Epidemiologie der HIV Infektion: Patienten mit Wohnort Tirol

Präsentation zum Thema: "Epidemiologie der HIV Infektion: Patienten mit Wohnort Tirol"—  Präsentation transkript:

1 Epidemiologie der HIV Infektion: Patienten mit Wohnort Tirol

2 UNAIDS Report 2000: Estimated number of adults living with HIV/AIDS at the end of 1999
Adults Adult rate (15-49) (%) Ukraine Portugal Spain Switzerland France Italy Belarus Austria Netherlands Denmark Greece Belgium United Kingdom Germany Sweden Hungary 16

3 Wieviele HIV-positive Personen leben in Tirol? Schätzung: 400-600
Positive HIV-Tests bis 1. Juli 2000: 436 Personen, davon -159 Verstorbene 277 aktuelle Zahl -24 ohne Kontakt zur HIV Ambulanz und -24 seit >12 Monaten ohne Kontakt 229 aktuell in Betreuung der HIV Ambulanz

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11 Epidemiologie der HIV-Infektion: Alle Patienten der HIV-Ambulanz

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19 Aktuell betreute Patienten der HIV Ambulanzen

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24 Mortalität bei Patienten mit HIV/AIDS: Wohnort Tirol

25 Analyse der Mortalität bei Patienten mit HIV/AIDS
Mortalität nach der Diagnose AIDS: Vergleich: Analyse der Mortalität nach Einführung der antiviralen Kombinationstherapien Juli 96 - Dezember 1998 Standardisierte Todesraten Todesfälle pro 100 Personen-Jahre

26 Datenquellen Institut für Hygiene und Mikrobiologie
HIV Test von Personen mit Wohnsitz Tirol (Referenzlabor für Western Blot) HIV-Ambulanz Krankheitsbezogene Daten (Kontakt mit >90% aller Individuen mit HIV Test) Nachsorgeregister Tirol Sterbedaten für das Bundesland Tirol (Daten des statistischen Zentralamtes)

27 Erhobene Daten Übertragungsweg, Geschlecht, Alter Datum von
erstem positiven HIV-Test AIDS-Diagnose Erstkontakt/ Letztkontakt erstem/ letztem Progressionsmarker-Befund Tod CD4-Lymphozyten, Neopterin, HIV-RNA ab 96 Koinfektionen (CMV, HBV, HCV, Tbc, Lues, Toxoplasmose) AIDS-definierende Erkrankungen nicht AIDS-definierende klinische Ereignisse HIV Therapie

28 Methoden Datenverwaltung: HIV-Epidemiologieprogramm
Dipl.-Ing. Heinz Appoyer Datenauswertung: Dr. Waltraud Bitterlich SPSS ( Version 8.0.1) Statistik: Chi-Quadrat Test Mann-Whitney-Test Kaplan-Meier-Analyse Regressionsmodelle nach Cox logistische Regression

29 Todesfälle von Personen mit AIDS

30 Überleben nach Diagnose AIDS

31 Überleben nach der Diagnose AIDS (bis 31.12.1999
Jahre nach AIDS-Diagnose 12 10 8 6 4 2 Kumulatives Überleben 1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5 ,4 ,3 ,2 ,1 0,0 censored

32 Überleben nach Diagnose AIDS
Jahr der Diagnose 1-Jahres 3-Jahres nach Perioden Überleben Überleben % % % % % %

33 Mortalität 07/96 - 12/98 lebend verstorben P-Wert
n = 270 (%) n = 21 (%) Übertragungsweg homo/bisexuell (18,5) (23,8) 0,564 i.v. Drogen (42,2) (52,4) 0,653 Blutprodukte (3,3) (4,8) 0,533 heterosexuell (25,6) (19,0) 0,610 unbekannt (10,4) ,240 Geschlecht männlich (62,6) (95,2) 0,002 weiblich (37,4) (4,8)

34 Mortalität 07/96 - 12/98 lebend verstorben P-Wert Median Median
Alter bei Tod , ,5 0,064 oder Letztkontakt CD4-Zellzahl ,000 bei Letztkontakt HIV-RNA (log) , ,92 0,011 Neopterin bei ,001 Letztkontakt

35 Mortalität 07/96 - 12/98 lebend verstorben P-Wert Zytomegalie
keine Infektion (19,1) (15,8) 1,000 Infektion 182 (80,9) (84,2) Hepatitis B keine Infektion (38,5) (31,6) 0,629 Infektion 139 (61,5) (68,4) Hepatitis C keine Infektion 106 (49,1) (44,4) 0,808 Infektion 110 (50,9) (55,6) Lues keine Infektion 214 (94,3) (94,7) 1,000 Infektion (5,7) (5,3) Toxoplasmose keine Infektion 129 (57,8) (47,4) 0,470 Infektion (42,2) (52,6) Tuberkulose keine Infektion 125 (67,2) (75,0) 0,591 Infektion (32,8) (25,0)

