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Eine Einführung in das Thema Behandlung von psychisch kranken Flüchtlingen Referentinnen: Dr. K. Röhling & A. Pabst FLUCHT & TRAUMA 13.09.13 Lifeline Dipl.-Psych.

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1 Eine Einführung in das Thema Behandlung von psychisch kranken Flüchtlingen Referentinnen: Dr. K. Röhling & A. Pabst FLUCHT & TRAUMA Lifeline Dipl.-Psych. Astrid Pabst, mail:

2 Überblick Vorstellungsrunde / Erwartungen / Wünsche Flucht & Krankheit Therapie von (traumat.) Flüchtlingen Exkurs Narrative Expositionstherapie (NET) Dies & Das Zeit für Fragen und Feedback

3 Zentrum für Integrative Psychiatrie (ZIP gGmbH) Psychosomatik & Psychotherapie KJP Klinik für Psychiatrie & Psychotherapie

4 Wer ist ein Flüchtling? Als Flüchtling wird definiert, wer "aus der begründeten Furcht vor Verfolgung, aus Gründen der Rasse, Religion, Nationalität, Zugehörigkeit zu einer bestimmten sozialen Gruppe oder wegen seiner politischen Überzeugung sich außerhalb des Landes befindet, dessen Staatsangehörigkeit er besitzt, und den Schutz dieses Landes nicht in Anspruch nehmen kann oder wegen dieser Befürchtungen nicht in Anspruch nehmen will; oder der sich als staatenlos infolge solcher Ereignisse außerhalb des Landes befindet, in welchem er seinen gewöhnlichen Aufenthalt hatte, und nicht dorthin zurückkehren kann oder wegen der erwähnten Befürchtungen nicht dorthin zurückkehren will. (Abkommen für die Rechtstellung der Flüchtlinge vom 28. Juli 1951, United Nations High Comissioner for Refugees).

5 Einige Zahlen Asylanträge Asylanträge – allein im Juli Steigerung um 78,9 % im Vergleich zum Vorjahreszeitraum Hintergründe & Motive: Wirtschaftliche/politische Verhältnisse Menschenrechtsverletzungen & Verfolgung Familienzusammenführung Hauptherkunftsländer Russische Förderation (1.588 Erstanträge) Syrien (999 Erstanträge) Serbien (957 Erstanträge) Afghanistan (730 Erstanträge) Pakistan (498 Erstanträge) (Quelle: BAMF August 2013)

6 Folgen von Folter, Verfolgung und Flucht Die Situation traumatisierter Flüchtlinge: Erleben von Entwurzelung und erschwerter Anpassung Leben in einer anhaltenden Belastungssituation (ongoing stress) erschwerte Erholungs-/Heilungsprozesse nach Traumatisierung spezifische & unspezifische Stressoren Gefühle von Hilflosigkeit, Abhängigkeit, Ohnmacht oft massive Auswirkungen auf das soziale Bezugssystem (u.a. Überlastung & Parentifizierung der Kinder und Rollendiffusion)

7 Flucht und Krankheit Flüchtlinge haben ein erhöhtes Risiko für psychische Erkrankungen! Gründe: potentiell traumatische Erlebnisse vor/während der Flucht Aufenthaltsunsicherheit im Aufnahmeland div. psychosoziale Veränderungen & Schwierigkeiten Häufige Beschwerdebilder: Traumafolgestörungen Punkt-Prävalenz für die PTBS bei Asylbewerbern in Deutschland: 40%

8 Flucht und Krankheit Opfer von Folter & organisierter (politischer) Gewalt : Folteropfer: PTBS und anhaltende Depression mit ausgeprägter Suizidalität weltweite Zunahme von staatlicher Verfolgung, systematischer Folter & schweren Traumatisierungen in (Bürger-)Kriegen (z.B. Irak, Syrien) Quantitative Erfassung kaum möglich (u.a. ethische Aspekte) Hohe Dunkelziffer (u.a. aus Scham, Sprachlosigkeit, Angst (Kivling-Bodén & Sundbom, 2002; Knipscheer & Kleber, 2006; von Lersner, Rieder & Elbert, 2008; Gäbel, Ruf, Schauer et al., 2006; Maercker, 2009; Gierlichs & Wenk-Ansohn, 2005)

