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Komorbidität Psychose und Sucht E. Gouzoulis-Mayfrank Köln LVR-Klinik Köln Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität zu Köln Appenzeller Suchtsymposium,

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Präsentation zum Thema: "Komorbidität Psychose und Sucht E. Gouzoulis-Mayfrank Köln LVR-Klinik Köln Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität zu Köln Appenzeller Suchtsymposium,"—  Präsentation transkript:

1 Komorbidität Psychose und Sucht E. Gouzoulis-Mayfrank Köln LVR-Klinik Köln Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität zu Köln Appenzeller Suchtsymposium,

2 unter schizophrenen Patienten Life-time Prävalenz von Missbrauch/Abhängigkeit 47,0% darunter: Alkoholmissbrauch/Abhängigkeit 33,7% Missbrauch/Abhängigkeit außer Alkohol 27,5% Komorbidität in Kliniken/kompl. Einrichtungen höher !! Komorbidität mit Sucht kompliziert den Verlauf der Psychose Prävalenz für Komorbidität Psychose und Sucht Life-time Prävalenz in Allgemeinbevölkerung von Schizophrenie 1,5% von Missbrauch/Abhängigkeit 16,7% darunter: Alkoholmissbrauch/Abhängigkeit 13,5% Missbrauch/Abhängigkeit außer Alkohol 6,1% ECA-Studie (Epidemiologic Catchment Area, NIMH) N= [Regier et al 1990]

3 Life-time Prävalenz von psychischen Störungen unter Patienten mit Missbrauch / Abhängigkeit unter Patienten mit Cannabis-bezogener Störung: Angstst.: 27,5%, OR: 2,3 affektive St.: 23,7%, OR: 3,8 antisoz. PS: 14,7%, OR: 8,3 SCH: 6,0%, OR: 4,8 unter Patienten mit anderer substanzbezogener Störung: Angstst.: 28,3%, OR: 2,5 affektive St.: 26,4%, OR: 4,7 antisoz. PS: 17,8%, OR: 13,4 SCH: 6,8%, OR: 6,2 unter Patienten mit Alkoholmissbrauch/-abhängigkeit: Angstst.: 19,4%, OR: 1,5 affektive St.: 13,4%, OR: 1,9 antisoz. PS: 14,3%, OR: 21 SCH: 3,8%, OR: 3,3 ECA-Studie (Epidemiologic Catchment Area, NIMH) N= [Regier et al 1990]

4 Prävalenz für Komorbidität Schizophrenie / Sucht steigend ? bessere Diagnostik ? Auswirkungen der erfolgreichen Desinstitutionalisierung ?

5 Substanzmuster F. 12 Cannabis 30,6% F. 19 Polytox 27,7% F. 10 Alkohol 32,6% sonstige Substanzen 9,1% F. 14 Kokain 2,2% F. 15 Stimulanzien 1,6% F. 16 Halluzinogene 1,1% F. 18 flüchtige Lösungs- mittel 0,2% F. 11 Opioide 1,3% F. 13 Sedativa 2,7% Kölner-Studie Psychosepatienten in zwei klinischen Settings, N = darunter N = 549 Patienten mit Lifetime komorbider Sucht 29% mit Komorbidität Sucht ! 40% der stat. Patienten im Versorgungs-KH ! Prävalenz für Komorbidität Psychose / Sucht bei stationär oder ambulant behandelten Patienten in Köln Schnell et al 2010

6 Modelle für Komorbidität Schizophrenie / Sucht 1. Schizophrenie (einschl. Prodrom und NW der Behandlung) Suchtverhalten 3. Gemeinsame Ätiologie bzw. prädisponierende Faktoren 2. Konsum (Mit)verursachung / Induktion der Psychose 4. Bidirektionale und komplexere Modelle

7 Modelle für Komorbidität Schizophrenie / Sucht 1. Schizophrenie (einschl. Prodrom und NW der Behandlung) Suchtverhalten Selbstmedikation bei Positivsymptomen (Unruhe, Schlaf- störungen, Angst) Cannabis, Alkohol, Benzodiazepine Selbstmedikation bei Negativsymptomen (Anhedonie, Antriebs- und Kontaktarmut) Cannabis, Amphetamine Selbstmedikation bei NW der Medikation (Anhedonie) Cannabis, Amphetamine

