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Prof. Dr. Tanja Michael Fachrichtung Psychologie Störungen des Erlebens und Verhaltens Panikstörung und Agoraphobie.

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Präsentation zum Thema: "Prof. Dr. Tanja Michael Fachrichtung Psychologie Störungen des Erlebens und Verhaltens Panikstörung und Agoraphobie."—  Präsentation transkript:

1 Prof. Dr. Tanja Michael Fachrichtung Psychologie Störungen des Erlebens und Verhaltens Panikstörung und Agoraphobie

2 Frau M. Sabine M. (34 Jahre, Lehrerin) leidet seit 11 Jahren an wiederkehrenden Attacken intensiver Angst gekoppelt mit massivem Herzklopfen, Schwindel und Schweißausbrüchen. Sie vermeidet Situationen, in denen sie solche Attacken hatte. Inzwischen traut sie sich kaum noch aus ihrer Wohnung. Sie musste ihren Beruf aufgeben und selbst alltägliche Dinge wie das Einkaufen werden ihr zur Qual. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 2

3 Die Geschichte von Frau M. die Attacken begannen mit 23 Jahren ausgiebige ärztliche Untersuchungen ergaben keine somatischen Krankheiten seit 2 Jahren war sie fast vollständig an ihre Wohnung gebunden der Verlust an Lebensqualität hatte depressive Verstimmung zur Folge mehrere Psychotherapien halfen nicht manchmal möchte sie einfach Schluss machen Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 3

4 Panikstörung / Agoraphobie plötzliche Anfälle intensiver Angst (Angstanfall, Panikattacke) Vielzahl körperlicher und kognitiver Symptome zentrale Befürchtung: Unmittelbare Katastrophe (sterben oder verrückt werden) als Konsequenz: Sorgen, Veränderung des Lebensstils, Vermeidung sehr häufig: spätere Agoraphobie Diskussion: Panik + Agoraphobie oder Agoraphobie + Panik (ICD: Agoraphobie mit/ohne PS, DSM: PS mit Agoraphobie oder Agoraphobie ohne PS in Vorgeschichte) Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 4

5 Panikstörung mit Agoraphobie schwere, chronische Angstkrankheit (Spontanremission unter 10%) höchste Behandlungsquote aller psychischen Störungen aufwendige Differentialdiagnose und häufige Folgeprobleme bewirken massive Gesundheitskosten hohe Rate von Fehldiagnosen und -behandlungen Suizidrate rund 18fach erhöht sehr häufig: Lebenszeitprävalenz 5% Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 5

6 Panikattacke nach DSM-IV "Eine Panikattacke ist eine klar abgrenzbare Episode intensiver Angst und Unbehagens, bei der mindestens 4 der nachfolgend genannten Symptome abrupt auftreten und innerhalb von 10 Minuten einen Höhepunkt erreichen Palpitationen (Herzrasen), Herzklopfen oder beschleunigter Herzschlag, Schwitzen, Zittern oder Beben, Gefühl der Kurzatmigkeit oder Atemnot, Erstickungsgefühle, Schmerzen oder Beklemmungsgefühle in der Brust, Übelkeit oder Magen-Darm-Beschwerden, Schwindel, Unsicherheit, Benommenheit oder der Ohnmacht nahe sein, Derealisation (Gefühl der Unwirklichkeit) oder Depersonalisation (sich losgelöst fühlen), Angst, die Kontrolle zu verlieren oder verrückt zu werden, Angst zu sterben (Todesangst), Parästhesien (Taubheiten oder Kribbelgefühle), Hitzewallungen oder Kälteschauer." Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 6

7 Auslöser von Panikattacken sind u.a. auch: Gleichgewichtsstörungen (z.B. Morbus Menière) Herzkrankheiten mit Rhythmusstörungen (z.B. Angina pectoris, Mitralklappenprolaps) Lungenkrankheiten (z.B. Lungenembolie, Asthma bronchiale) Migräne Schilddrüsenüberfunktion Unterzuckerung Drogenkonsum (alle Drogen einschließlich Alkohol) Einnahme von Neuroleptika Einnahme von Sympathomimetika (z.B. Nasentropfen, Appetitzügler) starker Kaffee-Genuß Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 7