36 Mortalität 07/96 - 12/98 lebend verstorben P-Wert
n = 270 (%) n = 21 (%) AIDS ja (n = 79) (24,4) (61,9) 0,001 nein (n = 212) (75,6) (38,1) AIDS ohne AIDS-definierende Tumore ja (n = 72) (23,3) (42,9) 0,063 nein (n = 219) (76,7) (57,1) AIDS ohne maligne Tumore ja (n = 68) (23,0) (28,6) 0,594 nein (n = 223) (77,0) (71,4)

37 Mortalität / /98 lebend verstorben P-Wert n = 270 (%) n = 21 (%) maligne Tumore ohne Tumor (98,5) (66,7) 0,000 mit Tumor (1,5) (33,3) HIV Therapie keine Therapie 109 (40,4) (47,6) 0,646 Therapie (59,6) (52,4)

38 Mortalität 07/96 - 12/98 lebend verstorben P-Wert n = 270(%) n = 21(%)
nicht AIDS-definierende klinische Ereignisse maligner Tumor (0,4) (14,3) 0,001 schwerwiegende Infektion (3,7) 5 (23,8) 0,002 Suizid/ Suizidversuch (1,5) (4,8) 0,314 Tod durch Überdosis (9,5) 0,005 Leberinsuffizienz (3,3) 3 (14,3) 0,047 kardiale Erkrankung 4 (1,5) (9,5) 0,062

39 Risikofaktoren der Mortalität 07/96 - 12/98
Odds Ratio P-Wert männliches Geschlecht ,3 0,068 maligner Tumor ,0 0,000 Leberinsuffizienz ,1 0,020 kardiale Erkrankung ,3 0,027 ohne HIV Therapie ,7 0,003 CD4-Wert<180/µl ,5 0,002 multivariate Analyse

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42 Seit Einführung der Kombinationstherapien:
Rückgang der Todesfälle von Patienten mit AIDS Eindrucksvolle Verbesserung des 3-Jahres Überlebens, weniger Besserung des 1-Jahres Überlebens Kein Rückgang der Prä-AIDS Mortalität Wandel des natürlichen Verlaufs der HIV-Infektion Neoplasien, Leber- und Herzerkrankungen gewinnen an Bedeutung Wichtig: Diagnose der HIV Infektion in frühen Stadien rechtzeitiger Zugang zu medizinischer Betreuung und HIV-Therapie rechtzeitige Diagnose und Therapie von nicht- AIDS-definierenden klinischen Ereignissen 17

43 Mortalität bei Patienten mit HIV/AIDS:
Gesamte Kohorte (Alle Patienten)

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49 Datenqualität im Bereich HIV/AIDS in Österreich
Keine Erfaßung der HIV-Infektion, Meldepflichtig ist AIDS und Todesfälle bei Patienten mit AIDS. Todesfälle von Patienten mit AIDS werden unzureichend erfaßt: 1. Kaplan-Meier Analyse Pulmologisches Zentrum Wien: Überleben schlechter als ! 2. AIDS Statistik des BM zeigt ein durchschnittlich besseres Überleben nach der Diagnose AIDS im österreichischen Durchschnitt als in den Bundesländern mit spezialisierten HIV-Zentren. 15

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51 Österreichische AIDS-Statistik zum 31.5.2000*
Bis verstorben, von denen, die an AIDS erkrankt sind im Jahr: Wohnsitz Wien 72% 66% 45% 27% OÖ 72% 50% 29% 35% Stmk 75% 62% 55% 33% Tirol 73% 40% 25% 21% Österreich 72% 61% 41% 25% *BM für soziale Sicherheit und Generationen Abteilung VIII/D/2

52 Organisation des HIV Bereichs der Unikliniken/LKH Innsbruck

53 Versorgung von Patienten mit HIV/AIDS Universitätskliniken/LKH Innsbruck
HIV Station (7 Betten) HIV Ambulanz mit „tagesklinischem Bereich“ (2 Betten) Institutionalisiertes „Netz“ der Mitversorgung: KMT Einheit (A.Univ. Prof. Dr. David Nachbauer) Hämatologie OA Dienst Med. Psychologie (Mag. Birgit Mumelter) Augenklinik (OA Dr. Edurd Schmid) Gyn- und Geburtshilfeklinik (OA Dr. Stefan Kropshofer) Psychiatrie VI 17

54 Versorgung von Patienten mit HIV/AIDS durch das „HIV/AIDS Netz Innsbruck“
Organisationen, die das Netz tragen: HIV Ambulanz: Krankenpflege Sozialarbeiterin Klinische Psychologin Arzt/Ärztin Extramurale Krankenpflege: Johanniter Städt. Hauskrankenpflege Mobiler Hilfsdienst AIDS Hilfe „Significant others“ (Angehörige, Freunde u.a.) 17

