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GESUNDHEITSMANAGEMENT I Teil 1 Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald 1.

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1 GESUNDHEITSMANAGEMENT I Teil 1 Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald 1

2 Lst. Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Geb Verh., 2 Kinder Diplom, Promotion, Habilitation Uni Erlangen-Nürnberg Dozent für Krankenhausmanage-ment am Masoka Management Training Institut, Tansania Professor für Pflegemanagement, Evang. FH Nürnberg Professor für Internationale Gesundheitsökonomik, Universitätsklinikum Heidelberg Lst Prof. Dr. rer. pol. Steffen Fleßa Seit Dezember 2004 Lehrstuhlinhaber in Greifswald Forschungsschwerpunkte: Quantitative Methoden im Gesundheitswesen, BWL der Nonprofit-Organisationen, Internationales Gesundheitsmanagement 2

3 Materialien Foliensatz Bücher Weiterführende Literatur 3

4 GM I: Gliederung 1.Theoretischer Rahmen 1.Wissenschaftstheoretische Einbindung 2.Allgemeine Systemtheorie 3.Gesundheitsbetriebe als Forschungsobjekt der Betriebswirtschaftslehre 2.Struktur des Gesundheitswesens 1.Epidemiologische Grundlagen und Versorgungsstrukturen 2.Struktur des deutschen Krankenhauswesens 3.Grundlagen der Finanzierung 1.Typologie 2.Finanzierungsoptionen 3.Geschichte der Krankenhausfinanzierung 4

5 Gliederung GM I-1 1.Theoretischer Rahmen 1.Wissenschaftstheoretische Einbindung 2.Allgemeine Systemtheorie 1.Statische offene Systeme 2.Dynamische offene Systeme 3.Gesundheitsbetriebe als Forschungsobjekt der Betriebswirtschaftslehre 1.Gesundheitsbetriebslehre 2.Betriebswirtschaftliches Modell eines Gesundheitsbetriebes 3.Krankenhäuser als Prototyp des Gesundheitsbetriebes 1.Definition 2.Typologie 3.Raumplanung 1.Landeskrankenhausplanung 2.Veränderung von Einzugsgebieten 3.Standortplanung 5

6 1. Theoretischer Rahmen 1.1 Wissenschaftstheoretische Einbindung Wissenschaft: Systematische und zielgerichtete Schaffung und Bewahrung von Wissen – Forschung Systematische Suche nach neuen Erkenntnissen Veröffentlichung des erworbenen Wissens – Lehre Grundproblem: unterschiedliche Wissenschaften erfordern unterschiedliche Herangehensweisen – Empirie Erhebung von Informationen Systematische Labor- oder Felduntersuchung Generelle Abhängigkeit allen Wissens von der Erfahrung: Wahr ist nur, was sich empirisch nachweisen lässt – Rationalismus: Logische Schlussfolgerung, Erkenntnisgewinn im Diskurs Wahr ist, was sich logisch ableiten lässt 6

7 GM als Wissenschaft 7

8 Interdisziplinarität Medizin, Public Health, Epidemiologie Betriebswirtschaftslehre, Volkswirtschaftslehre Demographie Soziologie, Psychologie Mathematik, Informatik, OR Philosophie (Ethik), Theologie Geographie, Raumplanung Anlagentechnik, Architektur … 8

9 Ebenen der Realwissenschaften: Alltagsebene Angewandt-praktische Ebene Angewandt-wissenschaftliche Ebene Allgemeine Ebene der Wissenschaft Theoretische Ebene, Metaebene 9

10 Ebenen der Realwissenschaften: – Alltagsebene: z. B. Ausfüllen von Formularen – Angewandt-praktische Ebene: z. B. Entwicklung einer integrierten EDV – Angewandt-wissenschaftliche Ebene: z. B. Probleme der DRG-Einführung in kleineren Krankenhäusern – Allgemeine Ebene der Wissenschaft: z. B. Krankenhäuser als Betriebstyp – Theoretische Ebene, Metaebene: Systemtheorie 10

11 Ebenen der Realwissenschaften: – Alltagsebene: z. B. Ausfüllen von Formularen – Angewandt-praktische Ebene: z. B. Entwicklung einer integrierten EDV – Angewandt-wissenschaftliche Ebene: z. B. Probleme der DRG-Einführung in kleineren Krankenhäusern – Allgemeine Ebene der Wissenschaft: z. B. Krankenhäuser als Briebstyp – Theoretische Ebene, Metaebene: Wissenschaftstheorie, Systemtheorie In Einführung Vorlesung (teilweise), Vertiefungsfächer Diplomarbeiten SeltenSelten 11

12 Theoriebildung Deskriptiv: Beschreibung der Realität Positiv: Erklärung der Realität Normativ: Entwicklung einer Zielsetzung für die Realität Präskriptiv: Entwicklung einer Strategie für die Erreichung der Zielsetzung 12

13 Definition (zur Wiederholung): – –Ein System ist eine geordnete Gesamtheit, bestehend aus einer Menge von Elementen und einer Menge von Relationen zwischen den Elementen der betrachteten Gesamtheit. – –Ober- und Untersysteme – –Zweckmäßigkeit der Definition 1.2 Allgemeine Systemtheorie Statische Systeme 13

14 Element – –Teil einer betrachteten Gesamtheit, die aufgrund von Zweckmäßigkeitsgründen nicht weiter unterteilt werden soll Struktur – –Menge und Art der Elemente sowie aller zwischen den Elementen herstellbaren Relationen Funktion – –Transformation von Input in Output Prozesse – –Raumzeitliche Realisierung einer Aufgabe eines Systems Systembeschreibung 14

