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P.Klein 1 DRG-Systeme Das AR-DRG-System oder Was Sie schon immer über leistungsorientierte Vergütung wissen wollten.

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Präsentation zum Thema: "P.Klein 1 DRG-Systeme Das AR-DRG-System oder Was Sie schon immer über leistungsorientierte Vergütung wissen wollten."—  Präsentation transkript:

1 P.Klein 1 DRG-Systeme Das AR-DRG-System oder Was Sie schon immer über leistungsorientierte Vergütung wissen wollten

2 P.Klein 2 DRG-Systeme Krankenhausfinanzierung bisher: Duale Finanzierung = direkte Kosten über tagesgleiche Pflegesätze (Erlöse direkt von der Verweildauer abhängig) Investitionskosten über Zuschläge und Landesmittel (pauschale Landesmittel abhängig von der Bettenzahl und der Versorgungsstufe, ansonsten Förderung von Einzelmaßnahmen)

3 P.Klein 3 DRG-Systeme Krankenhausfinanzierung neu: Für jeden Fall eine Fallpauschale! Jeder Fall wird einer DRG = Diagnosis related group zugeordnet, die ein spezifisches Fallgewicht und somit einen spezifischen Preis nach sich zieht. Ausgangsbasis sind die verschlüsselten Daten des Jahres 2001

4 P.Klein 4 Patientengruppierung nach AR-DRG´s Hauptdiagnose Beatmungsstunden Nebendiagnosen Leistungen nach OPS-301 Belegungstage Entlassungsart Alter Geburtsgewicht Urlaubstage Komplikationen Grouper = DRG-Software Eine DRG mit einem Preis Geistiger Zustand vor dem Gesetz

5 P.Klein 5 AR-DRG-System Eingegeben werden muß im AR-System Alter die Hauptdiagnose (ICD 10) sämtliche vorher schon vorhandenen Nebendiagnosen (ICD 10) sämtliche aufgetretenen Komplikationen (ICD 10) sämtliche durchgeführten Leistungen (OPS-301) Geburtsgewicht Beatmungsstunden Urlaubstage Tagesfälle Verweildauer geistiger Zustand vor dem Gesetz Entlassart

6 P.Klein 6 AR-DRG-System Die Fallschwere richtet sich neben der Hauptdiagnose und der Leistung nach den Komplikationen und Komorbiditäten, also nach den Nebendiagnosen. Diese haben jeweils unterschiedliche CCL´s = Complication and Comorbidity Levels 0 = nichts auffälliges 1 = gering 2 = moderat 3 = schwer 4 = katastrophal

7 P.Klein 7 AR-DRG-System Beispiel: CCL ICD10Textchir. med. F051Delir bei Demenz2,3,42,3 (Durchgangssyndrom) G819Hemiplegie, nicht 31,2,3 näher bezeichnet R15Stuhlinkontinenz2,42,3 R32Harninkontinenz2,3,2,3 R33Harnverhalt2,32,3 R470Dysphasie und Aphasie1,21,2 L89Decubitalgeschwür3,42,3

8 P.Klein 8 AR-DRG-System Dabei ist zu berücksichtigen, dass die gleiche Komplikation abhängig von der Basis-DRG unterschiedliche CCL-Werte haben kann: z.B. ICD-10 J96.0=Atemstörung bei DRG B70= Schlaganfall ergibt CCL-Wert von 2 ICD-10 J96.0= Atemstörung bei DRG B71= Störungen cranialer und peripherer Nerven ergibt CCL-Wert 3

9 P.Klein 9 AR-DRG-System Die medizinischen CCL´s haben 3 Levels, die chirurgischen und neonatalen 4 Levels. Der Grouper (= systemspezifische Software) sortiert dann nach den einzelnen CCL´s und ordnet dem einzelnen Patienten abhängig von seiner Basis- DRG ein spezifisches PCCL = Patient Clinical Complexity Level zu. Schweregrad 0-4

10 P.Klein 10 AR-DRG-System Mit zunehmender Diagnosenanzahl steigt das PCCL kontinuierlich an (bis ungefähr 10 Diagnosen linear, dann abflachende Kurve). Beispiel: 1 Diagnose = 100% PCCL 0 3 Diagnosen = 58% PCCL 0 2% PCCL 1 25% PCCL 223% PCCL 32% PCCL 4 7 Diagnosen =12% PCCL 01% PCCL 1 15% PCCL 232% PCCL 340% PCCL 4

