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Epidemiologie der HIV Infektion: Patienten mit Wohnort Tirol.

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Präsentation zum Thema: "Epidemiologie der HIV Infektion: Patienten mit Wohnort Tirol."—  Präsentation transkript:

1 Epidemiologie der HIV Infektion: Patienten mit Wohnort Tirol

2 UNAIDS Report 2000: Estimated number of adults living with HIV/AIDS at the end of 1999 AdultsAdult rate (15-49)(%) Ukraine Portugal Spain Switzerland France Italy Belarus Austria Netherlands Denmark Greece Belgium United Kingdom Germany Sweden Hungary

3 Wieviele HIV-positive Personen leben in Tirol? Schätzung: Positive HIV-Tests bis 1. Juli 2000: 436 Personen, davon -159 Verstorbene 277 aktuelle Zahl -24 ohne Kontakt zur HIV Ambulanz und -24 seit >12 Monaten ohne Kontakt 229 aktuell in Betreuung der HIV Ambulanz

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11 Epidemiologie der HIV-Infektion: Alle Patienten der HIV-Ambulanz

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19 Aktuell betreute Patienten der HIV Ambulanzen

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24 Mortalität bei Patienten mit HIV/AIDS: Wohnort Tirol

25 Analyse der Mortalität bei Patienten mit HIV/AIDS Mortalität nach der Diagnose AIDS: Mortalität nach der Diagnose AIDS: Vergleich: Analyse der Mortalität nach Einführung der antiviralen Kombinationstherapien Analyse der Mortalität nach Einführung der antiviralen Kombinationstherapien Juli 96 - Dezember 1998 Standardisierte Todesraten Standardisierte Todesraten Todesfälle pro 100 Personen-Jahre

26 Datenquellen Institut für Hygiene und Mikrobiologie Institut für Hygiene und Mikrobiologie HIV Test von Personen mit Wohnsitz Tirol (Referenzlabor für Western Blot) HIV-Ambulanz HIV-Ambulanz Krankheitsbezogene Daten (Kontakt mit >90% aller Individuen mit HIV Test) Nachsorgeregister Tirol Nachsorgeregister Tirol Sterbedaten für das Bundesland Tirol (Daten des statistischen Zentralamtes)

27 Erhobene Daten Übertragungsweg, Geschlecht, Alter Übertragungsweg, Geschlecht, Alter Datum von Datum von erstem positiven HIV-Test erstem positiven HIV-Test AIDS-Diagnose AIDS-Diagnose Erstkontakt/ Letztkontakt Erstkontakt/ Letztkontakt erstem/ letztem Progressionsmarker-Befund erstem/ letztem Progressionsmarker-Befund Tod Tod CD4-Lymphozyten, Neopterin, HIV-RNA ab 96 CD4-Lymphozyten, Neopterin, HIV-RNA ab 96 Koinfektionen (CMV, HBV, HCV, Tbc, Lues, Toxoplasmose) Koinfektionen (CMV, HBV, HCV, Tbc, Lues, Toxoplasmose) AIDS-definierende Erkrankungen AIDS-definierende Erkrankungen nicht AIDS-definierende klinische Ereignisse nicht AIDS-definierende klinische Ereignisse HIV Therapie HIV Therapie

28 Methoden Datenverwaltung: HIV-Epidemiologieprogramm Datenverwaltung: HIV-Epidemiologieprogramm Dipl.-Ing. Heinz Appoyer Datenauswertung: Dr. Waltraud Bitterlich Datenauswertung: Dr. Waltraud Bitterlich SPSS ( Version 8.0.1) Statistik: Chi-Quadrat Test Statistik: Chi-Quadrat TestMann-Whitney-TestKaplan-Meier-Analyse Regressionsmodelle nach Cox logistische Regression

29 Todesfälle von Personen mit AIDS

30 Überleben nach Diagnose AIDS

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32 Jahr der Diagnose1-Jahres 3-Jahres nach PeriodenÜberlebenÜberleben %15% %35% %75%

33 Mortalität 07/ /98 lebendverstorbenP-Wert n = 270 (%) n = 21 (%)Übertragungsweg homo/bisexuell 50 (18,5) 5 (23,8)0,564 i.v. Drogen114 (42,2)11 (52,4)0,653 Blutprodukte 9 (3,3) 1 (4,8)0,533 heterosexuell 69 (25,6) 4 (19,0)0,610 unbekannt 28 (10,4) 0 0,240 Geschlecht männlich169 (62,6)20 (95,2)0,002 weiblich101 (37,4) 1 (4,8)

