Die Privatabrechnung nach GOZ / GOÄ

Präsentation zum Thema: "Die Privatabrechnung nach GOZ / GOÄ"—  Präsentation transkript:

1 Die Privatabrechnung nach GOZ / GOÄ
All Copyrights by P.-A. Oster ®

2 Was ist der grundsätzliche Unterschied zwischen der privaten Leistungsabrechnung und der Abrechnung bei GKV-Patienten? All Copyrights by P.-A. Oster ®

3 Bei einem Privatversichertem und dem Zahnarzt kommt ein direkter Behandlungsvertrag zustande.
Das bedeutet, dass es keinen Vertrag mit einer Krankenkasse wie bei einem GKV-Patienten gibt. Bei einem Privatversichertem rechnet der Zahnarzt seine Liquidation (Rechnung) direkt mit dem Patienten ab, nicht mit der KZV. Der Patient rechnet seine Kosten mit seiner Versicherung - so er denn eine hat - ab. Je nach Vertragsgestaltung bekommt er die Kosten ganz oder teilweise erstattet! All Copyrights by P.-A. Oster ®

4 Dieser Behandlungsvertrag kommt stillschweigend schon dadurch zustande,
dass er im Behandlungsstuhl Platz nimmt. Dieser Behandlungsvertrag ist ein sog. Dienstvertrag. Dieser Vertrag beinhaltet, dass der Zahnarzt sich verpflichtet, die Behandlung in Übereinstimmung mit dem Stand der medizinischen Wissenschaft und mit der notwendigen Sorgfalt durchzuführen! !! Der Zahnarzt schuldet dem Patienten gegenüber keinen Behandlungserfolg !! Der Patient verpflichtet sich, gegenüber dem Zahnarzt die erstellte Liquidation zu begleichen! All Copyrights by P.-A. Oster ®

5 Ein weiterer Unterschied ist:
bei einem GKV-Patienten wird nach der BEMA (Bewertungsmaßstab für Zahnärzte) bei einem Privatversichertem wird nach GOZ (Gebührenordnung für Zahnärzte) die Vergütung bestimmt. All Copyrights by P.-A. Oster ®

6 Gewährleistungspflicht!
Kommt es bei der Behandlung noch zu einer technischen Herstellung von Zahnersatz, so kommt es zusätzlich zu dem Dienstvertrag noch zu einem Werksvertrag. Dieser Werksvertrag beinhaltet, dass die zahntechnischen Arbeiten fristgerecht und frei von Mängeln hergestellt sein müssen. Bei einem Werksvertrag besteht eine entsprechende Gewährleistungspflicht! All Copyrights by P.-A. Oster ®

7 Grundzüge der Privatabrechnung
In der Zahnarztpraxis werden Privatrechnungen in folgenden Fällen erstellt: bei Privatpatienten immer bei gesetzlich Versicherten: - wenn sie ausdrücklich eine Behandlung auf eigene Kosten wünschen - wenn sie eine Behandlung wünschen, die über die vertragszahnärztliche Versorgung hinausgehen. Die entstehenden Mehrkosten werden privat abgerechnet. All Copyrights by P.-A. Oster ®

8 Für Privatpatienten gibt es drei Möglichkeiten zur Finanzierung ihrer Krankheitskosten:
Sie können die Kosten selbst tragen, ohne eine Versicherung abzuschließen Sie können eine private Krankenversicherung (PKV) abschließen, um die Kosten ganz oder teilweise abzudecken. als Beamte haben sie einen Anspruch auf Erstattung eines Teils der Kosten durch die Beihilfestellen. Den verbleibenden Rest können sie selbst tragen oder durch eine PKV ergänzen. All Copyrights by P.-A. Oster ®

9 Der Privatpatient ist in jedem Falle direkt dem Zahnarzt gegenüber zahlungspflichtig!
Um die Kostenerstattung durch die PKV oder Beihilfestellen muss er sich selbst kümmern. Der Zahnarzt hat nur ein Vertragsverhältnis mit dem Patienten, nicht mit einer PKV oder einer Beihilfestelle! Beschränkungen in der Kostenerstattung der Beihilfestellen haben keinen Einfluss auf die vollständige Begleichung der Liquidation. Gibt es Unstimmigkeiten über die zahnärztliche Liquidation, kann der Patient die Zahnärztekammer zur Klärung der richtigen Auslegung der Gebührenordnung ansprechen. All Copyrights by P.-A. Oster ®

