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Lehr- und Forschungsstandort der Praxis des interdisziplinären Wärmemanagements Vom Unfallort bis zur Intensivstation.

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Präsentation zum Thema: "Lehr- und Forschungsstandort der Praxis des interdisziplinären Wärmemanagements Vom Unfallort bis zur Intensivstation."—  Präsentation transkript:

1 Lehr- und Forschungsstandort der Praxis des interdisziplinären Wärmemanagements Vom Unfallort bis zur Intensivstation

2 Hypothermie Physiologie ▪Homoiotherme (gleichwarme) Lebewesen - Thermoregulation ▪Wärmeproduktion -Chemische Reaktionen in Organen (ca. 50%), Muskulatur (ca. 20%), Gehirnstoffwechsel (ca %) -Bei körperlicher Arbeit: ca. 90% durch Muskulatur ▪Wärmeabgabe ▪Regulation -Hypothalamus - Thermorezeptoren -Bakterien -Immunzellen ▪Cave: Neugeborene/Kinder – Alte Menschen 2

3 Hypothermie Hypothalamus 3

4 Hypothermie Physiologische Thermoregulation Circadiane RhythmikMenstruationszyklus 4

5 Hypothermie Wärmeabgabe ▪Konduktion ▪Konvektion ▪Radiation ▪Respiration ▪Perspiration/Evaporation 5

6 Hypothermie Definitionen ▪Hypothermie-Unterkühlung. Absinken der Körpertemperatur (Pschyrembel). ▪Die Hypothermie, Unterkühlung oder Verklammung ist ein Zustand nach Kälteeinwirkung auf den Körper eines Lebewesens, das heißt die Wärmeproduktion war über längere Zeit geringer als die Wärmeabgabe (Wikipedia). ▪Formen der Hypothermie -Unternormale Körpertemperatur -Akzidentelle Hypothermie (primäre und sekundäre) -Kontrollierte Hypothermie 6

7 Hypothermie Primäre akzidentelle Hypothermie ▪Kinder kühlen aufgrund ihrer im Verhältnis zum Gewicht größeren Körperoberfläche rascher ab als Erwachsene. ▪Alte Menschen haben durch die verminderte Wärmeproduktion ein erhöhtes Hypothermierisiko. 7 ▪Von einer primären akzidentellen Hypothermie spricht man, wenn der Patient keine vorbestehende Erkrankung aufweist.

8 Hypothermie Sekundäre akzidentelle Hypothermie 8

9 Hypothermie Ablauf 9

10 Hypothermie UNFALLORT 10

11 Hypothermie Stadien der Hypothermie 11

12 Hypothermie „Faustregel“ KlinikTemperatur (ca.) Kältezittern32°C Bewusstseinstrübung33°C Bewusstlosigkeit30°C Vitalfunktionenbis 24°C EEG isoelektrischunter 20°C 12

13 Hypothermie Unfallort - Häufigkeit ▪Allgemein im Rettungsdienst selten (1: ). ▪Inzidenz bei Traumapatienten: 50%! ▪Bis zu 30% der Traumapatienten haben eine Kerntemperatur von unter 34°C. ▪Schwerverletzte treffen fast immer unterkühlt im Krankenhaus ein, wobei die Jahreszeit, in der sich der Unfall ereignet, nur eine untergeordnete Rolle im Schweregrad der Hypothermie spielt. ▪Eine akzidentelle Hypothermie wird häufig nicht diagnostiziert. Bei bewusstlosen Patienten soll deshalb unabhängig von der Umgebungstemperatur immer die Körperkerntemperatur gemessen werden. ▪In einer Studie des Wiener Rettungsdienstes fanden die Autoren am Notfallort Kerntemperaturen von durchschnittlich 35,3°C in einem Patientenkollektiv von 100 sicher nicht lebensbedrohlich Verletzten. 13

14 Hypothermie Wann ist mit einer Hypothermie besonders zu rechnen? ▪Unfall in kalter Umgebung (Wasser, Schnee,…) ▪Witterungsverhältnisse (?!) ▪Unfallmechanismus: Lange Rettungszeiten ▪körperliche Erschöpfung ▪Konstitution ▪Patientenalter ▪Verletzungsschwere ▪Infusionsmenge ▪Alkohol/Drogen ▪Stoffwechselerkrankungen 14