34 Mortalität 07/ /98 lebendverstorbenP-Wert Median Median Alter bei Tod 37,6 40,50,064 oder Letztkontakt CD4-Zellzahl ,000 bei Letztkontakt HIV-RNA (log) 3,26 4,920,011 bei Letztkontakt Neopterin bei ,001 Letztkontakt

35 Mortalität 07/ /98 Mortalität 07/ /98 lebendverstorbenP-Wert Zytomegalie keine Infektion 43 (19,1) 3 (15,8)1,000 Infektion182 (80,9) 16 (84,2) Hepatitis B keine Infektion 87 (38,5) 6 (31,6)0,629 Infektion139 (61,5) 13 (68,4) Hepatitis C keine Infektion106 (49,1) 8 (44,4)0,808 Infektion110 (50,9) 10 (55,6) Lues keine Infektion214 (94,3) 18 (94,7)1,000 Infektion 13 (5,7) 1 (5,3) Toxoplasmose keine Infektion129 (57,8) 9 (47,4)0,470 Infektion 94 (42,2) 10 (52,6) Tuberkulose keine Infektion125 (67,2) 12 (75,0)0,591 Infektion 61 (32,8) 4 (25,0)

36 Mortalität 07/ /98 lebendverstorbenP-Wert lebendverstorbenP-Wert n = 270 (%) n = 21 (%) AIDS ja (n = 79)66 (24,4) 13 (61,9) 0,001 nein (n = 212)204 (75,6) 8 (38,1) AIDS ohne AIDS-definierende Tumore ja (n = 72) 63 (23,3) 9 (42,9)0,063 nein (n = 219)207 (76,7) 12 (57,1) AIDS ohne maligne Tumore ja (n = 68) 62 (23,0) 6 (28,6)0,594 nein (n = 223)208 (77,0) 15 (71,4)

37 Mortalität 07/ /98 lebendverstorbenP-Wert lebendverstorbenP-Wert n = 270 (%)n = 21 (%) maligne Tumore ohne Tumor266 (98,5) 14 (66,7)0,000 mit Tumor 4 (1,5) 7 (33,3) HIV Therapie keine Therapie109 (40,4)10 (47,6)0,646 Therapie161 (59,6)11 (52,4)

38 Mortalität 07/ /98 lebendverstorbenP-Wert lebendverstorbenP-Wert n = 270(%) n = 21(%) nicht AIDS-definierende klinische Ereignisse maligner Tumor 1 (0,4) 3 (14,3)0,001 schwerwiegende Infektion 10 (3,7)5 (23,8)0,002 Suizid/ Suizidversuch 4 (1,5)1 (4,8)0,314 Tod durch Überdosis -2 (9,5)0,005 Leberinsuffizienz 9 (3,3)3 (14,3)0,047 kardiale Erkrankung4 (1,5)2 (9,5)0,062

39 Risikofaktoren der Mortalität 07/ /98 Risikofaktoren der Mortalität 07/ /98 Odds RatioP-Wert männliches Geschlecht 9,30,068 maligner Tumor122,00,000 Leberinsuffizienz 14,10,020 kardiale Erkrankung 41,30,027 ohne HIV Therapie 23,70,003 CD4-Wert<180/µl 23,50,002 multivariate Analyse

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42 Seit Einführung der Kombinationstherapien: Rückgang der Todesfälle von Patienten mit AIDS Rückgang der Todesfälle von Patienten mit AIDS Eindrucksvolle Verbesserung des 3-Jahres Überlebens, weniger Besserung des 1-Jahres Überlebens Kein Rückgang der Prä-AIDS Mortalität Wandel des natürlichen Verlaufs der HIV-Infektion Wandel des natürlichen Verlaufs der HIV-Infektion Neoplasien, Leber- und Herzerkrankungen gewinnen an Bedeutung Wichtig: Wichtig: Diagnose der HIV Infektion in frühen Stadien rechtzeitiger Zugang zu medizinischer Betreuung und HIV-Therapie rechtzeitige Diagnose und Therapie von nicht- AIDS-definierenden klinischen Ereignissen

43 Mortalität bei Patienten mit HIV/AIDS: Gesamte Kohorte (Alle Patienten)

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49 Datenqualität im Bereich HIV/AIDS in Österreich Keine Erfaßung der HIV-Infektion, Meldepflichtig ist AIDS und Todesfälle bei Patienten mit AIDS. Todesfälle von Patienten mit AIDS werden unzureichend erfaßt: 1.Kaplan-Meier Analyse Pulmologisches Zentrum Wien: Überleben schlechter als ! 2. AIDS Statistik des BM zeigt ein durchschnittlich besseres Überleben nach der Diagnose AIDS im österreichischen Durchschnitt als in den Bundesländern mit spezialisierten HIV-Zentren. 2. AIDS Statistik des BM zeigt ein durchschnittlich besseres Überleben nach der Diagnose AIDS im österreichischen Durchschnitt als in den Bundesländern mit spezialisierten HIV-Zentren.