8 Panikattacken in nicht-klinischen Populationen 9,3 % bei repräsentativer Bevölkerungsstichprobe (Wittchen, 1986) Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 8

9 Epidemiologische Daten zur Panikstörung und Agoraphobie Lebenszeitprävalenz Panikstörung1, 4 – 3, 6% Agoraphobie3,4 – 10, 9 % Von allen Patienten mit psychischen Störungen ersuchen diejenigen mit Panikattacken am häufigsten professionelle Hilfe. Patienten mit Panikattacken sind für das Gesundheitssystem besonders teuer. In klinischen Stichproben sind Agoraphobien die weitaus häufigste Angststörung. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 9

10 Massive subjektive Beschwerden durch Panikattacken Herzfrequenz von 300! Mein Herz droht zu zerspringen! Ich ersticke! Ich falle tot um! Ich verliere den Verstand! Ich bin nicht mehr ich! Ich verliere das Bewusstsein! Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 10

11 Geringe objektive Veränderungen: Ambulante Messungen Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie American Journal of Psychiatry (1986), Journal of Nervous and Mental Disease (1987), Journal of Psychophysiology (1990) Schläge/Minute Studie 1Studie 2Studie 3 Herzfrequenz bei Panikanfällen und Vergleichsperioden Baseline Panik Kontrolle © Prof. T. Michael Folie 11

12 Pfaltz, M. C., Michael, T., Meyer, A. H., Grossman, P., Margraf, J., & Wilhelm, F. H. (2009, accepted pending revisions). Variability of Symptoms in Daily Life of Patients with Panic Disorder and Patients with Posttraumatic Stress Disorder. Journal of Anxiety Disorders. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Ambulante Erfassung der Symptomatik bei Patienten mit PTBS und Patienten mit Panikstörung © Prof. T. Michael Folie 12

13 Theoretischer Hintergrund Angststörungen: durch wiederkehrende Episoden starker Angst charakterisiert Panikstörung (PS): Wiederkehrende Panikattacken im Vordergrund Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS): wiederkehrende Episoden starker Angst im Zusammenhang mit Wiedererleben (DSM-IV: intensive psychische Belastung und körperliche Rekationen auf Hinweisreize) erhöhte Angstvariabilität bei beiden Störungen, systematische Quantifizierung + direkte Vergleiche zwischen PS und PTBS fehlen jedoch Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 13

14 Fragestellungen Ziel: Validierung diagnostischer Kriterien mittels Erfassung von Angstsymptomen über Zeit hinweg, nah an deren Auftreten + Vergleich der Variabilität von Angstsymptomen zwischen Panik- und PTBS-Patienten Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Hypothesen: 1. Variabilität körperlicher Angstsymptome: Bei Panik und PTBS stärker ausgeprägt als bei gesunden Kontrollen (Sekundäre Analysen: Variabilität von Angst und Depressivität) 2. Symptomfreie Episoden (keine körperlichen Angstsymptome): Patientengruppen unterscheiden sich von Kontrollen und untereinander bezüglich der Dauer. © Prof. T. Michael Folie 14

15 Methode Versuchspersonen: Panikstörung (n=26) PTBS (n=17) gesunde Kontrollpersonen (n=28) Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Einschlusskriterien Panikaktuelle Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie, keine Suizidalität PTBSaktuelle PTBS, keine Suizidalität Kontrollenkeine aktuelle Achse-I Störung, keine Angststörung in der Vergangenheit © Prof. T. Michael Folie 15

16 Methode Traumata innerhalb der PTBS-Gruppe: physischer oder sexueller Missbrauch (n=8) Verkehrsunfälle (n=5) Naturkatastrophen (n=2) andere (n=2) Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie PTBS (M±SD)Panik (M±SD)Kontrollen (M±SD)p Alter (Jahre)43.8± ± ± Bildung (Jahre) 11.3± ± ± Weiblich (%)47.1%73.1%64.3%0.22 © Prof. T. Michael Folie 16

