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1/Prävention 2008© Kurzintervention in der ärztlichen Praxis Dienstag 20. Mai 2008 Brigitt Staub Psychologin FH Psychotherapeutin SPV/ Präventionsfachfrau.

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1 1/Prävention 2008© Kurzintervention in der ärztlichen Praxis Dienstag 20. Mai 2008 Brigitt Staub Psychologin FH Psychotherapeutin SPV/ Präventionsfachfrau Zürcher Fachstelle für Alkoholprobleme Josefstrasse Zürich

2 2/Prävention 2008© Risikopyramide Abhängigkeit Geringes Risiko Kein Risiko Kurzintervention Risikotrinke r 60% 15% 20% 5% Quelle: BAG-FMH-SFA; 2004 in: Kurzintervention für risikoreiche Alkohol- konsumenten

3 3/Prävention 2008© Erreichbarkeit von Risikokonsumenten

4 4/Prävention 2008© Inanspruchnahme von suchtspezifischer Hilfe : 14.5 % weitgehend 14.5 % geringfügig 70.9% keine Quelle: TACOS Studie, Rumpf, Meyer, Hapke, Bischof & John (2000). Sucht, 46, 9-17

5 5/Prävention 2008© Ausgangssituation in der ärztlichen Praxis Ihre PatientInnen vertrauen Ihnen. Dies ist eine wichtige Bedingung für eine erfolgreiche Behandlung. Ihre PatientInnen hören Ihnen zu. Sie können ihnen Informationen vermitteln, die für die Förderung der Gesundheit von grosser Wichtigkeit sind. Ihre PatientInnen erwarten von Ihnen Hilfe. Ihre Empfehlungen werden meistens sehr ernst genommen und umgesetzt.

6 6/Prävention 2008© Hinweise auf einen Risikokonsum Fahne Unspezifische Magen-Darmprobleme Hypertonie Wiederholte Unfälle Depression, Angsterlebnisse, Alpträume Psychische/soziale Probleme (chronische Überlastung, Arbeitsplatzverlust, FiaZ etc.) usw.

7 7/Prävention 2008© Kurzintervention Mit Kurzintervention ist eine Aktion gemeint, die nur wenige Minuten dauert, aber im Hinblick auf eine Verhaltensänderung konkretisierend und verbindlicher als ein Ratschlag ist. Die Art der Intervention ist direkt abhängig vom Grad der Motivation des Patienten für eine Veränderung. Quelle: Sieber, Martin, Riskanter Alkoholkonsum-Früherkennung, Kurzintervention und Behandlung, 2005

8 8/Prävention 2008© Kurzinterventionen durch beratende Personen haben sich in Studien als wirksam erwiesen. Quelle: Flemming/Barry/Manwell/Johnson/London 1997

9 9/Prävention 2008© Studien zu Kurzinterventionen 1/2 In ihrer Meta-Analyse kommen Moyer et al. zu folgenden Schlussfolgerungen: Es liegt eine hinreichende Evidenz für die Wirksamkeit von Kurz- interventionen im Vergleich zu Kontrollgruppen vor, die keine Intervention erhalten haben. Dies gilt vor allem für Menschen mit leichten bis mittelgradigen alkoholbezogenen Problemen. Zu ähnlichen Schlussfolgerungen kommt Küfner (2000) in seiner Übersichtsarbeit: Die Wirksamkeit von Kurzinterventionen und Kurztherapien ist generell sehr gut nachgewiesen. Kurzinterventionen im Sinne einer minimalen Behandlung bis drei oder vier Sitzungen eignen sich gut für Änderungen des Risikokonsums von Alkohol.

10 10/Prävention 2008© Studie zu Kurzinterventionen 2/2 (Studie von Walsh et al. 1992): Einfache Maßnahmen, wie gesundheitliche Warnungen des Arztes, können auch bei späteren Behandlungen positive Effekte zeigen. 74% von 200 Teilnehmern der Studie gaben an, Kontakt zu einem Arzt gehabt zu haben. In der Nachuntersuchung nach 24 Monaten zeigte sich eine signifikant höhere Abstinenzrate für die Gruppe, die diesen Hinweis vom Arzt erhalten hatte. In 12-Monats-Nachuntersuchung konnte gezeigt werden, daß in der Gruppe mit 10 bis15-minütiger Beratung durch den Arzt eine bedeutsam höhere Abnahme der Trinkmenge sowie eine Verringerung der Hospitalisierung zu verzeichnen war.