9 Folgen von Folter, Verfolgung und Flucht Komplexe psychische Folgen: anhaltende Depression mit ausgeprägter Suizidalität, Angst-/Zwangsstörungen, schwere dissoziative Störungen, Impulskontrollstörungen, Substanzmissbrauch und psychogene Essstörungen, somatoforme Störungen (v.a. Schmerzstörungen), Verschlimmerung vorbestehender körperlicher und psychischer Störungen ver-rückt sein

10 Was ist eigentlich ein Psychotrauma? Verlust eines geliebten Menschen Verlust des Arbeitsplatzes Ehescheidung Kriegserlebnisse Naturkatastrophen Überfälle …..

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12 ICD-10...kurz- oder langanhaltende Ereignisse oder Geschehen von außergewöhnlicher Bedrohung mit katastrophalem Ausmaß, die nahezu bei jedem tiefgreifende Verzweiflung auslösen würden... Kennzeichen übersteigt die Verarbeitungsfähigkeit der betreffenden Person durch seine Heftigkeit, Plötzlichkeit und Unmöglichkeit der Flucht und/oder Bewältigung ruft einen akuten Zustand von überflutender Angst, das Gefühl ausgeliefert zu sein und Ohnmacht hervor Typ-II-Traumata führen meist zu stärker beeinträchtigenden und chronischeren psychischen Beschwerden Das Traumakriterium

13 Formen traumatischer Ereignisse nach Maercker (2009) Typ-I-Traumata (einmalig / kurzdauernd) Typ-II-Traumata (mehrfach / langfristig) Medizinisch bedingte Traumata Akzidentielle Traumata schwere Verkehrsunfälle Berufsbedingte Traumata (Polizei, Feuerwehr, Rettungskräfte) Kurzdauernde Katastrophen langdauernde Naturkatastrophen Technische Katastrophen (z.B. Grubenunglück) akute lebensgefährliche Erkrankungen Chronische lebensbedrohliche, schwerste Erkrankungen Als notwendig erlebte medizinische Eingriffe Interpersonelle Traumata sexualisierte Übergriffe (z.B. Vergewaltigung) Kriminelle / körperliche Gewalt ziviles Gewalterleben (z.B. Banküberfall) sexualisierte und körperliche Gewalt / Missbrauch in der Kindheit bzw. im Erwachsenenalter Krieg Geiselhaft Folter Politische Inhaftierung komplizierter Behandlungsverlauf nach angenommenem Behandlungsfehler

14 Psychotrauma Übererregung Affektdys- regulation Affektdys- regulation Dissoziation Wieder- erleben Schuld- gefühle Schuld- gefühle Substanz- missbrauch Depression Persönlich- keitsver- änderungen Somati- sierung Somati- sierung Abb. Spektrum psychopathologischer Veränderungen nach Traumatisierung (Elbert et al. 2007) (patholog.) Trauer (patholog.) Trauer PTBS Vermeidung Zwänge & Ängste Zwänge & Ängste Aktue Belastungsreaktion

15 Traumafolgestörungen Akute Belastungsreaktion ICD-10: F43.0 Anpassungsstörung ICD-10: F43.2 Posttraumatische Belastungsstörung ICD-10: F43.1 Andauernde Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung ICD-10: F62.0 Dissoziative Störungsbilder F44 Somatoforme Störungsbilder F54.4 (Emotional Instabile Persönlichkeitsstörung F60.3) Dissoziale Persönlichkeitsstörung F60.2 Essstörungen F50 Substanzabhängigkeit F1 Somatoforme Störungen F45 (S3-Leitlinie PTBS, Trauma & Gewalt Heft 3/2011)

16 Symptome der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) A Traumatisches Ereignis: Angst, Hilflosigkeit, Entsetzen B Intrusionen: anhaltende Erinnerungen oder Wiedererleben der Belastung durch aufdringliche Nachhallerinnerungen, lebendige Erinnerungen, sich wiederholende Alpträume, flashbacks C Vermeidung: Umstände, die der Belastung ähneln, mit ihm in Verbindungstehen oder daran erinnern könnten, werden möglichst vermieden D Hyperarousal (min. 2): Ein-/Durchschlafstörungen, Reizbarkeit & Wutausbrüche, Konzentrationsschwierigkeiten, Hypervigilanz, Schreckhaftigkeit E Zeitkriterium: Kriterien treten innerhalb 6 Monate nach dem Ereignis auf F Funktionsbeeinträchtigung: soziale Beziehungen, Alltagsbewältigung, Beruf (nach ICD-10: F43.1)