17 Basler Elektronisches Angsttagebuch (BEAT) Palmtop (Tungsten E) Erfassung von Emotionen, Kognitionen und körperlichen Symptomen bei Panik, PTBS und gesunden Kontrollen im Alltag ca. 100 Items (z.B. Fragen bzgl. Angstsymptomen, Vermeidungsverhalten, Stimmung, aktuelle Tätigkeit, Personen, Orte) verschiedene Antwortformate (Rating-Skalen, Zeiterfassung, dichotome Ja/Nein Antworten etc.) Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 17

18 Basler Elektronisches Angsttagebuch (BEAT) Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 18

19 Methode Untersuchte Variablen: Variabilität von körperlichen Angstsymptomen, Angst und Depressivität (-> RMSSD) Dauer symptomfreier Episoden (Symptomfreie Episoden über gesamte Woche hinweg -> mittlere Dauer) Fragebogen zur Emotionsregulation (ERQ, Gross & John, 2003): Subskala zur Ausdruckshemmung Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 19

20 Ergebnisse: Akzeptanz und Reaktivität Ratings (0=gar nicht, 10=sehr stark)PTBSPanikKontrollen Veränderungen im Verhalten durch Untersuchungsmethode * 2.8 (2.9)2.5 (2.6)0.9 (1.6) Mehr auf psychische Verfassung geachtet * 6.2 (2.8)5.7 (2.7)2.15 (2.5) Mehr auf körperliche Veränderungen geachtet * 5.8 (3.0)5.4 (2.5)1.77 (2.4) Negative Reaktionen anderer auf die Untersuchungsmethode 1.1 (2.2)0.5 (1.3)0.35 (1.4) Die Reaktionen anderer waren mir unangenehm1.2 (2.4)0.7 (1.5)0.46 (1.3) Empfand das Tagebuch als störend3.0 (2.2)2.0 (2.2)1.58 (2.1) Empfand die Selbsteinschätzung als Hilfreich * 6.1 (2. 5)7.1 (2.9)3.0 ( 3.3) Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie * PD=PTSD>HC, ps < © Prof. T. Michael Folie 20

21 Ergebnisse: Variabilität Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie RMSSD Körperliche Angstsymptome AngstDepressivität Kontrollen Panik PTBS * * * * * * * * p<0.006 © Prof. T. Michael Folie 21

22 Ergebnisse: Symptomfreie Episoden Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie HC PD PTSD Dauer symptomfreier Episoden (Std.) HC PD PTSD * * * Kontrollen Panik PTBS * p<0.048 Mittlere Dauer symptomfreier Episoden (Mittelung über Woche) © Prof. T. Michael Folie 22

23 Ergebnisse: Emotionsregulation RMSSD Angst RMSSD Depressivitä t RMSS D KAS* Panik r= p>0.98 r= p>0.85 r=0.15 p>0.46 PTBS r=0.43 p>0.1 r=0.62 p=0.013 r=0.05 p>0.85 Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Korrelationen mit Ausdruckshemmung: *körperliche Angstsymptome *ps<0.02 Kontrollen Panik PTBS ** * © Prof. T. Michael Folie 23

24 Zusammenfassung und Diskussion Panikstörung und PTBS: erhöhte Variabilität körperlicher Angstsymptome + verkürzte Dauer symptomfreier Episoden körperliche Angstsymptome bei PTBS: stärkere Variabilität + kürzere Dauer symptomfreier Episoden Datenlage konsistent mit Wiedererlebenssymptomatik Validierung diagnostischer Kriterien im Alltag der Patienten Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 24

25 Angst (0-10) Depressivität (0-10) Körperliche Angstsymptome (0-10) Wochenverläufe innerhalb der 3 Gruppen Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Angst PTBS=PS>HC, ps<0.001 Depressivität PTBS>PS>HC, ps<0.05 Körperliche Angstsymptome PTBS>PS>HC, ps<0.04 © Prof. T. Michael Folie 25

26 Einzelne Paniksymptome (Mittelwerte über Woche) Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 26

27 Monique C. Pfaltz, Tanja Michael & Frank H. Wilhelm (in Vorbereitung) Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Dissoziation und Wiedererlebens- symptome bei PS und PTBS © Prof. T. Michael Folie 27

