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Hausärztlich geriatrisches Basisassessment Version 1.2 // Stand 05/2010 Autoren:Martin Runge, Esslingen Bernd Zimmer, Wuppertal Burkhard John, Schönebeck.

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1 Hausärztlich geriatrisches Basisassessment Version 1.2 // Stand 05/2010 Autoren:Martin Runge, Esslingen Bernd Zimmer, Wuppertal Burkhard John, Schönebeck

2 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai Die Autoren erklären, keinerlei Interessenskonflikte gegenüber Herstellern erwähnter Produkte zu haben. Hausärztlich geriatrisches Basisassessment

3 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai Delegierbarkeit der Testverfahren Alle im Seminar angesprochenen Testverfahren können von einer qualifizierten Versorgungs- assistentin in der Hausarztpraxis – VERAH ® durchgeführt werden. (Bestandteile des VERAH ® -Moduls Technikmanagement) weitere Informationen:

4 © IhF / Runge, Zimmer, John/ Mai Frage 1 Was ist kein obligatorischer Bestandteil des geriatrischen Basisassessments? 1.Untersuchung von Funktions- und Fähigkeitsstörungen mittels standardisierter Testverfahren. 2.Beurteilung der Sturzgefahr durch standardisierte Testverfahren. 3.Anleitung zur Anpassung des Wohnraums. 4.Beurteilung von Hirnleistungsstörungen mittels standardisierter Testverfahren.

5 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai Bereiche für ein geriatrisches Screening I EBM-GOP Hausärztlich-geriatrisches Basisassessment Obligater Leistungsinhalt Untersuchung von Funktions- und Fähigkeitsstörungen unter Berücksichtung des kardiopulmonalen und/oder neuromuskulären Globaleindrucks mit Quantifizierung der Störung mittels standardisierter qualitätsgesicherter Testverfahren (z. B. Barthel-Index, PGBA, IADL nach Lawton/Brody, geriatrisches Screening nach LACHS) Beurteilung der Sturzgefahr durch standardisierte Testverfahren (z. B. Timed up & go, Tandem Stand, Esslinger Sturzrisikoassessment) Beurteilung von Hirnleistungsstörungen mittels standardisierter Testverfahren (z. B. MMST, DEM-Tect, ZVT oder TFDD)

6 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai Bereiche für ein geriatrisches Screening II EBM-GOP Hausärztlich-geriatrisches Basisassessment Fakultativer Leistungsinhalt Anleitung zur Anpassung des familiären und häuslichen Umfeldes an die ggf. vorhandene Fähigkeits- und Funktionsstörung Anleitung zur Anpassung des Wohnraumes, ggf. Arbeitsplatzes Abstimmung mit dem mitbehandelnden Arzt einmal im Behandlungsfall: 350 Punkte je Krankheitsfall (d. h. im Zeitraum von 4 Quartalen, beginnend mit dem ersten Ansatz, 2x abrechenbar)

7 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai Globaleindruck, gegliedert in Bereiche kardiopulmonal neuromuskulär (Bewegung/Sturzgefahr) Kognition und Affekte (inkl. Sehen und Hören) Nutrition und Kontinenz

8 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai Das ärztliche Urteil zum Globaleindruck entscheidet über Indikation und Möglichkeit zur Durchführung der verschiedenen Testverfahren und ist relevant für die Frage, ob ein bestimmtes Testergebnis im Einzelfall repräsentativ / valide ist. Empfehlungsgrad für die meisten Tests: B (keine RCT oder Metaanalysen großer Studien, Evidenz sonstiger Studien) Hinweis

9 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai Verfahren zur Funktions-/ und Fähigkeits- einschätzung (grundsätzlich delegierbar) Nürnberger Altersinventar (NAI) ATL/(engl.) ADL (Aktivitäten des täglichen Lebens) IATL/(engl.)IADL (Instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens) Barthel Index PGBA (Pflegegesetzadaptiertes Basisassessment) Handout

10 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai Barthel-Index erfüllt Testgüte-Kriterien, hoher nationaler und internationaler Verbreitungsgrad einfache, zuverlässige Applikation Verlaufskontrolle durch Summenscore wissenschaftlich oft untersucht / eingesetzt

11 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai Barthel-Index

12 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai Barthel-Index Summenscore beschreibt bei gleichem Wert sehr unterschiedliche Patienten. Vorsicht!

