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© Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz 2011 1 Kooperationsseminar KV RLP mit Berufsverband der Frauenärzte 27.06.2012, Mainz Workshop Sonographie.

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1 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Kooperationsseminar KV RLP mit Berufsverband der Frauenärzte , Mainz Workshop Sonographie in der Frauenarztpraxis Ultraschallkommission Frauenheilkunde und Geburtshilfe

2 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Programm 01770Überwachung während der Schwangerschaft 01772Weiterführende differential-diagnostische sonographische Abklärung 01773Weiterführende differential-diagnostische sonographische Abklärung 01774Fetale Echokardiographie 01775Duplexsonographie des feto-maternalen Gefäßssystems 33041Brustdrüse 33044weibliche Genitalorgane 33047Duplexsonographie des weiblichen Genitalsystems

3 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Programm Überwachung während der Schwangerschaft

4 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Untersuchungsablauf Erstes Screening: vaginal oder transabdominell Embryo im Längsschnitt mit Messung der SSL oder BIP Gemini: getrennte Darstellung beider Embryonen, Chorion/Amnionverhältnisse Überwachung während der Schwangerschaft

5 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Zweites und drittes Screening: transabdominelle Untersuchung Messung von BIP, FO, ggf. Umfang, Abd. quer und AP, ggf. Umfang Femur oder alt. Humerus Getrennte Darstellung beider Gemini. Ggf. pathologischer Veränderungen Bild- und Schriftdokumentation Normalbefund: Siehe Mutterschafts-Richtlinien (Anlage 1a) bzw. standardisiertes Schema im Mutterpass, Gestationsalter angeben, bei Gemini Chorionizität Pathologische Befunde: Freie Befundung, Diagnose Überwachung während der Schwangerschaft

6 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Programm 01772Weiterführende differential-diagnostische sonographische Abklärung

7 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Weiterf. differential-diagnostische sonogr. Abklärung Bilddokumentation Die Bild- und Schriftdokumentation muss diagnose- bzw. indikationsbezogen erfolgen! Insbesondere sind bei folgenden Fragestellungen bildlich und schriftlich zu dokumentieren: Cervix-Insuffizienz Darstellung der Cervix transvaginal im Längsschnitt mit Vermessung des Abstandes innerer/äußerer Muttermund - mögliche Trichterbildung am inneren Muttermund

8 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Gestörte intrauterine Frühschwangerschaft Komplette Darstellung der Fruchthöhle Adnextumor / Myome siehe pathologischer Befund weibliche Genitalorgane (33044) Zustand nach Amniozentese: repräsentatives Bild Schriftliche Befundung Indikationsstellung, Befundbeschreibung, Beurteilung, Diagnose Weiterf. differential-diagnostische sonogr. Abklärung

9 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Programm 01773Weiterführende differential-diagnostische sonographische Abklärung

10 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Weiterf. differential-diagnostische sonogr. Abklärung Bilddokumentation Plazenta (Lage, max. Dicke, eventuell Grading) Biometrie (mindestens BIP, FRO, KU, ATD ggf. Umfang, Femur oder Humerus) Intracerebrale Strukturen (Darstellung von Cerebellum und Angabe des Durchmessers)

11 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Wenn möglich Gesichtsprofil mit ergänzendem Frontalschnitt zum Ausschluss einer Spaltbildung Repräsentativer WS-Ausschnitt im thoraco-Iumbo-sacralen Bereich, evtl. Hände und Füße Herz im 4-Kammerblick Diaphragma Nabelschnurinsertion in der Bauchwand Magen, Niere, Blase Weiterf. differential-diagnostische sonogr. Abklärung

12 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Schriftliche Befundung Aus der schriftl. Befundung muss der bildhaft dargestellte Untersuchungsablauf nachvollziehbar sein: Es sollte auch auf die Fruchtwassermenge, die Lage des Kindes und das Bewegungsmuster während des Untersuchungsablaufs eingegangen werden Die o. a. Bilder müssen kommentiert werden Die schriftliche Befundung sollte unter Einbeziehung der Indikation eine abschließende Diagnose beinhalten Aussage zu Untersuchungsbedingungen und Beurteilbarkeit Weiterf. differential-diagnostische sonogr. Abklärung

