Die Präsentation wird geladen. Bitte warten

Die Präsentation wird geladen. Bitte warten

HORMONTHERAPIE GIBT ES ALTERNATIVEN ? Prof. Dr.med. ALEXANDER TEICHMANN FRAUENKLINIKEN IM KLINIKUM ASCHAFFENBURG KLINIKUM MAIN-SPESSART UND KKH ALZENAU.

Ähnliche Präsentationen


Präsentation zum Thema: "HORMONTHERAPIE GIBT ES ALTERNATIVEN ? Prof. Dr.med. ALEXANDER TEICHMANN FRAUENKLINIKEN IM KLINIKUM ASCHAFFENBURG KLINIKUM MAIN-SPESSART UND KKH ALZENAU."—  Präsentation transkript:

1 HORMONTHERAPIE GIBT ES ALTERNATIVEN ? Prof. Dr.med. ALEXANDER TEICHMANN FRAUENKLINIKEN IM KLINIKUM ASCHAFFENBURG KLINIKUM MAIN-SPESSART UND KKH ALZENAU

2 ENDE DER 40er JAHRE FÄNGT DER MONATLICHE BLUTFLUSS AN ZU VERSIEGEN. ZUNÄCHST WIRD ER UNREGELMÄSSIGER, SELTENER, HÄLT NICHT MEHR DEN TYPUS VON VIER WOCHEN INNE, SCHLIESSLICH TRITT DIE VOLLSTÄNDIGE CESSATIO MENSIUM EIN.... EIGENTÜMLICHE ERSCHEINUNGEN SPIELEN SICH AUF DEM VASOMOTRISCHEN GEBIETE ZU BEGINN DES KLIMAKTERIUMS AB: VON ZEIT ZU ZEIT BEFÄLLT DIE FRAUEN DAS GRFÜHL VON AUFSTEIGENDER HITZE, OFT AN DER GESAMTEN KÖRPEROBEFLÄCHE, MITUNTER NUR ODER HAUPTSÄCHLICH IM GESICHT, DERARTIGE ATTACKEN KÖNNEN SICH MEHRER MALE AM TAGE WIEDERHOLEN. O. KÜSTNER, LEHRBUCH DER GYNÄKOLOGIE 1904

3

4 IM ÄUSSEREN AUSSEHEN DER FRFAU ZEIGT SICH NACH ÜBERSTANDENEM WECHSEL MEISTENS EINE BEDEUTENDE VERÄNDERUNG, DIE EIN ZWEIFACHES BILD HAT. ENTWEDER DAS EINER STÄRKEREN ABMAGERUNG ODER DAS EINER VERMEHRTEN ABRUNDUNG. DIE FRAUEN DER ERSTEN KATEGORIE SIND DIEJENIGEN, BEI WELCHEN DER WECHSEL EINE ALMÄHLICHE ABNAHME DES FETTPOLSTERS HERVORRUFT, SIE ZEIGEN AUCH BALD EINE ERSCHLAFFUNG DER MUSKULATUR UND RUNZELBILDUNGF. SIE GLEICHEN VERWELKTEN ROSEN, DIE DIE FRÜHERE GESTALT UND SCHÖNHEIT ABER IMMER NOCH AHNEN LASSEN:. DIE SICH ABRUNDENDEN DAGEGEN NEHMEN MEIST GANZ NEUE KÖRPERFORMEN AN. DER UNTERLEIB ZEIGT IN FOLGE DER SICH VERDICKENDEN FETTSCHICHTEN GRÖSSERE DIMENSIONEN, DAS GESICHT BEKOMMT EIN WOHLGENÄHRTES AUSSEHEN, DIE GLIEDER EINE PRALLE RUNDUNG.

5 DER FÜR DAS KLIMAKTERIUM CHRATKTERISTISCHE VORGANG UND DIE ALLE ÄUSSEREN VERÄNDERUNGEN HERVORRUFENDE URSACHE LIEGT IN DEN INNEREN GESCHLECHTSTEILEN SELBST – IN DER GEBÄRMUTTER UND DEN EIERSTÖCKEN – UND IST IHREM WESEN NACH EINE ALMÄHLICH SICH VOLLZIEHENDE VERKÜMMERUNG DIESER ORGANE.... DAS WEIB HAT SEINE GESCHLECHTSTÄTIGKEIT VERLOREN, SEINE DURCH DIESE BESTIMMTE SEELENRICHTUNG DER MÜTTERLICHKEIT ABER BLEIBT BIS ZUM ENDE, DARUM EMPFINDET DER EDLE MANN AUCH DEN VON DER SEELENSTIMMUNG DER MATRONE AUSGEHENDEN REIZ NOCH IMMER ALS BEGLÜCKEND UND VEREDELND. H.PAULL DIE FRAU-EIN NEUZEITLICHES GESUNDHEITSBUCH 1937