15 Menge aller Sachverhalte, die nicht zum System gehören, aber für das betrachtete System von Bedeutung sind Umsystem 15

16 Systemlenkung Das Regelkreismodell FÜHRUNGS- GRÖSSE STÖR- GRÖSSE STELL- GRÖSSE REGEL- STRECKE REGEL- GRÖSSE REGLER 16

17 1.2.2 Dynamische offene Systeme Definition Dissipative Systeme: Systeme, die ihre Funktion auch bei stark veränderten Rahmenbedingungen aufrechterhalten können, da sie ihre Struktur verändern können. 17

18 Übergang von Systemregimen Energie- niveau Zeit altes Gleich- gewicht Bifurkation neues Gleich- gewicht diachronisches System altes synchrones System Perturbation neues synchrones System 18

19 Hysterese-Effekt Falls die Weiterentwicklung eines System durch eine Barriere blockiert wird, entwickelt sich das System zurück zu einem früheren Systemregime. Der Weg des Rückschreitens ist selten identisch mit dem Weg der Progression. Dieser Unterschied wird als Hysterese bezeichnet. Bifurkation Alternativer Pfad Blockade Weg zurück Hysterese 19

20 Beispiele Ausbreitung der Innovation Schule im Raum – Rückbau: folgt nicht rückwärts dem Muster des Aufbaus, sondern nach anderen Kriterien Ausbreitung der ambulanten Pflegedienste in Deutschland nach 1995 – Rückbau: manche, die vor 1995 da waren, werden den Rückbau nicht überleben; Struktur: ehrenamtliche Struktur ist zerstört, nicht leicht wiederzubeleben Ausbreitung des westlichen Gesundheitswesens in Entwicklungsländern – Rückbau: Oftmals entscheidet Zufall (Managementkapazität des derzeitigen Führungsstabes) über Rückbau Merke: Raumstruktur ist das Ergebnis von Innovations- und Rückbauprozessen 20

21 Innovationsphasen Saturations- phase Diffusions- phase Invention Verdrängungs- phase Initialphase Zahl der Adoptoren Zeit 21

22 Innovation mit Widerstand 22

23 Umgang mit Krisen 1.Perzeption der Krise Die Kapazität des Systems ist den gestiegenen Anforderungen nicht mehr gewachsen. Engpässe werden insbesondere in der Mikrostruktur wahrgenommen. 2.Lösungssuche Neuartige Lösungen werden gesucht, getestet und stehen als Innovationskeimlinge für die breite Anwendung bereit. 3.… 23

24 2. … 3. Meta-stabile Phase Die potentiellen Adoptoren beseitigen Engpässe durch geringfügige Veränderungen der alten Systemstruktur. Fluktuationen und Innovationen werden unterdrückt. Meta-Stabilität: künstliche Stabilität durch Subvention des alten Systemregimes 4. Evolutorischer Sprung Der Druck des Umsystems auf das alte Systemregime wird so groß, dass das bestehende System nicht mehr stabilisiert werden kann. Es entwickelt sich ein neues Systemregime. Die Innovationskeimlinge bestimmen die Richtung, in die sich das System am Bifurkationspunkt entwickelt: Metamorphose eines Systems 24 Umgang mit Krisen

25 Adoptionsmodell 25

26 Beispiel: IM 26

27 1.3 Gesundheitsbetriebe Gliederung: 1.3 Gesundheitsbetriebe als Forschungsobjekt der Betriebswirtschaftslehre Gesundheitsbetriebslehre Betriebswirtschaftliches Modell eines Gesundheitsbetriebes Krankenhäuser als Prototyp eines Gesundheitsbetriebes 27

28 1.3.1 Gesundheitsbetriebslehre Konzepte der Betriebswirtschaftslehre – Deskriptiv (z. B. Ältere Handelslehre, Kameralistik) – Idealistisch-Normativ: Welche Ziele sollte ein Unternehmen verfolgen? – Präskriptiv (praktisch-normativ): Wie erreiche ich die gegebenen Betriebsziele optimal? Annahme: Ziele gegeben 28

29 Idealistisch-Normativ: Rangordnung der Ziele von NPOs als Beispiel 29

30 Denkschulen der BWL Faktortheoretischer Ansatz (Erich Gutenberg, ) – Sachgüterproduktion im Vordergrund – Mensch als Produktionsfaktor – Hauptlinie der deutschsprachigen BWL – Klare Ausrichtung auf Kunden, auf Produktionsengpässe und auf Wertschöpfung – Annahmen: 80 % Materialkosten Lagerbares Gut Transportables Gut … 30

31 Denkschulen der BWL … Entscheidungstheoretischer Ansatz (Edmund Heinen, ) – Betriebliche Entscheidungsprozesse im Mittelpunkt – Zielorientierung: Kombination von Nicklisch und Gutenberg – Mathematische Schule Systemtheoretischer Ansatz (Hans Ulrich, ) – Orientierung am System und an der Systemsteuerung – Weite Verbreitung im sozialen Bereich – Problem: Oftmals Überbetonung der Personalführung, Vernachlässigung der Produktion bzw. der Problemlösung für das Umfeld Weiter Ansätze: – Arbeitsorientierter Ansatz – Verhaltensorientierter Ansatz 31

32 Betrieb: Alternative Definitionen Betrieb als technische Einheit Betrieb als kommerzielle Einheit: Gewinnerzielungsabsicht Betrieb als Produktiveinheit: Deckung von Fremdbedarfen Betrieb als wirtschaftlich handelnde Organisation – Haushalte: Konsumptivbetriebe – Unternehmen: Produktivbetriebe 32

