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Hausärztlich geriatrisches Basisassessment Version 1.2 // Stand 05/2010 Autoren:Martin Runge, Esslingen Bernd Zimmer, Wuppertal Burkhard John, Schönebeck.

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1 Hausärztlich geriatrisches Basisassessment Version 1.2 // Stand 05/2010 Autoren:Martin Runge, Esslingen Bernd Zimmer, Wuppertal Burkhard John, Schönebeck

2 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 2 Die Autoren erklären, keinerlei Interessenskonflikte gegenüber Herstellern erwähnter Produkte zu haben. Hausärztlich geriatrisches Basisassessment

3 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 3 Delegierbarkeit der Testverfahren Alle im Seminar angesprochenen Testverfahren können von einer qualifizierten Versorgungs- assistentin in der Hausarztpraxis – VERAH ® durchgeführt werden. (Bestandteile des VERAH ® -Moduls Technikmanagement) weitere Informationen: www.verah.de

4 © IhF / Runge, Zimmer, John/ Mai 2010 4 Frage 1 Was ist kein obligatorischer Bestandteil des geriatrischen Basisassessments? 1.Untersuchung von Funktions- und Fähigkeitsstörungen mittels standardisierter Testverfahren. 2.Beurteilung der Sturzgefahr durch standardisierte Testverfahren. 3.Anleitung zur Anpassung des Wohnraums. 4.Beurteilung von Hirnleistungsstörungen mittels standardisierter Testverfahren.

5 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 5 Bereiche für ein geriatrisches Screening I EBM-GOP 03240 - Hausärztlich-geriatrisches Basisassessment Obligater Leistungsinhalt Untersuchung von Funktions- und Fähigkeitsstörungen unter Berücksichtung des kardiopulmonalen und/oder neuromuskulären Globaleindrucks mit Quantifizierung der Störung mittels standardisierter qualitätsgesicherter Testverfahren (z. B. Barthel-Index, PGBA, IADL nach Lawton/Brody, geriatrisches Screening nach LACHS) Beurteilung der Sturzgefahr durch standardisierte Testverfahren (z. B. Timed up & go, Tandem Stand, Esslinger Sturzrisikoassessment) Beurteilung von Hirnleistungsstörungen mittels standardisierter Testverfahren (z. B. MMST, DEM-Tect, ZVT oder TFDD)

6 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 6 Bereiche für ein geriatrisches Screening II EBM-GOP 03240 - Hausärztlich-geriatrisches Basisassessment Fakultativer Leistungsinhalt Anleitung zur Anpassung des familiären und häuslichen Umfeldes an die ggf. vorhandene Fähigkeits- und Funktionsstörung Anleitung zur Anpassung des Wohnraumes, ggf. Arbeitsplatzes Abstimmung mit dem mitbehandelnden Arzt einmal im Behandlungsfall: 350 Punkte je Krankheitsfall (d. h. im Zeitraum von 4 Quartalen, beginnend mit dem ersten Ansatz, 2x abrechenbar)

7 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 7 Globaleindruck, gegliedert in Bereiche kardiopulmonal neuromuskulär (Bewegung/Sturzgefahr) Kognition und Affekte (inkl. Sehen und Hören) Nutrition und Kontinenz

8 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 8 Das ärztliche Urteil zum Globaleindruck entscheidet über Indikation und Möglichkeit zur Durchführung der verschiedenen Testverfahren und ist relevant für die Frage, ob ein bestimmtes Testergebnis im Einzelfall repräsentativ / valide ist. Empfehlungsgrad für die meisten Tests: B (keine RCT oder Metaanalysen großer Studien, Evidenz sonstiger Studien) Hinweis

9 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 9 Verfahren zur Funktions-/ und Fähigkeits- einschätzung (grundsätzlich delegierbar) Nürnberger Altersinventar (NAI) ATL/(engl.) ADL (Aktivitäten des täglichen Lebens) IATL/(engl.)IADL (Instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens) Barthel Index PGBA (Pflegegesetzadaptiertes Basisassessment) Handout

10 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 10 Barthel-Index erfüllt Testgüte-Kriterien, hoher nationaler und internationaler Verbreitungsgrad einfache, zuverlässige Applikation Verlaufskontrolle durch Summenscore wissenschaftlich oft untersucht / eingesetzt

11 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 11 Barthel-Index

12 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 12 Barthel-Index Summenscore beschreibt bei gleichem Wert sehr unterschiedliche Patienten. Vorsicht!