6 HORMONSUBSTITUTION SYMPTOMATIK Vasomotorische Anfälle Schlafstörungen (Insomnie, Apnoe u.a.) Atrophieerscheinungen Oedeme Androgenisierungserscheinungen Libidoverlust Dysphorie, Antriebsarmut Effluvium Hautalterung Conjunctivitis sicca Arthropathia climacterica Osteoporose Dysmorphie

7 HORMONSUBSTITUTION WEM? - derjenigen, die es braucht, und der es nicht schadet WAS? – Estrogene, Gestagene, Androgene WIEVIEL? – So wenig wie möglich, so viel wie nötig WIE LANGE ? – So lange wie erforderlich

8 HORMONSUBSTITUTION SUBSTANZEN ESTROGENE – Estradiol, Estriol, Estradiolvalerat, -benzoat, konjugierte equine Estrogene, Ethinylestradiol, Phytoestrogene GESTAGENE – Progesteron, Progesteronderivate, 19-Nortetsosteronderivate, Drospirenon, Tibolon ANDROGENE – DHEA, Testosteronundekanoat, Testosteronpropionat, Androstanolon SONSTIGE – Pregnenolon

9 HORMONSUBSTITUTION DARREICHUNGSWEGE Oral Transkutan (Gel, Pflaster) Nasal Vaginal Intrauterin Subkutan (Pellet, Implantat) Intramuskulär

10 HORMONSUBSTITUTION DOSIERUNGSSCHEMATA Estrogen – Monotherapie Estrogen + Gestagen kontinuierlich Monatszyklus Langzyklus Topisch – vaginal, epikutan

11 Breast Cancer Breast Cancer Estimated Rates of Cancer Incidence by Sex and Area American Institute for Cancer research, 1997

12 Prävention durch Obst & Gemüse ? Prävention durch Obst & Gemüse ? 25 Fall-Kontroll-Studien: ja Metaanalyse von acht prospektiven Studien: Frauen MaCa  Obst und Gemüse keine präventive Wirkung Smith-Warner SA: JAMA 285;2001:769

13 CAVE !!! ANANGKASTISCHE ORTHOPHAGIE = ZWANGHAFTES GESUNDESSEN

14 HRT UND MAMMAKARZINOM SEMANTIK Erkrankungswahrscheinlichkeit ist nicht gleich Diagnosewahrscheinlichkeit

15 BIOLOGISCHE GEGEBENHEITEN PRAEVALENZ DES MAMMAKARZINOMS BEI JÄHRIGEN, DIE NICHT AN KREBS ERKRANKT SIND (OBDUKTIONSSTUDIEN) 40% FOLKMAN J., KALLURI R. NATURE 427(2004)787-8 ENTWICKLUNGSZEIT DES MAMMAKARZINOMS VONENTSTEHUNG BIS DIAGNOSE ca. 10 JAHRE! DIETEL M et al. HUM REPROD20(2005)

16 ALTERNATIVEN ZUR HORMONTHERAPIE... DA DER FLEISCHANSATZ NICHT MEHR DURCH DIE MENSTRUATION VERMINDERT WIRD, NIMMT ER VOM 50. BIS ZUM 70. LEBENSJAHR ZU. DANN ABER SCHWINDEN FLEISCH UNG BLUT DAHIN, DIE HAUT WIRD WELK UND RUNZELIG, DER MENSCH WIRD HINFÄLLIG UND MUSS ÖFTERS DURCH SPEISE UND TRANK GEKRÄFTIGT WERDEN... BEI MÄNNERN TRITT DIESES GREISENALTER ERST MIT 80 JAHREN AUF, DA SIE STÄRKER SIND ALS DIE FRAUEN... HILDEGARD VON BINGEN

17 PHYTOESTROGENE HITZEWALLUNGSTEE (2-3 TASSEN TGL. MEHRERE WOCHEN LANG) HERBA VERATR. 2.0 g FOL. SALVIAE 2.0 g RADIX PRIMULAE 2.0 g HERBA SCOLOPENDRIAE 2.0 g FRUCTUS CARDUIMARIAE 2.0 g M.F.SPEC g