28 Theoretischer Hintergrund Wiedererleben und dissoziative Symptome sind Hauptmerkmale der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) keine Studien mit PS Beurteilung der Symptome anhand retrospektiver Selbstbeurteilungen Verzerrung von Erinnerungen keine Validen Untersuchungen der Intensität und Anzahl der Symptome, die Patienten im täglichen Leben erleben Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 28

29 Ziele und Hypothesen Erfassung von Dissoziation und Wiedererlebenssymptomen nahe an deren Auftreten Quantifizierung der Belastung Dissoziation und Wiedererlebenssymptome: Assoziation mit bestimmten Emotionsregulationsstrategien? Der Gebrauch inadäquater Emotionsregulationsstrategien (z.B. Gedankenunterdrückung, Unterdrücken von Gefühlen) erhöht die Anzahl der Symptome. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 29 Wegner, Amstadter & Vernon (2006); Moore et al. (2008)

30 Methode Ausgewählte Variablen Symptome des Wiedererlebens (Ja/Nein): Wiedererleben des Traumas belastende Gedanken an das Trauma Traumaerinnerungen Dissoziative Symptome (0-10): ins Leere starren sich wie ein Roboter fühlen neben sich stehen Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 30

31 Methode Ausgewählte Variablen Emotionsregulationsstrategien: Ich versuchte… …nicht über das Trauma zu sprechen (Ja/Nein) …nicht an das Trauma zu denken (Ja/Nein) …Gefühle im Zusammenhang mit dem Trauma zu unterdrücken (Ja/Nein) …meine Gefühle zu verbergen (0-10) Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 31

32 Ergebnisse – Traumaerinnerungen Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Anzahl Traumaerinnerungen (Erinnerungen an die schlimmste Panikattacke oder negativstes Erlebnis) pro Woche KG PS PTBS * * * * p<.002 © Prof. T. Michael Folie 32

33 Ergebnisse – Belastende Gedanken Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Anzahl belastende Gedanken an das Trauma (an die schlimmste Panikattacke oder das negativste Lebensereignis) pro Woche * p<.018 KG PS PTBS * * * © Prof. T. Michael Folie 33

34 Ergebnisse – Wiedererleben Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Anzahl Wiedererlebensberichte pro Woche KG PS PTBS * * * * p<.05 © Prof. T. Michael Folie 34

35 Ergebnisse – Dissoziative Symptome Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Anzahl dissoziativer Symptome pro 3-Stunden Intervall KG PS PTBS * * Intensität der dissoziativen Symptome (0-10) * * * p<.001 © Prof. T. Michael Folie 35

36 Zusammenfassung und Schlussfolgerungen PTBS hohe Alltagsbelastung durch Traumagedanken, Erinnerungen und Wiedererleben Versuche, die Gedanken zu unterdrücken führt zu belastenden Traumagedanken Erweiterung experimenteller Laborbefunde (Shipherd & Beck, 1999; Amstadter & Vernon, 2006) PS hohe Anzahl von Wiedererlebenssymptomen Gefühle verbergen und Gedankenunterdrückung Anzahl der Symptome des Wiedererlebens Intensität der dissoziativen Symptome Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 36

37 Kinder von Personen mit Panikstörung tragen hohes Risiko für Ausbildung der Störung In der Wahl seiner Eltern kann man nicht vorsichtig genug sein Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 37

38 Prospektive Längsschnittstudie Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie N Alter in Jahren Weiblich (%) Panik-Kinder (N) Phobie-Kinder (N) Kontroll-Kinder (N) T (2.6) 56% T (3.6) 58 % Wiederteilnahme-Rate: 81 % Follow-up Zeitraum: 6.3 (.9) Jahre Schneider et al. © Prof. T. Michael Folie 38

39 Interpretations-Bias bei Kindern von Eltern mit Panikstörung Interpretationsfragebogen für Kinder (basierend auf Fragebögen von McNally & Foa (1987); Clark et al. (1997); Margraf & Ebert (in Vorb.) 3 Typen von mehrdeutigen Stimuli panikrelevant neutral (Erkältung) phobierelevant (Spinne) Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 39

40 Interpretationsfragebogen für Kinder (IF-K) Beispiel-Item: Der Bär Balu läuft durch den Wald. Plötzlich bemerkt er, dass sein Herz klopft, ihm ist schwindlig und heiß. Was ist passiert? Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 40

