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025.06.2015 Psychische Störungen im Alter Gerontopsychiatrie Vorlesung Psychiatrie 01.12.2011 Dr. T. Karakaya Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und.

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1 Psychische Störungen im Alter Gerontopsychiatrie Vorlesung Psychiatrie Dr. T. Karakaya Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie

2 Innere Medizin/Neurologie Gerontopsychiatrie Psychiatrie Geriatrie

3 Was ist Gerontopsychiatrie: Erkennung und Behandlung psychischer Störungen im höheren Lebensalter Im Kontext des demographischen Wandels  relativ junge „Teildisziplin“ innerhalb der Psychiatrie Psychische Störungen, die bis in das höhere Lebensalter fortbestehen (rezidivierende Depression, chronische Schizophrenien etc.) vs. psychische Störungen, die im Zusammenhang mit dem Alter erst auftreten (manchmal auch erst erkannt werden) (Spät-/Altersdepression, Demenzen, akute organische Psychosen etc.)  altersassoziierte psychische Störungen

4 Was ist Gerontopsychiatrie:

5 Störungsbilder im Alter 1.Depressive/Affektive Störungen (Prävalenz bis zu 15%) 2.Demenzen (u.A. Alzheimer Demenz, mittlere Prävalenz j.n.Q. 6,8%) s.a. Vorlesung Prof. Hampel 3.Angststörungen (j.n.Q. 2-19%) 4.Psychotische Störungen (wahnhafte Erkrankungen, „Paranoia“) 5.Sexuelle Funktionsstörungen 6.Substanzinduzierte Störungen (Alkoholismus, Medikamentenabhängigkeit etc.)

6 Keine Depression Subsyndromale Depression Majore Depression Anpassungsstörung mit depressiver Verstimmung Dysthymie Depressive Störungen bei Hochbetagten Ergebnisse der Berliner Altersstudie; Alter: Jahre; n=516 Helmchen et al., 1996

7 Depression bei Älteren - Konsequenzen von ungenügender Erkennung und mangelnder Behandlung Soziale Isolation / Lebensqualität sinkt Erhöhtes Suizidrisiko Morbidität und Mortalität steigen Belastung für –Familie –Gesellschaft –Gesamtwirtschaft Konsequenzen der Depression

8 Was ist eine Depression? Diagnostische Kriterien der depressiven Episode nach ICD-10 Hauptsymptome -Gedrückte Stimmung -Freudlosigkeit -Interessenlosigkeit -Antriebsstörung Zusatzsymptome (Auswahl) Konzentration  Selbstwertgefühl  Alltagsaktivitäten  Schuldgefühle Hemmung/Unruhe Schlafstörungen Appetitverlust Gedanken an den Tod Schweregrade Leicht Mittel Schwer ohne psychotische Symptome mit psychotischen Symptomen

9 Traditionelle Einteilung von Subtypen nach Symptomatologie Agitierte Depression –Ängstliche Getriebenheit Gehemmte Depression –Psychomotorik  „Larvierte”, somatisierte Depression –Im Vordergrund stehen –Vegetative Störungen –Funktionelle Organbeschwerden Wahnhafte Depression –Depressiver Wahn vorhanden

10 Nachlassen der körperlichen Kräfte Einbußen der geistigen Leistungsfähigkeit Verlust von Bezugspersonen Verlust an sozialer Kompetenz Verlust an professioneller Kompetenz Immobilität Krankheit Verlust der Selbständigkeit Verlust der Zukunftsperspektive Abnahme des Selbstwertgefühls Mögliche „Depressionstrigger“ im Alter

11 Besonderheiten der Depression im Alter Häufig Antriebsprobleme, Schlafstörungen und Libidoverlust Sozialer Rückzug Vegetative Störungen Klagen über kognitive Defizite und Konzentrationsstörungen Vergesslichkeit und Unfähigkeit Neues zu erlernen („Pseudodemenz“) Ausgeprägte somatoforme/körperliche Beschwerden (Schmerzen etc.) Typische traurige Grundstimmung kann fehlen! Erhöhte Suizidalität! (Minino et al., 2002)

12 Körperliche Symptome bei depressiven Störungen Kopfschmerzen, Schwindel Rückenschmerzen v. a. bei Frauen Atembeschwerden u. a. Engegefühl Herzbeschwerden u. a. Herzrasen Magen-Darm-Beschwerden u. a. Übelkeit, Völlegefühl, Schmerzen Unterleibsbeschwerden u. a. Zyklusstörungen, Schmerzen Möller HJ et al.; Thieme-Verlag, Stuttgart 2001