13 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 13 PGBA (Pflegegesetzadaptiertes geriatrisches Basisassessment) hohe nationale Verbreitung Verlaufskontrolle durch graphische und semiquantitative Darstellung umfassend praktikabel

14 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 14 Beispielgrafik

15 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 15 Beispielgrafik Fokus: Zielgröße der geplanten Intervention Hindernis: Einschränkung derzeit nicht abzuändern

16 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 16 Der Sturz (s. auch DEGAM-LL 4) ist... häufig: ein Drittel der Menschen über 65 Jahre stürzt pro Jahr einmal und öfter alterstypisch: in der seitlichen Sturzrichtung nahezu exklusiv ein Altersphänomen folgenschwer: z. B. mehr als 120.000 proximale Femurfrakturen, 63.000 Humerusfrakturen, 23.000 Beckenringfrakturen (stationär 2000) und viele andere Verletzungen pro Jahr in Deutschland Sturzfolgen: in 5 % Frakturen in 12 - 20 % weitere schwere Verletzungen Sturzangst, Verlust von Selbstvertrauen soziale und lokomotorische Reduktion / Dekonditionierung

17 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 17 Der Sturz ist damit gleichzeitig: INDIKATOR, URSACHE UND FOLGE einer allgemeinen gesundheitlichen und funktionellen Reduktion im Alter kennzeichnet einen Zustand des altersassoziierten biologischen und funktionellen Verlustes (Sarkopenie, functional decline syndrome) der diagnostisch erkennbar und therapeutisch modifizierbar ist als fächerübergreifendes, lebensbegleitendes, funktionsorientiertes Geschehen ein exzellentes Paradigma hausärztlicher Zuständigkeit und präventiver Möglichkeiten

18 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 18 Einteilung der Stürze nach ihrer Pathogenese Synkopale Stürze Jede Form der Bewusstseinseinschränkung wie (Prä-)Synkope, Schwindel. Maximal 10 % aller Altersstürze Extrinsische Stürze Krafteinwirkung von außen, oder ungewöhnliche, schwerpunktverlagernde Tätigkeit. Maximal 10 % der Stürze. = Unfall = von außen bewirkt Lokomotorische Stürze Ohne Bewußtseinsveränderung, bei alltagsüblicher Tätigkeit, ohne besondere Umgebungsbedingungen 80 – 90 % aller Stürze im Alter! Ursache: multifaktoriell bedingte Verschlechterung der Haltungskontrolle und Gehfähigkeit

19 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 19 Allgemeine Zeichen für erhöhtes Sturzrisiko klinisch erkennbare Gehstörung mehr als 2 Stürze oder ein Sturz mit schwerer Verletzung im letzten Jahr Beide Kriterien sind wenig sensibel / sprechen spät an und lassen keine Analyse der Teilkomponenten zu. Qualitative Gehstörung: zur Therapiekontrolle schwer quantifizierbar. Anzahl der Stürze: nicht zur Therapiekontrolle verwertbar.