41 Interpretationsfragebogen für Kinder (IF-K) Panik (+1): Balu ist ängstlich. Er denkt, daß er sehr krank ist und einen Arzt braucht. Neutral (0): Balu ist lange gelaufen. Er ist erschöpft und braucht eine Pause. Positiv (-1): Balu ist sehr aufgeregt. Er wird gleich seine Freundin treffen. 2 parallele Versionen (Messwiederholung) Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 41

42 Ergebnisse IF-K Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie PanikPhobieErkältung Art des Modells IF-K (nach-vor Modell) "Panik-Kinder" "Phobie-Kinder" "Kontroll-Kinder" Schneider, Unnewehr, Florin, Margraf, J. Anx. Disorders (2002) © Prof. T. Michael Folie 42

43 Interpretations-Bias als Risikofaktor? Kinder von Eltern mit Panikstörung zeigen nach Priming gleichen Interpretations-Bias wie ihre Eltern Kinder haben jedoch noch keine Panikanfälle erlebt! Sagt Interpretations-Bias Auftreten einer Panikstörung vorher? Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 43

44 Risikofaktor Interpretations-Bias Merkmal in der Kindheit (M=10.7 Jahre, SD=2.0) Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 44 Störung im Erwachsenenalter (M=19.0 Jahre, SD=3.9) Interpretations-Bias Panik / Agoraphobie OR 3.0 Sozialphobie n.s. Angststörung n.s. Spezifische Phobie n.s. N=68 Schneider & Nündel, European Neuropsychopharmacology (2002)

45 Risikofaktor Trennungsangst (TA) Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Hypothese: TA ist ein spezifischer Risikofaktor für Panikstörung/ Agoraphobie (Klein, 1964) retrospektive Studien: uneinheitliche Ergebnisse Familienstudien: einzelne Belege (Unnewehr, Schneider, Florin, Margraf, 1998) prospektive Längsschnittstudien fehlen © Prof. T. Michael Folie 45

46 Risikofaktor Trennungsangst Störung in der Kindheit (M=11.7 Jahre, SD=2.6) Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Störungen im Erwachsenenalter (M=18.4 Jahre, SD=3.6) Trennungsangst Panik / Agoraphobie OR 8.4 N=113 Sozialphobie n.s. Angststörung n.s. Spezifische Phobie n.s. Schneider & Nündel, European Neuropsychopharmacology (2002) © Prof. T. Michael Folie 46

47 Risikofaktor Trennungsangst Störungen in der Kindheit (M=11.7 Jahre, SD=2.6) Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Störung im Erwachsenenalter (M=18.4 Jahre, SD=3.6) Panik / Agoraphobie Trennungsangst OR 8.4 Sozialphobie n.s. Generalisierte Angststörung n.s. N=113 Schneider & Nündel, European Neuropsychopharmacology (2002) © Prof. T. Michael Folie 47

48 Biologische Modelle der Panikstörung Suffocation false alarm theory (Klein, 60ziger Jahre): Respiratorische Abnormalitäten charakterisieren PS: breath-by-breath variability und Atemvolumen bei PS erhöht (Laborbefunde) Aber: Naturalistische Überprüfung der Hypothese ergab keinerlei Unterschied zwischen PS Patienten und Kontrollprobanden. Pfaltz, M. C., Michael, T., Grossman, P., & Wilhelm, F. H. (2009). Ambulatory Monitoring of Automatic and Respiratory Regulation in Panic Disorder – No Evidence for Respiratory Trait Instability. Psychosomatic Medicine, 71, Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 48

49 Naturalistische Messung mit Life-Shirt © Prof. T. Michael Folie 49 Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie

50 Biologische Modelle der Panikstörung Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 50

51 Biologische Modelle der Panikstörung Trotz state-of-the-art ambulatorischer Messung und hinreichender statistischer Power ergaben sich keinerlei Hinweise für respiratorische Abnormalitäten bei PS Patienten. D.h., man kann vermuten, dass Laborbefunde durch eine erhöhte Reaktivität der PS Patienten auf die Experimentalsituation hervorgerufen wurden. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 51