17 Symptome der Andauern den Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung Traumatisches Ereignis in der Vergangenheit Persönlichkeitsveränderunge (min 2): feindliche/misstrauische Haltung; sozialer Rückzug; andauerndes Gefühl von: Leere & Hoffnungslosigkeit, Nervosität oder Bedrohung ohne äußere Ursache, der Entfremdung Weitere Kriterien: Symptomatik hat nicht vor dem Ereignis bestanden Symptomatik ist nicht durch eine andere psychische Störung verursacht die Persönlichkeitsveränderung besteht seit min. 2 Jahren Im Falle einer vorangegangenen PTBS sollte die o.g. Diagnose nur angenommen werden, wenn die Kriterien einer PTBS vorher min. 2 Jahre erfüllt waren (Diagnose: 2 Jahre PTBS + 2 Jahre Persönlichkeitsveränderung) (nach ICD-10: F62.0)

18 Symptome einer Depression A Dauer: mind. 2 Wochen B keine hypomansche Episode in der Anamnese C kein Missbrauch von psychotropen Substanzen o. organische psychische Störung D somatisches Syndrom: Interessenverlust, Appetitverlust, Affektarmut und verminderte Schwingungsfähigkeit, Morgentief, psychomotorische Hemmung/Agitiertheit, Gewichtsverlust/-zunahme, Libidoverlust E Schweregrad: leicht, mittel, schwer (mit/ohne psychotische Symptome) Symptome: depressive Stimmung, Interessen/-Freudverlust, verminderter Antrieb, Verlust von Selbstvertrauen, vermindertes Selbstwertgefühl, Schlafstörungen, Grübelneigung, Suizidgedanken, Konzentrationsstörungen (nach ICD-10)

19 Prävalenz der PTBS Die Häufigkeit von PTBS ist abhängig von der Art des Traumas! ca. 50 % Prävalenz nach Vergewaltigung ca. 25 % Prävalenz nach anderen Gewalttaten ca. 50 % bei kriegs-, Vertreibungs-, Folteropfern ca. 10 % bei Verkehrsunfallopfern ca. 10 % bei schweren Organerkrankungen (Herzinfarkt, Malignome) Die Lebenszeitprävalenz für PTBS in der Allgemeinbevölkerung mit länderspezifischen Besonderheiten liegt zwischen 1 % und 7 % (Deutschland 1,5 % - 2 %). Die Prävalenz subsyndromaler Störungsbilder ist wesentlich höher. Es besteht Chronifizierungsneigung (S3-Leitline PTBS; Flatten et al. 2010)

20 die Wahrscheinlichkeit an einer PTSD zu erkranken steigt mit der Anzahl erlebter unterschiedlicher Traumatisierungen (> 25 traum. Ereignisse p (PTSD) 100%) (Neuner et al. 2004, Kolassa & Elbert 2007) kann ein (psycho-)traumatisiertes Gehirn vergessen? Annahme: es bleiben lebenslang Narben und somit eine erhöhte Verletzlichkeit bestehen Building Block Effekt Kim Phuc, Vietnam 8. Juni 1972

21 Resilienz-/ Schutzfaktoren Persönlichkeitsfaktoren psychosoziale Faktoren sonstige Faktoren (Maercker 2010: Foken 2010, Masten 2007)

22 Risikofaktoren Prä-traumatisch Peri-traumatisch Post-traumatisch (Maercker 2010: Ozer 2003, Brewin 2000, Wittchen et al. 2009)

23 Emotional Brain (LeDoux) Flashbacks: nicht kontrollierbar, ohne zeitlichen & örtlichen Kontext über visuellen Thalamus: schnelle, erste, aber ungenaue Stimulusidentifizierung über visuellen Kortex: langsame, aber genaue Verarbeitung Hippocampus: durch hohe Konz. Stresshormonen erst steigende, dann gehemmte Funktion; Kontextfaktoren Amygdala: Einspeicherung von Sinnesreizen; überaktiv Sprachsystem: geblockt