15 Hypothermie Unfallort - Temperaturmessung ▪Im Rettungsdienst ist die Diagnostik von Störungen des Wärmehaushalts weit schwieriger als im klinischen Bereich. ▪Das Infrarot-Ohrthermometer ist: -wahrscheinlich keine geeignete Methode -eine sehr gute Methode zur Messung der Körperkerntemperatur. ▪Klassisches Fieberthermometer 15

16 Hypothermie Unfallort - Temperaturmessung ▪Bei bewusstlosen Patienten ist eine Temperaturmessung obligat! ▪Tiefe rektale Messung ▪Ösophageale Messung ▪Harnblase 16

17 Hypothermie Unfallort - Komplikationen ▪Eine Körpertemperatur unter 34°C bei Klinikeinlieferung ist mit einer signifikant höheren Letalität bei Traumapatienten vergesellschaftet. ▪Traumapatienten gelten als besonders hypothermiegefährdet. Schon bei einer milden Hypothermie gibt es Hinweise auf eine erhöhte Infektionsrate, Kreislaufinstabilität, Koagulopathie, Hyperglykämie und Elektrolytentgleisungen. ▪Die Medikamentenwirkung ist beeinträchtigt. 17

18 Hypothermie Unfallort ▪„Niemand ist tot solange er nicht wiedererwärmt und tot ist“. ▪Die Frequenzen der Thoraxkompressionen und der Beatmungen unterscheiden sich nicht vom normothermen Patienten. ▪Die Sicherung der Oxygenierung hat aufgrund der beeinträchtigten peripheren Oxygenierung eine besondere Bedeutung. ▪Kältezittern führt zur Erhöhung des Sauerstoffverbrauchs um bis zu 400%. 18

19 Hypothermie Therapie ▪WICHTIG: FRÜHZEITIG WÄRMEN! ▪Unterscheidung: Isolierung/Erwärmung ▪Rettungsdecke: Wirkt durch Isolierung. Deutlich positiver Effekt. Nachteil: Wärmeenergie muss trotzdem durch Muskelzittern erbracht werden. ▪Fahrzeug vorwärmen. ▪Gewärmte Infusionen: Nutzen situationsbedingt (Menge, Außentemperatur,…). ▪Kohlefaserwärmedecke: schnell auf 41 Grad. Nachteil: Stromanschluss ▪Wärmedecken ohne aktive Wärmequelle: erwärmt sich nach min. auf ca. 40 Grad für 6 Stunden. ▪Kleidung 19

20 Hypothermie Therapie Bei Bewusstsein ▪Wärmen ▪aktive Bewegung ▪(warme, zuckerhaltige nicht alkoholische Getränke) Bewusstlos ▪Wärmen ▪Bewegungsarme Rettung 20 Sicherung bzw. Überwachung der Vitalfunktionen schneller Transport in geeignetes Krankenhaus Schutz vor Kälte, Nässe - Isolierung

21 Hypothermie Empfehlung für die Praxis ▪Decke und Rettungsdecke unter Patient ▪Patient bekleidet lassen, Haube, Schal,… ▪Aktive Wärme: möglichst nah bei Thorax und Abdomen ▪Patient zudecken mit weiterer Decke und Rettungsdecke ▪Großzügige Sauerstoffgabe ▪Fahrzeug aufwärmen ▪Strahler nutzen ▪Infusionen wärmen (38°C - 42°C) 21

22 Hypothermie Was ist möglich? 22

23 Hypothermie TRANSPORT 23

24 Hypothermie Maßnahmen ▪Fahrzeug wärmen ▪Weiterführen bereits begonnener Maßnahmen ▪Zeit nutzen: Wärmemanagement optimieren, Temperatur messen 24

25 Hypothermie SCHOCKRAUM 25

26 Hypothermie Allgemeines ▪Der Zeitpunkt des größten Wärmeverlusts nach einem Trauma wird unterschiedlich bewertet. Entweder der Schockraum oder der Unfallort werden genannt. ▪2l Infusion (18°C) senken die Körpertemperatur um 0,6°C. ▪Jurkovich et al. zeigten in einer Studie, dass eine Körperkerntemperatur von unter 32°C bei polytraumatisierten Patienten mit einer Mortalität von 100% assoziiert ist. ▪für Patienten mit einer isolierten Expositionshypothermie unter 32°C dagegen nur 23%. ▪Geplante Hypothermie hat einen positiven Effekt auf den klinischen Verlauf. Möglicherweise hat die kontrollierte Hypothermie auch einen positiven Effekt auf Polytraumatisierte Patienten. Untersuchungen fehlen derzeit. 26