33 Betrieb als Erfahrungsobjekt Betrieb Zusammenschluss von Individuen zum arbeits-teiligen Vollzug von Problemlösungsaufgaben: Analyse von problemlösenden Organisationen aus Sicht der Wirtschaftlichkeit / Effizienz Betriebswirtschaftslehre Die Wissenschaft vom wirtschaftlichen Handeln im Betrieb Funktion des Betriebes: Transformation von Input in Output Anspruch einer präskriptiven BWL: Funktion wird effizient erfüllt 33

34 Effizienzbegriffe Produktivität (= Ergiebigkeit) des Produktionsfaktors yi bzgl. des Outputs xj Effizienz des Produktionsprozesses x j Quantität Output j y i Quantität Input i w j Gewicht von Output j v i Gewicht von Input i 34

35 Effizienzbegriffe Wirtschaftlichkeit des Produktionsprozesses Das Gesundheitsmanagement betrachtet die Aktivitäten in einem Gesundheitsbetrieb stets aus dem Blickwinkel der Erhöhung der Effizienz. Der verkürzte Wirtschaftlichkeitsansatz ist ungenügend. x j Quantität Produkt j y i Quantität Produktionsfaktor i p j Verkaufspreis von Produkt j c i Faktorpreis von Input i 35

36 Betriebstypen 36

37 Güter UbiquitätenWirtschaftsgüter Realgüter Sachgüterimmaterielle Güter Dienstleistungen WartungBeratung kundenpräsenzbed. Dienstleistung..... Rechte Informationen Nominalgüter 37

38 Dienstleistung: Definition Enumerative Definition: Handel, Banken, Pflege, etc. Negativdefinition: Gegenteil von Sachgütern Konstitutivdefinition: aufgrund von Merkmalen 38

39 Konstitutive Merkmale der Dienstleistung Immateriell Nicht lagerbar Nicht transportierbar Oftmals: nicht übertragbar (bei kundenpräsenzbedingenden Dienstleistungen) 39

40 Dienstleistungen und Informationen Informationen – auf Medium unbegrenzt lagerbar – auf Medium unbegrenzt transportierbar – vollständig und billig kopierbar 40

41 Elemente der Dienstleistung Potential: Bereitstellung einer Leistungsfähigkeit Prozess: Erstellung eines immateriellen Gutes – Uno-actu-Prinzip: Simultaneität von Produktion und Absatz Ergebnis: Veränderung an Personen oder Objekten 41

42 Dienstleistungen: Bedeutung Entwicklungsprozeß nach Fourastié (Anteile der Sektoren am BSP) 42

43 Vertrauensgüter Inspektionsgüter: Leistungsdaten sind vor Kaufentscheidung messbar Erfahrungsgüter: Leistungsdaten sind erst nach dem Kauf (nach Erfahrung) messbar Vertrauensgüter: Leistungsdaten sind auch nach dem Kauf nicht vollständig erfassbar – Gesundheitsdienstleistungen sind oftmals Vertrauensgüter Seltene Entscheidung Geringe Fachkenntnisse des Patienten Irreversible Entscheidungen (z. B. Sterbebegleitung) 43

44 Meritorische Güter Definition: Güter, die auch von der Privatwirtschaft angeboten werden können, jedoch auf Grund von externen Effekten nicht in ausreichender Menge Gesundheitsdienstleistungen – Kuration: umstritten – Prävention: eindeutig meritorische Güter auf Grund von starken externen Effekten 44

45 1.3.2 Betriebswirtschaftliches Modell eines Gesundheitsbetriebes Produktionsfaktoren: – primär personalorientiert (60-80 % Personalkosten) – Bedeutung des Personals in der Dienstleistungsproduktion bei Kundenpräsenz während der Produktion Produkte: – Dienstleistungen – Vertrauensgüter – Teilweise meritorische Güter – Teilweise existentielle Dimension Kunden: – Kaufhandlung einmalige oder seltene Wiederholung – Komplette Population – Präventionsmöglichkeit (bedingt) … 45

46 1.3.2 Betriebswirtschaftliches Modell eines Gesundheitsbetriebes … Direkte und indirekte Kunden – Direkte Kunden: Patienten Vorsicht: Altenpflege: Bewohner; Gäste – Indirekte Kunden: Ärzte, Krankenkassen, Sozialhilfe, Ministerium Produktion – Mehrproduktunternehmen – Mehrstufiger Produktionsprozess – Einzelfertigung – Werkstatt- oder Baustellenfertigung Distribution – Standortgebunden (Einheit von Ort, Zeit und Handlung) – Hohe Distanzreibung – Regionale Monopole 46

47 Krankenhäuser als Prototyp des Gesundheitsbetriebes Definition Typologie Raumplanung Landeskrankenhausplanung Veränderung von Einzugsgebieten Standortplanung 47

48 Definitionen Übersicht: – Wortbedeutung – Legaldefinition Sozialgesetzbuch (SGB) V Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) – Betriebswirtschaftliche Definition 48

49 Wortbedeutung Hospitium: Ort in der römischen Villa, wo Gäste begrüßt wurden Mittelalter: Hospiz als Gasthaus, Ort der Ruhe für den Pilger und Ort der Erholung von Krankheiten Spital: Siechenhaus für Armutsgruppen – Merke: Bis Ende des 19. Jahrhunderts erbrachten Krankenhäuser keine medizinische Leistung. Reiche wurden vom Hausarzt zuhause versorgt. 49

50 Definition nach § 2 KHG Krankenhäuser sind Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können 50

51 Definition nach § 2 KHG Subsumierte Subsysteme: – Ausbildungsstätten, die mit den Krankenhäusern notwendigerweise verbunden sind Folge: – Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen zählen zu den Krankenhäusern 51