18 ALTERNATIVEN ZUR HORMONTHERAPIE HERE´S GOOD ADVICE FOR PRACTICE: GO INTO PARTNERSHIP WITH NATURE; SHE DOES MORE THAN HALF THE WORK AND ASKS NONE OF THE FEE. MARTIN H.FISHER

19 ALTERNATIVEN ZUR HORMONTHERAPIE A VACUUM IS A HELL OF A LOT BETTER THAN SOME OF THE STUFF THAT NATURE REPLACES IT WITH TENNESSEE WILLIAMS

20 PSYCHOTROPE PHYTOPHARMAKA HYPERICUM PERFORATUM (JOHANNISKRAUT) : ANTIDEPRESSIV, ANXIOLYTISCH, KOMBINATION MIT BALDRIAN ODER HOPFEN PIPER METHYSTICUM (KAVA-KAVA): BENZODIAZEPINARTIG- ANXIOLYTISCH

21 HOMOIOPATHIE CIMICIFUGA – VEG. HERZBESCHWERDEN, DEPRESSION, KOPFSCHMERZEN, RHEUMATOIDE BESCHWERDEN PULSATILLA PRATENSIS – MENSTRUATIONSSTÖRUNGEN, CHOLEZYSTOPATHIEN, VENENSTAU LACHESIS MUTUS – LOGORRHOE, WÄRMEUNVERTRÄGLICHKEIT, ENGEGEFÜHL ARISTOLOCHIA CLEMATITIS – DYSURIE, POLLAKISURIE, VENÖSE INSUFFIZIENZ, EKZEM, ARTHROSEN, PMS SANGUINARIA CADENSIS – HITZEWALLUNGEN, GESICHTSRÖTUNG, HERZSENSATIONEN, SCHWINDEL, NEURALGIEN SEPIA – STIMMUNGSSCHWANKUNGEN, PROLAPS, FLUOR, HYPOMENORRHOE, HÄMORRHOIDEN, OBSTIPATION - KOMBINATIONSPRÄPARATE: CEFAKLIMAN, FEMINON, KLIMAKTOPLANT, KLIMAKT-HEEL

22 ALTERNATIVEN ZUR HRT CHAI-HU-GUI-ZHI-GAN-JIANG-TANG REGULATES PLASMA INTERLEUKIN-6 AND SOLUBLE INTERLEUKIN-6 RECEPTOR CONCENTRATIONS AND IMPROVES DEPRESSED MOOD IN CLIMACTERIC WOMEN WITH INSOMNIA USHIROYAMA T, IKEDA A, SAKUMA K, UEKI M; AM J CHIN MED 2005; 33(5):

23 ALTERNATIVEN ZUR HRT COMPARING THE EFFECTS OF ESTROGEN AND AND HERBAL MEDICINE ON PERIPHERAL BLOOD FLOW IN POSTMENOPAUSAL WOMEN WITH HOT FLASHES: HORMONE REPLACEMENT THERAPY AND GUI-ZHI-FU- LING-WAN, A KAMPO MEDICINE 352 POSTMENOPAUSAL WOMEN 46 –58 Y 64 ON HERBALS, 64 ON HRT RESULT: GUI-ZHI- FU-LING-WAN REDUCES BLOOD FLOW IN THE FACE AND SIGNIFICANTLY INCREASES BLOOD FLOW IN THE LOWER EXTREMITIES WHEREAS HRT DECREASES THE LATTER AS WELL AM J CHIN MED 2005;33(2):259-67

24 ALTERNATIVEN ZUR HRT MENOPAUSAL VASOMOTOR SYMPTOMS: A REVIEW OF CAUSES EFFECTS AND EVIDENCE-BASED TREATMENT OPTIONS BACHMANN GA...THE MOST EFFECTIVE THERAPY FOR RELIEVING VASOMOTOR SYMPTOMS AND REDUCING THEIR IMPACT ON QUALITY OF LIFE IS HORMONE THERAPY. OTHER OPTIONS FOR WOMEN WHO DECLINE HORMONE THERAPY INCLUDE SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS AND RELATED AGENTS. MOST HERBAL THERAPIES THAT HAVE BEEN EVALUATED IN PLACEBO-CONTROLLED TRIALS HAVE SHOWN NO CLINICALLY SIGNIFICANT BENEFIT. J REPROD MED 2005 Mar; 50(3):