27 Hypothermie Allgemeines ▪66% der Schwerverletzten erreichen den Schockraum unterkühlt. ▪Im akuten Blutungsschock ist ein aggressives Wiedererwärmen sinnvoll, bei stabilen Patienten sollte moderat (0,5°C/h) erwärmt werden. ▪Letale Trias: Verbrauchskoagulopathie, Azidose, Hypothermie. ▪Komplikationen: Koagulopathie, SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome), Infektionen, Sepsis 27

28 Hypothermie Maßnahmen ▪Raumtemperatur ▪gewärmte Infusionen ▪Infusionswärmer ▪Patienten nur regional abdecken ▪Aktives Wärmen ▪Isolierung (z.B. Beine) 28

29 Hypothermie TRANSPORT 29

30 Hypothermie Maßnahmen ▪Patient zudecken ▪Wärmedecken ohne externe Wärmequelle ▪Isolierung (z.B. Beine) 30

31 Hypothermie OP 31

32 Hypothermie Grundlagen ▪Hypothermieschwelle im OP Bereich: 36°C. ▪Die Inzidenz postoperativer Hypothermie wird in aktuellen Erhebungen mit bis zu 70 Prozent angegeben. ▪Eine perioperative Hypothermie kann gravierende Komplikationen zur Folge haben. So nehmen kardiale Morbidität und perioperativer Transfusionsbedarf zu und die Inzidenz von Wundinfektionen und Wundheilungsstörungen steigt. Diese Faktoren können nachweislich zu verlängerten Krankenhausaufenthalten führen. ▪Intraoperativ aktiv gewärmt wurden 39 % der Patienten während Allgemein-, jedoch nur 19 % der Patienten während Regionalanästhesie (Umfrage in 13 europäischen Ländern). 32

33 Hypothermie Patiententemperatur in der präoperativen Wartezone 33

34 Hypothermie Grundlage ▪Beim Menschen besteht ein erhebliches Temperaturgefälle vom Körperkern zur Schale sowie von proximal nach distal. ▪Temperaturfeld des menschlichen Körpers in (a) kalter und (b) warmer Umgebung. Schematische Darstellung mit Isothermenlinien. 34

35 Hypothermie Physikalische Betrachtung der Ursachen 35

36 Hypothermie Was passiert bei der Narkoseeinleitung? 36

37 Hypothermie Was passiert bei der Narkoseeinleitung? 37

38 Hypothermie Was passiert bei der Narkoseeinleitung? 38

39 Hypothermie Regionalanästhesie ▪Abhängig von der Größe der „anästhesierten Fläche“ ▪Nach Anlage der Regionalanästhesie kommt es zu einer Blockierung der Kälte-Wärme-Afferenzen und zur Sympathikolyse. Man beobachtet ein subjektives Wärmegefühl. Durch die Sympathikolyse entsteht eine periphere Vasodilatation. ▪Zusätzlich wird in kühler Umgebung aufgrund der Blockierung der Thermoafferenzen der Zustand „kalt“ weniger an die thermoregulatorischen Zentren im Zentralnervensystem vermittelt. 39

40 Hypothermie Maschinelle Beatmung ▪Etwa 5,5 Stunden maschinelle Beatmung mit nichtangewärmten Atemgasen reichen aus, um die Körpertemperatur eines 70kg schweren Patienten um 1°C zu senken. ▪Narkosesysteme sorgen für aktive Erwärmung der Atemgase. 40

41 Hypothermie Kinder ▪Temperaturverlauf während einer Anästhesie mit Wärmeverfahren 41

42 Hypothermie Kinder ▪Temperaturmessung obligat! ▪Auch bei kleinen Eingriffen ist eine aktive Wärmung erforderlich. ▪Bei Neugeborenen findet zitterfreie Wärmebildung durch Katabolismus des braunen Fettgewebes statt. Neugeborene zeigen daher kein Shivering! ▪Shivering tritt in vollem Umfang erst ab einem Alter von ca. 4–6 Jahren auf. 42

43 Hypothermie Nicht anästhesiologische Ursachen ▪Patientenbezogen -Alter -Zustandsbild ▪Umgebungs-Bezogen -Saaltemperatur ▪OP-Bezogen -Desinfektion mit Alkohol -große Abdeckfläche -kalte Spülflüssigkeit -Bauch- und Thoraxchirurgie -OP Dauer 43