10 § 10 Fälligkeit und Abrechnung
nach GOZ/GOÄ § 10(1) Die Vergütung wird fällig, wenn dem Zahlungspflichtigen eine dieser Verordnung entsprechende Liquidation erteilt worden ist. All Copyrights by P.-A. Oster ®

11 * Laborrechnung § 10 (2) Die Liquidation muss enthalten:
das Datum der Erbringung der Leistung bei Gebühren die Gebührennummer der einzelnen berechneten Leistung, Bezeichnung des behandelten Zahnes, eine Leistungsbeschreibung sowie den Steigerungssatz und den Betrag. bei Ersatz von Auslagen nach § 9* den Betrag und die Art der einzelnen Auslage, sowie die Bezeichnung, Gewicht, und Tagespreis verwendeter Legierungen bei nach dem Gebührenverzeichnis gesondert berechnungsfähigen Kosten, Art, Menge und Preis verwendeter Materialien. * Laborrechnung All Copyrights by P.-A. Oster ®

12 § 10 (3) Überschreitet die Gebühr das 2,3-fache bis zum 3,5-fachen des Gebührensatzes, ist dies schriftlich zu begründen. Überschreitet die Gebühr das 3,5-fache, ist eine Vereinbarung nach § 2 Absatz 2 beizufügen, - eine Begründung entfällt. § 10 (5) Wird eine Leistung nach § 6 (Analogabrechnung) berechnet, ist die entsprechende bewertende Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis "analog" (=entsprechend) sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erbrachten Leistung zu versehen. All Copyrights by P.-A. Oster ®

13 § 2 Abweichende Vereinbarung
nach GOZ/GOÄ § 2 (1) Durch Vereinbarung kann eine von dieser Verordnung abweichende Höhe der Vergütung festgelegt werden. All Copyrights by P.-A. Oster ®

14 § 2 (2) Eine Vereinbarung nach Absatz 1 zwischen Zahnarzt und Zahlungspflichtigem ist vor Erbringung der Leistung des Zahnarztes in einem Schriftstück zu treffen. Dieses muß die Feststellung enthalten, daß eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Weitere Erklärungen darf die Vereinbarung nicht enthalten. Der Zahnarzt hat dem Zahlungspflichtigen einen Abdruck der Vereinbarung auszuhändigen. All Copyrights by P.-A. Oster ®

15 Vergütungsvereinbarung gemäß § 2 Abs. 1 und 2 GOZ (Auszug)
Der o.g. Patient/Zahlungspflichtige und der o.g. Zahnarzt / die o.g. Zahnärztin vereinbaren nach § 2 Absatz 1 und 2 GOZ die Höhe der Vergütung für die nachfolgend aufgeführten Leistungen aus dem Leistungsverzeichnis der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) wie folgt: Zahn GOZ/GOÄ-Nr. Leistung Anzahl Faktor EUR 33, VMK-Krone,Stufenpräp. 2 4,0 584,88 34, VMK-Krone, Stufenpräp. 2 4,2 519,70 Einlagefüllung,zweiflächig 1 4,5 207,54 Gesamtkosten: ,12 Es wurde darauf hingewiesen, dass eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Patient und Zahnarzt müssen unterschreiben!! Weitere Erklärungen darf die Vereinbarung nicht enthalten All Copyrights by P.-A. Oster ®

16 § 2 (3) Auf Verlangen des Zahlungspflichtigen können Leistungen im Sinne des § 1 Abs. 2 Satz 2, die weder im Gebührenverzeichnis (Anlage) noch im Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Ärzte enthalten sind, und ihre Vergütung abweichend von dieser Verordnung in einem Heil- und Kostenplan schriftlich vereinbart werden. Der Heil- und Kostenplan muß vor Erbringung der Leistung erstellt werden; er muß die einzelnen Leistungen und Vergütungen, sowie die Feststellung enthalten, daß es sich um Leistungen auf Verlangen handelt und eine Erstattung möglicherweise nicht gewährleistet ist. All Copyrights by P.-A. Oster ®