13 Häufigkeit von Depressionen bei Organerkrankungen Robertson M und Katona CL (Hrsgs.); Wiley-Verlag, Chichester 1997 Diabetes mellitus Myokardinfarkt Morbus Parkinson Dialyse Schlaganfall Karzinom 10 % 20 % % % % %

14 Die Folgen depressiver Komorbidität Bis zu 60% älterer Krankenhauspatienten leiden unter psychiatrischer Komorbidität (Arolt, 1997) Ältere Patienten mit depressiver Komorbidität verbleiben durchschnittlich 10 Tage länger in der stationären Behandlung somatischer Krankenhausabteilungen (Verbosky et al., 1993) Ältere somatisch erkrankte Patienten mit depressiver Komorbidität haben eine erhöhte Gesamtmortalität (Katona und Livingston, 1998)

15 Depression versus Demenz – Ein differentialdiagnostisches Problem Bis zu 50 % der Demenz-Patienten leiden gleichzeitig an depressiven Symptomen Eine Depression (im Alter) ist ein Risikofaktor für eine Alzheimer- Demenz (Kessing et al. 1999, Henderson et al. 1993, Jorm et al. 1991) z. B. 15 von 25 Patienten mit präklinischer AD waren 2-5 Jahre vor Diagnose depressiv (Visser et al. 2000) z. B. in der AMSTEL Studie zeigten depressive Stimmung und Bradyphrenie bei höher gebildeten (>8 Jahre Schule) eine starke Assoziation mit späterer Demenz (3,2 Jahre follow-up) (Geerlings et al. 2000) Bei % zunächst als Demenzen klassifizierten Patienten wird im Verlauf eine depressive Störung diagnostiziert (Alexopoulos et al. 1993, Marsden et al. 1972, Ron et al. 1978)

16 Depression versus Demenz Prinzipiell reversibel Allerdings: Risikofaktor für „echte“ Demenz Merkmale: –Defizite werden betont –Detaillierte Klagen über Defizite –Untypischer klinischer Verlauf und charakteristisches Testprofil –Häufig „Ich weiß nicht“-Antworten „Pseudodemenz“

17 Hintergrund (Neurochemie) „Amin-Defizit-Theorie” – Noradrenalin- bzw. Serotonin- Mangel Synapsendysfunktion – Relevant ist vor allem die Dysbalance der Aktivität noradrenerger und serotonerger Neurotransmitter-Systeme

18 Gesamthirnvol. vermindert, Liquorräume erweitert, Mikroangiopathische Veränderungen (Pantel et al., 1998) cerebrovaskulär bedingte subkortikale Hirnveränderungen => Konzept der vaskulären Depression (Alexopoulos et al. 1997) Rotterdam Scan Study (n=1077, J.) => bei ausgeprägten white matter hyperintensities (WMH) depressive Symptome bis 5 mal häufiger Neben WMH auch Hinweise auf mikrostrukturelle Veränderungen in emotionsregulierenden Netzwerken Hintergrund (Morphologie) Ursache der erhöhten Prävalenz von Depressionen im Alter bisher weiter unklar

19 Korrelation kognitive Parameter und regionale Schädigung bei der Altersdepression

20 Diagnostisches Basisprogramm –Neurologische Untersuchung –Internistische Untersuchung –Routinelabor & SD-Parameter, Infektiologie –EEG –EKG –Bildgebende Verfahren cCT cMRT Anamnese (Begleiterkrankungen, Medikation)

21 Psychiatrische Skalen für Schweregrad und Verlauf (Auswahl) –Hamilton-Depression-Rating-Scale (HAMD) –Montgomery und Asberg-Depression- Rating-Scale (MADRS) –Clinical-Global-Impression-Scale (CGI-I; klinischer Gesamteindruck) –Beck-Depression-Inventory (BDI) –Geriatric Depression Scale (GDS)

22 Geriatrische Depressionsskala (Sheik, Yesavage et al. 1986) 1.Sind Sie grundsätzlich mit Ihrem Leben zufrieden?JA / NEIN 2.Haben Sie viele Ihrer Aktivitäten und Interessen aufgegeben?JA / NEIN 3.Haben Sie das Gefühl, Ihr Leben sei unausgefüllt?JA / NEIN 4.Ist Ihnen oft langweilig?JA / NEIN 5.Sind Sie die meiste Zeit guter Laune?JA / NEIN 6.Haben Sie Angst, dass Ihnen etwas Schlimmes zustoßen wird?JA / NEIN 7.Fühlen Sie sich die meiste Zeit glücklich?JA / NEIN 8.Fühlen Sie sich oft hilflos?JA / NEIN 9.Bleiben Sie lieber zu Hause, anstatt auszugehen und Neues zu unternehmen?JA / NEIN 10.Glauben Sie, mehr Probleme mit dem Gedächtnis zu haben als die meisten anderen?JA / NEIN 11.Finden Sie, es sei schön, jetzt zu leben?JA / NEIN 12.Kommen Sie sich in Ihrem jetzigen Zustand ziemlich wertlos vor?JA / NEIN 13.Fühlen Sie sich voller Energie?JA / NEIN 14.Finden Sie, daß Ihre Situation hoffnungslos ist?JA / NEIN 15.Glauben Sie, daß es den meisten Leuten besser geht als Ihnen?JA /