55 Versorgung von Patienten mit HIV/AIDS durch das „HIV/AIDS Netz Innsbruck“
Organisationen, die das Netz tragen: HIV Ambulanz Extramurale Krankenpflege Mobiler Hilfsdienst AIDS Hilfe „Significant others“ (Angehörige, Freunde) Kommunikation der Organisationen Besprechung jeden Dienstag Uhr in der HIV Ambulanz Gemeinsame Dokumentation zentraler Punkte 17

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59 Beispiele für medikamentöse Folgekosten
Beispiele für medikamentöse Folgekosten* im HIV Bereich: „Triple-Therapie“ seit Mai/96 Diflucan CMV Therapie Neupogen Gesamt davon: Station Ambulanz *Folgekosten für die Therapie opportunistischer Infektionen (OI) 17

60 Medikamentenkosten im HIV Bereich (Klinik)
Medikamentenkosten im HIV Bereich (Klinik)*: Einführung „Triple Therapie Mai/96 OI Station Ambulanz total Gesamt Station Ambulanz total *Die extramuralen Medikamentenkosten durch HIV sind ein Vielfaches höher 17

61 Antiretrovirale Therapie: Tageskosten in ATS
Klinik GKK Privat Combivir 2x1 Viracept 2x Norvir 2x1 Crixivan 2x Fortovase 2x 17

62 Antiretrovirale Therapie: Kosten in ATS (1.7.00)
Klinikapotheke GKK Privat (z.B. KUF) Beispiel: Combivir Viracept Beispiel: Landeslehrer/Städtischer Beamter pro Monat 592 x 30 = vs. 351 x 30 = (15% Rabatt) 15 096 (Selbstbehalt) (Endbetrag für Kasse) ,, 17

63 Average worked hours* Health state (CD4) ART No ART
Monthly productivity estimates in patients with antiretroviral therapy (ART) and no antiretroviral therapy (No ART) Average worked hours* Health state (CD4) ART No ART No AIDS (0-199) No AIDS ( ) No AIDS (500) AIDS (0-199) AIDS ( ) AIDS (500) *Sendi P et al (SWISS Cohort Study). AIDS 1999, 13:

64 Health care costs in 1997 (CHF) (range)*
Monthly health care costs estimates in patients with antiretroviral therapy (ART) and no antiretroviral therapy (No ART) Health care costs in 1997 (CHF) (range)* Health state (CD4) ART No ART No AIDS (0-199) ( ) ( ) No AIDS ( ) ( ) ( ) No AIDS (500) ( ) ( ) AIDS (0-199) ( ) ( ) AIDS ( ) ( ) ( ) AIDS (500) ( ) ( ) *Sendi P et al (SWISS Cohort Study). AIDS 1999, 13:

65 Monitoring der HIV-Infektion Spezifische Laborbefunde
Alle 3 Monate: HIV-1 RNA quantitativ (PCR oder bDNA) CD4+ T Lymphozyten unabhängig von diesen beiden Laborbefunden sind Zeichen einer chronischen Immunaktivierung für die Prognose (und Therapie) wichtig: Neopterin (spätes Stadium - Tod) sTNFR II (frühes Stadium - AIDS) CD38 auf CD8 (bester Marker!)

66 Monitoring der antiretroviralen Therapie
Prüfung der Wirksamkeit (alle 3 Monate): HIV-1 RNA („Virusmenge“) CD4+ T Lymphozyten Neopterin im Harn Prüfung auf Nebewirkungen und präexistente Pathologien (routinemäßig alle 3 Monate bzw. nach Indikation): Allgemeinbefunde: Blutbild, Leberenzyme u. -funktion, Nierenfunktion, Laktat, Lipidstatus, Glukose, CK, HbA1c. Sonstige: HCV RNA, HBV DNA

67 Chronische HIV Infektion: Spezifische Laborbefunde
Alle 3 Monate: HIV-1 RNA quantitativ (PCR oder bDNA) CD4+ T Lymphozyten unabhängig von diesen beiden Laborbefunden sind Zeichen einer chronischen Immunaktivierung für die Prognose (und Therpie) wichtig: Neopterin (spätes Stadium - Tod) sTNFR II (frühes Stadium - AIDS) CD38 auf CD8 (bester Marker!)

68 Monitoring der antiretroviralen Therapie bei Therapieversagen (nachweisbare HIV RNA)
Messung der HIV-1 RNA („Virusmenge“) alle (4) - 8 Wochen, vor allem bei Medikamenten mit einer niederen genetischen Barriere (eine Mutation führt zu Wirkungsverlust) Sequenzierung des Genoms der Reversen Transkriptase und der Protease („genotypische Resistenzbestimmung“) und direkte Testung auf Empfindlichkeit der Medikamente (phänotypische Resistenzbestimmung“) Messung von Medikamentenspiegeln (Blut und Zellen

69 Kosten des Monitorings der antiretroviralen Therapie in ATS
Progressionsparameter: HIV RNA („Virusmenge“) 1500 CD4 T-Lymphozyten 1500 Neopterin im Harn 150 Genotypische Resistenz Reverse Transkriptase 2500 Protease Phänotypische Resistenz 5000 Medikamentenspiegel ?