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51 Österreichische AIDS-Statistik zum * Bis verstorben, von denen, die an AIDS erkrankt sind im Jahr: die an AIDS erkrankt sind im Jahr: Wohnsitz Wien72%66%45%27% OÖ72%50%29%35% Stmk75%62%55%33% Tirol73%40%25%21% Österreich72%61%41%25% *BM für soziale Sicherheit und Generationen Abteilung VIII/D/2

52 Organisation des HIV Bereichs der Unikliniken/LKH Innsbruck

53 Versorgung von Patienten mit HIV/AIDS Universitätskliniken/LKH Innsbruck HIV Station (7 Betten) HIV Ambulanz mit tagesklinischem Bereich (2 Betten) Institutionalisiertes Netz der Mitversorgung: KMT Einheit (A.Univ. Prof. Dr. David Nachbauer) Hämatologie OA Dienst Med. Psychologie (Mag. Birgit Mumelter) Augenklinik (OA Dr. Edurd Schmid) Gyn- und Geburtshilfeklinik (OA Dr. Stefan Kropshofer) Psychiatrie VI

54 Versorgung von Patienten mit HIV/AIDS durch das HIV/AIDS Netz Innsbruck Organisationen, die das Netz tragen: HIV Ambulanz:Krankenpflege HIV Ambulanz:KrankenpflegeSozialarbeiterin Klinische Psychologin Arzt/Ärztin Extramurale Krankenpflege:Johanniter Extramurale Krankenpflege:Johanniter Städt. Hauskrankenpflege Mobiler Hilfsdienst Mobiler Hilfsdienst AIDS Hilfe AIDS Hilfe Significant others (Angehörige, Freunde u.a.) Significant others (Angehörige, Freunde u.a.)

55 Versorgung von Patienten mit HIV/AIDS durch das HIV/AIDS Netz Innsbruck Organisationen, die das Netz tragen: HIV Ambulanz HIV Ambulanz Extramurale Krankenpflege Extramurale Krankenpflege Mobiler Hilfsdienst Mobiler Hilfsdienst AIDS Hilfe AIDS Hilfe Significant others (Angehörige, Freunde) Significant others (Angehörige, Freunde) Kommunikation der Organisationen Besprechung jeden Dienstag Uhr in der HIV Ambulanz Gemeinsame Dokumentation zentraler Punkte

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59 Beispiele für medikamentöse Folgekosten* im HIV Bereich: Triple-Therapie seit Mai/ Diflucan CMV Therapie Neupogen Gesamt davon: Station Ambulanz *Folgekosten für die Therapie opportunistischer Infektionen (OI)

60 Medikamentenkosten im HIV Bereich (Klinik)*: Einführung Triple Therapie Mai/ OI Station Ambulanz total Gesamt Station Ambulanz total *Die extramuralen Medikamentenkosten durch HIV sind ein Vielfaches höher

61 Antiretrovirale Therapie: Tageskosten in ATS KlinikGKKPrivat Combivir 2x1 Viracept 2x Combivir 2x1 Norvir 2x1 Crixivan 2x Combivir 2x1 Norvir 2x1 Fortovase 2x

62 Antiretrovirale Therapie: Kosten in ATS (1.7.00) KlinikapothekeGKKPrivat (z.B. KUF) Beispiel:Combivir Viracept Beispiel:Landeslehrer/Städtischer Beamter pro Monat 592 x 30 = vs. 351 x 30 = (15% Rabatt) (Selbstbehalt) (Endbetrag für Kasse),,

63 Monthly productivity estimates in patients with antiretroviral therapy (ART) and no antiretroviral therapy (No ART) Average worked hours* Health state (CD4)ARTNo ART No AIDS (0-199)9580 No AIDS ( )11394 No AIDS ( 500) AIDS (0-199)6350 AIDS ( )9559 AIDS ( 500) *Sendi P et al (SWISS Cohort Study). AIDS 1999, 13:

