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Fortbildung für Hausärzte Versorgungsmanagement bei Multimorbidität.

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Präsentation zum Thema: "Fortbildung für Hausärzte Versorgungsmanagement bei Multimorbidität."—  Präsentation transkript:

1 Fortbildung für Hausärzte Versorgungsmanagement bei Multimorbidität

2 Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014 Ziele Multimorbide Patienten sind häufiger von „potentiell vermeidbaren Krankenhausaufenthalten“ betroffen [Wolff 2002] Krankenhausaufenthalte beeinträchtigen die Lebensqualität multimorbider Patienten [Purdy 2009] Wie lassen sich Krankenhausaufenthalte reduzieren und Lebensqualität steigern?

3 Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014 Ihre Erfahrungen? Was sind aus Ihrer Sicht Ursachen „potentiell vermeidbarer Krankenhausaufenthalte“ bei multimorbiden Patienten?

4 4 4 Studienergebnisse 12 Einzelinterviews mit Hausärztinnen/Hausärzten Retrospektive Einzellfallanalyse von 104 so genannten „potentiell vermeidbaren“ Krankenhausfällen bei 81 Patienten Vorgehen: auf Basis von Krankenkassendaten Krankenhausfälle bei Patienten mit hohem Risiko für Krankenhauseinweisungen (hoher LOH) identifiziert und mittels Pseudonym mit den behandelnden Hausärztinnen/Hausärzten diskutiert

5 5 5 Ursachen „potentiell vermeidbarer“ Krankenhausaufenthalte aus Arztsicht Aus Sicht der Hausärzte: 43 (41%) von 104 Hospitalisierungen tatsächlich vermeidbar medizinische, patientenseitige, soziale und arztbezogene Gründe (im Mittel 2,5 pro Fall, SD 1,4) Häufige Gründe: – die Abwesenheit des behandelnden Hausarztes im Notdienst – fehlende Nutzung ambulanter Angebote – suboptimales Monitoring, Medikationsfehler – Angst des Patienten, kultureller Hintergrund und fehlende Sprachkenntnisse der Patienten, fehlende Medikamentenadhärenz und überfürsorgliche Angehörige Freund T, Campbell S, Geißler S, Kunz CU, Mahler C, Peters-Klimm F, Szecsenyi J. Strategies for reducing potentially avoidable hospitalizations for ambulatory care–sensitive conditions. Ann Fam Med 2013;

6 “potentiell vermeidbar”„nicht vermeidbar“ Total n (%)43 (41)61 (59) Zugeschriebene Ursachen* System-bedingt Abwesenheit des behandelnden Hausarztes im Notdienst 7 (70)3 (30) Fehlende ambulante Behandlungsangebote 5 (50) Fehlende Nutzung ambulanter Behandlungsangebote 7 (88)3 (12) Arztseitig Diagnostische Unsicherheit2 (25)6 (75) Versagen der ambulanten Behandlung 4 (24)13 (76) Suboptimales Monitoring6 (86)1 (14)

7 “potentiell vermeidbar”„nicht vermeidbar“ Medikamentennebenwirkungen1 (17)5 (83) Medizinischer Notfall033 (100) Somatische Komorbiditäten9 (24)29 (76) Psychiatrische Komorbiditäten3 (33)6 (67) Substanzmißbrauch2 (33)4 (67) Sturz4 (44)5 (56) Patientenseitig Ängstlichkeit7 (64)4 (37) Kultureller Hintergrund5 (56)4 (45) Unzureichende Sprachkenntnisse6 (67)3 (33) Verspätete Inanspruchnahme med. Leistungen 5 (71)2 (29) Medikationsfehler4 (100)0 Medikamenten Non-Adhärenz11 (52)10 (48) Nicht-medikamentöse Non- Adhärenz 6 (38)10 (63) Kognitive Beeinträchtigung1 (17)5 (83) Sozial Fehlende soziale Unterstützung5 (46)6 (55) Überfürsorgliche Angehörige3 (75)1 (25) Überforderte Angehörige1 (20)4 (80)

8 8 8 Hintergrund Bisherige Versorgungsmodelle in Deutschland: – Krankheitsspezifische Disease Management Programme (z.B. Typ 2 Diabetes, COPD, Herz- insuffizienz bei KHK) – Krankheitszentriertes Versorgungsangebot – Auswahl geeigneter Patienten durch behandelnden Arzt auf Basis vorliegender Erkrankungen Bisherige Forschung in Deutschland : – Krankheitsspezifische Case Management Interventionen (Arthrose [Rosemann 2007], Depression [Gensichen 2009], Herzinsuffizienz [Peters-Klimm 2010])