24 Sensorisch-perzeptuelles Netzwerk (P. Lang, 1994): Erster romantischer Kuss sensorischkognitivphysiologischemotional Narrenmarsch Menschenmassen Braune Augen Ist der süß! Telefonnummer? Nervosität Angst Kribbeln im Bauch Herzschlag HOT Freude Zu der Zeit ging ich in die 7. Klasse Ich lebte in Rottweil Kurz davor war der Fasnachtsumzug zu Ende COLD Parfüm Mist, Herpes! (Martina Ruf 2010)

25 Damals wohnte ich in Gaziantep Wir schauten gerade eine TV Sendung Es passierte am frühen Abend COLD sensorisch kognitiv physiologisch emotional Schreie der Mutter Polizei Pistole Sie werden uns töten Ich kann nichts tun! Angst Wut Verzweiflung Schnelle Atmung Herzrasen HOT Schwitzen Wohnzimmer Entsetzen Zittern Warum hilft uns keiner? Furchtnetzwerk nach traumatischem Ereignis (P. Lang, 1994): Übergriff durch Polizei (Martina Ruf 2010)

26 Angst Herzschlag Schwitzen Stock Scham Alkoholatem Wird es aufhören? Warum tut er das? Gebückte Haltung Schuld Schreie der Mutter Wasser Es tut weh! Ich kann nichts tun! Angst Schnelle Atmung Geräusch der Welle Entsetzen Zittern Warum hilft uns keiner? Puppe der Schwester Schwitzen Kampfflugzeug Ich werde sterben! Wo soll ich hinlaufen? Wut Verzweiflung Herzrasen Blut Kopfschmerzen taube Beine Tempel (Martina Ruf 2010)

27 Typen einer Posttraumatischen Belastungsstörung The Body keeps the score – der Körper vergisst nicht. (van der Kolk) Dissoziativer Typus: kaum Intrusionen, numbing, Dissoziation... nicht-dissoziativer Typus: Intrusionen, Hyperarousal... Fazit: die Symptome sind nicht immer eindeutig eine umfassende Diagnostik ist erforderlich

28 Definition: vorübergehende oder anhaltende Desintegration in den Bereichen Wahrnehmung/Bewusstsein, Gedächtnis und Identität (DSM IV) Spektrum: normale Dissoziation – pathologische Dissoziation unter extremen Stress: Kampf & Flucht vs. Totstellreflex (shut-down) Folgen: keine angemessene Verarbeitung sinnlicher Reize Auslöser von Dissoziation: Traumatrigger, nähern von scharfen/spitzen Gegenständen, Blut & Körperflüssigkeiten, drohende Penetration und/oder Blutverlust Anzeichen: verstummen, keine Ansprechbarkeit, veränderter Körpertonus, Orientierungslosigkeit, keine Aufnahmefähigkeit (u.a. Neuner et al., 2009) (Maercker & Rosner, 2006) Was tun? beachte: Subjektivität ist entscheidend Notfallpsychologische Interventionen: Stabilisierung, kontroll- & ressourcen- fokussierte Verfahren bei komplexer Erkrankung: medikamentöse Therapie & alltagsstrukt. Behandlung Flexibilität erforderlich (Gurris & Wenk-Ansohn, 2009) Dissoziationen

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30 Kooperationsprojekt zur psychotherapeutischen und psychiatrischen Versorgung von traumatisierten Flüchtlingen in Schleswig-Holstein (4. EFF-Projekt des ZIP, seit Januar 2012) Dr. G. Paulsen, U. Gerigk, S. Erdag, M. Hering, A. Schlebrowski, A. Pabst

31 Kooperationsprojekt zur psychotherapeutischen und psychiatrischen Versorgung von traumatisierten Flüchtlingen in Schleswig-Holstein (4. EFF-Projekt des ZIP, seit Januar 2012) Dr. G. Paulsen, U. Gerigk, S. Erdag, M. Hering, A. Schlebrowski, A. Pabst

32 psychiatrisch erkrankte Flüchtlinge !!! Fazit: es handelt sich nicht um ALLE Flüchtlinge, sondern nur einen bestimmten Personenkreis nicht jeder, der ein potentielles Trauma erlitten hat, wird/ist psychisch krank Zielgruppe ???