64 Monthly health care costs estimates in patients with antiretroviral therapy (ART) and no antiretroviral therapy (No ART) Health care costs in 1997 (CHF) (range)* Health state (CD4)ARTNo ART No AIDS (0-199)1206 ( )318 ( ) No AIDS ( )1176 ( )288 ( ) No AIDS ( 500)1176 ( )288 ( ) AIDS (0-199)2991 ( )6213 ( ) AIDS ( )1819 ( )3779 ( ) AIDS ( 500)1176 ( )288 ( ) *Sendi P et al (SWISS Cohort Study). AIDS 1999, 13:

65 Monitoring der HIV-Infektion Spezifische Laborbefunde Alle 3 Monate: HIV-1 RNA quantitativ (PCR oder bDNA) CD4+ T Lymphozyten unabhängig von diesen beiden Laborbefunden sind Zeichen einer chronischen Immunaktivierung für die Prognose (und Therapie) wichtig: Neopterin (spätes Stadium - Tod) sTNFR II (frühes Stadium - AIDS) CD38 auf CD8 (bester Marker!)

66 Monitoring der antiretroviralen Therapie Prüfung der Wirksamkeit (alle 3 Monate): HIV-1 RNA (Virusmenge) CD4+ T Lymphozyten Neopterin im Harn Prüfung auf Nebewirkungen und präexistente Pathologien (routinemäßig alle 3 Monate bzw. nach Indikation): Allgemeinbefunde: Blutbild, Leberenzyme u. - funktion, Nierenfunktion, Laktat, Lipidstatus, Glukose, CK, HbA1c. Sonstige: HCV RNA, HBV DNA

67 Chronische HIV Infektion: Spezifische Laborbefunde Alle 3 Monate: HIV-1 RNA quantitativ (PCR oder bDNA) CD4+ T Lymphozyten unabhängig von diesen beiden Laborbefunden sind Zeichen einer chronischen Immunaktivierung für die Prognose (und Therpie) wichtig: Neopterin (spätes Stadium - Tod) sTNFR II (frühes Stadium - AIDS) CD38 auf CD8 (bester Marker!)

68 Monitoring der antiretroviralen Therapie bei Therapieversagen (nachweisbare HIV RNA) Messung der HIV-1 RNA (Virusmenge) alle (4) - 8 Wochen, vor allem bei Medikamenten mit einer niederen genetischen Barriere (eine Mutation führt zu Wirkungsverlust) Sequenzierung des Genoms der Reversen Transkriptase und der Protease (genotypische Resistenzbestimmung) und direkte Testung auf Empfindlichkeit der Medikamente (phänotypische Resistenzbestimmung) Messung von Medikamentenspiegeln (Blut und Zellen

69 Kosten des Monitorings der antiretroviralen Therapie in ATS Progressionsparameter: HIV RNA (Virusmenge)1500 CD4 T-Lymphozyten1500 Neopterin im Harn150 Genotypische Resistenz Reverse Transkriptase2500 Protease2500 Phänotypische Resistenz5000 Medikamentenspiegel?

70 Überlegungen zur Verbesserung der Versorgung von Patienten mit HIV/AIDS

71 Versorgung von Patienten mit HIV/AIDS Unzureichende Datenerfaßung (Todesfälle, HIV Infektion) und wenig Interesse vorhandene Daten zu analysieren. Hinweise für suboptimale Versorgung: Im Vergleich zu anderen europäischen Ländern: Im Vergleich zu anderen europäischen Ländern: Verbesserung des Überlebens Verbesserung des Überlebens mit PcP 1987 vs Verbesserung des Überlebens Verbesserung des Überlebens mit AIDS 1988 vs Rückgang des Anteils von Patientren mit PcP verspätet Höhere Frequenz an Todesfällen innerhalb von 3 Monaten nach der Diagnose AIDS Höhere Frequenz an Todesfällen innerhalb von 3 Monaten nach der Diagnose AIDS Disproportionale Repräsentanz Österreichs auf klinisch- wissenschaftlichen Tagungen Disproportionale Repräsentanz Österreichs auf klinisch- wissenschaftlichen Tagungen Analyse der Mortaltät bei HIV Infizierten aus Tirol Analyse der Mortaltät bei HIV Infizierten aus Tirol Schlechter Zugang zu und mangelnde Standardisierung von Methoden des Monitoring von Patienten mit HIV. Schlechter Zugang zu und mangelnde Standardisierung von Methoden des Monitoring von Patienten mit HIV.