44 Hypothermie Temperaturmessung ▪Körperkerntemperatur: A. pulmonalis ▪Messorte: sublingual, naso- oropharyngeal, ösophageal, vesical, tympanal. Bei Kindern unter 2.LJ: rektal. ▪Cave: OP Gebiet ▪Intraoperativ sollte die Temperatur immer gleich gemessen werden. 44

45 Hypothermie MAßNAHMEN 45

46 Hypothermie Prewarming ▪Patienten sollen vor Einleitung einer Allgemeinanästhesie zur Vermeidung einer perioperativen Hypothermie aktiv gewärmt werden. Empfehlungsgrad: A ▪Konvektive Wärmung soll für ca. 20 min (mindestens 10 min.) eingesetzt werden. Empfehlungsgrad: A ▪Patienten sollten vor Anlage einer Epidural- oder Spinalanästhesie aktiv gewärmt werden. Empfehlungsgrad: B 46

47 Hypothermie Saaltemperatur ▪Raumtemperatur allgemein spielt eine Rolle (Umbettung, Gang, OP, Aufwachraum,…). ▪empfohlen wird 21°C-24°C. Expertenkonsens ▪Hygiene: keine Bedenken. ▪Für Kinder: mindestens 24°C. Expertenkonsens 47

48 Hypothermie Warme Flüssigkeiten ▪Flüssigkeitswärmen verhindert nur das Auskühlen von Patienten! ▪Verschiedenste Systeme verfügbar -Infusion vorher wärmen -Flüssigkeiten-Wärmer -Inline-Wärmung (sollte bevorzugt werden) Empfehlungsgrad: B ▪Sinnvoll bei Infusionsmengen ab 500ml/h. Expertenkonsens ▪Risiken: Überhitzung, Kontamination, Luft 48

49 Hypothermie Isolation ▪Zusätzlich zur aktiven Wärmung sollte die größtmögliche nicht aktiv gewärmte Körperoberfläche isoliert werden. Expertenkonsensus ▪Verschiedene Produkte verfügbar: 49

50 Hypothermie Konvektive Verfahren ▪sind die effektivste Methode! ▪Gefahren: Verbrennungen (sehr gering), Keimzahl steigt (nicht belegt), Störung der Luftströmung des laminar-air (nicht belegt). ▪Während der operativen Phase (von Beginn der Narkoseeinleitung bis zum Ende der Narkose) sollen alle Patienten mit einer Anästhesiedauer länger als 30 Min. aktiv gewärmt werden. Empfehlungsgrad: A ▪Patienten die vorgewärmt wurden, müssen bei Eigriffen unter 30min. nicht aktiv gewärmt werden. 50

51 Hypothermie Konduktive Verfahren ▪Konduktive Wärmung ist ebenfalls ein aktives, externes und sehr effektives Verfahren. ▪Es setzt den direkten flächenhaften Kontakt mit der Wärmeaustauschenden Oberfläche voraus und zeigt daher in der praktischen Anwendung nicht immer die zu erwartende Effektivität. ▪ Konduktive Wärmung durch Heizmatten unter dem Rücken wurde vor Entwicklung der konvektiven Luftwärmung als überwiegendes Verfahren eingesetzt. ▪Wassermatten sind effektiv, jedoch sehr kostenintensiv. ▪Risiken: Verbrennung (sehr gering). 51

52 Hypothermie Richtlinien zum Einsatz von Hilfsmitteln ▪Herstellerangaben sind zu beachten! ▪Kompatibilität von Gebläse und Decke. ▪Alle Wärmequellen mit direktem Hautkontakt dürfen eine max. Arbeitstemperatur von 42°C nicht überschreiten. ▪Temperaturmonitoring ist obligat. ▪Cave: Patienten mit Lähmungen, Sensibilitätsstörungen,… ▪Cave: Wärme, Feuchtigkeit und hoher Auflagedruck bei OP Tischauflagen: es können thermische Schäden entstehen. 52

53 Hypothermie Keine Empfehlung für: ▪Atemgaskonditionierung ▪Ösophaguswärmer ▪Erwärmung und Anfeuchtung von Insufflationsgasen ▪Wärmetherapie unter Anwendung von Unterdruck ▪Infrarotstrahler ▪Intravenöse Wärmeaustauscher 53