13 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai PGBA (Pflegegesetzadaptiertes geriatrisches Basisassessment) hohe nationale Verbreitung Verlaufskontrolle durch graphische und semiquantitative Darstellung umfassend praktikabel

14 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai Beispielgrafik

15 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai Beispielgrafik Fokus: Zielgröße der geplanten Intervention Hindernis: Einschränkung derzeit nicht abzuändern

16 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai Der Sturz (s. auch DEGAM-LL 4) ist... häufig: ein Drittel der Menschen über 65 Jahre stürzt pro Jahr einmal und öfter alterstypisch: in der seitlichen Sturzrichtung nahezu exklusiv ein Altersphänomen folgenschwer: z. B. mehr als proximale Femurfrakturen, Humerusfrakturen, Beckenringfrakturen (stationär 2000) und viele andere Verletzungen pro Jahr in Deutschland Sturzfolgen: in 5 % Frakturen in % weitere schwere Verletzungen Sturzangst, Verlust von Selbstvertrauen soziale und lokomotorische Reduktion / Dekonditionierung

17 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai Der Sturz ist damit gleichzeitig: INDIKATOR, URSACHE UND FOLGE einer allgemeinen gesundheitlichen und funktionellen Reduktion im Alter kennzeichnet einen Zustand des altersassoziierten biologischen und funktionellen Verlustes (Sarkopenie, functional decline syndrome) der diagnostisch erkennbar und therapeutisch modifizierbar ist als fächerübergreifendes, lebensbegleitendes, funktionsorientiertes Geschehen ein exzellentes Paradigma hausärztlicher Zuständigkeit und präventiver Möglichkeiten

18 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai Einteilung der Stürze nach ihrer Pathogenese Synkopale Stürze Jede Form der Bewusstseinseinschränkung wie (Prä-)Synkope, Schwindel. Maximal 10 % aller Altersstürze Extrinsische Stürze Krafteinwirkung von außen, oder ungewöhnliche, schwerpunktverlagernde Tätigkeit. Maximal 10 % der Stürze. = Unfall = von außen bewirkt Lokomotorische Stürze Ohne Bewußtseinsveränderung, bei alltagsüblicher Tätigkeit, ohne besondere Umgebungsbedingungen 80 – 90 % aller Stürze im Alter! Ursache: multifaktoriell bedingte Verschlechterung der Haltungskontrolle und Gehfähigkeit

19 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai Allgemeine Zeichen für erhöhtes Sturzrisiko klinisch erkennbare Gehstörung mehr als 2 Stürze oder ein Sturz mit schwerer Verletzung im letzten Jahr Beide Kriterien sind wenig sensibel / sprechen spät an und lassen keine Analyse der Teilkomponenten zu. Qualitative Gehstörung: zur Therapiekontrolle schwer quantifizierbar. Anzahl der Stürze: nicht zur Therapiekontrolle verwertbar.

20 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai Die 5 unabhängigen Sturzrisikofaktoren* 1.Muskuläre Leistungsminderung beim Aufstehen Test: Aufsteh-Test (chair rising) 2.Störung der seitlichen Balance / Haltungskontrolle Test: Tandemstand / Tandemgang 3.gravierende Visusverschlechterung 4a.Multimedikation (> 4 verordnete Medikamente) Nicht kausal, allgemeiner Krankheitsindikator! 4b.sturzbegünstigende Medikamente: Neuroleptica, Antidepressiva (Tricyclica, SSRI), Benzodiazepine, Antikonvulsiva. Sind kausal, dosisabhängig. 5.gravierende kognitive Einschränkung Cave: Risikoverhalten. *Ergebnis maßgeblicher prospektiver Studien mit multivariaten Analysen. vgl. M. Runge (1998) Gehstörungen, Stürze, Hüftfrakturen. Steinkopff-Verlag

21 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai Lokomotorische Stürze häufigster Sturztyp im Alter (80 %) multifaktoriell bedingt: 100 Stürze = 400 Ursachen Sturzrisikoassessment gilt nur für lokomotorische Stürze! Sturzrisikoassessment identifiziert Sturzpatienten quantifiziert Sturzgefahr klärt individuelle posturale* Teilkomponenten des Sturzrisikos ermöglicht damit qualitative Zielfestlegung und quantifizierende Therapiekontrolle *postural = Haltungskontrolle betreffend: Welche posturalen Komponenten sind bei diesem Patienten beteiligt und müssen therapiert werden?

22 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai Sturzpatient: definiert durch individuelle Akkumulation mehrerer Sturzrisikofaktoren. Sturzrisikofaktoren erklären nicht die Ätiologie / Nosologie. (separate diagnostische Aufgabe bei erkannter Sturzgefahr). Ätiologie der Sturzgefahr im Alter: in der Regel multifaktoriell Diagnostischer Terminus: Altersassoziierte multifunktionelle Gehstörung z. B. PNP plus Polyarthrose plus Immobilität plus ZNS-Veränderungen führen gemeinsam als Ursachenbündel zu Muskelatrophie, verminderter Muskelleistung und verminderter Haltungskontrolle und damit zum Sturz.