72 Wieso ist die Versorgung von Patienten mit HIV dereguliert? HIV Infektion zu komplex und Wissen zu kurzlebig für Regulierung? HIV Infektion zu komplex und Wissen zu kurzlebig für Regulierung? Mängel in der Gesundheitspolitik ("Fehlen einer interventionellen Epidemiologie")? Mängel in der Gesundheitspolitik ("Fehlen einer interventionellen Epidemiologie")? Zu viele Fachdisziplinen in die primäre Versorgung von HIV Patienten involviert? Zu viele Fachdisziplinen in die primäre Versorgung von HIV Patienten involviert? Nicht die optimalen Fachdisziplinen in die primäre Versorgung von HIV Patienten involviert? Nicht die optimalen Fachdisziplinen in die primäre Versorgung von HIV Patienten involviert? Zu wenige HIV-Spezialisten? Zu wenige HIV-Spezialisten? Selektionsmechanismen für HIV Spezialisten nicht adäquat? Selektionsmechanismen für HIV Spezialisten nicht adäquat?

73 HIV & Dermatologie Die Zahl der zu versorgenden Patienten mit HIV Infektion steigt Die Zahl der zu versorgenden Patienten mit HIV Infektion steigt Sehr wenige DermatologInnen direkt in die antiretrovirale Therapie involviert Sehr wenige DermatologInnen direkt in die antiretrovirale Therapie involviert "HIV Spezialisten" innerhalb der Dermatologie Notwendigkeit der Versorgung von Patienten mit HIV durch Spezialisten steht außer Frage

74 Qualifikationen für eine adäquate HIV Behandlung ("HIV-Spezialist") HIV Expertise Qualifikationen in "Primary Care" Zugang zu Versorgung Kontinuität der Versorgung Koordination der Versorgung Umfassende ("comprehensive") Versorgung

75 Kann es ein Spezialfach, welches für HIV prädestiniert wäre, überhaupt geben? Infektiologie Infektiologie Hämatologie/Onkologie Hämatologie/Onkologie Gastroenterologie Gastroenterologie Dermatologie Dermatologie Pulmologie Pulmologie Neurologie Neurologie Psychiatrie Psychiatrie Ophtalmologie Ophtalmologie

76 HIV & Fachdisziplin Wo werden Patienten mit HIV Infektion behandelt? In den 5 HIV Zentren wird die überwiegende Mehrheit der Patienten mit HIV Infektion behandelt: Pulmologisches Zentrum der Stadt Wien Pulmologisches Zentrum der Stadt Wien Univ. Klinik für Dermatologie, AKH Wien Univ. Klinik für Dermatologie, AKH Wien Abteilung für Dermatologie, AKH Linz Abteilung für Dermatologie, AKH Linz Univ. Klinik für Dermatologie, Innsbruck Univ. Klinik für Dermatologie, Innsbruck Infektionsabteilung (Medizin IV), LKH Graz Infektionsabteilung (Medizin IV), LKH Graz

77 Über welche HIV-spezifischen Fähigkeiten müssen Nicht-Spezialisten verfügen? Kompetenz in der Erhebung von Risiko für den Erwerb von HIV und Beratung über die Reduktion dieses Risikos. Durchführung des HIV Tests. Kompetenz in der Erhebung von Risiko für den Erwerb von HIV und Beratung über die Reduktion dieses Risikos. Durchführung des HIV Tests. Vertrautheit mit wichtigen Zeichen und Symptomen, die auf die HIV Infektion oderen Folgekrankheiten hinweisen. Vertrautheit mit wichtigen Zeichen und Symptomen, die auf die HIV Infektion oderen Folgekrankheiten hinweisen. Basiswissen über antiretrovirale Therapie und prophylaxen von opportunistischen Infektionen Basiswissen über antiretrovirale Therapie und prophylaxen von opportunistischen Infektionen.

78 HIV/AIDS: Gesundheitspolitische Maßnahmen Verbesserung der epidemiologischen Überwachung Meldung der HIV Infektion, AIDS und jeden Todesfall. Derzeit: AIDS und Todesfälle von Patienten mit AIDS. Unterstützung für eine österreichweite Kohortenstudie Zugang und Effizienz von Therapien, Übertragung von resistenten Viren, Monitoring von STDs. Aufnahme des HIV-Tests in den Mutter-Kind Paß Reduktion der vertikalen Übertragung von 20% auf 2%, derzeit bleibt der HIV-Test dem Gutdünken überlassen (Vergleich TPHA). Adäquate Ausbildung von HIV-BehandlerInnen HIV/AIDS ist vielgestaltig und komplex, in keiner Fachausbildung vorgesehen (Additivfach/Äquivalent).


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