33 Problemanalyse hoher Bedarf an medizinischen, psychiatrischen, psychotherapeutischen Hilfen erhöhte Zugangsschwellen zu Einrichtungen des Gesundheitswesens fehlende Kenntnisse über das deutsche Gesundheitssystem poststationäre Anbindung psychiatrisch erkrankter Flüchtlinge problematisch eingeschränkte sprachliche Kompetenzen aufenthaltsrechtliche Einschränkungen

34 Integratives Versorgungskonzept ZIP Kiel Psychiatrische Behandlung psychotherapeutische Behandlung Sozialpädagogische Hilfen und psychosoziale Beratung Interdisziplinäre Hilfeplanung Physiotherapie Ergotherapie Kognitives (Sprach-) Training Ziel: umfassende und am Bedarf orientierte Versorgung von Flüchtlingen Einsatz von fachlich geschulten Dolmetschern

35 Diagnostik Ambulante Kurzanamnese Ausführliche Anamnese: Kieler Interviewleitfaden Standardisierte Testverfahren: Selbst- und Fremdbeurteilung Depression (HAMD, HSCL-25) PTSD (CAPS, PDS)... klinischer Eindruck Vorbefunde Ärztliche Untersuchung Sozialpädagogische Einschätzung der psychosozialen Situation

36 Physische und psychische Beschwerden Symptome Ängste Schlafstörungen & Alpträume innere Unruhe/ Nervosität Intrusionen (quälende Erinnerungen) Hyperarousal Antriebsschwäche Grübelzwänge depressive Stimmung & Reizbarkeit Vegetative Beschwerden Kopf-/ Rückenschmerzen Konzentrationsstörungen Anpassungsstörungen Depression Angststörungen Somatisierungsstörung PTBS

37 Fallvorstellung I Mustafa A., geb Anlass der Vorstellung Abschiebung Beschwerdebild keine Freude, grübeln, Ängste, Intrusionen, weinen, Somatisierung, Lärmempfindlichkeit, Schlafstörung Zukunftsängste, Hoffnungslosigkeit, Suizidgedanken... Therapie Komplexangebot ZIP incl. NET

38 Vorerfahrungen mit Psychiatrie/Psychotherapie I Somalia: Psychiatrie & Therapie gab es faktisch nicht; Depression = krank im Kopf; Hilfe dort: Koran lesen & Rituale; Hilfe durch den Imam; Spritzen vom Arzt; Hilfe nur gegen Geld Afghanistan: im Dorf kein Arzt und kein Wissen über Psychiatrie & Psychotherapie; psychisch krank = dumm/doof; in den größeren Städten gibt es inzwischen Therapieangebote Aserbaidschan: Wissen, dass es entsprechende Orte gibt - da bringt man die ganz Verrückten hin, die sich nicht kontrollieren können; Hausarzt; über Ängste & co hat man lieber nicht gesprochen Tschetschenien: nur aus dem Kino bekannt; Schweigen über psych. Beschwerden (peinlich & gefährlich); Klapse für richtig behinderte und nicht sozialfähige Menschen

39 Vorerfahrungen mit Psychiatrie/Psychotherapie II Algerien: 1 Psychiatrie in Algier für die ganz Verrückten, keine Vorstellung darüber – Angst davor; Verschweigen psychischer Erkrankungen Irak: wenig Therapiemöglichkeiten – nur Tabletten, Spritzen; psychisch krank = gesellschaftliches Todesurteil; Betroffene wurden zu Hause versteckt; psych. Beschwerden unter dem Tarnmantel; hoher Bedarf: Wissen über Flüsterpost, Zeitung, Frauengespräche; keine Unterstützung Kosovo: psychisch krank = verrückt & gemieden; Psychiatrie = für die, die sich verloren haben, katast. Zustände, Medikamente; Angst vor Ärzten & Verrückten; Probleme allein gelöst oder Tabletten vom HA; Schweigen

40 Erwartungen an die Behandlung im ZIP ZIP = Psychiatrie = ich bin verrückt Behandlung mit Tabletten, evtl. Beratung nur Akuthilfe Angst vor stationärer Aufnahme Angst vor elektrischen Methoden kein anderer Ausweg (auf dem Weg zum Verrücktsein, Kopf explodiert, tiefe Depression) Angst & Scham Gespräche anfangs befremdlich (v.a. über Vergangenheit) Hoffnung auf Hilfe (Empfehlung durch andere)