9 Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014 Historie 2005/2006Klinische Studie Case Management bei Arthrose (PraxArth, Heidelberg) 2007/2008Klinische Studie Case Management bei Herzinsuffizienz (HICMan, Heidelberg) 2008/2009Klinische Studie Case Management bei Depression (PromPT, Frankfurt am Main) Entwicklungsprojekt PraCMan (10 Hausarztpraxen in Karlsruhe/Pforzheim) Klinische Studie zur Evaluation des Versorgungsmodells (115 Praxen, Pat) 9

10 Wie findet man geeignete Patienten? 10

11 11 Case Smart Suite Germany (CSSG 0.6) Arztauswahl Einschlusskriterien: DM Typ 2, COPD, Herzinsuffizienz, (Depression bei Pat. > 60 Jahre) Ausschlusskriterien: Demenz, aktive Krebserkrankung, Dialyse, palliative Versorgung, Pflegeheim, Minderjährige (Alter < 18 Jahre) Statistisches Modell - DCG (394 HCC) - Alter, Geschlecht - frühere KH- Aufenthalte,… ärzt. Auswahl ? 10% Hochrisikopatienten Risikoprofil?

12 Copyright Universitätsklinikum Heidelberg Softwareauswahl Arztauswahl Freund T, Mahler C, Erler A, Gensichen J, Ose D, Szecsenyi J, Peters-Klimm F. How to identify patients likely to benefit from care management programs? Am J Manag Care 2011; 17:

13 13 Freund T, Wensing M, Geißler S, Peters-Klimm F, Mahler C; Boyd CM, Szecsenyi J. Primary care physicians’ experiences with case finding for practice-based care management. Am J Manag Care 2012; 18: e155-e161

14 Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014 Arztsicht auf Patientenauswahl 14 Einzelinterviews mit Hausärzten Welche Motive haben Sie Patienten auszuwählen? Krankheitslast Empfänglichkeit für Versorgungsangebote Wie bewerten Sie die Softwarevorauswahl? Willkommene Hilfestellung sofern – Aktuell – Vom Arzt adaptierbar

15 Copyright Universitätsklinikum Heidelberg Studiendesign PraCMan Cluster randomisierte Studie in Baden-Württemberg (D) 115 Praxen mit 132 Teams (2.076 Patienten) Intervention:Hausarztzentrierte Versorgung + CM Kontrolle:Hausarztzentrierte Versorgung Population:DM Typ II, COPD, Herzinsuffizienz ≥ 75. Perzentile KH-Aufnahme- wahrscheinlichkeit Alter ≥ 18 Jahre Dauer:24Mon. Intervention Endpunkt: KH-Aufenthalte in den ersten 12 Monaten (Freund et al. Trials 2011)

16 Copyright Universitätsklinikum Heidelberg Copyright Google maps

17 Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014 Patientenauswahl 17 Auswahl von 25% der Versicherten mit höchster vorhergesagter KH-Aufnahme- wahrscheinlichkeit (LOH) 25%75%

18 PraCMan Studiengruppe Ältere und „gesündere“ Pat. Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014

19 19 Case ManagementKontrollgruppe (n=1.093)(n=983) Alter72 Jahre Spannweite29-94 Jahre22-96 Jahre Pat < 65 Jahre235 (22%)192 (20%) Geschlecht weiblich569 (52%)514 (52%) Vorhergesagte KH- Aufnahmewahrscheinlichkeit (LOH) 34% Anzahl Komorbidititäten 4 (1-15)4 (1-12) Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014

20 20 Nur COPD N=318 [15%] Indexerkrankungen Studienteilnehmer [n=2.076] Nur Typ II Diabetes N=1.050 [51%] Nur Herzinsuffizienz N=276 [13%] HI+DM N=204 [10%] COPD +DM N=132 [6%] COPD +HI N=52 n=37 Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014

21 Ergebnisse Verbesserte Lebensqualität Psychische und physische Lebensqualität (SF12) Gesundheitsstatus (EQ5D) 21 Copyright Keith Allison

22 Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014 Ergebnisse Reduktion potentiell vermeidbarer KH-Aufenthalte COPD-bedingte Hospitalisierungen (12-Monats Follow-up) Effekte insbesondere bei Höchstrisikopatienten und bei konsequenter Umsetzung des Modells 22 Copyright: Norbert Kaiser