54 Hypothermie INTENSIVSTATION 54

55 Hypothermie Realität ▪postoperative Temperatur von 74 herzchirurgischen Patienten, über einen Zeitraum von 33 Tagen des letzten Jahres (Beate Schwalbe, Klinikum Großhadern). 55

56 Hypothermie PFLEGEPROZESS 56

57 Hypothermie Pflegeanamnese ▪In der Intensivpflege werden häufig Patienten betreut, deren Wärmeregulierung gestört ist. ▪Gespräch über Wärmeempfinden (Pat. oder Angehörige) ▪Beobachtung/Betrachtung ▪Befühlen der Haut des Patienten ▪Postoperatives Shivering sollte mit aktiver Wärmung behandelt werden. 57

58 Hypothermie Messen der Körpertemperatur ▪Tageszeit, Messort, Messmethode und Messinstrument müssen berücksichtigt und dokumentiert werden. ▪bei wiederholten Messungen sollte die gleiche Methode angewendet werden. ▪Beachte: Nahrungsaufnahme, Getränke, Wärmeanwendungen, Spüllösungen,… ▪Häufigkeit ist abhängig von Zustand, Befinden, Erkrankungen,… ▪Bei Risikopatienten ist eine kontinuierliche Temperaturmessung indiziert. 58

59 Hypothermie 59

60 Hypothermie Pflegediagnosen ▪Hypothermie ▪Gefahr einer unausgeglichenen Körpertemperatur ▪Unwirksame Thermoregulation 60

61 Hypothermie Pflegeplanung und Durchführung ▪Präventive Maßnahmen -Zudecken -Wunden nur kurzzeitig ohne Verband belassen -Handtücher, Auflagen, Decken,… vorwärmen -Warmes Waschwasser, Dusche, Bad ▪Passive externe Maßnahmen -Isolierung (Decken, Folien,…) ▪Aktive externe Maßnahmen -Warme Infusionen, Spüllösungen und Blutprodukte -Anwärmesysteme verwenden -Wärmematten -Heizdecke 61

62 Hypothermie Evaluation ▪Beobachtung ▪Gespräch ▪Veränderung der Situation/Zustand ▪Temperaturmessung ▪Anpassung der gesetzten Maßnahmen 62