11 11/Prävention 2008© Wesentliche Elemente einer Kurzintervention Empathie/Respekt Ratschlag geben Alternativen aufzeigen Eigenverantwortung betonen Selbstwirksamkeitsüberzeugung stärken Rückmeldung geben Quelle: Müller & Rollnick 1991

12 12/Prävention 2008© Vorteile der Kurzintervention Stärkung der Eigenverantwortlichkeit der Betroffenen Keine Notwendigkeit, sich mit einer Bezeichnung zu identifizieren Entlastung für Helfer an der Basis Frühzeitiges Abfangen von alkoholgefährdeten Menschen Enttabuisierung des Themas Vertrauensbildende Massnahme zwischen ÄrztIn und PatientIn Verbesserte Kooperation mit Spezialeinrichtungen

13 13/Prävention 2008© Kurzinterventionsziele Alkoholkranke Integration von Rückfällen in den Behandlungsprozess Sicherung der sozialen Umgebung gegen Beeinträchtigungen Reduzierung der Trinkmenge/Trinkexzesse Sicherung der materiellen Lebensgrundlagen Sicherung des Überlebens Ermöglichung zunehmend längerer Abstinenz- phasen Sicherung der Gesundheit Quelle: nach Schwoon 1992

14 14/Prävention 2008© Wirksamkeit der Kurzintervention Reduktion Wöchentlicher Alkoholmenge Anzahl von Trinkexzessen Hospitalisationsfrequenz Notarztkontakte Unfallfrequenz Fehltage bei der Arbeit Kosten

15 15/Prävention 2008© Kurzinterventions- schritte

16 16/Prävention 2008© Schritt 1Früherkennung durchführen Schritt 2PatientIn informieren Schritt 3Motivation testen Schritt 4Patientin motivieren Schritt 5Ziele festlegen

17 17/Prävention 2008© Schritt 1 Früherkennung durchführen

18 18/Prävention 2008© Erkennen des Risikokonsums (Übersicht) Kriterium I Menge-Häufigkeit Kriterium III Problembereiche Kriterium II Subjektives Erleben Risikokonsum liegt vor, wenn mindestens eines der drei Kriterien I – III erfüllt ist. 4 Fragen

19 19/Prävention 2008© Menge-Häufigkeits-Kriterium (I) 1.Wie häufig trinken Sie Alkohol? (täglich?) 2.Bei welchen Situationen trinken Sie Alkohol? (episodisch?) 3.Trinken Sie um zu entspannen, um zu geniessen oder um eine unangenehme Situation zu überwinden?(situationsunangemessen?) 4. Wie viel trinken Sie an einem durchschnittlichen Trinktag? (Rauschtrinken?) Das Kriterium I ist erfüllt, wenn eines der folgenden Unterkriterien mit ja beantwortet wird:

20 20/Prävention 2008© 1.Haben Sie jemals versucht, ihr Trinken zu beschränken (Cut down)? 2. Waren Sie jemals ärgerlich darüber, dass andere meinten, Sie sollten weniger trinken (Annoyed)? 3. Hatten Sie jemals wegen ihres Trinkens Schuldgefühle (Guilt feelings)? 4. Trinken Sie morgens schon Alkohol (Eye opener)? Bei 3 der 4 Items: risikoreicher Konsum Bei 4 der 4 Items: Alkoholismus Subjektives Erleben Kriterium II (CAGE-Fragen)

21 21/Prävention 2008© 1.Gesundheit: Hat in den letzten 12 Monaten der Alkoholkonsum Ihre Gesundheit beeinträchtigt? 2. Arbeit: Hat in den letzten 12 Monaten der Alkoholkonsum Ihre Situation bei der Arbeit beeinträchtigt? 3. Beziehung/Freunde: Hat inden letzten 12 Monaten der Alkoholkonsum Ihre Beziehung zum Partner/zur Partnerin oder zu Freunden beeinträchtigt? 4.Autofahren: Hat der Alkoholkonsum in den letzten Monaten zu Problemen beim Autofahren oder im Strassenverkehr geführt? Wurde mindestens eine der vier GABA-Fragen bejaht, wird bei Kriterium III das Ja angekreuzt Problembereiche-Kriterium III (GABA-Fragen)