70 Überlegungen zur Verbesserung der Versorgung von Patienten mit HIV/AIDS

71 Versorgung von Patienten mit HIV/AIDS
Unzureichende Datenerfaßung (Todesfälle, HIV Infektion) und wenig Interesse vorhandene Daten zu analysieren. Hinweise für suboptimale Versorgung: Im Vergleich zu anderen europäischen Ländern: Verbesserung des Überlebens mit PcP 1987 vs. 1986 Verbesserung des Überlebens mit AIDS 1988 vs. 1987 Rückgang des Anteils von Patientren mit PcP verspätet Höhere Frequenz an Todesfällen innerhalb von 3 Monaten nach der Diagnose AIDS Disproportionale Repräsentanz Österreichs auf klinisch-wissenschaftlichen Tagungen Analyse der Mortaltät bei HIV Infizierten aus Tirol Schlechter Zugang zu und mangelnde Standardisierung von Methoden des Monitoring von Patienten mit HIV. 17

72 Wieso ist die Versorgung von Patienten mit HIV dereguliert?
HIV Infektion zu komplex und Wissen zu kurzlebig für Regulierung? Mängel in der Gesundheitspolitik ("Fehlen einer interventionellen Epidemiologie")? Zu viele Fachdisziplinen in die primäre Versorgung von HIV Patienten involviert? Nicht die optimalen Fachdisziplinen in die primäre Versorgung von HIV Patienten involviert? Zu wenige HIV-Spezialisten? Selektionsmechanismen für HIV Spezialisten nicht adäquat? 17

73 Notwendigkeit der Versorgung von Patienten mit HIV durch Spezialisten
HIV & Dermatologie Die Zahl der zu versorgenden Patienten mit HIV Infektion steigt Sehr wenige DermatologInnen direkt in die antiretrovirale Therapie involviert "HIV Spezialisten" innerhalb der Dermatologie Notwendigkeit der Versorgung von Patienten mit HIV durch Spezialisten steht außer Frage 17

74 Qualifikationen für eine adäquate HIV Behandlung ("HIV-Spezialist")
HIV Expertise Qualifikationen in "Primary Care" Zugang zu Versorgung Kontinuität der Versorgung Koordination der Versorgung Umfassende ("comprehensive") Versorgung 17

75 Kann es ein Spezialfach, welches für HIV prädestiniert wäre, überhaupt geben?
Infektiologie Hämatologie/Onkologie Gastroenterologie Dermatologie Pulmologie Neurologie Psychiatrie Ophtalmologie 17

76 HIV & Fachdisziplin Wo werden Patienten mit HIV Infektion behandelt?
In den 5 HIV Zentren wird die überwiegende Mehrheit der Patienten mit HIV Infektion behandelt: Pulmologisches Zentrum der Stadt Wien Univ. Klinik für Dermatologie, AKH Wien Abteilung für Dermatologie, AKH Linz Univ. Klinik für Dermatologie, Innsbruck Infektionsabteilung (Medizin IV), LKH Graz 17

77 Über welche HIV-spezifischen Fähigkeiten müssen Nicht-Spezialisten verfügen?
Kompetenz in der Erhebung von Risiko für den Erwerb von HIV und Beratung über die Reduktion dieses Risikos. Durchführung des HIV Tests. Vertrautheit mit wichtigen Zeichen und Symptomen, die auf die HIV Infektion oderen Folgekrankheiten hinweisen. Basiswissen über antiretrovirale Therapie und prophylaxen von opportunistischen Infektionen. 17

78 HIV/AIDS: Gesundheitspolitische Maßnahmen
Verbesserung der epidemiologischen Überwachung Meldung der HIV Infektion, AIDS und jeden Todesfall. Derzeit: AIDS und Todesfälle von Patienten mit AIDS. Unterstützung für eine österreichweite Kohortenstudie Zugang und Effizienz von Therapien, Übertragung von resistenten Viren, Monitoring von STDs. Aufnahme des HIV-Tests in den Mutter-Kind Paß Reduktion der vertikalen Übertragung von 20% auf 2%, derzeit bleibt der HIV-Test dem Gutdünken überlassen (Vergleich TPHA). Adäquate Ausbildung von HIV-BehandlerInnen HIV/AIDS ist vielgestaltig und komplex, in keiner Fachausbildung vorgesehen (Additivfach/Äquivalent). 17