63 Hypothermie OPTIMALES WÄRMEMANAGEMENT VERLANGT EIN VON ALLEN BETEILIGTEN GEPLANTES UND KOORDINIERTES VORGEHEN! 63

64 Hypothermie Nordamerikanischer Waldfrosch 64

65 Hypothermie Literaturverzeichnis ▪Bach, F. & Mertzlufft, F. ( 2007). Klinische Möglichkeiten zur Steuerung der Körpertemperatur. Anästhesist. 56. S ▪Bräuer, A. & Quintel, M. (2006). Perioperatives Wärmemanagement. Anästhesist. 55, S ▪Bräuer, A. & Waeschle, R.M. & Heise, D. & Perl, T. & Hinz, J. & Quintel, M. & Bauer, M. (2010). Präoperative Vorwärmung in der klinischen Routine. Erste Erfahrungen. Anästhesist. 59. S ▪Bräuer, A. & Brandes, I.F. & Perl, T. & Wetz, A.J. & Bauer, M. (2014). Vorwärmung. Von der Kür zur Pflicht. Anästhesist ▪Brugger, H. & Putzer, G. & Paal, P. (2013). Akzidentelle Hypothermie. Anästhesist. 62, S ▪Döhnert, J. & Auerbach, B. & Wyrwich, W. & Heyde, C.E. (2005). Die präklinische Versorgung des polytraumatisierten Patienten. Orthopäde. 34. S ▪Hildebrand, F. & Probst, C. & Frink, M. & Huber-Wagner, S. & Krettek, C. (2009). Bedeutung der Hypothermie beim Polytrauma. Unfallchirurg S ▪Hohlrieder, M. & Kaufmann, M. & Moritz M. & Wenzel V. (2007). Management der akzidentiellen Hypothermie. Anästhesist. 56, S ▪Horn, E.P. (2014). Vermeidung unbeabsichtigter perioperativer Hypothermie. Umsetzung der Leitlinie. Journal Club. AINS. 3. S ▪Kierschke, G. & Messmer M. & Schoser G. (2012). Anästhesie und Thermoregulation. Die Anästhesiologie. S ▪Kimberger, O. (2015). Workshop-Unterlagen. Workshop: Patienten-Temperaturmanagement. Gmunden/Traunsee: Eigenverlag. ▪Kobbe, P. & Lichte, P. & Wellmann, M. & Hildebrand, F. & Nast-Kolb, D. & Waydhas, C. & Oberbeck, R. (2009). Bedeutung der Hypothermie in der Traumatologie. Unfallchirurg: 112. S ▪Leben, J. & Tryba, M. & Kurz-Müller, K. & Schregel, W. (1998). Prävention intraoperativer Hypothermie bei Kindern. Anästhesist. 47. S ▪Lenhardt, R. & Spiss, C.K. (1999). Gefahren milder perioperativer Hypothermie. Anästhesist. 48. S ▪Pannen, B.H.J. (2007). Normo- und Hypothermie aus anästhesiologischer Sicht. Anästhesist. 56. S ▪Pietsch A.P & Lindenblatt, N. & Klar, E. (2007). Perioperative Hypothermie. Beeinflussung der Wundheilung. Anästhesist. 56. S ▪Russo, S. & Timmermann, A. & Radke, O. & Kerren, T. & Bräuer, A. (2005). Akzidentelle Hypothermie in häuslicher Umgebung. Bedeutung der präklinischen Temperaturmessung. Anaesthesist 54, S. 1209–1214. ▪S3 Leitlinie: Vermeidung von perioperativer Hypothermie. (2014). Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie, der Österreichischen Gesellschaft für Anästhesie, Reanimation und Intensivmedizin und der Deutschen Gesellschaft für Fachkrankenpflege und Funktionsdienste. ▪Schäfer, M. & Kunitz, O. (2002). Postoperatives Shivering. Anästhesist. 51. S ▪Schoser, G. & Meßmer, M. (1999). Perioperative Hypothermie. Anästhesist. 48. S ▪Schmidt, A. & Brugger, H. & Putzer, G. & Paal, P. (2014). Akzidentelle Hypothermie. Wiener klinisches Magazin. 17, S ▪Schwanda M. (2012). Risiko einer ungeplanten perioperativen Hypothermie. Darstellung eines Pflegediagnosenentwicklungsprozesses nach NANDA -I. Online verfügbar unter: krems.ac.at/fileadmin/download/Presentation%20Schwanda.pdf. Zugriff am ▪Schwegler, J. (1998). Der Mensch-Anatomie und Physiologie. Schritt für Schritt Zusammenhänge verstehen. (2. neubearbeitete Auflage). Stuttgart, New York: Thieme. ▪Ullrich, L. & Stolecki, D. & Grünewald, M. (Hrsg.). (2005). Intensivpflege und Anästhesie. Stuttgart, New York: Thieme. ▪Wörterbuch-Redaktion (Hrsg.). (2002). Pschyrembel. Klinisches Wörterbuch (259. Auflage). Berlin, New York: De Gruyter. 65

66 Hypothermie Abbildungsverzeichnis ▪Kern Pamela. (o.J.). Anästhesiepflege. Präsentation für Sonderausbildung ▪http://www.kurt-lotterschmid.de/am-unfallort ▪https://www.roteskreuz.at/noe/dienststellen/st-poelten/organisieren/ueber-uns/unser-fuhrpark/notarztwagen/ ▪http://www.de.trumpf.com/fileadmin/DAM/trumpf-med.com/prospekte /IMEC_D.pdf ▪http://www.stpoelten.lknoe.at/abteilungen/3-medizinische-abteilung.html ▪http://www.villarsgyn.ch/natur.htm ▪http://eng.aesirsports.de/index.php/2015/07/05/biorhythm-the-best-time-to-work-out/ ▪http://www.gutefrage.net/frage/rettungsdecke ▪http://www.rk-scheibbs.at/rkt_lager/main_bigware_34.php?items_id=187&bigwareCsid=b a9e849b6cdd13b57 ▪http://www.helpi.com/PersRettung/Decken.htm ▪http://www.pixmania.de/blutdruckmesser/braun-infrarot-ohrthermometer-thermoscan-irt-3020/ a.html ▪http://www.proplanta.de/Fotos/Alkohol-Fieberthermometer_Bild html ▪http://www.pollin.de/shop/dt/ODY0OTYxOTk-/Fundgrube/Koerperpflege_Gesundheit/Digitales_Fieberthermometer_TFA_15_2015.html ▪http://link.springer.com/article/ /s # 66


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