22 22/Prävention 2008© Hinweis auf Ausmass und Qualität des Risikokonsums Ein Risikokonsum liegt dann vor, wenn I Das Mengen-/Häufigkeitskriterium überschritten ist oder II mindestens drei der vier CAGE-Fragen bejaht werden oder III Eine der vier GABA- Fragen bejaht werden

23 23/Prävention 2008© Schritt 2 PatientIn informieren

24 24/Prävention 2008© Inhalte des Gesprächs Patientenbefunde erklären, Relation zu Normbefunden erläutern Zusammenhang Befunde und Trinkverhalten erörtern Empfehlungen zur risikoarmen Trinkmenge Information über alkoholbedingte Gesundheitsstörungen (sachlich, nicht wertend) Umfeldprobleme und -reaktionen ansprechen

25 25/Prävention 2008© Beurteilung und Mitteilung durch den Arzt Der Arzt/die Ärztin fasst das Ergebnis der Befragung zusammen. Er teilt dem Patienten mit, ob ein Risiko vorhanden ist, des Trinkens wegen körperliche, psychische oder soziale Schwierigkeiten zu bekommen. Die affektive Tönung des Arztes ist mitentscheidend, ob der Patient auf die Bewältigung der Schwierigkeit eingeht oder bagatellisiert und verdrängt.

26 26/Prävention 2008© Wichtige Aspekte der motivierenden Gesprächsführung Offene Fragen stellen Aktiv Zuhören Bestätigen (Lob und Anerkennung) Zusammenfassen Selbstmotivierende Aussagen hervorrufen

27 27/Prävention 2008© Das gute Gespräch 1/2 Nicht ohne Erlaubnis loslegen PatientInnen nicht im Unklaren über die Ziele der Intervention lassen Nicht pathologisieren oder moralisieren Keine schlechtes Gewissen machen Keine Problem- bzw. Krankheitseinsicht erzwingen Nicht durch Logik und Argumenten überzeugen wollen Nicht herumdeuten

28 28/Prävention 2008© Das gute Gespräch 2/2 Verständnisvoll und mitfühlend sein. Das Selbstvertrauen der PatientInnen in die eigenen Fähigkeiten zu einer Veränderung unterstützen. Nicht überführen oder entlarven. Daran denken, dass kleine Schritte ein Erfolg sind, auch Rück- schritte gehören dazu. Nicht zu viel in kurzer Zeit erreichen wollen. Sicherstellen, dass der Kontakt weiter besteht.

29 29/Prävention 2008© Schritt 3 Motivation testen

30 30/Prävention 2008© Das Spiralmodell der Veränderung

31 31/Prävention 2008© Spiralmodell der Veränderung 1/2 Vorbereitung Umsetzung-Handlung Aufrechterhaltung Rückfall Quelle: Prochaska & DiClemente 1991 Entscheidung Absichtsbildung Absichtslosigkeit

32 32/Prävention 2008© Spiralmodell der Veränderung 2/2 Aufmerksam werden Erste Hinweise auf negative Konsumfolgen Nachdenken über eine Veränderung Ambivalenz Veränderung Beratung/Therapie Selbstausstieg Aufrechterhaltung Nachsorge, neues Umfeld Rückfall Scham, Hoffnungslosigkeit Stadium der Absichtslosigkeit Dauerhafter Ausstieg Quelle: Prochaska & DiClemente 1991 Entscheidung Was nun?