13 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Programm 01774Fetale Echokardiographie

14 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Fetale Echokardiographie Voraussetzung Technische Voraussetzung: Geeignete Geräte Triplex (Color- und Spektraldoppler), Variabler Wandfilter, Cine Loop, Darstellung von Flusskurven und Geschwindigkeitsmessung

15 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Bilddokumentation B-Bild und ggf. farbdopplersonographische Darstellung v. Form, Größe und Lage des fetalen Herzens im Thorax vier-Kammer-Blick drei-Gefäß-Blick Rechte und linke Ausflussbahn Aortenbogen Ggf. Messungen soweit für die Diagnosefindung erforderlich: Biometrische Messungen, Geschwindigkeitsmessungen, Strömungsmessung über Aortenklappe, Duktus Arteriosus Fetale Echokardiographie

16 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Schriftliche Befundung Angabe zu Indikation und Gestationsalter, Entwicklungs- zustand des Fetus und ggf. zu Organfehlbildungen. Freie Befundung oder standardisiert nach Computerprogramm. Diagnose, ggf. Differentialdiagnosen und Procedere/ Therapievorschlag. Aussage zu Untersuchungsbedingungen und Beurteilbarkeit Fetale Echokardiographie

17 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Programm 01775Duplexsonographie des feto-maternalen Gefäßssystems

18 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Das Untersuchungsverfahren soll erst ab der 20. SSW angewendet werden; Ausnahme: begründeter Verdacht auf fetale Fehlbildung Indikationen Die Dopplersonographie gilt als additive, nichtinvasive Untersuchungsmethode in der Bewertung von Risiko- schwangerschaften. Indikationen hierzu sind nach den Mutterschaftsrichtlinien in der zuletzt geänderten Fassung vom festgelegt: Duplexsonogr. des feto-maternalen Gefäßsystems

19 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Verdacht auf intrauterine Wachstumsretardierung 2. Begründeter Verdacht auf Fehlbildung, fetale Erkrankung 3. Abklärung bei Verdacht auf Herzfehler / Herzerkrankung 4. Auffälligkeiten der fetalen Herzfrequenz 5. Mehrlingsschwangerschaften mit diskordantem Wachstum 6. Zustand nach Mangelgeburt, intrauterinem Fruchttod 7. Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie / Praeklampsie/Eklampsie 8. Zustand nach Praeklampsie, Eklampsie 9. Präexistente gefäßrelevante maternale Erkrankungen wie Hypertonie, Diabetes, Autoimmunerkrankungen (LE), Gerinnungsstörungen Duplexsonogr. des feto-maternalen Gefäßsystems

20 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Apparate- und messtechnische Voraussetzungen Der Gefäßwandfilter muss auf < 100 Hz eingestellt sein; das Dopplerfenster (Sample volume) ist gefäßdeckend zu platzieren, die Skalierung auf dem Bildschirm soll möglichst formatfüllend gewählt werden und nachfolgende Messzyklen müssen uniform dargestellt werden. Bei niedrigst möglicher Ausgangsleistung muss die Verstärkung (Gain) so gewählt werden, dass die Hüllkurve eindeutig erkennbar ist. Die Untersuchung soll im Interesse der fetalen Sicherheit kurz sein und fraktioniert erfolgen (ALARA-PRINZIP) Duplexsonogr. des feto-maternalen Gefäßsystems

21 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Untersuchungsablauf Die Untersuchung sollte in Schräglage/Halbseitenlage (V. cava syndrom), maternalen und fetalen Ruhebedingungen (fetale Herzfrequenz berücksichtigen, Tokolyse, Bewegungen, Coffein) bei einem Insonationswinkel < 60° (fetale Aorta) erfolgen. Vor jeder Doppleruntersuchung erfolgt eine vollständige Biometrie (Bip, Thorax, Femur) Duplexsonogr. des feto-maternalen Gefäßsystems