23 © IhF / Runge, Zimmer, John/ Mai Frage 2 Setzen Sie bereits ein Verfahren zur Einschätzung der Sturzgefahr ein? 1.Mobilitäts-Test nach Tinetti 2.Timed up & Go-Test (Aufsteh- und Geh-Test) 3.Chair rising Test (Stuhl-Aufsteh-Test) 4.Tandemgang 5.Geh-und-Zähl-Test 6.Bisher kein Testverfahren eingesetzt

24 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai Verfahren zur Beurteilung der Sturzgefahr Mobilitäts-Test nach Tinetti (relativ aufwändig, weniger für hausärztliche Praxis geeignet) Timed up & go (Aufsteh- und Geh-Test) Chair rising-Test (Aufsteh-Test) Geh-und-Zähl-Test (http://www.degam.de/leitlinien/sturz_kurz.pdf) Tandemstand / Tandemgang (Runge, Esslingen)

25 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai Timed up & go Test Beschreibung Der Timed up & go Test besteht darin, dass ein Patient aus einem Stuhl mit Lehne aufsteht, drei Meter geht, sich umdreht, zurück zum Stuhl geht und sich wieder hinsetzt. Der Zeitbedarf dieser lokomotorischen Leistung ist in Sekunden zu messen (z. B. 10,4 Sek.). Durchführung in selbstgewählter, üblicher Gehgeschwindigkeit, ggf. mit üblichem Gehhilfsmittel. Aufstützen mit Armen beim Aufstehen erlaubt.

26 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai Timed up & go Test

27 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai Referenzwerte Timed up & go Test (n = 212, Alter , freiwillige Probanden ohne klinisch fassbare Erkrankungen und Störungen des Bewegungsapparates.) Erhöhte Sturzgefahr bei mehr als Sekunden. Referenzwerte nach M. Runge, Aerpah-Klinik Esslingen

28 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai Romberg Tandem Romberg-/Tandemstand Romberg Tandem Erhöhte Sturzgefahr bei weniger als 10 Sekunden.

29 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai Tandemgang 8 Schritte auf einer Linie genau voreinander setzen Retest-Reliabilität besser auf einem Balken von 8 cm Breite und 4 cm Höhe. Bester von 3 Versuchen zählt Abstand zwischen Füßen max. eine Fingerbreite

30 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai Sturzrisiko-Assessment Handout Siehe auch DEGAM-LL Ältere Sturzpatienten (2004)!

31 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai Ziele des Sturzrisikoassessments = Indikationsstellung zu therapeutischen und präventiven Maßnahmen = individuelle Therapieplanung (differenziert nach posturalen Teilkomponenten) Medikamentenrevision/-anpassung Augenärztliches Konsil / Mitbehandlung Psychiatrische Testung / Konsil / Mitbehandlung Knochendichtemessung (Frakturrisiko) Indikation Safehip-Hüftprotektor Verordnung Krankengymnastik / Krafttraining / Balancetraining Indikation ambulante / stationäre Rehabilitation Überprüfung Vitamin-D-Status / Indikation Osteoporosetherapie Indikation von Gehhilfen / Wohnraumanpassung

32 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai Sturzprotokoll Auszufüllen von: Betroffenen Pflegepersonal Angehörigen

33 © IhF / Runge, Zimmer, John/ Mai Frage 3 Für eine dementielle Entwicklung spricht 1.Störung des Gedächtnisses 2.28 Punkte oder weniger im Mini-Mental-Test 3.Eine Agnosie 4.Eine depressive Episode 5.Vermehrter Alkoholkonsum s. auch DEGAM-LL 12: Demenz!

34 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai Verfahren zur Beurteilung der Hirnleistung Sämtliche aufgeführten Verfahren sind praktikabel, wissenschaftlich überprüft und publiziert, Materialien allgemein verfügbar. 1. Uhren (zeichnen)-Test 2. Mini-Mental-Status-Test 3. DemTect (Demenz-Detektion-Test) 4. TFDD (Test zur Früherkennung mit Depressionsabgrenzung) Handout

35 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai Uhren-Test Bitte zeichnen Sie das Zifferblatt einer Uhr mit allen Zahlen und stellen Sie die Zeiger auf Uhr ein!

36 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai Uhren-Test Interpretation

37 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai

38 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai Handout

39 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai

40 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai Nutrition (bei klinischem Verdacht) erlebte Anamnese / Verlaufsbeobachtung des klinischen Gesamteindruckes Verlaufskontrolle Körpergewicht klinische Exsikkosezeichen (z. B. Achselschweiß- bildung), Hautfalte, ggf. Gesamteiweiß/Albumin Verfahren zur Beurteilung von Nutrition und Kontinenz Kontinenz suchen, fragen, riechen klinische Beurteilung, Anamnese, Fremdanamnese im häuslichen Umfeld (s. auch Barthel-Index) … werden z. B. auch beim geriatrischen Screening nach LACHS mit erfasst

41 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai Zusammenfassung Das Geriatrische Basisassessment kann und soll: die diagnostische Treffsicherheit mit Tests verbessern Therapieziele und Prognose bestimmen eine Verlaufsbeobachtung ermöglichen und Funktionellen Status und Lebensqualität verbessern Danksagung Das Institut für hausärztliche Fortbildung bedankt sich bei folgenden Unternehmen, die eine Darstellung der von Ihnen erarbeiteten Testverfahren gestattet haben: Eisai GmbH, Frankfurt (www.alois.de/rat_hilfe/alzheimer_a_z/lexikon.htm) Pfizer GmbH, Karlsruhe Dr. Wilmar Schwabe GmbH & Co. KG, Karlsruhe

42 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

43 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai Strukturierte hausärztliche Fortbildung ein modernes Konzept zum Kompetenzerhalt für Hausärzte


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