11 P.Klein 11 AR-DRG-System Die Basis-DRG´s sind deshalb eingeteilt nach unterschiedlichem Ressourcenverbrauch, wobei die PCCL mit einfließt, das Alter, die Liegedauer, die Entlassart (gestorben?), die Beatmung, etc.. Dabei findet sich die Intensität immer in der vierten Ziffer der DRG: A= schwerste (=teuerste) CC-Kategorie B = niedrigerer Ressourcenverbrauch C = noch geringerer Ressourcenverbrauch D = noch niedrigerer Ressourcenverbrauch Z = keine CC-Unterteilung

12 P.Klein 12 AR-DRG-System Beispiel: G03C G = MDC 06 = Verdauungssystem Hauptgruppe (major diagnosis category = MDC), Buchstaben A-Z und Ziffer 9 = Fehlergruppe G 03 = Operationen an Magen, Duodenum und Speiseröhre Basis-DRG Ziffer 1-39 chirurgisch,Ziffer nicht operativ (z.B. endoskopisch), Ziffer medizinisch G03 C= Operationen an Magen, Duodenum und Speiseröhre ohne Malignität und ohne CC CC-Einstufung = A,B,C,D und Z

13 P.Klein 13 AR-DRG-System Von jeder DRG wird erwartet, daß sie bei routinemäßiger Dokumentation : oekonomisch homogen ist, also nur aufwandsgleiche Patienten in einer Gruppe enthält. medizinisch-klinisch homogen ist, also sollten in jeder Gruppe nur Patienten mit ähnlichen Diagnosen und Leistungsgeschehen zusammengefaßt sein.

14 P.Klein 14 AR-DRG-System Regelmäßig (jährlich) muss das System angepaßt werden an: medizinische Methoden chirurgische Methoden Verschlüsselungsänderungen

15 P.Klein 15 AR-DRG-System Jede DRG hat ein Gewicht= Cost Weight = CW z.B. G03C =Operation an Magen, Duodenum oder Oesophagus ohne Malignität und ohne CC = 1,91 A06Z = Langzeitbeatmungen = 20,09 G06Z = OP der Magenausgangsengen = 1,34 Die Summe aller Gewichte aller erbrachten DRG´s ist der Case Mix = CM. Der Case Mix Index = CMI einer Abteilung ist der Case Mix geteilt durch die Fallzahl.

16 P.Klein 16 AR-DRG-System Die base rate ist der später festgelegte durchschnittliche Fallpreis (ca. 3500, ,-) Der DRG-Erlös ist die base rate multipliziert mit dem Cost Weight.

17 P.Klein 17 AR-DRG-System Zeitplan (Vorschlag Arbeitsgruppe BMG): Jan.-März 2001 verwerfen Apr.-Juni 2001 Probeerhebung Juli-Dez Echterhebung (dann Hochrechnung) 2003 und 2004 budgetneutrale Einführung 2005 und 2006 Konvergenzphase dabei 2005 Angleich um 30% und 2006 um 50% erstes Jahr mit vollen Ausgleichen

18 P.Klein 18 AR-DRG-System : Budgetkalkulation Beispiel: Budgetermittlung des Krankenhauses X: Fallzahl Mal durchschnittl. Gewicht pro Fall 1,2 Mal Baserate 4000 DM = 168 Mio. Budget Genauso mit Unterschied Fallgewicht 1,4 196 Mio. Budget

19 P.Klein 19 AR-DRG-System : Budgetkalkulation Konsequenzen für 2003: CMI X Fallzahl X base rate = (hausinternes) Budget Einzige Unbekannte im Jahr 2003 ist die base rate Ergo: (hausinterne) base rate = Budget CMI X Fallzahl

20 P.Klein 20 AR-DRG Möglichkeit 1: Die hausinterne Base rate liegt über der anderer Krankenhäuser Möglichkeit 2: Die hausinterne Base Rate liegt unter der anderer Krankenhäuser

21 P.Klein 21 AR-DRG´s Base Rate in Deutschland (ca. 3500,-) gewichtete Fallkosten Absenkung Aufstockung budgetneutral eventuell budgetneutral gewichtete Fallkosten 2006

22 P.Klein 22 AR-DRG-System Über die durchschnittlichen Fallgewichte = CMI einer Organisationseinheit sind diese untereinander vergleichbar ( Krankenhäuser, Bundesländer, Länder, evtl. auch Abteilungen) Ein Krankenhaus mit einem hohen CMI, also einer hohen durchschnittlichen Fallgewichtung, behandelt teurere Patienten als ein Haus mit einem niedrigen CMI.