8 Modelle für Komorbidität Schizophrenie / Sucht 1. Schizophrenie (einschl. Prodrom und NW der Behandlung) Suchtverhalten Selbstmedikation bei Positivsymptomen (Unruhe, Schlaf- störungen, Angst) Cannabis, Alkohol, Benzodiazepine Selbstmedikation bei Negativsymptomen (Anhedonie, Antriebs- und Kontaktarmut) Cannabis, Amphetamine Selbstmedikation bei NW der Medikation (Anhedonie) Cannabis, Amphetamine social drift Hypothese Konsum als Möglichkeit der Affektregulation (u.a. auch bei unspezifischen Prodromalsymptomen)

9 2. Konsum (Mit)verursachung / Induktion der Psychose Modelle für Komorbidität Schizophrenie / Sucht B. Induzierte schizophreniforme Psychosen von mehrwöchiger Dauer relevant bei Cannabis, Amphetaminen, Kokain, Halluzinogenen, Ecstasy C. Anstoßen ? Ausklinken ? von schizophrenen Psychosen (Anteil Induktion vs. Vulnerabilität?) A. Intoxikationspsychosen Patienten mit Doppeldiagnose sind bei der Erstmanifestation der Psychose jünger !! Drogenmißbrauch beschleunigt den Ausbruch der Psychose V = Vulnerabilität S = Stressoren C = Cannabis Schwelle Psychose VV SC V V S C S C SC V V VV mod. nach Gouzoulis-Mayfrank 2003

10 Cannabiskonsum und Psychosen Schwedische Rekrutenstudie prospektiv [ Andreasson et al. 1987] t 0 : 1969/1970 ca Rekruten t 1 : 1983 (Follow-up 14 Jahre) Cannabiskonsum in t 0 2,4-faches Risiko f. SCH in t 1 mind. 50 x Cannabiskonsum in t 0 6-faches Risiko für SCH in t 1 t 2 : (Follow-up 27 Jahre) [ Zammit et al. 2002] Dosisabhängige Effekt von Cannabis bestätigt spezifisch für schizophrene Psychosen

11 Dunedin-Studie prospektiv, Geburtskohorte N = 1037 Untersuchungen im Alter von 11, 15, 18, und 26 J [Arseneault et al 2002] Cannabiskonsum im Alter von 15 J. (nicht 18 J.!!): sign. Risikofaktor für schizophreniforme Störung im Alter von 26 J (OR: 4,50) Einfluss von Cannabis unter Signifikanzniveau nach Korrektur für psychosenahe Symptome im Alter von 11 J. Cannabiskonsum und Psychosen

12 Cannabiskonsum: Komponente bei der Ätiologie der Schizophrenie nicht-obligat, nicht-ausreichend (maßgeblich für >10% der Neufälle ?) Cannabiskonsum und Psychosen Van Os et al 2002, Arseneault et al. 2004, Henquet et al. 2005b, Fergusson et al. 2006, Hickman et al 2007, Linszen & van Amelsvoort 2007, Moore et al 2007 Dosiseffekt Effekt des Einstiegsalters in den Cannabiskonsum (Reifung des endogenen Cannabinoidsystems bis zur Pubertät !) Interaktion: neurobiologische Vulnerabilität für Psychose / Cannabiseffekte

13 Cannabiskonsum und Psychosen Interaktion: neurobiologische Vulnerabilität für Psychose / Cannabiseffekte ? Dunedin-Studie [Caspi et al. 2005] Früher Cannabiskonsum interagiert mit Polymorphismus des COMT- Gens (Verstoffwechselung von Dopamin) V = Vulnerabilität C = Cannabis Schwelle Psychose V C V C C V V V

14 Der Cannabiskonsum könnte für ca. 10% der Schizophreniefälle maßgeblich sein [Van Os et al 2002, Arseneault et al 2004, Fergusson et al 2006, Hickman et al 2007, Linszen & van Amelsvoort 2007, Moore et al 2007] beschleunigt bei entsprechender Veranlagung und vor allem bei frühem Konsum das Manifestationsalter einer Psychose [Breakey et al 1974, Tsuang et al 1982, Kovasznay et al 1997, Addington & Addington 1998, Dixon 1999, Green et al 2004, Veen et al 2004, Van Mastrigt et al 2004, Barnes et al 2006] ist starker Prädiktor für einen psychotischen Rückfall bei Patienten mit Schizophrenie [Linszen et al 1994, Gupta et al 1996, Swofford et al 1996, Cantor-Graae 2001, Hunt et al 2002] Komorbidität Cannabismissbrauch/-abhängigkeit und Psychosen