52 Exkurs: Sozialgesetzbuch (SGB) Sozialgesetzbuch Erstes Buch - Allgemeiner Teil Sozialgesetzbuch Zweites Buch - Grundsicherung für Arbeitsuchende Sozialgesetzbuch Drittes Buch - Arbeitsförderung Sozialgesetzbuch Viertes Buch - Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung Sozialgesetzbuch Sechstes Buch - Gesetzliche Rentenversicherung Sozialgesetzbuch Siebtes Buch - Gesetzliche Unfallversicherung Sozialgesetzbuch Achtes Buch - Kinder- und Jugendhilfe Sozialgesetzbuch Neuntes Buch - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen Sozialgesetzbuch Zehntes Buch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz Sozialgesetzbuch Elftes Buch - Soziale Pflegeversicherung Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch - Sozialhilfe 52

53 Exkurs: Sozialgesetzbuch (SGB) Sozialgesetzbuch Erstes Buch - Allgemeiner Teil Sozialgesetzbuch Zweites Buch - Grundsicherung für Arbeitsuchende Sozialgesetzbuch Drittes Buch - Arbeitsförderung Sozialgesetzbuch Viertes Buch - Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung Sozialgesetzbuch Sechstes Buch - Gesetzliche Rentenversicherung Sozialgesetzbuch Siebtes Buch - Gesetzliche Unfallversicherung Sozialgesetzbuch Achtes Buch - Kinder- und Jugendhilfe Sozialgesetzbuch Neuntes Buch - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen Sozialgesetzbuch Zehntes Buch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz Sozialgesetzbuch Elftes Buch - Soziale Pflegeversicherung Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch - Sozialhilfe Fünf Säulen der Sozialversicherung Arbeitslosenversicherung Rentenversicherung Krankenversicherung Unfallversicherung Pflegeversicherung 53

54 Exkurs: Sozialgesetzbuch (SGB) Sozialgesetzbuch Erstes Buch - Allgemeiner Teil Sozialgesetzbuch Zweites Buch - Grundsicherung für Arbeitsuchende Sozialgesetzbuch Drittes Buch - Arbeitsförderung Sozialgesetzbuch Viertes Buch - Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung Sozialgesetzbuch Sechstes Buch - Gesetzliche Rentenversicherung Sozialgesetzbuch Siebtes Buch - Gesetzliche Unfallversicherung Sozialgesetzbuch Achtes Buch - Kinder- und Jugendhilfe Sozialgesetzbuch Neuntes Buch - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen Sozialgesetzbuch Zehntes Buch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz Sozialgesetzbuch Elftes Buch - Soziale Pflegeversicherung Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch - Sozialhilfe Die Soziale Pflegeversicherung wurde ab mit Einführung des SGB XI als "fünfte Säule" der Sozialversicherung in Deutschland eingeführt. Die Träger der Pflegeversicherung sind die Pflegekassen, deren Aufgaben von den Krankenkassen wahrgenommen werden. Seit 1. April 1995 werden Leistungen für die häusliche Pflege übernommen, seit 1. Juli 1996 auch für die stationäre Pflege. 54

55 Exkurs: Sozialgesetzbuch (SGB) Sozialgesetzbuch Erstes Buch - Allgemeiner Teil Sozialgesetzbuch Zweites Buch - Grundsicherung für Arbeitsuchende Sozialgesetzbuch Drittes Buch - Arbeitsförderung Sozialgesetzbuch Viertes Buch - Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung Sozialgesetzbuch Sechstes Buch - Gesetzliche Rentenversicherung Sozialgesetzbuch Siebtes Buch - Gesetzliche Unfallversicherung Sozialgesetzbuch Achtes Buch - Kinder- und Jugendhilfe Sozialgesetzbuch Neuntes Buch - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen Sozialgesetzbuch Zehntes Buch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz Sozialgesetzbuch Elftes Buch - Soziale Pflegeversicherung Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch - Sozialhilfe Das Bundessozialhilfegesetz (BSHG) regelte von 1962 bis 2004 Art und Umfang der Sozialhilfe für bedürftige Einwohner der Bundesrepublik Deutschland. Die bisherigen Bestimmungen des BSHG sind ab 1. Januar 2005 von den Bestimmungen im Zwölften Buch des Sozialgesetzbuches (SGB XII) abgelöst worden. 55

56 Exkurs: SGB V ERSTES KAPITEL: Allgemeine Vorschriften ZWEITES KAPITEL: Versicherter Personenkreis DRITTES KAPITEL: Leistungen der Krankenversicherung VIERTES KAPITEL: Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern FÜNFTES KAPITEL: Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen SECHSTES KAPITEL: Organisation der Krankenkassen ACHTES KAPITEL: Finanzierung NEUNTES KAPITEL: Medizinischer Dienst der Krankenversicherung ZEHNTES KAPITEL: Versicherungs- und Leistungsdaten, Datenschutz, Datentransparenz ELFTES KAPITEL: Straf- und Bußgeldvorschriften ZWÖLFTES KAPITEL: Übergangsregelungen aus Anlass der Herstellung der Einheit Deutschlands 56

57 SGB V § 11-68: Leistungen der Krankenversicherung Leistungen zur Verhütung von Krankheiten Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten Leistungen bei Krankheit – Krankenbehandlung – Krankengeld – Zahnersatz – Fahrkosten 57