23 P.Klein 23 AR-DRG-System Im DRG-System sind qualitative Vergleiche leicht möglich, z.B. DRG G07B = Appendektomie ohne CC Gewicht : 1,04 (Erlöse bei Base Rate 4000,- =4160,-) In dieser DRG hat jetzt eine chirurgische Abteilung eine durchschnittlich 2 Tage längere Liegezeit als andere Abteilungen, der Altersdurchschnitt ist geringer und die Wiederaufnahmequote 14 Tage nach Entlassung höher als in anderen chirurgischen Abteilungen. Außerdem gibt es mehr Todesfälle.

24 P.Klein 24 AR-DRG-System Alternative: G07A = Appendektomie mit schweren CC´s Gewicht 1,87 (Erlöse ca. 7480,-) Durch das Vergessen der Verschlüsselung der Nebendiagnosen verliert man also nicht nur Geld, sondern man erscheint auch fälschlich in einem schlechten qualitativen Licht, da natürlich die komplizierten Patienten und der unkomplizierten Fallgruppe die Statistik verfälschen.

25 P.Klein 25 AR-DRG-System Cave: Beispiel H01C = Pancreas, Leber und Shuntproceduren Hier liegen alle Pancreasdrainagen (operativ), Lebersegmentresektionen, Lebermetastasenexcision, Naht traumatische Leberrisse, Pancreaticojejunostomien, Pancreatektomien, porto-cavale, splenorenale und sonstige Shuntoperationen, etc. Merke: Gemischtkalkulation wie beim Auto

26 P.Klein 26 DRG´s mit Schweregraddifferenzierung: 213 DRG´s ohne Schweregraddifferenzierung, also Einheitspreis unabhängig von CC´s 146 DRG´s mit einer Zweiereinteilung, also A oder B am Ende 44 DRG´s mit einer Dreiereinteilung (A,B,C) 6 DRG´s mit einer Vierereinteilung (A,B,C,D) AR-DRG-System

27 P.Klein 27 Fehler-DRG´s mit Operationen 901Z = große Operation, die nicht zur Hauptdiagnose passt(Gewicht 3,96) 902Z = kleinere Operation, die nicht zur Hauptdiagnose passt(Gewicht 1,61) 903Z = Prostataoperation ohne Bezug zur Hauptdiagnose (Gewicht 5,29) AR-DRG-System

28 P.Klein 28 Fehler-DRG´s ohne Operationen 960Z = Nicht gruppierbar (Gewicht 2,35) 961Z = nicht annehmbare Hauptdiagnose (nach festgelegtem Katalog) (Gewicht 0,5) 962Z = nicht annehmbare geburtshilfliche Diagnosenkombination (Gewicht 1,15) 963Z = Neonataldiagnose, die nicht mit dem Gewicht oder dem Alter übereinstimmt (Gewicht 3,36) AR-DRG-System

29 P.Klein 29 Der Anteil von Fehler-DRG´s sollte unter 1 % liegen. In den meisten Abteilungen liegt er initial zunächst zwischen 2 % und 4 %. In Australien liegt er nach 7 Jahren Trainingszeit bei ca. 0,3%. AR-DRG-System

30 P.Klein 30 Die meisten Fehlerfälle liegen in der Gruppe 901Z = große Operation, die nicht zur Hauptdiagnose paßt (verständlich, da die Hauptdiagnose sich an der Einweisung orientiert, mancher Pat. aber z.B. aus dem Bett fällt und sich den Schenkelhals bricht und eine TEP bekommt) 962Z = nicht annehmbare geburtshilfliche Diagnosekombinationen (verständlich, da extrem viele Fälle (für Deutschland ca ) und komplexe Verschlüsselungsregeln) AR-DRG-System

31 P.Klein 31 Verweildauerkorrekturen: AR-DRG-System Relatives Gewicht Tage Unterer Trimmpunkt Oberer Trimmpunkt Abschläge Zuschläge 3 X VWD 9 T. = VWD1/3 VWD27 T.