15 Steigt die Inzidenz von Psychosen ????? mit Anstieg des Cannabiskonsums in der Bevölkerung Vorverlagerung des Einstiegsalters in den Konsum, und Züchtung hochprozentiger Pflanzen ? Cannabiskonsum und Psychosen

16 Camberwell First Episode Studie [Boydell et al 2003, 2006] Von 1965 bis 1997 Verdoppelung der Inzidenz der Schizophrenie Vorverschiebung des Erstmanifestationsalters bei Zunahme des Cannabiskonsums im Jahr vor der Erstmanifestation AESOP-Studie ( Aetiology and Ethnicity in Schizophrenia and Other Psychoses) [Kirkbride et al 2006] Inzidenz der Schizophrenie in Südlondon doppelt so hoch wie in Bristol u. Nottingham Rolle des Cannabiskonsums ? Cannabiskonsum und Psychosen

17 3. Gemeinsame Ätiologie bzw. prädisponierende Faktoren z.B. dopaminerge Dysfunktion im mesolimbisch-kortikalen Netzwerk Modelle für Komorbidität Schizophrenie / Sucht CA1 Subiculum Thalamus VTA (dopamine) Hippo- campus präfrontaler Cortex Nac Normal Fimbria/ Fornix Suchtmittel Thalamus VTA (dopamine) präfrontaler Cortex Nac CA1 Subiculum Hippo- campus modifiziert nach: Chambers et al 2001 Schizophrenie Bei der Schizophrenie: durch gestörte hippokampale und kortikale Kontrolle des Ncl. accumbens dopaminerge Responsivität auf Ebene des Ncl Accumbens, wirkt sich wie dopaminerge Responsivität durch Substanzmißbrauch aus primäre Vulnerabilität für Suchtentwicklung (Chambers et al 2001)

18 Group Extremes in Responding During Cocaine Acquisition Chambers and Self (2002): Motivational Responses to Natural and Drug Rewards in Rats with Neonatal Ventral Hippocampal Lesions (NVHL): An Animal Model of Dual Diagnosis Schizophrenia Neuropsychopharmacology 27: NVHL-Ratten zeigen bei Verfügbarheit von Kokain ein Konsum- verhalten, das als stärkeres Suchtverhalten interpretiert werden kann. Neonatal Ventral Hippocampal Lesion (NVHL) model of schizophrenia (Lipska & Weinberger 1993)

19 Chambers and Self (2002): Motivational Responses to Natural and Drug Rewards in Rats with Neonatal Ventral Hippocampal Lesions (NVHL): An Animal Model of Dual Diagnosis Schizophrenia Neuropsychopharmacology 27: NVHL-Ratten: bei erneuter Verfügbarheit von Kokain nach 2- wöchiger Abstinenz : Konsumverhalten, das als stärkeres drug seeking und stärkere Rückfallgefährdung interpretiert wird. Neonatal Ventral Hippocampal Lesion (NVHL) model of schizophrenia (Lipska & Weinberger 1993)

20 Integratives Modell für Komorbidität Schizophrenie / Sucht prodromale Symptome Negativ- Symptome Positiv- Symptome sozialer Drift Konsum (sozial determiniert) NL Konsum (Selbst- medikation) NW Psychose Konsum (primär) gemeinsame biologische Vulnerabilität für Schizophrenie und Missbrauch/Abhängigkeit ?

21 Komorbidität Schizophrenie / Sucht Konsequenzen für den Verlauf kurzfristig subjektiv positive Effekte möglich Angst, Depressivität, Spannung, Coping Negativ-Symptome Patienten mit Doppeldiagnose : Die neuen Chronischen ? Schlechterer Verlauf mit Neigung zur Chronifizierung mittel- bis langfristig: Positiv-Symptome, Akut-Hospitalisationen, NL-Dosen, teils Negativ-Symptome Compliance, tardive Dyskinesien Wohnverhältnisse, soziale Integration Fremdaggressivität, Delinquenz, Suizidalität

22 Komorbidität Schizophrenie / Sucht Therapie sequentiell ? parallel ? integriert ? (möglichst lange) stationär /rehabilitativ ? (schwerpunktmäßig) ambulant ? Abstinenz als Voraussetzung ? Abstinenz als Ziel ?