58 SGB V § : Beziehungen zu den Leistungserbringern Beziehungen zu Ärzten und Zahnärzten – Sicherstellung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung – Kassenärztliche und Kassenzahnärztliche Vereinigungen Zahntechnische Leistungen Beziehungen zu Krankenhäusern und anderen Einrichtungen – Krankenhäuser, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen: § Beziehungen zu Krankenhäusern und Vertragsärzten – Ambulantes Operieren, vor- und nachstationäre Behandlung Beziehungen zu Leistungserbringern von Heilmitteln Beziehungen zu Leistungserbringern von Hilfsmitteln Beziehungen zu Apotheken und pharmazeutischen Unternehmen Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern Eigeneinrichtungen der Krankenkassen Beziehungen zu Leistungserbringern in der integrierten Versorgung 58

59 Definition nach § 107 SGB V Abs. 1: Krankenhäuser sind Einrichtungen, die 1.der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen, 2.fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten, 3.mit Hilfe von jederzeit verfügbarem Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten, und in denen 4.die Patienten untergebracht und verpflegt werden können. 59

60 Definition nach § 107 SGB V Folge: Vorsorge- und Rehabilitations- einrichtungen sind keine Krankenhäuser im Sinne des § 107 Abs. 1 SGB V Vorsorge- und Rehaeinrichtungen werden explizit in § 107 Abs. 2 SGB V definiert 60

61 § 107 Abs. 2 SGB V: Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen sind Einrichtungen, die 1.der stationären Behandlung der Patienten dienen, um a.eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen oder eine Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken (Vorsorge) oder b.eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern oder im Anschluss an Krankenhausbehandlung den dabei erzielten Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen, auch mit dem Ziel, einer drohenden Behinderung vorzubeugen, eine Behinderung zu beseitigen, zu bessern oder eine Verschlimmerung zu verhüten oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder zu vermindern (Rehabilitation), 2.fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Verantwortung und unter Mitwirkung von besonders geschultem Personal darauf eingerichtet sind, den Gesundheitszustand der Patienten nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie, ferner durch andere geeignete Hilfen, auch durch geistige und seelische Einwirkungen zu verbessern und den Patienten bei der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte zu helfen. 61

62 Betriebswirtschaftliche Definition Krankenhäuser sind Dienstleistungsbetriebe, die in Einheit von Ort, Zeit und Handlung Gesundheitsdienstleistungen für persönlich anwesende Patienten erzeugen, die mindestens eine Nacht dort verbringen. 62

63 Typologie Ärztlich-pflegerische Zielssetzung Ärztliche Besetzung Verweildauer Größe Versorgungsstufen Trägerschaft Behandlungs- und Pflegeintensität 63

64 Ärztlich-pflegerische Zielssetzung Allgemeine Krankenhäuser - Einrichtungen, die die Voraussetzungen von § 2 Nr. 1 KHG und § 107 Abs. 1 SGB V erfüllen (Krankenhäuser), ohne dass eine bestimmte Fachrichtung im Vordergrund steht. Fachkrankenhäuser – Nach Art der Erkrankung abgegrenzte Einrichtungen, in denen überwiegend in einer Fachdisziplin durch Gebietsärzte bestimmte Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden oder in denen Geburtshilfe geleistet wird. Spezialisierung nach Krankheiten (z. B. orthopädische Kliniken) Spezialisierung nach Behandlungsart (z. B. Homöopathische Krankenhäuser) 64

65 Ärztliche Besetzung Anstaltskrankenhäuser Belegkrankenhäuser – Inhalt: Behandelnder Arzt als selbständiger Freiberufler nicht Mitarbeiter des Krankenhauses – Entwicklung: neue Formen eines Pseudo- Belegkrankenhauses Ambulantes Operieren Tageskliniken 65

66 Exkurs: Perioden der Krankenhausentwicklung Trusteeship Period – Dominanz des Eigentümers – z. B. Rotes Kreuz, Kirchen, Staat,... Physician Period – Dominanz der Chefärzte Administration Period – Professionelles Management leitet Krankenhäuser unabhängig von Eigentümern und Ärzten – oftmals Dominanz des Ökonomen – in USA: Krankenhaus primär Beleghospitäler Team Period: Zukünftige Entwicklung??? 66

67 Verweildauer Berechnung – Durchschnittliche Verweildauer = Betttage/Patientenzahl Berechnung heute: Mitternachtszählung Berechnung früher: n+1 Krankenhäuser der allgemeinen Krankenversorgung – Krankenhäuser mit überwiegend kurzer Verweildauer Sonderkrankenhäuser – Krankenhäuser mit überwiegend langer Verweildauer 67

68 Klassifizierung von Krankenhäusern nach der Größe Kleinstkrankenhäuser: 50 Betten Kleinkrankenhäuser: Betten Mittlere Krankenhäuser: Betten Größere Krankenhäuser: Betten Großkrankenhäuser: > 650 Betten 109 Kleinstkrankenhäuser und 710 Kleinkrankenhäuser = 44 % aller Krankenhäuser 68

69 Beispiel: Krankenhäuser in Bayern Quelle: Landeskrankenhausplan von Bayern

70 Beispiel: Krankenhäuser im Landkreis Nürnberger Land Regierungsbezirk Mittelfranken 70

71 Landeskrankenhausplanung MV 71

72 MV: > 250 Betten 72

73 73

74 Versorgungsstufen Gliederungsmöglichkeit: Ergänzungsversorgung Grundversorgung Regelversorgung Zentralversorgung Maximalversorgung 74