33 33/Prävention 2008© Leitfaden: Kurzintervention bei Patienten mit alkoholbezogenen Störungen Stadien der Veränderungsbereitschaft Änderungsbereitschaft ermitteln Absichtslosigkeit Patient denkt nicht über eine Änderung nach Handlung Patient hat bereits begonnen, etwas zu ändern Vorbereitung Patient hat sich entschieden, etwas zu ändern Absichtsbildung Patient denkt über eine Änderung nach, ist aber unentschlossen Intervention Ansatzpunkte suchen, wo sich der Patient oder sein Umfeld über den Alkoholkonsum Gedanken macht (z. B. Gesundheit, Arbeit, Familie) Information anbieten Vor- und Nachteile des Alkoholkonsums aus Sicht des Patienten beleuchten Besorgnisse erfragen Entscheidungs- findung fördern, aber nicht drängen Optionen zur Verhaltensänderung anbieten (Reduk- tions- oder Absti- nenzversuch, weitergehende Hilfe) Plan erstellen (der Patient entscheidet) Im Entschluss bekräftigen Ziele überprüfen (Abstinenz, Inanspruchnahme von Hilfe) Überprüfung des Erfolges Weitere Kontakte ermöglichen

34 34/Prävention 2008© Phase der Absichtslosigkeit Nachdenken über eine Veränderung Ambivalenz Veränderung Beratung/Therapie Selbstausstieg Aufrechterhaltung Nachsorge, neues Umfeld Rückfall Scham, Hoffnungslosigkeit Quelle: Prochaska & DiClemente 1991 Entscheidung Was nun? Aufmerksam werden Erste Hinweise auf negative Konsumfolgen Absichtslosigkeit

35 35/Prävention 2008© Intervention 1/7 Absichtslosigkeit Ansatzpunkte suchen, wo sich der Pat. über den Alkoholkonsum Gedanken macht (z.B. Gesundheit, Arbeit) Informationen anbieten

36 36/Prävention 2008© Reaktion Gibt es Tage, an denen Sie mehr trinken als beabsichtigt? AbsichtslosigkeitJa, aber damit werde ich gut fertig.

37 37/Prävention 2008© Phase der Absichtsbildung Veränderung Beratung/Therapie Selbstausstieg Aufrechterhaltung Nachsorge, neues Umfeld Rückfall Scham, Hoffnungslosigkeit Quelle: Prochaska & DiClemente 1991 Absichtsbildung Aufmerksam werden Erste Hinweise auf negative Konsumfolgen Vorbereitung Nachdenken über eine Veränderung Ambivalenz Entscheidung Was nun? Absichtslosigkeit

38 38/Prävention 2008© Intervention 2/7 Absichtsbildung Was denken Sie über Ihren Alkoholkonsum? Was wissen Sie über dieses Thema? In welcher Situation besteht die Gefahr, dass Sie zu viel Alko- hol trinken? wahrnehmen wissen aufmerksam werden Problembewusstsein beim Patienten fördern Besorgnisse erfragen Infomaterialien

39 39/Prävention 2008© Reaktion Gibt es Tage, an denen Sie mehr trinken als beabsichtigt? Absichtsbildung Ja, aber damit muss ich irgendwann einmal aufhören.

40 40/Prävention 2008© Schritt 4 PatientIn motivieren

41 41/Prävention 2008© Das motivationale Interview Motivational Interviewing ist eine personenzentrierte, direktive Methode der Kommunikation mit dem Ziel, die intrinsische Motivation zur Verhaltensänderung durch die Bearbeitung und Überwindung von Ambivalenz zu erhöhen.

42 42/Prävention 2008© Voraussetzungen motivationaler Interventionen Damit AlkoholkonsumentInnen eine Änderung ihres Trinkverhaltens in Erwägung ziehen können, müssen u.a. folgende Bedingungen erfüllt sein: 1.Ein kritisches Ereignis muss mit dem problematischen Trinkverhalten in Verbindung gebracht werden. 2.Individuell wichtige Wertebereiche sollten durch den Alkoholkonsum beeinträchtigt sein. 3.Die Verantwortung für das eigene Verhalten sollte vom Betroffenen anerkannt werden. 4.Der Betroffene muss die notwendige Änderung seines Verhaltens erreichen wollen. 5.Es müssen attraktive Verhaltensalternativen zum problema- tischen Trinken bestehen.