22 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Es werden im Normalfall die ascendierenden Äste der Aa. uterinae beidseits oder die Aa. Arcuatae und eine A. umbilicalis oder ihr paravesicaler Gefäßanteil untersucht. Bei Pathologie in einer Umbilicalarterie ist unbedingt zusätzlich die andere zu untersuchen. Bei pathologischem Flussmuster in einem der zu Untersuchenden Gefäße, insbesondere der Aa. umbilicalis, sollen weitere intrafetale Gefäße untersucht werden; insbesondere die schallkopfnahe A. cerebri media oder infrarenale Aorta (hier Insonationswinkel < 60° unbedingt beachten) oder A. carotis communis Duplexsonogr. des feto-maternalen Gefäßsystems

23 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Bilddokumentation Im Foto festzuhalten sind neben der Identifikation die gemessenen Gefäße und Strömungskurven nebst Hüllkurven sowie die gemessenen Parameter. Die Auswertung der Flusskurven sollte im Falle der A. umbilicalis, der A. cerebri media, der A. carotis communis und der Aa. uterinae durch eine winkelunabhängige Indexbeurteilung erfolgen. Wahlweise AB-Quotient, Resistenz-Index oder Pulsatilitäts- Index Duplexsonogr. des feto-maternalen Gefäßsystems

24 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Bei der fetalen Aorta kann die Auswertung durch einen dieser Indizes oder durch die Messung der mittleren Flussgeschwindigkeit über einem Herzzyklus erfolgen. Daneben sollten die Indikation zur DS, das Gestationsalter und mindestens ein Indexwert festgehalten werden Duplexsonogr. des feto-maternalen Gefäßsystems

25 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Schriftliche Befundung Die Wertung der Befunde kann sowohl visuell durch Beurteilung der Strömungs- und Hüllkurven als auch qualitativ und quantitativ durch Messung der Blutströmung erfolgen. Pathologische Veränderungen des Frequenzspektrums sind zu beschreiben und entsprechend klinisch zu interpretieren und ggf. durch Empfehlung weiterer Maßnahmen zu ergänzen Duplexsonogr. des feto-maternalen Gefäßsystems

26 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Programm 33041Brustdrüse

27 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Untersuchungsablauf Durchsicht der gesamten Mamma in Rücken- oder Halbseitenlage, ggf. einschließlich der regionalen Lymphknoten. Bilddokumentation Die Befunde sollten möglichst im Schallkopf-Fokus mit optimierter Vergrößerung dargestellt werden. Normalbefund -Ein repräsentativer Schnitt der aussagekräftigsten Region (lat. obere Qu.) Brustdrüse

28 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Pathologischer Befund -Solitärherd: Darstellung in zwei Ebenen mit mindestens zwei Vermessungen -Multiple Herde: a) Cysten: mindestens ein repräsentativer Herd mit Vermessung in zwei Ebenen b) solide Befunde: Darstellung aller Befunde wie bei Solitärherd c) alteriertes Areal (z. B. Mastopathie): eine repräsentative Ebene Brustdrüse

29 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Schriftliche Befundung Mittels Freitext oder standardisiertem Befundschema. Normalbefund Beschreibung der Gewebequalität (Verhältnis Fett/Drüsen/ Bindegewebe). Angabe der sono-diagnostischen Wertigkeit Brustdrüse

30 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Pathologischer Befund Herdbefund: Lage, Größe, Form (max. Tumorachse), Kontur (Randstruktur), Infiltration, Binnenechostruktur, retrotumoröses Schallverhalten, lat. Randechoverhalten, Kompressionsmöglichkeit und Beweglichkeit bzgl. der Umgebung, optimierte Vergrößerung Lagebeschreibung z. B. wie folgt: Sektor, Entfernung vom Mammillenrand, Tiefe oder Piktogramm Brustdrüse Erklärung von Beispielswerten: 11 = Vektor nach Stundenzeit der Uhr 3 = cm von Warzenvorhof entfernt 2 = in einer Tiefe von Cutis senkrecht gemessen

31 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Multiple Herde Cysten: Hauptlokalisation, ungefähre Größenangaben (z. B. größte Cyste) etwaige Durchschnittsangabe, ungefähre Zahl, Randkontur, dorsales und lat. Schallverhalten, Cysteninhalt (echofrei oder homogen echoarm) solide Befunde: siehe Herdbefunde alteriertes Areal: Lage, Echostruktur, Vergleich zur Umgebung, Imhomogenitäten, Schallauslöschungsphänome Diagnose,. ACR und BI-RADS Brustdrüse