23 Psychiatrischer Krankenversorgung (stützend, fürsorglich) und Suchttherapie (auf eigene Verantwortlichkeit aufbauend) Notwendigkeit spezieller integrierter Behandlungsprogramme mit Elementen aus: Komorbidität Schizophrenie / Sucht Konsequenzen für die Behandlung langfristig angelegt (Verschränkung stationär / rehabilitativ / ambulant) abstinenzorientiert (nicht abstinenzfordernd) aufsuchende Arbeit in interdisziplinären Teams soziotherapeutisch/rehabilitative Maßnahmen Anpassung der Interventionen an Motivationsstadium des Patienten Drake et al 1998, 2004, 2008, Gouzoulis-Mayfrank 2007

24 Integrierte Behandlung von Patienten mit der Komorbidität Psychose und Sucht intensive, niederschwellige, langfristig angelegte (18-24 Monate), schwerpunktmäßig ambulante, motivationsfördernde Programme: niedrige drop out Raten Akuthospitalisationen Dauer stationärer Aufenthalte graduell Ausmaß des Konsums medizinische Komplikationen soziale Komplikationen Drake et al 1998, 2004, 2008, Gouzoulis-Mayfrank 2007

25 Integrierte Behandlung von Patienten mit der Komorbidität Psychose und Sucht intensive, niederschwellige, langfristig angelegte (18-24 Monate), schwerpunktmäßig ambulante, (cave !!: Untergruppe Non-Responder) motivationsfördernde Programme: niedrige drop out Raten Akuthospitalisationen Dauer stationärer Aufenthalte graduell Ausmaß des Konsums medizinische Komplikationen soziale Komplikationen Drake et al 1998, 2004, 2008, Gouzoulis-Mayfrank 2007

26 Komorbidität Psychose / Sucht Elemente der integrierten Behandlung Pharmakotherapie Motivationale Interventionen Psychoedukation Alle erfolgreichen Programme bieten an: Kognitiv-Behaviorale Therapie (CBT) Die meisten erfolgreichen Programme bieten auch an: Manche erfolgreiche Programme bieten schließlich an: Familieninterventionen Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen Drake et al 1998, Drake & Mueser 2000, Gouzoulis-Mayfrank 2007

27 Pharmakotherapie Motivationale Interventionen Psychoedukation Alle erfolgreichen Programme bieten an: Kognitiv-Behaviorale Therapie (CBT) Die meisten erfolgreichen Programme bieten auch an: Manche erfolgreiche Programme bieten schließlich an: Familieninterventionen Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen Was wirkt ? Drake et al 1998, Drake & Mueser 2000, Gouzoulis-Mayfrank 2007 Komorbidität Psychose / Sucht Elemente der integrierten Behandlung

28 Komorbidität Psychose / Sucht Elemente der integrierten Behandlung Pharmakotherapie Motivationale Interventionen Psychoedukation Alle erfolgreichen Programme bieten an: Kognitiv-Behaviorale Therapie (CBT) Die meisten erfolgreichen Programme bieten auch an: Manche erfolgreiche Programme bieten schließlich an: Familieninterventionen Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen Drake et al 1998, Drake & Mueser 2000, Gouzoulis-Mayfrank 2007

29 Komorbidität Psychose / Sucht Pharmakotherapie Kombination mit mood stabilizers Kombination mit Antidepressiva nach klinischen Gesichtspunkten aber: wenig Daten nach klinischen Gesichtspunkten aber: keine Daten Antipsychotika Rationale / begrenzte Datenlage für Vorteil atypischer Antipsychotika beste Evidenz für Clozapin, Risperidon Depot Kombination mit Suchttherapeutika keine Kontraindikation durch Psychose beste Datenlage für Naltrexon