43 43/Prävention 2008© Phase der Vorbereitung Veränderung Beratung/Therapie Selbstausstieg Aufrechterhaltung Nachsorge, neues Umfeld Rückfall Scham, Hoffnungslosigkeit Quelle: Prochaska & DiClemente 1991 Absichtsbildung Aufmerksam werden Erste Hinweise auf negative Konsumfolgen Vorbereitung Nachdenken über eine Veränderung Ambivalenz Entscheidung Was nun?

44 44/Prävention 2008© Wichtigkeits-Skala Wie wichtig ist es Ihnen, etwas an Ihrem Alkoholkonsum zu ändern? Gar nicht wichtigSehr wichtig Vorhandene Motivation Potenzielle Motivation

45 45/Prävention 2008© Intervention 3/7 Nachdenken über Veränderung Vorbereitung Bearbeitung der Ambivalenz Optionen zur Verhaltensänderung anbieten (Reduktions- oder Abstinenzversuch) Plan erstellen (der Pat. entscheidet)

46 46/Prävention 2008© Reaktion Gibt es Tage, an denen Sie mehr trinken als beabsichtigt? Vorbereitung Ich habe mich kürzlich zu diesem Thema im Internet schlau gemacht.

47 47/Prävention 2008© Vorteil–Nachteil - Waage Vorteile/Nachteile des aktuellen Konsums Vorteile/Nachteile einer Veränderung

48 48/Prävention 2008© Der Abwägungsprozess Gründe zum WeitertrinkenGründe zum Aufhören Perspektivlosigkeit Keine körperlichen Beschwerden Angst vor Entzug Akzeptanz des Umfeldes Negative Vorbilder Schonung am Arbeitsplatz Unwissen über Beratung Verlust des Führerscheines Verlust von Freunden Körperliche Beschwerden Androhung Arbeitsplatz zu verlieren Positive Vorbilder Perspektiven bei Verhaltens- änderung

49 49/Prävention 2008© Trinktagebuch WochentagWasWannWoMit wem Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag

50 50/Prävention 2008© Zuversichts-Skala Wie zuversichtlich sind Sie, Ihren Alkoholkonsum verändern zu können? Gar nicht zuversichtlich Sehr zuversichtlich Ressourcen Defizite

51 51/Prävention 2008© Phase der Entscheidung Veränderung Beratung/Therapie Selbstausstieg Aufrechterhaltung Nachsorge, neues Umfeld Rückfall Scham, Hoffnungslosigkeit Quelle: Prochaska & DiClemente 1991 Aufmerksam werden Erste Hinweise auf negative Konsumfolgen Nachdenken über eine Veränderung Ambivalenz Entscheidung Was nun?

52 52/Prävention 2008© Intervention 4/7 Entscheiden Sind Sie bereit, Alkoholkon- sumgewohnheiten zu ändern? Haben Sie schon einmal dar- an gedacht, etwas zu unter- nehmen? Haben Sie schon etwas ver- sucht? Wie wollen Sie an die Sache herangehen? Plan erstellen (der Patient entscheidet) Optionen zur Verhaltens- änderung anbieten Trinkreduktion/ Abstinenz Handlungsbereit- schaft erkunden und fördern Übergang zur Konkretisierung Fertigkeiten und Ressourcen erfassen und aufbauen

53 53/Prävention 2008© Phase der Veränderung Aufrechterhaltung Nachsorge, neues Umfeld Rückfall Scham, Hoffnungslosigkeit Quelle: Prochaska & DiClemente 1991 Aufmerksam werden Erste Hinweise auf negative Konsumfolgen Nachdenken über eine Veränderung Ambivalenz Entscheidung Was nun? Veränderung Beratung/Therapie Selbstausstieg

54 54/Prävention 2008© Intervention 5/7 VeränderungUmsetzenHandeln Welche Probleme sehen Sie bei der Umsetzung voraus? Wie sehen Sie die Umsetzung im Alltag? Im Entschluss bekräftigen Konsumreduktion oder Abstinenz? Ziele überprüfen (Abstinenz, Reduktion, Inanspruchnahme von Hilfe) Realisierbare Ziele konkretisieren Umsetzung im Alltag planen

55 55/Prävention 2008© Reaktion Gibt es Tage, an denen Sie mehr trinken als beabsichtigt? Umsetzung Aktion Nein, damit ich habe ich vor einem Monat endlich aufgehört.