25 ALTERNATIVEN ZUR HRT ( RESP. BEI Z.N. REZEPTORPOSITIVEM MAMMAKARZINOM) OSTEOPOROSE: KALZIUM, VIT D, BEWEGUNG, BISPHOSPHONATE, SEH- u. GEHHILFE KARDIOVASKULÄRE ERKRANKUNGEN: DIÄTETIK, KÖRPERGEWICHT, VERMEIDUNG VON RISIKOFAKTOREN, ANTIHYPERTENSIVA, STATINE, ASS u.a. GENITALATROPHIE: LOKALES ESTRIOL HITZEWALLUNGEN: VENLAFAXIN, TIEFE BAUCHATMUNG INSOMNIE: PROGESTERON, BALDRIAN u.a. NEURODEGENERATION: ?

26 Mares Barbasco Roots Trifolium Pratense Natural Sources of Estrogens

27

28

29 PHYTOESTROGENE GERINGERE VERBREITUNG KLIMAKTERISCHER BESCHWERDEN IN LÄNDERN MIT HOHEM SOJAKONSUM GERINGERE MAMMAKARUINOM UND OSTEOPOROSE PRÄVALENZ IN ASIATISCHEN LÄNDERN ANTAGONISTISCHE WIRKUNG AM ER-BETA (BRUST) STIMULATION DER SHGB-BILDUNG ANTIOXIDATIVE WIRKUNG HEMMUNG DER TYROSINKINASE HEMMUNG DER 5-ALPHA-REDUKTASE (PROSTATA)

30 Hierarchie wissenschaftlicher Evidenz StufeEvidenz-Typ IbEvidenz aufgrund mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie IIaEvidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten Studie ohne Randomisierung IIbEvidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten, randomisierten (quasi- experimentellen Studie (z.B. Kohortenstudie) IIIEvidenz aufgrund gut angelegter, nicht experimenteller deskriptiver Studien (z.B. Vergleichsstudien, Fall-Kontrollstudien) IVEvidenz aufgrund von Einzelfallberichten (case reports), Meinungen von Expertenkreisen, Konsensuskonferenzen und/oder klinischer Erfahrung anerkannter Autoritäten. IaEvidenz aufgrund von Metaanalysen randomisierter kontrollierter Studien (RCT)

31 PHYTOESTROGENE WAS IST NICHT GESICHERT ? THERAPEUTISCHE WIRKSAMKEIT BEI KLIMAKTERISCHEN BESCHWERDEN PRÄVENTIVER EFFEKT HERZ-KREISLAUF-ERKRANKUNGEN OSTEOPOROSE MAMMAKARZINOM UNSCHÄDLICHKEIT

32 COCHRANE REVIEW 2006 ORAL OESTROGEN AND COMBINED OESTROGEN/PROGESTOGEN THERAPY VERSUS PLACEBO FOR HOT FLUSHES MAC LENNAN AH, BROADBENT JL, LESTER S, MOORE V HOT FLUSHES AND NIGHT SWEATS ARE COMMON SYMPTOMS AROUND THE MENOPAUSE ( THE END OF MENSTRUAL PERIODS IN A WOMAN´S LIFE). DURING MENOPAUSE THERE IS A MAJOR REDUCTION IN SEX HORMONES PRODUCED BY THE OVARIES THAT CAUSE THESE SYMPTOMS. THE REVIEW OF SCIENTIFICALLY WELL CONDUCTED TRIALS FOUND THAT TAKING ORAL OESTROGEN OR COMBINED OESTROGEN AND PROGESTOGEN HORMONE REPLACEMENT THERAPY GREATLY REDUCES THE FREQUENCY AND SEVERITY OF THESE SYMPTOMS. THIS EFFECT WAS SIGNIFICANTLY GREATER THAN THE REDUCTION OF SYMPTOMS SEEN WITH PLACEBO OVER TIME. NO ADVERSE EFFECTS WERE FOUND BUT AS THE TRIALS WERE ONLY SHORT TERM, MORE RESEARCH IS NEEDED.