23 Therapiegrundsätze Psychotherapie Medikamentöse Therapie Biologische Verfahren –Schlafentzug –Elektrokrampftherapie (EKT) –Lichttherapie Begleitende Maßnahmen –Therapeutisches Milieu –Bewegungstherapie –Aktivitätenaufbau –Tagesstrukturierung

24 Psychotherapie z.B. kognitive Verhaltenstherapie Fremdbeurteilung depressiver Symptome (mit IDS) über 3 Messzeitpunkte der Wartekontrollgruppe (n=35) und derGruppenverhaltenstherapie (n=65) (Hautzinger und Welz 2004)

25 Gerontopsychopharmakologische Besonderheiten physiologischer Alterungsprozess muss beachtet werden! Veränderte Leber- und Nierenfunktion Veränderte Fett-Muskel-Verteilung  variierende Halbwertszeiten  veränderte Plasmabindungskapazität  Niedrige Einstiegsdosis  langsames Aufdosieren „Start Low, Go Slow“  Kritische Überprüfung der Begleitmedikation  Steroide, ß-Blocker, L-Dopa, MCP etc. Karakaya et al.: Möglichkeiten und Grenzen der Psychopharmakaintervention, in „Angewandte Gerontologie: Interventionen für ein gutes Altern in 100 Schlüsselbegriffen“, Hans-Werner Wahl, Clemens Tesch-Römer & Jochen Ziegelmann (Hrsg.) (in Press)

26 Pharmakologische Behandlung Pharmakologische Behandlung von Angsterkrankungen und anderen affektiv-ängstlich gefärbten psychischen Störungen im Alter entspricht in großen Teilen der Behandlung der Depression  Thymoleptische Therapie Wahnhafte (psychotische) Störungen  Neuroleptische Therapie Akute gehemmte/agitierte Zustände (Unruhe, Erregung, Angst, Stupor, Mutismus etc.)  anxiolytische bzw. sedierende Therapie CAVE Unerwünschte Wirkungen können u.U. fatalere Folgen haben als beim jungen Menschen.

27 Das ‘ideale’ Antidepressivum für den älteren Patienten nWirksam nMinimale Nebenwirkungen nGünstige Pharmakokinetik (z.B. HWZ) nKeine Beeinträchtigung der kognitiven Leistung nHohes Maß an Sicherheit bei körperlichen Begleiterkrankungen nSicher bei Überdosierung nGeringes Interaktionspotential

28

29 Medikamentöse Therapie der Depression Akut-/Erhaltungsbehandlung: 1.Antidepressiva 2.Ggf. Benzodiazepine 3.Ggf. Antipsychotika Rezidivprophylaxe: 1.Antidepressiva 2.Ggf. Lithium 3.Ggf. Antikonvulsiva

30 Medikamentöse Therapie der Depression Klassifizierung der Antidepressiva 1.SSRI 2.Trizyklische Antidepressiva 3.Tetrazyklische Antidepressiva 4.MAO-Hemmer 5.SNRI 6.Dual-serotonerge Antidepressiva 7.NARI 8.Phytopharmaka

31 SSRI- Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer 1.Citalopram (Cipramil®) 2.Escitalopram (Cipralex®) 3.Fluoxetin (Fluctin®) 4.Fluvoxamin (Fevarin®) 5.Paroxetin (Seroxat®) 6.Sertralin (Zoloft®)

32 SSRI Wirkmechanismus Selektive Blockade des axonalen und somatodendritischen 5-HT- Wiederaufnahme-Transporters FOLGE: 1. Anstieg der Serotonin-Konzentration im synaptischen Spalt 2. Downregulation der somatodendritischen 5HT 1A -Rezeptoren 3. Vermehrte axonale Serotonin-Freisetzung (verzögert) 4. Downregulation postsynaptischer Rezeptoren

33 SSRI Nebenwirkungen Unruhe Akathisie Angst Schlaflosigkeit sexuelle Dysfunktion Übelkeit Diarrhoe Kopfschmerzen 5HT 2 -Stimulation 5HT 3 -Stimulation