41 Gedanken über die Behandlung im ZIP mit der Zeit Vertrauensaufbau gute Anlaufstelle (nicht mehr so allein mit Problemen) Informationen über das Leben (in Deutschland) hilfreich gerade die Konstellation aus verschiedenen Angebote hilfreich Informationen über psych. Erkrankungen hilfreich Bild über Psychiatrie & psychische Erkrankungen verändert Ordnung im Kopf & Erleichterung besseres sich-selbst-verstehen

42 Therapiemöglichkeiten individuell, störungsspezifisch, interdisziplinär & multiprofessionell medikamentöse Therapie (z.B. Sertralin, Paroxetin) Kognitiv-verhaltenstherapeutische Techniken Traumatherapeutische Interventionen Alltagskompetenztraining Entspannungstechniken Stabilisierungstechniken supportive Gespräche Krisenintervention

43 Therapie mit Flüchtlingen Zentrale Themen Trauma Trauer & Verlust Rollenveränderung eingeschränkte Möglichkeiten & Statusverlust (=Selbstverlust?) Einsamkeit Zukunftsängste Unsicherheit & Warten Auseinandersetzung mit eigenem biog./kult./rel. Hintergrund im Kontrast zum Aufnahmeland

44 Therapie mit Flüchtlingen Ist der Andere vielleicht anders anders als ich denke? Ist es für eine gute Therapie im interkulturellen Kontext wichtig diesem Anderen anders zu begegnen als den anderen Anderen? Ist nicht jeder Andere anders?

45 anders sein...oder doch nicht?

46 Beratung und Therapie von Flüchtlingen Voraussetzungen: Interesse & eine gewisse Portion Neugier Bereitschaft zur Selbstreflexion Rogers: Empathie, Wertschätzung, Kongruenz wichtige Aspekte Akzeptanz, Integration, Lösungsorientierung Beachtung von psychosozialen Nischen Beachtung der kleinen & großen sozialen Netzen UMF erwachsene Flüchtlinge Familien

47 Beratung und Therapie von ( traumat.) Flüchtlingen Alles was Sicherheit schafft und Kontrollerleben fördert! gute Ausgangslage schaffen (Zeit, Dolmetscher, Störfreiheit etc.) Situation erklären viele Wiederholungen (ggf. Merkblätter) Anspannung verbalisieren Autonomie fördern Erkrankung & Situation berücksichtig -nicht alles persönlich nehmen -vorschnelle Schlüsse vermeiden Rückversicherung

48 Umgang mit Retraumatisierungen Definition: emotional belastendes Vorgehen, ohne nachhaltige Erleichterung Reaktualisierung des Traumas (Bewältigung mgl.) kurzfristige Verschlechterung des Befindens ohne emotionale Stabilisierung langanhaltende Verschlechterung therapeutische Konfrontation (Maercker & Rosner, 2006) Was tun? beachte: Subjektivität ist entscheidend Notfallpsychologische Interventionen: Stabilisierung, kontroll- & ressourcen- fokussierte Verfahren bei komplexer Erkrankung: medikamentöse Therapie & alltagsstrukt. Behandlung Flexibilität erforderlich (Gurris & Wenk-Ansohn, 2009)

49 Drohende Abschiebung keine Gewährleistung der erforderlichen ärztlichen, psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung faktische Gefahr erneuter Traumatisierung (z.B. Verfolgung, Unterdrückung von Minderheiten) Gefahr einer Retraumatisierung – ausgelöst durch Trigger & antizipierte Ängste Verstärkung der psychiatrischen Beschwerden erneute Entwurzelung bzw. Vertreibung und Trennung Unterbrechung einer laufenden Therapie (unfertig) erhöhtes Suizidrisiko

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51 ver-rückt?! Wer traumatisiert ist, hat den Raum des Schreckens nie verlassen. Die Wirklichkeit eines traumatisierten Menschen ist das Trauma, nicht die gegenwärtige Realität. (Schauer) Ich kann mir keinen Zustand denken, der mir unerträglicher wäre, als bei lebendiger und schmerzerfüllter Seele der Fähigkeit beraubt zu sein, ihr Ausdruck zu verleihen. (Montaigne)

52 Narrative Expositionstherapie (NET) (Ex-position= Heraustreten aus der Position des Traumageschehens durch das bewusste Wiedererfahren) Merkmale Konzeption für Feldbedingungen in Kriegs- /Krisengebieten kurzzeitige Intervention kultursensitiv und universell bei multiplen Traumata einsetzbar wissenschaftlich fundiert Die Narrative Expositionstherapie (NET) Schauer, M., Neuner, F., Elbert, T. (2005/11).