33 COCHRANE REVIEW 2006 HORMONE REPLACEMENT THERAPY FOR PREVENTING CARDIOVASCULAR DISEASE IN POST-MENOPAUSAL WOMEN GABRIEL-SANCHEZ R, CARMONA L. ROQUE M, SANCHEZ-GOMEZ LM, BONFILL X THE AUTHORS ANALYSED THE DATA FROM THE 10 CLINICAL TRIALS – TWO INVOLVED HEALTHY WOMEN AND EIGHT INVOLVED WOMEN WITH HEART DISEASE. ALTOGETHER THE TRIALS INCLUDED ABOUT WOMEN WHO HAD BEEN RANDOMLY ASSIGNED TO TAKE EITHER HORMONES OR PLACEBOS EVERY DAY FOR APPROXIMATELY FIVE YEARS. THE AUTHORS FOUND NO EVIDENCE THAT HORMONE THERAPY PROVIDES HEART- RELATED BENEFITS TO POSTMENOPAUSAL WOMEN WITH OR WITHOUT HEART DISEASE.

34 MYOCARDIAL INFARCTION RISK AND HORMONE REPLACEMENT: DIFFERENCES BETWEEN PRODUCTS C.S.deVRIES, S.E.BROMLEY, R.D.T.FARMER MATURITAS 53 (2006) POPULATION BASED COHORT AND CASE CONTROL STUDY UK-GENERAL PRACTICE RESEARCH DATABASE 4537 CASES OF MYOCARDIAL INFARCTION CONTROLS – 2,62 MILL WOMEN-YEARS RESULT: DECREASE IN RISK FOR MI IN ANY OF THE USER GROUPS RESULT: FATALITY RISK OF MI 0.58 ( ) REDUCED IN USERS CP TO CONTROLS d.h. DAS RISIKO, EINEN HERZINFARKT ZU ERLEIDEN, WIRD DURCH HORMONSUBSTITUTION NAHEZU HALBIERT !!!

35 (MUECK 2006)

36 MUECK (2006)

37 COCHRANE REVIEW 2006 HORMONE REPLACEMENT THERAPY FOR COGNITIVE FUNCTION IN POSTMENOPAUSAL WOMEN HOGERVORST E, YAFFE K, RICHARDS M, HUPERT F ANIMAL AND IN VIVO STUDIES SUGGEST THAT ESTROGENS MIGHT PROTECT THE AGING BRAIN. AFTER THE MENOPAUSE LEVELS OF ESTROGENS DECLINE INWOMEN. ESTROGEN THERAPY HAS BEEN CLAIMED TO MAINTAIN OR ENHANCE COGNITIVE FUNCTION IN POSTMENOPAUSAL WOMEN. THIS REVIEW FOUND A SMALL POSITIVE EFFECT ON ONLY ONE TEST OF VERBAL MEMORY, ON A TEST OF ABSTRACT REASONING AND A TEST OF SPEED AND ACCURACY IN RELATIVELY YOUNG SURGICALLY MENOPAUSAL WOMEN WHO WERE GIVEN A BOLUS INJECTION OF ESTRADIOL MONTHLY. THERE WAS LITTLE EVIDENCE OF A BENEFIT OF PREMARIN THE MOST WIDELY PRESCRIBED ESTROGEN FOR POSTMENOPAUSAL USE.

38 COCHRANE REVIEW 2006 OESTROGEN AND PROGESTOGEN HORMONE REPLACEMENT THERAPY FOR PERI-AND POSTMENOPAUSAL WOMEN: WEIGHT AND BODY FAT DISTRIBUTION NORMAN RJ, FLIGHT IHK, REES MCP.... THE REVIEW OF TRIALS FOUND EVIDENCE THAT UNOPPOSED OESTROGEN AND COMBINED OESTROGEN HAVE NO EFFECT ON BODY WEIGHT IN ADDITION TO THAT USUALLY GAINED AT THE TIME OF MENOPAUSE. THE REVIEW ALSO FOUND NO EVIDENCE THAT HRT PREVENTS WEIGHT GAIN EXPERIENCED AT MENOPAUSE.