52 Biologische Modelle der Panikstörung Hyperventilationstheorie der Panikstörung (Lum; Ley; Garssen, 80ziger Jahre): akute und/oder chronische Hyperventilation löst Panikattacken aus Aber: Es leiden weder die Mehrzahl der Panikpatienten an chronischer Hyperventilation noch tritt akute Hyperventilation regelmäßig bei akuten Panikattacken auf (Michael, Ehlers, & Margraf, 2003). Jedoch: Willkürliche Hyperventilation löst bei der Mehrzahl der Panikpatienten Angst aus. Auch haben viele PS Patienten einen niedrigen arteriellen Partialdruck des Kohlendioxids (PCO2) vor belastenden Situationen. Patienten interpretieren Hyperventilationssymptome stärker als Gefahr als Kontrollprobanden. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 52

53 Biologische Modelle der Panikstörung Biochemische Auffälligkeiten: Patienten mit PS-Störung erleben häufig Panikattacken durch sog. panikogene Substanzen (z.B. Natriumlaktatinfusionen, Koffein). Aber: Substanzen stehen mit sehr unterschiedlichen bzw. sich sogar gegenseitig ausschließenden biologischen Prozessen in Zusammenhang (Barlow, 2002). Patienten mit PS unterscheiden sich nicht von KP in ihren Reaktionen auf Substanzen, wohl aber stark im Ausgangsniveau der Angst (Ehlers et al., 1986). Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 53

54 Schwindel Schwächegefühle Benommenheit Visuelle Symptome Zittern, Blässe Palpitationen Brustschmerzen Schwitzen Atembeschwerden Körperliche Symptome Atemnot Würgegefühl Kloss im Hals Kribbeln in den Extremitäten Derealisation und Depersonalisation Rasende Gedanken Konzentrationsschwierigkeiten Häufigste Fehlinterpretationen bei Panikanfällen Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Alle intensiven Angstsymptome Ich werde in Ohnmacht fallen. Ich habe einen Hirntumor. Ich bekomme einen Schlaganfall. Ich bekomme einen Herzinfarkt. Ich ersticke. Ich höre auf zu atmen und sterbe. Ich werde gelähmt, bin schwerkrank. Ich verliere die Kontrolle über mich. Ich werde verrückt, muss ins Irrenhaus. Diese Angst bringt mich um. Gedanken / Interpretationen © Prof. T. Michael Folie 54

55 Kognitives Modell der Panikstörung Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Körperliche Symptome Wahr- nehmung Gedanken Gefahr Angst Physiologische Veränderungen Sichtbares Verhalten Äußere Reize Clark (1986) © Prof. T. Michael Folie 55

56 Kognitives Modell der Panikstörung Zahlreiche Befunde stützen das kognitive Modell der PS (Übersicht bei Clark, 1997). PS Patienten interpretieren körperliche Empfindungen deutlich stärker als Anzeichen von Gefahr als KP. Veränderung der dysfunktionlen Kognitionen reduziert Paniksymptome (sehr gute Therapieerfolge!!!). Kurze Instruktion über (ungefährliche) körperliche Reaktion auf panikogene Substanzen verhindert das Auftreten von Panikanfällen. Aber: Wie können nächtliche Panikattacken erklärt werden? Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 56

57 Nächtliche Panikattacken Ca. 50% der PS Patienten gibt an, mind. einmal eine Panikattacke im Schlaf erlitten zu haben, d.h. in panischem Zustand aus dem Schlaf zu erwachen (Jedoch: die überwiegende Mehrzahl der Panikattacken tritt tagsüber auf). Nächtliche Panikattacken scheinen keine Reaktion auf Alpträume zu sein (treten zumeist in Non-REM-Schlafphasen auf. Wie können katastrophisierende Gedanken im Schlaf auftreten? Ergänzung: lerntheoretische Erklärungen (Panik beruht zumindest zum Teil auf konditionierten Reaktionen). Patienten, die zu nächtlichen Panikattacken neigen, haben weniger katastrophisierende Kognitionen als Patienten, die nur tagsüber Panikattacken erleben. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 57