20 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 20 Die 5 unabhängigen Sturzrisikofaktoren* 1.Muskuläre Leistungsminderung beim Aufstehen Test: Aufsteh-Test (chair rising) 2.Störung der seitlichen Balance / Haltungskontrolle Test: Tandemstand / Tandemgang 3.gravierende Visusverschlechterung 4a.Multimedikation (> 4 verordnete Medikamente) Nicht kausal, allgemeiner Krankheitsindikator! 4b.sturzbegünstigende Medikamente: Neuroleptica, Antidepressiva (Tricyclica, SSRI), Benzodiazepine, Antikonvulsiva. Sind kausal, dosisabhängig. 5.gravierende kognitive Einschränkung Cave: Risikoverhalten. *Ergebnis maßgeblicher prospektiver Studien mit multivariaten Analysen. vgl. M. Runge (1998) Gehstörungen, Stürze, Hüftfrakturen. Steinkopff-Verlag

21 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 21 Lokomotorische Stürze häufigster Sturztyp im Alter (80 %) multifaktoriell bedingt: 100 Stürze = 400 Ursachen Sturzrisikoassessment gilt nur für lokomotorische Stürze! Sturzrisikoassessment identifiziert Sturzpatienten quantifiziert Sturzgefahr klärt individuelle posturale* Teilkomponenten des Sturzrisikos ermöglicht damit qualitative Zielfestlegung und quantifizierende Therapiekontrolle *postural = Haltungskontrolle betreffend: Welche posturalen Komponenten sind bei diesem Patienten beteiligt und müssen therapiert werden?

22 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 22 Sturzpatient: definiert durch individuelle Akkumulation mehrerer Sturzrisikofaktoren. Sturzrisikofaktoren erklären nicht die Ätiologie / Nosologie. (separate diagnostische Aufgabe bei erkannter Sturzgefahr). Ätiologie der Sturzgefahr im Alter: in der Regel multifaktoriell Diagnostischer Terminus: Altersassoziierte multifunktionelle Gehstörung z. B. PNP plus Polyarthrose plus Immobilität plus ZNS-Veränderungen führen gemeinsam als Ursachenbündel zu Muskelatrophie, verminderter Muskelleistung und verminderter Haltungskontrolle und damit zum Sturz.

23 © IhF / Runge, Zimmer, John/ Mai 2010 23 Frage 2 Setzen Sie bereits ein Verfahren zur Einschätzung der Sturzgefahr ein? 1.Mobilitäts-Test nach Tinetti 2.Timed up & Go-Test (Aufsteh- und Geh-Test) 3.Chair rising Test (Stuhl-Aufsteh-Test) 4.Tandemgang 5.Geh-und-Zähl-Test 6.Bisher kein Testverfahren eingesetzt

24 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 24 Verfahren zur Beurteilung der Sturzgefahr Mobilitäts-Test nach Tinetti (relativ aufwändig, weniger für hausärztliche Praxis geeignet) Timed up & go (Aufsteh- und Geh-Test) Chair rising-Test (Aufsteh-Test) Geh-und-Zähl-Test (http://www.degam.de/leitlinien/sturz_kurz.pdf) Tandemstand / Tandemgang (Runge, Esslingen)

25 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 25 Timed up & go Test Beschreibung Der Timed up & go Test besteht darin, dass ein Patient aus einem Stuhl mit Lehne aufsteht, drei Meter geht, sich umdreht, zurück zum Stuhl geht und sich wieder hinsetzt. Der Zeitbedarf dieser lokomotorischen Leistung ist in Sekunden zu messen (z. B. 10,4 Sek.). Durchführung in selbstgewählter, üblicher Gehgeschwindigkeit, ggf. mit üblichem Gehhilfsmittel. Aufstützen mit Armen beim Aufstehen erlaubt.

26 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 26 Timed up & go Test

27 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 27 Referenzwerte Timed up & go Test (n = 212, Alter 60 - 90, freiwillige Probanden ohne klinisch fassbare Erkrankungen und Störungen des Bewegungsapparates.) Erhöhte Sturzgefahr bei mehr als 10-12 Sekunden. Referenzwerte nach M. Runge, Aerpah-Klinik Esslingen

28 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 28 Romberg Tandem Romberg-/Tandemstand Romberg Tandem Erhöhte Sturzgefahr bei weniger als 10 Sekunden.