34 Trizyklische Antidepressiva 1.Amitriptylin (Saroten®) 2.Clompiramin (Anafranil®) 3.Desipramin (Pertofran®) 4.Doxepin (Aponal®) 5.Imipramin (Tofranil®) 6.Nortriptylin (Nortrilen®) 7.Trimipramin (Stangyl®)

35 Trizyklische Antidepressiva Duale Aufnahmeblockierung von Serotonin + Noradrenalin Zusätzlich Wirkung auf andere Transmittersysteme  Nebenwirkungsprofil Mundtrockenheit Akkomodationsstörung Blasenentleerungsstörungen Delir Sedierung Gewichtszunahme orthostatische Hypotonie Schwindel α1α1 -Blockade H 1 -Blockade M 1 -Blockade

36 Trizyklische Antidepressiva Kontraindikationen: Hohes Alter / Demenz  Delir; Verwirrtheitszustände Kardiale Vorschädigung  Rhythmusstörungen Erhöhte Anfallbereitschaft  Grand Mal Anfälle Prostatahypertrophie  Harnverhalt Glaukom  Anfallsprovokation

37 Mirtazapin (Remergil®): Noradrenerges und selektiv serotonerges Antidepressivum (NaSSA) Präsynaptische α2-Blockade  Erhöhte Freisetzung von NOR und konsekutiv auch 5-HT selektive 5 HT1A-Wirkung (Blockade von 5HT2 / 5HT3 Rezeptoren)  Geringere Nebenwirkungsrate Nebenwirkungen: Sedierung Gewichtszunahme Selten: orthostatitsche Hypotonie, Tremor Selten: Leberwerterhöhungen

38 Venlafaxin (Trevilor®), Duloxetin (Cymbalta®) Wirkprinzip: NA- und 5-HT-Rückaufnahmehemmung Keine Affinität zu Acetylcholin-, Histamin-, oder alpha1-adrenergen Rezeptoren im niedrigen Dosisbereich präferentiell 5-HT-, im höherem Dosisbereich zusätzlich NA-Rückaufnahmehemmung Nebenwirkungen: Anfangsphase: Appetitlosigkeit, Übelkeit etc. Gelegentlich (v.a. höhere Dosierung): Unruhe, Agitiertheit, RR-Anstieg Selten: Elektrolytverschiebungen

39 Therapiedauer Rückfallprophylaxe Die Behandlung mit Antidepressiva sollte für mindestens 6 Monate nach der Genesung fortgesetzt werden. Rezidivprophylaxe In einer 2-jährigen Studie war die Wahrscheinlichkeit, rezidiv-frei zu bleiben, bei Patienten mit Dauerbehandlung 2,5-mal größer Therapiedauer ist abhängig vom Verlauf und der Verträglichkeit des Antidepressivum WHO (1989); Old Age Depression Interest Group (1993)

40 Benzodiazepine U.a. Wirkverstärkung von GABA  anxiolytisch  muskelrelaxierend  antikonvulsiv  sedierend  Behandlung von depressiv-ängstlichen, agitiert-unruhigen oder gehemmten (stuporösen) Syndromen Nebenwirkungen  Tagesmüdigkeit  Unfall- und Sturzgefahr  kognitive Einschränkungen wie z.B. Verminderung der Aufmerksamkeit etc.  Abhängigkeitspotential

41 Neuroleptika/Antipsychotika Hauptwirkungsmechanismus: Antagonisierung von Dopamin-Rezeptoren grobe Einteilung typische (ältere) und atypische (neuere) Neuroleptika Einsatzgebiete: psychotische Erkrankungen/Symptome Unruhe/Agitation Aggressionen etc. Atypische Neuroleptika (z.B. Risperidon oder Quetiapin) Typische Neuroleptika (z.B. Haloperidol o.ä.)  idealerweise nur als zweite Wahl Nebenwirkungen:u.a. kardiotoxisch anticholinerg Parkinsonoid Risiko für cerebrovaskuläre Ereignisse erhöht (siehe auch Pjrek et al., 2006; Baghai et al., 2009)

42 NOCH FRAGEN?

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44 LITERATUR M. Bergener, H. Hampel, H.-J. Möller (2005): Gerontopsychiatrie. Grundlagen, Klinik und Praxis. Gerontopsychiatrie. Grundlagen, Klinik und Praxis. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart H. Hampel, F. Padberg, H.-J. Möller. (2003): Alzheimer Demenz: Klinische Verläufe, diagnostische Möglichkeiten, moderne Therapiestrategien. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart


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