56 56/Prävention 2008© Schritt 5 Ziele festlegen

57 57/Prävention 2008© Mit Erfolg zum Ziel Ziele sollen für PatientInnen bedeutsam sein. Ziele sollen klein sein. Ziele sollen konkret, präzise und verhaltensbezogen sein. Ziele sollen eher einen Anfang als ein Ende beschreiben. Ziele sollen realistisch und erreichbar sein. Ziele erreichen ist harte Arbeit.

58 58/Prävention 2008© Das Entscheidungs-ABC A bstinenz Total und lebenslang B egrenzte Abstinenz Bewusste Neuentscheidung nach Abstinenzphase C ontrolliertes Trinken Bewusst gesteuerter, mässiger Konsum Nach: Sondheimer G., Eichenberger M.,1998 «Alkoholismus: Ansichtssache?»

59 59/Prävention 2008© Umgewöhnungsbemühungen Eine alkoholfreie Woche pro Vierteljahr Öfters kleinere Trinkpausen Alkoholhaltige Getränke grundsätzlich verdünnen Keine Alkoholikas auf Lager zu Hause Kein Alkohol gegen den Durst Sich auch an alkoholfreie Getränke gewöhnen Alkohol nicht gegen Langeweile Bei starkem Verlangen Ablenkung Sich belohnen für gelungene Schritte

60 60/Prävention 2008© Phase des Durchhaltens Rückfall Scham, Hoffnungslosigkeit Quelle: Prochaska & DiClemente 1991 Aufmerksam werden Erste Hinweise auf negative Konsumfolgen Nachdenken über eine Veränderung Ambivalenz Entscheidung Was nun? Umsetzung Handlung Aufrechterhaltung

61 61/Prävention 2008© Intervention 6/7 Aufrechter- haltung Durchhalten Wer könnte Ihnen helfen? Wie sehen Sie unsere Zusammenarbeit? Unterstützung und Begleitung planen Erreichtes festigen Ausstieg aus der Problematik

62 62/Prävention 2008© Reaktion Gibt es Tage, an denen Sie mehr trinken als beabsichtigt? Aufrechterhaltung Nein, das passiert mir schon länger nicht mehr.

63 63/Prävention 2008© Phase eines Rückfalls Quelle: Prochaska & DiClemente 1991 Aufmerksam werden Erste Hinweise auf negative Konsumfolgen Nachdenken über eine Veränderung Ambivalenz Entscheidung Veränderung Aufrechterhaltung Rückfall

64 64/Prävention 2008© Intervention 7/7 Rückfall Wiedereinstieg in eine der vorangegangenen Phasen

65 65/Prävention 2008© Reaktion Gibt es Tage, an denen Sie mehr trinken als beabsichtigt? RückfallLetzthin bin ich wieder einmal reingefallen.

66 66/Prävention 2008© Fünf Prinzipien motivationaler Gesprächsführung Empathie ausdrücken (Verzicht auf konfrontativen Stil) Auf Widersprüche aufmerksam machen Wortgefechte vermeiden Nachgiebig auf Widerstand reagieren (nicht brechen!) Selbstwirksamkeits-Erwartung fördern Ziel : Verhaltensänderung möglich machen ! (Quelle: Miller & Rollnick 1991; Motivierende Gesprächsführung)

67 67/Prävention 2008© Beispiel einer Intervention mit 3 Sitzungen Erstes Gespräch : Problemverständnis fördern Die vom Patienten erlebten körperlichen, psychischen und sozialen Probleme in ihrer Beziehung zum Alkoholkonsum erörtern. Typischer Tagesablauf hilft die Probleme zu erkennen. Zweites Gespräch : Chancen für Änderungen klären Mögliche Folgen einer Konsumänderung diskutieren, Erwartungen und Befürchtungen klären. Drittes Gespräch : Massnahmen besprechen Optionen anbieten, Annehmbarkeit sondieren

68 68/Prävention 2008© Menschen lassen sich in der Regel besser von jenen Gründen überzeugen, die sie selbst entdeckt haben, als von solchen, die anderen in den Sinn gekommen sind. Quelle: Blaise Pascal, Pensée Nr. 10, 1660


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