53 Damals wohnte ich in Gaziantep Wir schauten gerade eine TV Sendung Es passierte am frühen Abend COLD sensorisch kognitiv physiologisch emotional Schreie der Mutter Polizei Pistole Sie werden uns töten Ich kann nichts tun! Angst Wut Verzweiflung Schnelle Atmung Herzrasen HOT Schwitzen Wohnzimmer Entsetzen Zittern Warum hilft uns keiner? Furchtnetzwerk nach traumatischem Ereignis (P. Lang, 1994): Übergriff durch Polizei (Martina Ruf 2010)

54 Angst Herzschlag Schwitzen Stock Scham Alkoholatem Wird es aufhören? Warum tut er das? Gebückte Haltung Schuld Schreie der Mutter Wasser Es tut weh! Ich kann nichts tun! Angst Schnelle Atmung Geräusch der Welle Entsetzen Zittern Warum hilft uns keiner? Puppe der Schwester Schwitzen Kampfflugzeug Ich werde sterben! Wo soll ich hinlaufen? Wut Verzweiflung Herzrasen Blut Kopfschmerzen taube Beine Tempel (Martina Ruf 2010)

55 Theoretischer Hintergrund der NET Deklaratives Gedächtnis (Hippocampus) Kontextverständnis Eckdaten des Ereignisses Einordnung in Raum & Zeit chronologischer Bericht kalt Nicht-deklaratives Gedächtnis (Amygdala) Hier & Jetzt-Qualität sensorische, emotionale & physiologische Eindrücke fragmentierte Inhalte getriggert durch Hinweisreize subj. kaum kontrollierbar heiß keine konzeptionelle Verarbeitung & Integration der neuen Erlebensinhalte (Neuner, Schauer & Elbert, 2005/11)

56 NET: Ablauf & therapeutisches Vorgehen Erstellen einer konsistenten Narration entlang der Lebenslinie Hot spots detaillierter Bericht Aktivierung der sensorisch-perzeptuellen Elemente Verknüpfung heißer & kalter Elemente wertfreie Exploration der Gedanken, Gefühle, Körpersensationen und Bedeutungsinhalte Kontrastierung damals vs. heute ´Ex´-Position wiederholte Exposition > Habituation Ziele Reduktion der PTBS-Symptome Aufbau eines vollständigen biographischen Gedächtnisses

57 NET – ein Fallbeispiel Frau S. (45 J.) 2001 mit 2 Kindern (9/11) aus Bosnien geflohen vor der Flucht: Krieg in Bosnien Diagnose: ICD-10 F43.1 PTSD, ICD-10 F33.2 rez. Depression (schwere Episode) Therapie im ZIP Okt. 08 – Dez. 10: Pharmakotherapie, NET, soz.päd. Hilfe

58 Narration Frau S. Ich kam auf dem Weg an einer Schule vorbei und sah viele Kinder auf dem Schulhof. Plötzlich hörte ich ein Flugzeug ganz nah. Mein Herz fing an schneller zu schlagen und ich spürte ein Dröhnen in meinem Kopf. Es folgten mehrere Bombeneinschläge und Explosionen. Ich hatte keine Zeit zum Denken. Ich wurde von einer Druckwelle weggedrückt und in den Kanalgraben geschleudert. …….Ich versuchte meine weinenden Kinder zu beruhigen und aufzustehen, aber es fehlte mir an Kraft. Ich sah überall Rauch und hörte viele laute Schreie. Ich sah auch eine Frau mit ihrem Sohn in meiner Nähe. Ich kannte sie ihr - Mann war ein Kollege meines Mannes. Die Frau lag dort auf der Strasse – ihr Körper war völlig intakt, aber ich wusste dass sie tot war. Der Körper ihres Sohnes war völlig zerstückelt und nicht zu erkennen. Mir wurde übel bei dem Anblick und ich bekam Angst um meine Kinder. Ich schaffte es irgendwie aufzustehen und mit meinen Kindern die Strasse entlang zu laufen. Auf dem Spielplatz war eine einzige riesige Blutlache zu sehen – wie auf einem Schlachtfeld. Ich konnte den Anblick der Toten Kinder kaum ertragen. Die Luft war ekelhaft und stechend. Mein Mann kam uns suchend entgegen und als ich ihn sah, war sein Gesicht voller Sorge. Ich fühlte Erleichterung und Angst gleichzeitig.