75 Versorgungsstufen Gliederungsmöglichkeit: Ergänzungsversorgung Grundversorgung Regelversorgung Zentralversorgung Maximalversorgung Einfache Versorgung in Chirurgie und innerer MedizinEinfache Versorgung in Chirurgie und innerer Medizin Aus dem Versorgungsauftrag ergibt sich eine Größe von in der Regel unter 200 Betten.Aus dem Versorgungsauftrag ergibt sich eine Größe von in der Regel unter 200 Betten. Die Bettenzahl ist lediglich eine Konsequenz, jedoch nicht das Einstufungskriterium. Theoretisch wäre in einem städtischen Bereich auch ein Krankenhaus mittlerer Größe auf der Stufe der Ergänzung möglich.Die Bettenzahl ist lediglich eine Konsequenz, jedoch nicht das Einstufungskriterium. Theoretisch wäre in einem städtischen Bereich auch ein Krankenhaus mittlerer Größe auf der Stufe der Ergänzung möglich. 75

76 Versorgungsstufen Gliederungsmöglichkeit: Ergänzungsversorgung Grundversorgung Regelversorgung Zentralversorgung Maximalversorgung Allgemeine Versorgung in den Grunddisziplinen Chirurgie, Innere Medizin, Gynäkologie/Geburtshilfe; evtl. belegärztliche Erweiterung in HNO, Augenheilkunde, IntensivmedizinAllgemeine Versorgung in den Grunddisziplinen Chirurgie, Innere Medizin, Gynäkologie/Geburtshilfe; evtl. belegärztliche Erweiterung in HNO, Augenheilkunde, Intensivmedizin Aus dem Versorgungsauftrag ergibt sich eine Größe von in der Regel zwischen 200 und 350 BettenAus dem Versorgungsauftrag ergibt sich eine Größe von in der Regel zwischen 200 und 350 Betten 76

77 Versorgungsstufen Gliederungsmöglichkeit: Ergänzungsversorgung Grundversorgung Regelversorgung Zentralversorgung Maximalversorgung Allgemeine Versorgung in allen DisziplinenAllgemeine Versorgung in allen Disziplinen Aus dem Versorgungsauftrag ergibt sich eine Größe von in der Regel mindestens 350 BettenAus dem Versorgungsauftrag ergibt sich eine Größe von in der Regel mindestens 350 Betten 77

78 Versorgungsstufen Gliederungsmöglichkeit: Ergänzungsversorgung Grundversorgung Regelversorgung Zentralversorgung Maximalversorgung Allgemeine Versorgung in allen DisziplinenAllgemeine Versorgung in allen Disziplinen Spezialversorgung in einigen DisziplinenSpezialversorgung in einigen Disziplinen Mindestens 750 BettenMindestens 750 Betten 78

79 Versorgungsstufen Gliederungsmöglichkeit: Ergänzungsversorgung Grundversorgung Regelversorgung Zentralversorgung Maximalversorgung Mindestens 1000 BettenMindestens 1000 Betten Spezialversorgung mit hoher Integration der SpezialgebieteSpezialversorgung mit hoher Integration der Spezialgebiete 79

80 Andere Definitionen Orts- und Stadtkrankenhäuser Kreiskrankenhäuser Bezirkskrankenhäuser Fachkrankenhäuser Problematik: uneinheitliche Verwendung von Bundesland zu Bundesland 80

81 Beispiel: Versorgungsstufen in Bayern Krankenhäuser der ersten Versorgungsstufe – leisten einen Beitrag zur Grundversorgung der Bevölkerung, vor allem in den Fachrichtungen Chirurgie und/oder Innere Medizin Krankenhäuser der zweiten Versorgungsstufe – stellen die Grundversorgung sicher, d.h. sie müssen die Fachrichtungen Chirurgie und Innere Medizin umfassen, evtl. Gynäkologie und Geburtshilfe, HNO, Augenheilkunde, evtl. Urologie und Orthopädie, keine Subspezialisierung … 81

82 … Krankenhäuser der dritten Versorgungsstufe – überörtliche Schwerpunktaufgaben, d.h. sie umfassen alle Fachrichtungen der Krankenhäuser der zweiten Stufe, evtl. auch Pädiatrie, Neurologie, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie und Psychiatrie Krankenhäuser der vierten Versorgungsstufe – hochspezialisierte Krankenhäuser mit vollem Leistungsumfang Hochschulkliniken – nehmen Aufgaben der vierten Versorgungsstufe wahr, sind jedoch nicht nach dem KHG zu finanzieren 82 Beispiel: Versorgungsstufen in Bayern

83 Exkurs: Universitätskliniken Quelle: Landkarte Hochschulmedizin 83

84 Fallzahlen der Universitätskliniken Quelle: Landkarte Hochschulmedizin 84

85 Durchschnittliche Fallschwere (CMI) Quelle: Landkarte Hochschulmedizin 85

86 Fallschwere und Bettengröße Quelle: Deutsches Krankenhausinstitut 86

87 Trägerschaft Krankenhäuser in öffentlicher Trägerschaft – Einrichtungen, die von Gebietskörperschaften (Bund, Land, Bezirk, Kreis, Gemeinde) oder von Zusammenschlüssen solcher Körperschaften wie Arbeitsgemeinschaften oder Zweckverbänden oder von Sozialversicherungsträgern wie Landesversicherungsanstalten und Berufsgenossenschaften betrieben oder unterhalten werden. Krankenhäuser in freigemeinnütziger Trägerschaft – Einrichtungen, die von Trägern der freien Wohlfahrtspflege, Kirchengemeinden, Stiftungen oder Vereinen unterhalten werden. Private Krankenhäuser – Einrichtungen, die als gewerbliches Unternehmen einer Konzession nach § 30 Gewerbeordnung bedürfen. Dominanz: Bei Einrichtungen mit unterschiedlichen Trägern wird der Träger angegeben, der überwiegend beteiligt ist oder überwiegend die Geldlasten trägt. 87

