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AMLSG-Studien: Neue Generation Start der RATIFY (CALGB 10603) Studie: 08.09.2008.

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1 AMLSG-Studien: Neue Generation Start der RATIFY (CALGB 10603) Studie:

2 Patient mit neu diagnostizierter AML (definiert nach WHO) AMLSG-Studien: Registrierung und Probenversand Erfüllt Patient Ein-/Ausschlusskriterien der RATIFY-Studie (CALGB 10603) ? Registrierung AMLSG Präregistrierung RATIFY (CALGB 10603) 12 janein

3 Registrierung AMLSG + Prä-Registrierung RATIFY 1 Aufklärung des Patienten / RATIFY (CALGB 10603) Einwilligung des Patienten für Voruntersuchung RATIFY Patienteninformation + Einwilligungserklärung siehe Prüfarztordner AMLSG-Registrierung des Patienten * - Online über https://www.uni-ulm.de/onkologie/AMLSG/member/index_member.php Oder - Per Fax an +49-(0) RegistrierungsformularRegistrierungsformular (Formular auch über https://www.uni-ulm.de/onkologie/AMLSG/member/index_member.php erhältlich) Prä-Registrierung des Patienten für RATIFY (CALGB 10603)* - Online über https://www.uni-ulm.de/onkologie/AMLSG/member/index_member.php Oder - Per Fax an +49-(0) Prä-RegistrierungsformularPrä-Registrierungsformular (Formular auch über https://www.uni-ulm.de/onkologie/AMLSG/member/index_member.php erhältlich) & AMLSG BiO-ID CALGB-ID Erhalt per Fax * BITTE BEACHTEN: Bei beiden Registrierungsformularen bitte die Faxnummer angegeben, an die der Befund sowie die Studienempfehlung für den Patienten gefaxt werden soll !!!

4 Laborversand AMLSG + RATIFY (CALGB 10603) 1 20 ml Heparin KM 40 ml Heparin PB Verwendung Ihrer üblichen Probenbehältnisseüblichen Probenbehältnisse Beschriftung aller Materialproben mit der CALGB-ID 2 Probenbegleitscheine beilegen - AMLSG-Materialeinsendeschein mit AMLSG-BiO-ID und CALGB-ID beilegen AMLSG-Materialeinsendeschein - CALGB FLT3 Sample Submission Form: Original mit der Probe schicken, Kopie an Studienzentrale +49-(0) faxen und aufbewahren CALGB FLT3 Sample Submission Form

5 Laborversand AMLSG + RATIFY (CALGB 10603) 1 & Morphologie: 2 ungefärbte KM-Ausstriche 2 ungefärbte PB-Ausstriche INFORMATION: Versandmaterial+ TNT-Frachtbriefe: Bestellung bei der AMLSG-Studienzentrale unter +49-(0) Empfänger: Labor für Zytogenet. u. Molekulare Diagnostik Prof. Dr. K. Döhner Zentrum f. Innere Medizin, Innere Medizin III Universitätsklinik Ulm Albert-Einstein-Allee 23, D Ulm Versand mit TNT-Lieferservice

6 Registrierung des Patienten für RATIFY (CALGB 10603) - Online über https://www.uni-ulm.de/onkologie/AMLSG/member/index_member.php Oder - Per Fax an +49-(0) RegistrierungsformularRegistrierungsformular (Formular auch über https://www.uni-ulm.de/onkologie/AMLSG/member/index_member.php erhältlich) Befundmitteilung nach 48 h 1 Befundmitteilung mit Studienempfehlung erfolgt nach 48 h per Fax durch die AMLSG-Studienzentrale Studienempfehlung = RATIFY (CALGB 10603) Studienempfehlung = Andere AMLSG-Studie Einwilligung und Registrierung des Patienten in der entsprechenden Studie Einwilligung des Patienten für RATIFY (CALGB 10603) Patienteninformation + Einwilligungserklärung siehe Prüfarztordner CALGB Kit Number (=Random Number) Erhalt per Fax

7 Bestellung der Studienmedikation (Drug order) Bestellung der Studienmedikation - CALGB Kit Number (= Random Number) auf Bestellformular angeben - Bestellformular an +49-(0) (Novartis Pharma GmbH) faxen Bestellformular (Drug Order Request Form) siehe Prüfarztordner (Formular auch über https://www.uniulm.de/onkologie/AMLSG/member/index_ member.php erhältlich) 1

8 Registrierung AMLSG 2 AMLSG-Registrierung des Patienten * - Online über https://www.uni-ulm.de/onkologie/AMLSG/member/index_member.php Oder - Per Fax an +49-(0) RegistrierungsformularRegistrierungsformular (Formular auch über https://www.uni-ulm.de/onkologie/AMLSG/member/index_member.php erhältlich) AMLSG BiO-ID Erhalt per Fax * BITTE BEACHTEN: Bei beiden Registrierungsformularen bitte die Faxnummer angegeben, an die der Befund sowie die Studienempfehlung für den Patienten gefaxt werden soll !!!

9 Laborversand AMLSG 2 20 ml Heparin KM 40 ml Heparin PB Verwendung Ihrer üblichen Probenbehältnisse Beschriftung der Materialproben mit der AMLSG BiO-ID AMLSG-Materialeinsendeschein für Labor Ulm oderLabor Ulm Labor Hannover Labor Hannover mit AMLSG-BiO-ID beilegen Versand mit TNT-Lieferservice INFORMATION: Versandmaterial+ TNT-Frachtbriefe: Bestellung bei der AMLSG-Studienzentrale unter +49-(0)

10 Laborversand AMLSG 2 Empfänger: Labor für Zytogenet. u. Molekulare Diagnostik Prof. Dr. K. Döhner Zentrum f. Innere Medizin, Innere Medizin III Universitätsklinik Ulm Albert-Einstein-Allee 23, D Ulm Empfänger: Labor für Leukämiediagnostik PD Dr. J. Krauter Klinik f. Hämatologie, Hämostaseologie, Onkologie u. Stammzelltransplantation Zentrum f. Innere Medizin, Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Str. 1, D Hannover oder Befundmitteilung mit Studienempfehlung erfolgt per Fax durch die AMLSG-Studienzentrale

11 Anhang - Bilder

12 Patienteninformation und Einwilligungserklärung Voruntersuchung zurück

13 AMLSG Registrierungsformular zurück

14 RATIFY Prä-Registrierungsformular zurück

15 Übliche Probenbehältnisse zurück

16 Materialeinsendeschein Labor Ulm zurück

17 Materialeinsendeschein Labor Hannover zurück

18 CALGB FLT3 Sample Submission Form zurück

19 Versandmaterial + TNT-Frachtbriefe zurück

20 Patienteninformation und Einwilligungserklärung RATIFY-Studie zurück

21 AMLSG Registrierungsformular

22 RATIFY Registrierungsformular zurück

23 Materialeinsendeschein Labor Ulm zurück

24 Versandmaterial + TNT-Frachtbriefe zurück

25 Drug Order Request Form zurück


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