59 Therapeutische Wirkstoffe chronologische Rekonstruktion des autobiograph. Gedächtnisses verlängerte Exposition der Hot Spots Verortung und Vergeschichtlichung Anerkennung des geschehenen Unrechts kognitive Neubewertung & Neuinterpretation Stabilisierung des Selbstwertes und der Identität Ausblick KIDNET (Ruf et al., 2006) FORNET (Elbert et al., 2012) Die Narrative Expositionstherapie (NET)

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61 Umgang mit Dissoziationen Do`s: kritische Themen erfragen & Rückmeldung erbeten (Re-)orientierung im Hier % Jetzt Kreislaufstabilisierung Aktivität fördern & ins Handeln bringen (z.B. Fenster öffnen, trinken) Dialog fördern (notfalls Zahlreihen etc.) sinnliche Reize (v.a. Gerüche!, Igelball) Dont`s lange Sprechpausen & Entspannungsübungen mangelnde Beleuchtung etc. schnelle Annäherung (keine Gegenstände!) lautes Rufen schlagen

62 Problematische Situationen in der Beratung &Therapie Wenn es irgendwie anders läuft.... Nervenzusammenbruch? Kommunikationsproblem? alles nur Theater? gereizt? begründete Krise? Einige Fallbeispiele: Frau K. (Nervenzusammenbruch) Frau Y. (Dissoziation) Herr S. (gereizt)

63 Was tun? Ruhig bleiben! Kommunikationsproblem? alles nur Theater? Gereizt & aggressiv? begründete Krise? Nervenzusammenbruch? Dissoziation? Klärungsversuch Brücken bauen (wohlwollende Vernachlässigung) deeskalieren Klärungsversuch beruhigen, ggf. prof. Hilfe Hier & Jetzt

64 Interkulturelle Kommunikation Offenheit & aufrichtiges Interesse an der jeweiligen Kultur Respekt (u.a. Höflichkeitsregeln beachten) achtsamer Umgang mit Tabuthemen und Scham den jeweiligen Kommunikationsstil beachten und nutzen/aufgreifen Bedeutung von Metaphern, Redewendungen, Wörtern erfragen zirkuläres Fragen, Annähern aus verschiedenen Perspektiven Missverständnisse klären & zu Rückfragen ermuntern Reflektion & Transparenz bzgl. der eigenen Kultur Dialog über Differenzen der Herkunfts-/ Exilkultur Transparenz bzgl. der Rolle als Therapeut und der Therapie Schweigepflicht mehrfach betonen Einfallsreichtum & Mut zur Improvisation (z.B. zeichnen, Weltkarte, Bilder)

65 Überwindung von Sprachbarrieren I Familienangehörige & Bekannte als Sprachmittler sind problematisch! Scham & Stolz & Macht Rollenverschiebung Grenzüberschreitungen keine Kommunikation auf Augenhöhe Kinder werden überfordert Gefahr der Verantwortungsverschiebung

66 Überwindung von Sprachbarrieren II Wenn kein Dolmetscher hinzugezogen werden kann... offene Runde: Gespräch mit- statt übereinander! nach Tabu-Themen fragen Schieflage durch nonverbale Aspekte ausgleichen einfache Erklärungen & klare Botschaften Rückversicherungen Kindern Verantwortung nehmen kreativ werden Infomaterial in verschiedenen Sprachen Sprache Kommunikation!

67 Einsatz von Sprachmittlern Wissen über beide Kulturkreise und Sprachen Neutralität Gleichgeschlechtlichkeit klar definierte Rolle & Aufgabe Schulungen & ggf. Vereidigung keine informelle Sozialarbeit Sprache Kommunikation!

68 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!


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