29 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 29 Tandemgang 8 Schritte auf einer Linie genau voreinander setzen Retest-Reliabilität besser auf einem Balken von 8 cm Breite und 4 cm Höhe. Bester von 3 Versuchen zählt Abstand zwischen Füßen max. eine Fingerbreite

30 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 30 Sturzrisiko-Assessment Handout Siehe auch DEGAM-LL Ältere Sturzpatienten (2004)! www.degam.de/leitlinien/sturz_kurz.pdf

31 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 31 Ziele des Sturzrisikoassessments = Indikationsstellung zu therapeutischen und präventiven Maßnahmen = individuelle Therapieplanung (differenziert nach posturalen Teilkomponenten) Medikamentenrevision/-anpassung Augenärztliches Konsil / Mitbehandlung Psychiatrische Testung / Konsil / Mitbehandlung Knochendichtemessung (Frakturrisiko) Indikation Safehip-Hüftprotektor Verordnung Krankengymnastik / Krafttraining / Balancetraining Indikation ambulante / stationäre Rehabilitation Überprüfung Vitamin-D-Status / Indikation Osteoporosetherapie Indikation von Gehhilfen / Wohnraumanpassung

32 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 32 Sturzprotokoll Auszufüllen von: Betroffenen Pflegepersonal Angehörigen

33 © IhF / Runge, Zimmer, John/ Mai 2010 33 Frage 3 Für eine dementielle Entwicklung spricht 1.Störung des Gedächtnisses 2.28 Punkte oder weniger im Mini-Mental-Test 3.Eine Agnosie 4.Eine depressive Episode 5.Vermehrter Alkoholkonsum s. auch DEGAM-LL 12: Demenz!

34 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 34 Verfahren zur Beurteilung der Hirnleistung Sämtliche aufgeführten Verfahren sind praktikabel, wissenschaftlich überprüft und publiziert, Materialien allgemein verfügbar. 1. Uhren (zeichnen)-Test 2. Mini-Mental-Status-Test 3. DemTect (Demenz-Detektion-Test) 4. TFDD (Test zur Früherkennung mit Depressionsabgrenzung) Handout

35 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 35 Uhren-Test Bitte zeichnen Sie das Zifferblatt einer Uhr mit allen Zahlen und stellen Sie die Zeiger auf 11.10 Uhr ein!

36 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 36 Uhren-Test Interpretation

37 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 37

38 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 38 Handout

39 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 39

40 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 40 Nutrition (bei klinischem Verdacht) erlebte Anamnese / Verlaufsbeobachtung des klinischen Gesamteindruckes Verlaufskontrolle Körpergewicht klinische Exsikkosezeichen (z. B. Achselschweiß- bildung), Hautfalte, ggf. Gesamteiweiß/Albumin Verfahren zur Beurteilung von Nutrition und Kontinenz Kontinenz suchen, fragen, riechen klinische Beurteilung, Anamnese, Fremdanamnese im häuslichen Umfeld (s. auch Barthel-Index) … werden z. B. auch beim geriatrischen Screening nach LACHS mit erfasst

41 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 41 Zusammenfassung Das Geriatrische Basisassessment kann und soll: die diagnostische Treffsicherheit mit Tests verbessern Therapieziele und Prognose bestimmen eine Verlaufsbeobachtung ermöglichen und Funktionellen Status und Lebensqualität verbessern Danksagung Das Institut für hausärztliche Fortbildung bedankt sich bei folgenden Unternehmen, die eine Darstellung der von Ihnen erarbeiteten Testverfahren gestattet haben: Eisai GmbH, Frankfurt (www.alois.de/rat_hilfe/alzheimer_a_z/lexikon.htm) Pfizer GmbH, Karlsruhe Dr. Wilmar Schwabe GmbH & Co. KG, Karlsruhe

42 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 42 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

43 © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 43 Strukturierte hausärztliche Fortbildung ein modernes Konzept zum Kompetenzerhalt für Hausärzte


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