30 Pharmakotherapie Motivationale Interventionen Psychoedukation Alle erfolgreichen Programme bieten an: Kognitiv-Behaviorale Therapie (CBT) Die meisten erfolgreichen Programme bieten auch an: Manche erfolgreiche Programme bieten schließlich an: Familieninterventionen Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen Drake et al 1998, Drake & Mueser 2000, Gouzoulis-Mayfrank 2007 Komorbidität Psychose / Sucht Elemente der integrierten Behandlung

31 Ziele 1.Informationsvermittlung über Symptome und Behandlung von Psychosen 2.Informationsvermittlung über Wirkungen und gesund- heitliche Risiken durch Suchtmittel (Alkohol, Beruhigungsmittel und illegale Drogen) 3.Informationsvermittlung über Zusammenhänge zwischen Psychose und Suchterkrankungen 4.Steigerung der Abstinenzmotivation 5.Vermittlung von Alternativen zum Konsum und Hilfsmöglichkeiten Steigerung der Abstinenzzuversicht Psychoedukation für Patienten mit der Komorbidität Psychose / Sucht

32 KomPAkt (Gouzoulis-Mayfrank 2003, 2007) baut auf Psychoedukation für schizophrene Patienten auf Ergänzungsmodul der Psychoedukation für schizophrene Patienten geschlossene Gruppe von 6-8 Patienten 5 Einzelsitzungen á 60 Minuten, 1 x wöchentlich Manualisierte Psychoedukative Trainingsprogramme für Patienten mit der Komorbidität Psychose und Sucht GOAL (Dámelio et al 2007) integriert Psychoedukation für Psychose einschl. Psychoedukation für Familienangehörige umfangreicheres Programm

33 Schwelle V = biologische Vulnerabilität S = Stressoren, verschiedene psychische Belastungen D = Drogen (Cannabis, Amphetamine, Kokain, Halluzinogene, Ecstasy) Psychose normaler psychischer Zustand VV V V V S D SS V D V D S V D Drogenwirkungen und Vulnerabilität für Psychosen Aus dem KomPAkt Training … Informationsvermittlung über Zusammenhänge zwischen Psychose und Suchterkrankungen Gouzoulis-Mayfrank 2003

34 Pharmakotherapie Motivationale Interventionen Psychoedukation Alle erfolgreichen Programme bieten an: Kognitiv-Behaviorale Therapie (CBT) Die meisten erfolgreichen Programme bieten auch an: Manche erfolgreiche Programme bieten schließlich an: Familieninterventionen Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen Drake et al 1998, Drake & Mueser 2000, Gouzoulis-Mayfrank 2007 Komorbidität Psychose / Sucht Elemente der integrierten Behandlung

35 Verhaltenstherapie

36 bei Komorbidität Psychose / Sucht DDRP – Dual diagnosis relapse prevention therapy Ziedonis & Trudeau 1997, Ziedonis & D´ Avanzo 1998 Individuelle und Gruppentherapiesitzungen BTSAS – Behavioral Treatment of Substance Abuse in Schizophrenia Bellack & Gearon 1998, Bennett et al 2001 CBT kombiniert mit Psychoedukation und MI Ambulantes Gruppentherapieprogramm, Dauer 6 Monate, 2 x wöchentliche Sitzungen KomPASs - Komorbidität Psychose und Abhängigkeit: Skills Training Schnell & Gouzoulis-Mayfrank 2007

37 KomPASs-Training Schnell & Gouzoulis-Mayfrank 2007 Komorbidität Psychose / Sucht Kognitive Verhaltenstherapie 1. Modul, 2 Std: Psychoedukation 2. Modul, 6 Std: Konsum, Psychose und Ich 3. Modul, 4 Std: Anti-Craving / Anti-Stress Skills 4. Modul, 6 Std: Training sozialer Kompetenz 5. Modul, 3 Std: Umgang mit Krisen & Prävention Gesamt, 21 Std. - Identifikation potentieller Gefahrensituationen - Identifikation dysfunktionaler Kognitionen - kognitive Umstrukturierung - Ressourcenaktivierung