58 Lerntheorie der Panikstörung Bouton, M. E., Mineka, S., & Barlow, D. H. (2001). A modern learning theory perspective on the etiology of panic disorder. Psychological Review, 108, 4–32 Ursprüngliche Panikattacken werden mit ursprünglichen neutralen internen (interozeptiven) und externen Reizen assoziiert. ängstliche Besorgnis durch Kontextkonditionierungseffekte agoraphobisches Vermeidungsverhalten Panikattacken selbst werden interne Reize gekoppelt (dieser Prozess kann Panikattacken erklären, die scheinbar aus dem Nichts kommen) Warum entwickeln nicht alle Menschen nach einer Panikattacke eine Panikstörung? Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 58

59 Erhöhte Konditionierbarkeit Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 59 Michael, T., Blechert, J., Vriends, N., Margraf, J., & Wilhelm, F. H. (2007). Fear Conditioning in Panic Disorder: Enhanced Resistance to Extinction. Journal of Abnormal Psychology, 116,

60 Der Zeitpunkt der ersten Panikattacke Obwohl Panikattacken scheinbar aus dem Nichts kommen, tritt die erste Panikattacke im Anschluss an psychisches Leid oder hochgradig stressbedingte Lebensumstände wie Verlust einer nahestehenden Person, Beendigung einer wichtigen Beziehung, Arbeitsplatzverlust oder kriminelle Viktimisierung auf. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 60

61 Panikstörung - Behandlung - © Prof. T. Michael Folie 61 Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Medikamentöse Therapie Notfallmedikamente Temesta Valium Seresta Xanax Problem: Suchtmittelabhängigkeit !!!

62 Panikstörung - Behandlung - © Prof. T. Michael Folie 62 Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Medikamentöse Therapie Antidepressiva Surmontil Anafranil Deroxat/Seroxat/Cipralex/Zoloft/Fluctine Floxyfral Efexor/Cymbalta Nebenwirkungsprofil !!!

63 Panikstörung - Behandlung - © Prof. T. Michael Folie 63 Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Kognitive Verhaltenstherapie seit ca etabliert Therapiemodell wird durch geleitetes Entdecken vermittelt Im Rahmen eines dialogischen Prozesses lernen Patienten Fehlinterpretationen körperlicher Prozesse zu identifizieren und alternative Erklärungskonzepte zu entwickeln.

64 Panikstörung - Behandlung - © Prof. T. Michael Folie 64 Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie Kognitive Verhaltenstherapie sechs Schritte: diagnostische Phase psychoedukative Phase Identifizierung von Sicherheitsverhalten Konfrontation mit internen Auslösern der Angstanfälle imaginative Auseinandersetzung mit befürchteten Katastrophen Konfrontation mit externen Auslösern spezielle kognitive Techniken

65 Panikstörung - 10 Gebote - 1.Denken Sie daran, dass Panik eine normale Körperreaktion ist, nur übertrieben. 2.Panik ist nicht schädlich oder gefährlich, nur sehr unangenehm. 3.Achten Sie darauf, was gerade hier und jetzt passiert, nicht auf das, was Sie fürchten, was passieren könnte. 4.Konzentrieren Sie sich darauf, was Sie hören, sehen und riechen können, nicht aber auf Ihre Körperempfindungen. 5.Verschlimmern Sie die Angst nicht durch angsterzeugende Gedanken. 6.Warten Sie ab und lasse Sie der Angst Zeit, von selbst zu vergehen. Bekämpfen Sie sie nicht und laufen Sie nicht von ihr davon. 7.Denken Sie daran, dass jedes Auftreten von Angst eine gute Gelegenheit ist, Fortschritte zu machen. 8.Atmen Sie ruhig und langsam, aber nicht tief. 9.Beginnen Sie langsam mit der gerade aufgehörten Tätigkeit. 10. Erzählen Sie jemanden von dem, was Sie gerade erlebt haben. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 65