17 Leistungen2 Anzahl EUR Ausführliche Ernährungsberatung zur Vermeidung zahnschädigender Zwischenmahlzeiten und zahnschädigender Ernährungsgewohnheiten nach Auswertung des Laktobazillentests. 1 xy xy Gesamtbetrag Es ist mir bekannt, dass eine Erstattung der Vergütung oben genannter Leistung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht gewährleistet ist. Ich habe eine Ausfertigung dieser Vereinbarung erhalten. All Copyrights by P.-A. Oster ®

18 § 5 Bemessung der Gebühren für Leistungen des Gebührenverzeichnisses
1. Die Höhe der einzelnen Gebühr bemisst sich nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. (1,0 bis 3,5-fach) Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert multipliziert wird. Der Punktwert beträgt ab ,62421 Cent. (=0, EUR) Bei der Bemessung von Gebühren sind Bruchteile von Cent auf volle Centbeträge abzurunden. Punktzahl x Punktwert = Gebührensatz Gebührensatz x Steigerungssatz = Gebühr All Copyrights by P.-A. Oster ®

19 2. Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistungen sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen. (= begründen) All Copyrights by P.-A. Oster ®

20 § 6 Gebühren für andere Leistungen (Analogberechnung)
(1) Erbringt der Zahnarzt Leistungen, die in der GOÄ - Gebührenordnung für Ärzte - aufgeführt sind, sind die Vergütungen für diese Leistungen nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte GOÄ in der jeweils geltenden Fassung zu berechnen. (2) Selbstständige zahnärztliche Leistungen, die erst nach Inkrafttreten dieser Gebührenordnung (1988) auf Grund wissenschaftlicher Erkenntnisse entwickelt werden, können entsprechend (analog) einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses für die zahnärztliche Leistung berechnet werden. (Analogberechnung) All Copyrights by P.-A. Oster ®

21 § 9 Ersatz von Auslagen für zahntechnischen Leistungen:
Neben den für die einzelnen zahnärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren können als Auslagen die dem Zahnarzt tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen berechnet werden, soweit diese Kosten nicht nach den Bestimmungen des Gebührenverzeichnisses mit den Gebühren abgegolten sind. All Copyrights by P.-A. Oster ®

22 § 10 GOZ Ersatz von Auslagen:
(9) Neben den für die einzelnen ärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren können als Auslagen nur berechnet werden die Kosten für diejenigen Arzneimittel, Verbandsmittel und sonstigen Materialien, die der Patient zur weiteren Verwendung behält oder die mit einer einmaligen Verwendung verbraucht sind, soweit nichts anderes bestimmt ist. Versand- und Portokosten, soweit deren Berechnung nach Absatz 3 nicht ausgeschlossen ist. die im Zusammenhang mit Leistungen nach Abschnitt O bei der Verwendung radioaktiver Stoffe nach deren Verbrauch entstandenen Kosten. die nach den Vorschriften des Gebührenverzeichnisses als gesondert berechnungsfähig ausgewiesenen Kosten. Die Berechnung von Pauschalen ist nicht zulässig. All Copyrights by P.-A. Oster ®

23 (2) Nicht berechnet werden können die Kosten für
Kleinmaterialien, wie Zellstoff, Mulltupfer, Schnellverbandsmaterial, Verbandsspray Gewebeklebstoff, Mullkompressen, Holzspatel +-stäbchen, Wattestäbchen und Gummifingerlinge. Reagenzien und Narkosemittel zur Oberflächenanästhesie Desinfektions- und reinigungsmittel Augen-, Ohren-, Nasentropfen, Puder, Salben und geringwertige Arzneimittel zur sofortigen Anwendung für Einmalspritzen, -kanülen, -skalpelle, -handschuhe, -harnblasenkatheter usw. (3) Porto- und Versandkosten können nur von dem Arzt berechnet werden, dem die Kosten entstanden sind Für die Versendung der Arztrechnung dürfen Porto- und Versandkosten nicht berechnet werden. All Copyrights by P.-A. Oster ®