88 Behandlungs- und Pflegeintensität Akutkrankenhäuser Langzeitkrankenhäuser – Intensive, langfristige ärztliche Behandlung Krankenhäuser für Chronisch-Kranke – Intensive, langfristige Pflege. Geringe ärztliche Behandlungsnotwendigkeit – Gleitender Übergang zum Intensivpflegeheim 88

89 Raumplanung Landeskrankenhausplanung Veränderung von Einzugsgebieten Standortplanung 89

90 Zugänglichkeit Deutschland Quelle: BBSR-Bericht Kompakt, 11/

91 Landeskrankenhausplanung Ausgangslage: Ein Land mit homogener Fläche (= gleichmäßige Besiedlung) 91

92 Grundversorgung: 16 Krankenhäuser können die Grundversorgung sicherstellen. Standort? 92

93 Einzugsbereiche: Distanzminimierung 93

94 Endergebnis 94

95 Beispiel MV 95

96 Krankheiten mit geringer Prävalenz Ausgangslage: Gleichgroße Krankenhäuser der Regelversorgung in den Zentren der Polygone. Problem: Krankheiten, die eine Spezialabteilung benötigen, werden nicht behandelt. Eine Spezialisierung in jedem Krankenhaus rentiert sich bei der geringen Prävalenz bzw. Inzidenz nicht. Alternative: Jedes Krankenhaus spezialisiert sich auf eine seltene Krankheit. Problem: Integration von Abteilungen und Spezialisierungen, z. B. Herzoperation benötigt auch spezialisiertes Labor, Intensivstation etc. Folge: Spezialisierung an einem Ort. 96

97 Alternative: Aufbau eines eigenen Zentrums. Meistens aber: Spezialisierung an einem Krankenhaus, das gleichzeitig die Grundversorgung mit abdeckt 97

98 Christaller-Wabe: zwei Ebenen 98

99 Krankenhausplanung und Raumplanung Zentrenbildung in Deutschland – –Steuerungszentralen – –Berlin, Hamburg, Düsseldorf, München, Frankfurt – –Oberzentren – –z.B. Schwerin, Rostock – –Mittelzentren – –z.B. Greifswald – –Unterzentren – –z.B. Lubmin 99

100 Krankenhausplanung und Raumplanung Versorgungsstufen und Zentrenbildung – –Krankenhäuser der ersten Stufe: i.d.R. in Mittel- oder Unterzentren. Ausschließlich lokale Bedeutung – –Krankenhäuser der zweiten Stufe : i.d.R. in Ober- oder Mittelzentren. Grundversorgung der Bevölkerung im Einzugsbereich – –Krankenhäuser der dritten Stufe: i.d.R. in Oberzentren – –Krankenhäuser der vierten Stufe: i.d.R. in Oberzentren – –Hinweis: DDR hatte Flurbereinigung durchgeführt 100

101 Krankenhausplanung und Raumplanung Landkreisgliederung – Landeskrankenhausplanung folgt i.d.R. der Regionalplanung. Dezentrale Planung erfolgt durch Kreise und Regierungsbezirke – Krankenhäuser der ersten und zweiten Stufe: Planung durch Landkreis und kreisfreie Städte. Grundsatz: mind. ein Krankenhaus der Regelversorgung pro Landkreis – Krankenhäuser der dritten Stufe: Zusammenhängendes sozioökonomisch verflochtenes Gebiet mehrerer kreisfreier Städte oder Landkreise – Krankenhäuser der vierten Stufe. i.d.R. ein Regierungsbezirk Problem von Flächenstaaten: Flächendeckende Versorgung (sozialer Aspekt, Transportweg-Minimierung) und Effizienz stehen im Widerspruch. 101

102 Veränderung von Einzugsgebieten Distanzreibungseffekt Ausgangslage Neuer Anbieter Höhere Attraktivität des Nachbarn Erhöhte Mobilität Verbesserte Zugänglichkeit des Nachbarn 102

103 Distanzreibungseffekt 103

104 Ausgangslage 104

105 Neuer Anbieter 105

106 Höhere Attraktivität des Nachbarn 106

107 Höhere Mobilität 107

108 Verbesserte Zugänglichkeit des Nachbarn 108

109 Standortplanung Modelle – Standortfaktoren – Thünensche Kreise – Steiner-Weber-Modell – Standortplanung in Netzen Praxisbeispiel: Klinikum Nürnberg Praxisbeispiel: Ambulanter Wartungsdienst in Tansania 109

110 Grundproblem der Standortplanung (Varignonscher Apparat) 110

111 Standortfaktoren Rohstoffe Absatz (Bevölkerung, Kaufkraft, Konkurrenz) Mitarbeiter Verfügbarkeit von Grundstücken Entsorgung Verkehrsanbindung Öffentliche Hilfen Für Kundenpräsenzbedingende Dienstleistungen: Kundennähe 111

112 Typisierung Stetige Modelle Netzmodelle – P-Median Modell Minimierung der durchschnittlichen Distanz bei einer festen Anzahl von Einrichtungen – Covering Modell Minimiere die Anzahl von Einrichtungen, mit denen die Bevölkerung erreicht werden kann, ohne eine bestimmte Anreisedistanz zu überschreiten 112

113 Thünensche Kreise (der Klassiker) 1: Gemüse, Fruchtfolge ohne Brache 2: Brennholz 3: Getreide, Hackfrüchte, Stallfütterung von Vieh (Fruchtwechselwirt.) 4: Koppelweidewirtschaft 5: Dreifelderwirtschaft (extensiver Getreidebau) 6: Jungtierzucht, Wolle 7: Wildnis, Jagd 113

114 Thünensche Kreise (Verkehrsachsen) 114

115 Anwendung Aufbau von Städten und Gemeinden nach Transportkosten Krankenhäuser: möglichst an Ausfallstraßen Altenheime: möglichst mit öffentlichem Verkehrsanschluss etc. 115