39 COCHRANE REVIEW 2006 DIHYDROEPIANDROSTERONE (DHEA) SUPPLEMENTATION FOR COGNITIVE FUNCTION HUPPERT FA, VAN NIEKERK JK THE ADRENAL HORMONE DHEA AND IST SULPHATE FORM ARE TOGETHER THE MOST ABUNDANT STEROID HORMONES IN BOTH SEXES. THEY OCCUR IN VERY HIGH QUANTITIES IN YOUNG ADULTS AND DECREASE MARKEDLY WITH ADVANCIN AGE. THERE IS SOME EPIDEMIOLOGICAL EVIDENCE THAT ELEVATED SERUM DHEAS-LEVELS IN MALES MAY PROTECT AGAINST HEART DISEASE AND INCREASE LONGEVITY.... AT THIS STAGE OF THE RESEARCH, THERE IS LIMITED EVIDENCE FROM CONTROLLED TRIALS THAT DHEA ENHANCES COGNITIVE FUNCTION IN NORMAL MIDDLE-AGED OR ELDERLY PEOPLE.... THERE IS NO EVIDENCE FROM THE CONTROLLED TRIALS THAT DHEA PRODU.CES ADVERSE SIDE EFFECTS

40 COCHRANE REVIEW 2006 EFFECTS AND SIDE-EFFECTS OF PHYTOESTROGENS AND HERBAL PREPARATIONS

41 ZWISCHEN BIOLOGIE UND KULTUR - THESEN - Das Erlöschen der ovariellen Aktivität ist ein biologisches Phänomen Das Erleben des Klimakteriums und des reproduktiven Alterns ist soziokulturell determiniert Die postmenopausale Lebenserwartung ist biologisch angelegt, jedoch Folge erworbener Lebensbedingungen

42 ZWISCHEN BIOLOGIE UND KULTUR - THESEN - Auftreten, Ausprägung, Ausmaß und Dauer körperlicher und psychischer Symptome sind von individuellen Gegebenheiten abhängig. Die Wechseljahre können völlig unbemerkt verlaufen, sie können lediglich leichte Unpäßlichkeiten verursachen, aber auch mit schweren krankheitswertigen Symptomen einhergehen. Die Entscheidung über die Therapiebedürftigkeit fällt die Patientin selbst

43 ZWISCHEN BIOLOGIE UND KULTUR - THESEN - Beschwerden, deren Ursache auf einen Hormonmangel zurückzuführen sind, können nur durch den Ausgleich des Defizites erfolgreich behandelt werden. Eine ausreichende Wirksamkeit nicht-hormoneller Behandlungsstrategien ist nicht nachgewiesen. Die meisten „alternativen“ Präparate enthalten hormonell wirksame Substanzen

44 ZWISCHEN BIOLOGIE UND KULTUR - THESEN - Eine generelle Medikalisierung der Wechseljahre ist medizinisch nicht zu begründen. Der Versuch, eine radikale Entmedikalisierung herbeizuführen, ist weder medizinisch sinnvoll noch ärztlich verantwortbar. Klimakterische Beschwerden und Krankheitserscheinungen fallen in die primäre Zuständigkeit der Medizin.

45 ZWISCHEN BIOLOGIE UND KULTUR - THESEN - Bewertungen von Sachverhalten folgen unter anderem persönlichen Interessen. Diese Interessen sollten transparent sein. Das Vorhandensein solcher Interessen ist für sich genommen kein Kriterium für die Richtigkeit einer Bewertung. Dies gilt auch für die HRT – Kontroverse.

46 ZWISCHEN BIOLOGIE UND KULTUR QUIS ? QUID ? QUANDO ? QUOMODO ? CUR ?

47 ZWISCHEN BIOLOGIE UND KULTUR ÄRZTE WISSENSCHAFTL. FORSCHUNGSEINRICHTUNGEN KOMMERZIELLE INSTITUTE PHARMAZEUTISCHE INDUSTRIE KRANKEN / GESUNDHEITSKASSEN GESUNDHEITSPOLITIK MEDIEN JOURNALISTEN CUR ? QUIS ?

48   (ARS LONGA VITA BREVIS) HIPPOKRATES 460 – 377 a.C.n. ACH GOTT! DIE KUNST IST LANG UND KURZ IST UNSER LEBEN J.W.GOETHE, FAUST

49   (ARS LONGA VITA BREVIS) HIPPOKRATES 460 – 377 a.C.n. ACH GOTT! DIE KUNST IST LANG UND KURZ IST UNSER LEBEN J.W.GOETHE, FAUST


Herunterladen ppt "HORMONTHERAPIE GIBT ES ALTERNATIVEN ? Prof. Dr.med. ALEXANDER TEICHMANN FRAUENKLINIKEN IM KLINIKUM ASCHAFFENBURG KLINIKUM MAIN-SPESSART UND KKH ALZENAU."

Ähnliche Präsentationen


Google-Anzeigen