unvorhersehbar, 45% persistiert im frühen Erwachsenenalter PHA Therapie NSAIDs CCS syst. Steroid-sparende Medik. IVIG Anti-TNF IL-1 Rez.-Antag. Cyclosporin A Thalidomid IL-6 Rez.-AK TNF-α - Blocker Management OPH-Kontrollen Diät Ca2+, Vid. D Protein Kalorien Physikalische Th. „occupational Th.“

25 Teaching point 6: MAS – Was ist es? (Nelson’s 18th, p. 902)
Persistent fever Hepatosplenomegaly Pancytopenia (Tc*, Lc*)  ev. Hemorrhages (purpura, bruising, mucosal bleeding) Macrophage hemophagocytosis KMP: hemophagocytosis Coagulopathy (which can progress to DIC and death, if not recognized) (es.: Hypofibrinogenemia*) ↑ ASAT*, ALAT, Bili, LDH, TG, Fe2+ ↓ Albumin, Na+ /!\: Ev. BSG ↓

26 Teaching point 6: MAS – Was ist es? (Dr. M.J. Sauvain)
= Hämophagozytose-Sepsis  MOF, Enzephalopathie, Sepsis Warnzeichen Schwer krankes Kind Persist, Fieber Purpura Haut-/Schleimhaut-Blutungen Typisch Pancytopenie ↓ Fibrinogen ↑ Transaminasenm TG, Ferritin Ursache Unbekannt Assoziationen mit viralen Infekten und Medik. Th: hoch dosierte Glucokortikoiden Villiger PM, Seitz M; Rheumatologie in Kürze, 2. Auflage, Thieme, 1998, Kapitel Pädiatr. Rehumatologie (Dr. M.J. Sauvain)

27 Teaching point 6: MAS – Definition (Nelson’s 18th; Tab. 154-5, p. 1010)
Regel ≥ 2 Labor ≥ 2 Labor und/oder Klinische Kriteria KMP: nur in Zweifelfälle Labor Tc ↓ ASAT ↑ Lc ↓ Hypofibrinogenemia Klinik ZNS (irritabel, nicht orientiert, lethargy, KS, Krämpfe, Koma) Hemorrhagien Hepatomegalie ≥ 3cm unter RB Histo (KMP) Macrophagen-Hemophagocytose

28 MAS: Relevant? „ein der wichtigsten Beiträge zur Mortalität in den Rheumat.-Krankheiten“ (Nelson‘s 18th) sJIA: 7 bis 13% (Deane S 2010) subklinisch: in > 50% (Deane S 2010) Infectious Mononucleosis Myokarditis (Ramachandra G et al., 2010) Dean S et al., Macrophage activation syndrome in autoimmune disease; Int Arch Allergy and Immunol. 2010; 153(2): Ramachandra G et al., The challenges of prompt identification and resuscitation in children with acute fulminant myocarditis: case series and review of the literature. J Paediatr Child Health 2010 Jul 7 [Epub ahead of print]

29 MAS: PPH und Probleme eine Form der sekundären Hemophagozytische Lymphohystiozytose (HLH), typischerweise assoziert mit Autoimmunkrankheiten Hypothese Versagen beim Stoppen von APZ und T-Zellen  Persistenz (Dean S et al [4, 14, 15, 54, 55]) Problem 1: overlap “sJIA is independently associated with anemia and hyperferritinemia, […] and frequently is associated with leukocytosis” ev. IL-18 könnte helfen (Shimizu M 2010; Maruyama J 2010) Problem 2: Ähnlichkeit mit Infektion und Sepsis ev. BSR kann helfen (Grom AA 2004) Dean S et al., Macrophage activation syndrome in autoimmune disease; Int Arch Allergy and Immunol. 2010; 153(2): Shimizu M et al. Distinct cytokine profiles of systemic-onset juvenile idiopathic arthritis-associated macrophage activation syndrome with particular emphasis on the role of IL-18 in its pathogenesis. Rheumatology (Oxford). 2010; 49(9): Maruyama J & Inokuma S. Cytokine profiles of macrophage activation syndrome associated with rheumatic diseases. J Rheumatol. 2010;37(5): Grom AA; Arthritis Rheum 2004;50: Natural kiler cell dysfunction: a common pathway in systemic-onset juvenile rheumatoid arthritis, macrophage activation syndrome, and hemophagocytic lymphohystiocytosis?

30 Teaching point 7: CCS Leber Gluconeogenese
Muskel Abbau von Muskelproteinen FG Lipolyse Immunität Entzündung Zytokinfreisetzung, Synthese von Arachidonsäure-Derivaten (es. PGE) Knochen Osteoblasten-F Ca2+-Aufnahme im Darm (TRPV6-Kanäle) ZNS Δ Emotion, Δ Wahrnemung; Alterung im Hippocampus Haut Kollagen- und GAG-Bildung (Kollagengalactosyltransferase, Hydrolase)  Heilungsstörungen (Wunden)

31 ↓ T-Lymphozyten >> ↓ B-Lymphozyten
CCS – Immunsystem ↓ Lc-Fähigkeit zum Anhaften ↓ Eosinophilen, Monozyten, Lymphozyten neutrophile Leukocytose “impairment of migration” Apoptose inhibiert (ev. unreife Neutroph) ↓ T-Lymphozyten >> ↓ B-Lymphozyten ↓ Th1> ↓ Th2  Th2>Th1 (shift) DC APC (central)  “may impair the development of immunity to newly encountered antigens” Mediatoren Monozyten: ↓ IL-1, TNF ↓ Arachidonsäure-Derivate ↓ COX-2 ↓ ACE  ↑ Bradykinin Vaughan DE; Angiotensin and vascular fibrinolytic balance; AJH 2010; 15, 3S-8S

32 Ende der Geschichte?

33 Teaching points (Zusammenstellung)
Erbrechen und Durchfall Fieber Kawasaki FMF JIA …&… …MAS CCS-NW

34 Take home messages Dehydratation Kriterien, 5%-Regel Rehydratation
Pyhsio, Elektrolyte Fieber bei Kindern (Def. und Grundsätze des Managements) Cortison-NW Entzündung ohne Infekt: (auch) an rheumat. und an autoinflamm. (z.B. FMF, PFAPA, ...) Krankheiten denken FMF, MKD, TRAPS; PFAPA; (Gattorno et al. 2008, UpToDate, ...) Vaskulitiden Idiopat. Juvenile Arthritis Still‘s Syndrome (systemic onset JRA) MAS als seltene aber mögliche Komplikation … CAVE: MAS  DIC ecc. Gattorno M et al. Diagnosis and management of autoinflammatory diseases in childhood . J Clin Immunol. 2008; 28 (Suppl 1):S73-S83

35 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Sebastiano Lava