116 Steiner-Weber-Modell Vorbemerkungen 116

117 Steiner-Weber-Modell Lösung: Ableitung nach x und y Problem: Nicht exakt lösbar Iterative Lösung möglich 117

118 Standortoptimierung in Netzen 1. ein Anbieter 118

119 LP-Ansatz m: Zahl der Knoten d ij : Distanz zwischen Knoten i und j B i : Bevölkerung in Knoten i 119

120 Mehrere Anbieter m: Zahl der Knoten d ij : Distanz zwischen Knoten i und j p: Zahl der Anbieter B i : Bevölkerung in Knoten i M m-p+1 120

121 Beispiel: Krankenhäuser in MV > 400 Betten 121

122 Beispiel: Standortplanung für das Klinikum Nürnberg Klinikum: 2500 Betten, davon Klinikum Süd 1000 Betten Mitarbeiter Patienten p.a. Planungsbeginn: 1950 Standortentscheidung: 1980 Baubeginn: 1985 Einweihung: 1994 Baukosten: 280 Mio. Euro Standortsuche: mind. 3 Standorte zur Auswahl Entscheidend: keine Kosten für Grundstückserwerb! 122

123 123

124 Beispiel: Standortplanung für Wartungsservice in Tansania 124

125 Arbeitsaufgabe Entwickeln Sie ein Konzept der Krankenhausplanung für Mecklenburg- Vorpommern Gibt es Konflikte zwischen Effizienz und Gerechtigkeit? 125

126 Krankenhaus (Träger, Bettenanzahl) Quelle: 126

127 Sana Krankenhaus Rügen GmbH (privat – Sana Kliniken AG, 240) Quelle: 127

128 Helios Hanseklinikum Stralsund (privat Damp Holding AG, 765) Stralsund MED GmbH Quelle: 128

129 Bodden-Kliniken Ribnitz- Damgarten GmbH (öffentlich, 180) Quelle: 129

130 DRK-Krankenhaus Grimmen GmbH Bartmannshagen (freigemeinnützig, 104) Quelle: 130

131 BDH-Klinik Greifswald GmbH (gemeinnützig, 150) Evangelisches Krankenhaus Bethanien gGmbH (freigemeinnützig, 183) Short Care Klinik Greifswald (privat, 17) Universitätsmedizin Greifswald (öffentlich, 870) Quelle: 131

132 Kreiskrankenhaus Wolgast gGmbH (öffentlich, 180) Quelle: 132

133 Klinikum Karlsburg (privat – Klinikgruppe Dr. Guth, 216) Quelle: 133

134 AMEOS Klinika Anklam Pasewalk Ueckermünde (freigemeinnützig, 345) Quelle: 134

135 Asklepios Klinik Pasewalk (privat - Asklepios Kliniken GmbH, 328) Quelle: 135

136 Dietrich-Bonhoeffer- Klinikum Neubrandenburg (freigemeinnützig, 1.082) Quelle: 136

137 DRK-Krankenhaus Mecklenburg-Strelitz (freigemeinnützig, 164) Quelle: 137

138 Klinik Amsee GmbH (privat – Ansgar Klinik Beteiligungsgesellschaft mbh, 82) MediClin Müritz-Klinikum (privat - MediClin, 312) Quelle: 138

139 Kreiskrankenhaus Demmin (öffentlich, 207) Quelle: 139

140 Universität Rostock Medizinische Fakultät/ Klinikum (öffentlich, 1.080) Klinikum Südstadt Rostock (öffentlich, 444) Gerontopsychiatrie Rostock GmbH (freigemeinnützig, 20) Kinder- und Jugendpsychiatrische Tagesklinik Rostock (freigemeinnützig, 42) Tagesklinik für Psychiatrie/ Psychotherapie Rostock (freigemeinnützig, 48) Quelle: 140

141 Krankenhaus Bad Doberan GmbH (privat, 144) Quelle: 141

142 Fachklinik Waldeck, Zentrum für med. Rehabilitation (privat – FuturaMed, 210) Quelle: 142

143 Warnow – Klinik Bützow gGmbH (freigemeinnützig, 73) Quelle: 143

144 KMG Klinikum Güstrow GmbH (privat, 444) Quelle: 144

145 DRK-Krankenhaus Teterow (freigemeinnützig, 103) Quelle: 145

146 Sana Hanse-Klinikum Wismar GmbH (privat – Damp Holding AG, 461) Quelle: 146

147 DRK-Krankenhaus Grevesmühlen gGmbH (freigemeinnützig, 118) Quelle: 147

148 HELIOS Klinik Leezen (privat – Wittgensteiner Kliniken GmbH, 219) Quelle: 148

149 HELIOS Klinik Schwerin (privat – Helios Kliniken GmbH, 1.401) Quelle: 149

150 MediClin Krankenhaus am Crivitzer See (privat – MediClin, 73) Quelle: 150

151 Asklepios Klinik Parchim (privat - Asklepios Kliniken GmbH, 140) Quelle: 151

152 Westmecklenburg Klinikum Helene von Bülow GmbH – Evangelisches Krankenhaus Stift Bethlehem Ludwigslust (freigemeinnützig, 170) Quelle: 152

153 Westmecklenburg Klinikum Helene von Bülow GmbH – Kreiskrankenhaus Hangenow (öffentlich, 172) Quelle: 153

154 Integratives Gesundheitszentrum Boizenburg (privat, Medigreif Betriebsgesellschaft für Krankenhäuser und Integrative Gesundheitszentren mbH, 50) Quelle: 154


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