32 P.Klein 32 AR-DRG-System Ausnahmen von den DRG´s: Psychiatrie Outlier = ungewöhnlich teure Fälle mit extremer Liegedauer (hierfür werden 5%-6% des Gesamtbudgets zurückgehalten und nach einer definierten Grenzverweildauer mit Tagessätzen zusätzlich vergütet. Der Tagessatz ist der durchschnittliche DRG-Betrag dieser Gruppe geteilt durch die durchschnittlichen Liegetage) Einzelbeantragung für neue med. Methoden

33 P.Klein 33 AR-DRG-System : Budgetkalkulation Beispiel LBK Hamburg Haus AHaus BHaus C Kosten stat. Bereich Relativ Value Case Mix Index Fallzahl In TDM Einsparpotential Gewichtete Fallkosten Fallkosten 4,500 5, , , ,300 4, , ,

34 P.Klein 34 DRG-Systeme: Risiken Derzeit werden im Durchschnitt in Deutschland ungefähr 2 Diagnosen pro Fall verschlüsselt. Für eine medizinisch korrekte Abbildung der Patienten müßten es ca. 4-5 Diagnosen pro Fall sein. Es wird also zunächst zu einer sinnvollen und nachvollziehbaren Verschlüsselungswelle kommen, die nach ca. 5 Jahren abgeebbt ist. Spätere CMI-Anstiege bilden realistisch einen Morbiditätsanstieg in der Bevölkerung ab.

35 P.Klein 35 DRG-Systeme: Risiken Befürchtet wird ein DRG-Creep, Up-Coding, illegales Gaming, was allerdings sehr leicht zu kontrollieren ist und in der Regel rechtliche Konsequenzen nach sich zieht. (Merke: man kann nicht etwas verschlüsseln, was nicht wirklich da ist) Das wichtigste ist die Motivation der Ärzte zu einem medizinisch korrekten Verschlüsseln in ausreichendem Maße. (Merke: Verschlüsseln ist der Schlüssel zum Geld)

36 P.Klein 36 Konsequenzen für die Verschlüsselungen Sämtliche Mitarbeiter des Hauses müssen informiert werden Verschlüsselungsmotivation muß geweckt werden (mehr Nebendiagnosen, die richtigen Nebendiagnosen, die richtige Hauptdiagnose die neuen Verschlüsselungsregeln müssen Ende des Jahres noch an alle Ärzte weitergegeben werden Die neuen Schlüssel müssen flächendeckend per EDV und als Listen zur Verfügung stehen Es sollte kontinuierlich und im Team verschlüsselt werden Sinnvoll ist eine Endkontrolle von einem DRG-beauftragten Arzt in jeder Fachabteilung (Facharztstandard, Leitungsfunktion, ständige Fortbildung)

37 P.Klein 37 Konsequenzen für die Verschlüsselungen Verschlüsselte Diagnosen müssen sauber in der Patientenakte dokumentiert sein Die stationäre Behandlungsbedürftigkeit muss in der Anamnese zweifelsfrei dokumentiert sein (vor allem bei Z- DRG´s, da hier das höchste Fehlbelegungspotential liegt) Die Aktenführung muss so sein, dass sie möglichst effizient und schnell intern auf Erlösoptimierung zu prüfen ist Die Verwaltung ist in diesem System ein kompetenter Partner, wenn man sich entsprechend gegenseitig schult Controlling heißt in diesem System einmal mehr nicht Kontrolle sondern Möglichkeit zur Steuerung

38 P.Klein 38 Konsequenzen Ein DRG-Controlling sollte aufgebaut werden Die Daten des Gesamthauses sollen für alle transparent sein Es muss ein Benchmarking mit anderen Häusern stattfinden (z.B. GKind) Die Prozesse der 20 häufigsten DRG´s und der 10 teuersten DRG´s sollten in jeder Abteilung schriftlich festgelegt werden (clinical pathways, nach dem geklärt ist, welche konkrete Leistung in einer Abteilung in einer DR´g erbracht wird) Jeder Arzt muß Zugriff auf ein EDV-Unterstützungssystem haben (Investitionspriorität)

39 P.Klein 39 Konsequenzen für die EDV In die Unterstützungssysteme können abteilungsspezifische Kurzkataloge eingepflegt werden Die Software muss laufend an Änderungen angepasst werden Die Abteilungen und das med. Controlling müssen gemeinsam sinnvolle Reports erarbeiten Diese Reports müssen zeitnah zur Verfügung gestellt werden und regelmäßig mit den Abteilungen besprochen werden Es empfiehlt sich eine EDV-Plattform zur Info (Intranet, Laufwerk DRG mit Zugriff für alle

40 P.Klein 40 Konsequenzen für das Krankenhaus Die optimale Verschlüsselungsqualität im Jahr 2001 legt das Fundament zu einem zukunftsstabilen Krankenhaus. Verschlüsseln muss jeder, der an dem Patienten Leistungen erbringt, und zwar jeweils im Rahmen seiner Möglichkeiten und Kenntnisse.

41 P.Klein 41 Konsequenzen für das Krankenhaus Tu es, oder tu es nicht! Es gibt kein Versuchen! Yoda in Das Imperium schlägt zurück


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