32 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Programm 33044weibliche Genitalorgane

33 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Untersuchungsablauf Untersuchung in Rückenlage (bei transabdomineller Untersuchung mit gefüllter Blase) mit vollständiger Durchsicht der Genitalorgane in Längs- und Querebene. Bilddokumentation Normalbefund Uterus -Repräsentativer Längsschnitt mit Cavum uteri ( Endometrium ) Ovarien und ggf. Eileiter (sofern darstellbar) mit Seitendokumentation - Eine repräsentative Schnittebene - Mindestens ein Bild, ggf. Piktogramm Weibliche Genitalorgane

34 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Pathologischer Befund Uterus - Myometrium Solitärherd: in zwei Ebenen mit Vermessung. Multiple Herde: ein repräsentativer Herd in zwei Ebenen mit Vermessung. - Cavum (Endometrium) Darstellung in zwei Ebenen Ovar - Herdbefunde in zwei Ebenen (mit Vermessung) Tuben - Repräsentative Zone in mindestens einer Ebene Weibliche Genitalorgane

35 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Schriftliche Befundung Mittels Freitext oder standardisiertem Befundschema. Angabe des Zykluszeitpunktes / der Menopause, ggf. Zeitpunkt der Organextirpation; Angaben zu Organlage, -größe und -konturen, Echostrukturen, ggf. Endometrium- breite, Beziehung der Tuben zum Ovar, maximaler Tubendurchmesser, freie Flüssigkeit Diagnose Aussage zu Untersuchungsbedingungen und Beurteilbarkeit Weibliche Genitalorgane

36 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Programm 33047Duplexsonographie des weiblichen Genitalsystems

37 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Voraussetzung Technische Voraussetzung: Geeignete Geräte Triplex (Color- und Spektraldoppler) Wandfilter unter 100. Darstellung der Gefäße, Sample volume, Spektralkurve, Hüllkurve, Winkelmarkierung Duplexsonogr. des weiblichen Genitalsystems

38 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Uterus Bildliche Darstellung Darstellung einer Arteria uterina und Messung mittels Spektraldoppler, ggf. unter Einsatz des Farbdopplers. Beurteilung der erhaltenen Flusskurve/n (mindestens 3 Hüllkurven) durch geeigneten Index (A/B, Ri, Pi). Je nach Fragestellung und Befund diesbezüglich andere Gefäßdarstellung i. R. der Tumordiagnostik oder uterinen Funktionsdiagnostik. Schriftliche Dokumentation Entsprechend der Indikation bzw. Fragestellung sowie der anhand der Bilddokumentation erhobenen Befunde mit Bewertung. Diagnose, ggf. Differentialdiagnosen und Procedere/Therapievorschlag Duplexsonog. des weiblichen Genitalsystems

39 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Ovar, Tube, Tumor Bildliche Darstellung Bei entsprechender Fragestellung Darstellung eines ovariellen Gefäßes rechts und/oder links und Messung mittels Spektraldoppler ggf. unter Einsatz des Farbdopplers. Beurteilung der erhaltenen Flusskurven wie bei Uterus. Je nach Fragestellung und Befund diesbezüglich andere Gefäßdarstellung im Rahmen der Tumordiagnostik oder der ovariellen Funktionsdiagnostik. Schriftliche Dokumentation Entsprechend der Indikation bzw. Fragestellung sowie der anhand der Bilddokumentation erhobenen Befunde mit Bewertung. Diagnose, ggf. Differentialdiagnosen und Procedere/Therapievorschlag Duplexsonogr. des weiblichen Genitalsystems

40 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Mamma Bildliche Darstellung Darstellung des/der Mammatumors/-tumoren im B-Bild mit Pixeldarstellung und Messung mittels Spektraldoppler ggf. unter Einsatz des Farbdopplers. Beurteilung der erhaltenen Flusskurven wie bei Uterus. Schriftliche Dokumentation Entsprechend der Indikation bzw. Fragestellung sowie der anhand der Bilddokumentation erhobenen Befunde mit Bewertung. Diagnose, ggf. Differentialdiagnosen und Procedere/Therapievorschlag Duplexsonogr. des weiblichen Genitalsystems

41 © Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Workshop Sonographie in der Frauenarztpraxis


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