38 Abgrenzung gegenüber VT-Gruppentherapien für Suchtpatienten ohne Komorbidität Therapeutische Haltung: flexibler, stützender, weniger fordernd Einleitend Psychoedukation bzgl. Interaktionen zwischen Konsum und Psychose Fokus auf gemeinsame Themen - Vermittlung / Einübung von Skills für Situationen und Kognitionen, die hinsichtlich beider Störungen risikoreich sind - Definition von Krisen als Gefahrensituationen für Psychose- und/oder Suchtrückfall KomPASs-Training Komorbidität Psychose / Sucht Verhaltenstherapie Schnell & Gouzoulis-Mayfrank 2007

39 Pharmakotherapie Motivationale Interventionen Psychoedukation Alle erfolgreichen Programme bieten an: Kognitiv-Behaviorale Therapie (CBT) Die meisten erfolgreichen Programme bieten auch an: Manche erfolgreiche Programme bieten schließlich an: Familieninterventionen Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen Drake et al 1998, Drake & Mueser 2000, Gouzoulis-Mayfrank 2007 Komorbidität Psychose / Sucht Elemente der integrierten Behandlung

40 Komorbidität Psychose / Sucht Familieninterventionen Psychoedukativ, Kommunikationstraining FIDD – Family intervention for dual disorders Mueser & Fox 1998, 2002 GOAL – Gesund und ohne Abhängigkeit Leben D´ Amelio et al (Psychoedukation im Familienformat)

41 Konsequenzen für die Therapie breitere Implementierung integrierter Behandlungs- programme in die Regelversorgung Differenzierung / klinische Charakterisierung von Untergruppen von Patienten mit Doppeldiagnosen Entwicklung und Evaluation unterschiedlicher integrierter Behandlungsprogramme für verschiedene Untergruppen von Patienten mit Doppeldiagnosen... noch zu tun ? Komorbidität Psychose /Sucht

42 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit ! E. Gouzoulis-Mayfrank

43 Effektivität ?? Psychoedukatives Training für Patienten mit der Komorbidität Psychose und Sucht N = 34 Altersgipfel: und gemischt ambulant + stationär am häufigsten: Cannabis, Alkohol, Polytoxikomanie Drop-out Rate n =12 (35%) (Kriterium Besuch von nur 1 oder 2 von 5 Sitzungen) Evaluation

44 Psycho- edukatives Training Bewertung durch Teilnehmer : gar nicht, 1: ein wenig 2: überwiegend, 3: stark neue Inhalte interessantverständlich Konzentration glaubwürdiganwendbar Bewertung (MW) Korrekt beantwortete Inhaltsfragen T1T2T3T4T5 Sitzungen Anzahl in % Ambivalence T0T5T6 Taking Steps T0T5T6 Recognition T0T5T6 Score SOCRATES (Veränderungs- motivation) T 0 : vor erster Sitzung T 5 : nach letzter Sitzung T 6 : 3 Monate nach Training

45 Gouzoulis-Mayfrank 2007 KomPAkt Komorbidität Psychose und Abhängigkeit: Psychoedukatives Training Erweiterung um Opiate zusätzliche Version als Einzeltherapie (Flexibilisierung) Einbettung in ein umfassenderes ambulantes Behandlungsprogramm Psychoedukatives Training für Patienten mit der Komorbidität Psychose / Sucht Weiterentwicklung:

46 Behandlungskonzept LVR-Klinik Köln Komorbidität Psychose / Sucht Schwerpunkt: ambulant in Institutsambulanz (IA) langfristig angelegt abstinenzorientiert, keine Abstinenzforderung, keine Forderung einer Abstinenzmotivation keine Voraussetzungen, niederschwellig Hausbesuche möglich Motivationale Elemente und Familieninterventionen in Einzeltherapie Psychoedukation + CBT in der Gruppe Angehörigengruppe in Vorbereitung

47 Stationäre Behandlungsabschnitte situationsabhängig geschützt oder offen offene Schwerpunktstation so lange wie nötig, (in der Regel) so kurz wie möglich aktuell abstinenzfordernd (Drogenscreenings!) für Dauer des stat. Aufenthaltes Psychoedukation und Motivationsgruppe zur Förderung der langfristigen Abstinenzmotivation Behandlungsverträge bei Entlassung (in der Regel) Angebot einer ambulanten Behandlung in der IA Teilnahme an CBT-Gruppenangebot der IA möglich Behandlungskonzept LVR-Klinik Köln Komorbidität Psychose / Sucht


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