66 Panikstörung Wie gehe ich mit Rückschlägen um? 1.Stellen Sie sich darauf ein, dass Ängste auftreten werden. Versuchen Sie auch die Ängste zu provozieren, um zu lernen, wie Sie am besten mit der Angst umgehen können. 2.Versuchen Sie möglichst in der Situation zu bleiben, in der die Panik begonnen hat. 3.Falls Ihnen ein Verbleiben unmöglich erscheint, entfernen Sie sich langsam ein kurzes Stück vom angstbesetzten Ort – versuchen Sie aber auf keinen Fall, zu flüchten. 4.Vergegenwärtigen Sie sich immer wieder die 10 Gebote, die ihnen helfen sollen, mit der Angst besser umzugehen. 5.Üben Sie möglichst weiter, auch wenn die Ängste geringer geworden sind. 6.Wenn Sie aus Angst nach Hause zurückgekehrt sind, versuchen Sie so schnell wie möglich, erneut in die gemiedene Situation zurückzukehren. 7.Führen Sie ein Angsttagebuch. 8.Einige Rückschläge werden unvermeidlich sein. Sie treten bei jedem Lernprozess auf. Stellen Sie sich darauf ein und geben Sie nicht auf. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 66

67 Vor welchen Situationen fürchten sich Patienten mit Agoraphobie? Öffentliche Orte und Menschenansammlungen Autofahren Benutzen von öffentlichen Verkehrsmitteln Fahrstühle Schlange stehen Einkauf in Kaufhäusern oder Supermärkten Besuch von Kinos, Theatern oder Gaststätten Alleinsein etc. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 67

68 Was fürchten die Patienten? Entfernung von sicheren Orten Einengung der Bewegungsfreiheit In der Falle sitzen (häufige Metapher) in Begleitung werden die Situationen im Allgemeinen besser ertragen Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 68

69 Bedeutung von Sicherheitssignalen Sicherheitssignale reduzieren Angst, ihre Abwesenheit wird jedoch wiederum zum Angstauslöser. häufige Beispiele: Medikamente, etwas zum Festhalten, Telefonnummer des Hausarztes oder Therapeuten, Anwesenheit eines Partners Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 69

70 Erklärung der Agoraphobie Vorbemerkung: Agoraphobie ohne Panikstörung in der Vorgeschichte gibt es fast nicht. Wenn tatsächlich keine Panik auftrat, litten die Patienten an anderen unvorhersehbaren körperlichen Gebrechen wie Colitis (plötzliche blutige Diarrhoe) oder Epilepsie, die der betroffenen Person massiv Angst machte. Gängiges Störungsmodell: Angst vor der Angst (moderne Variante des Zweifaktorenmodells von Mowrer) Ergänzungen: hohe Angstsensitivität, hohe subjektive Vulnerabilitätseinschätzungen und dysfunktionale Kognitionen (in Kindheit erworben – Beck–Modell). Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 70

71 Agoraphobie - Behandlung- Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 71 Bentz, D., Michael, T., & Margraf, J. (2010). Reizkonfrontationsverfahren. Psychiatrie Up to date.

72 Wirksamkeit von Konfrontation im klinischen Alltag Efficacy: Wirksamkeit einer Intervention unter idealen Bedingen. Publizierte Therapiestudien ermitteln in der Regel die efficacy eines Verfahrens. Effectiveness: Wirksamkeit unter durchschnittlichen Alltagsbedingungen. Studie von Hahlweg et al. (2001) ergab einen effectiveness-Grad, der vergleichbar ist mit efficacy Angaben von Therapiestudien. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 72

73 Akzeptanz von Konfrontationstherapie Bei massierter Konfrontation lehnen 15-25% der Patienten das Vorgehen ab oder beenden die Therapie vorzeitig. Bei graduellem Vorgehen ist die Ablehner- / Abrrecherquote unter 5%. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 73

74 Zusätzliche psychotherapeutische Maßnahmen positive Befunde für: stärkere Integration kognitiver Methoden Partner-Kommunikationstraining Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 74

75 Kombinationsbehandlung mit Psychopharmakotherapie unklare Datenlage eventuell kann Kombination mit Antidepressiva sinnvoll sein Besondere methodische Probleme beim metaanalytischen Vergleich von psychologischen und pharmakologischen Therapiestudien. Für Interessierte: Lajtman, M., Michael, T., & Meyer, A. H (2010, im Druck). Meta-Analysis of Psychological versus Pharmacological Treatments for Mental Disorders: Strengths and Caveats. Behavioural and Cognitive Psychotherapy. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Panikstörung und Agoraphobie © Prof. T. Michael Folie 75


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