23 Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014 Vorstellung PraCMan Cockpit 23

24 Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014 Das PraCMan Cockpit Praxisnahe Prozesssteuerung Vereinfachte Dokumentation Datensicherheit 24

25 Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014 Installation Serverinstallation Einzelplatzinstallation PraCMan Starter Aufruf über Browser

26 Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014 Serverinstallation

27 Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014 Softwaredemo 27

28 Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014 Datenexport Export von Prozessdaten (z.B. Monitoringdatum, Anzahl roter Ampeln etc.) über HPM Schnittstelle Push-Funktion (d.h. aktiver Export durch Anwender) 1x / Quartal notwendig

29 Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014 PraCMan-Cockpit Inkl. Tomcat Servlet Engine + MySQL-Datenbank HÄVG (Rechenzentrum) VERAH (lokal) Zugriff über Browser PraxisArzt / Weitere VERAHs Sichere Verbindung für Datenexport Lokales Netzwerk

30 Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014 Einrichten der HPM Schnittstelle

31 „Depression and pain first!“

32 32 Multimorbiditätsmuster bei Patienten mit hohem Risiko für Krankenhausaufenthalte Analyse gleichzeitig bestehender chronischer Erkrankungen bei Patienten mit hohem KH-Einweisungsrisiko Im Mittel 8 chronische Krankheiten (SD 3,1) insgesamt 471 unterschiedlichste Multimorbiditätsmuster 12 von 15 häufigsten Muster – chronische Schmerzen und/oder Depression als Komorbiditäten!  Beide Komorbiditäten gelten als „diskordant“ in Bezug auf das Selbstmanagement chronischer Erkrankungen! Freund T, Kunz CU, Ose D, Szecsenyi J, Peters-Klimm F. Patterns of multimorbidity in primary care patients at high risk of future hospitalization. Popul Health Manag 2012; 15:

33 Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014 „Depression and pain first!“ Behandlung von Depression und (chronischen) Schmerzen haben häufig Priorität bei der Behandlung multimorbider Patienten! Ihre Erfahrungen?

34 Copyright Universitätsklinikum Heidelberg Depressivität Herzlichen Dank an Prof. Dr. med. Jochen Gensichen MPH, Universität Jena

35 Copyright Universitätsklinikum Heidelberg Das Wichtigste in Kürze! 1.Depression ist häufig -nicht nur- in der Hausarztpraxis 2.Auf Signale achten, strukturierte Diagnostik starten 3.Patientenselbstsorge stärken mit einfachem Vertrag 4.Frühzeitig Behandlung starten 5.Die Effekte beobachten und handeln

36 36 Behandlungs- potentiale Behandlungsbedürftige Depressionen in der Gesamtbevölkerung ( ca. 4 Millionen) In hausärztlicher Behandlung ( 2,4 – 2,8 Millionen) Als Depression diagnostiziert ( 1,2 – 1,4 Millionen) Suffizient behandelt ( 240 – 360 Tausend) Nach 3 Monaten noch compliant ( 100 – 160 Tausend) Härter und Bermejo 2003 Optimierungsspielraum

37 Copyright Universitätsklinikum Heidelberg Depressions-Management ist Teamarbeit Patient, Arzt/Psychotherapeut und Arzthelferin/MFA bilden ein sicheres Dreieck Arzt/Psychotherapeut = verantwortlicher Behandler AH/MFA = Unterstützer bei Umsetzung und Beobachtung

38 Copyright Universitätsklinikum Heidelberg Screening – Depressivität (PHQ-2)

39 Copyright Universitätsklinikum Heidelberg Depressionsscreening – PHQ-9 vorläufige Diagnose: Major depression ≥ 5 von a-i a oder b dabei Andere depressive Syndrome 2-4 von a-i a oder b dabei Schweregrad: 0-4 Punkte: keine Depression 5-9 Punkte: leicht/ unterschwellig Punkte: mittelgradig Punkte: ausgeprägt ≥ 20 Punkte: schwer

40 Copyright Universitätsklinikum Heidelberg Ausschluss von Suizidalität bei positivem Screening: – Denken Sie manchmal daran, dass es schöner wäre tot zu sein? wenn ja: – Haben Sie Gedanken, sich etwas anzutun? – Haben Sie konkrete Pläne sich umzubringen? – Haben Sie z.B. bereits Tabletten gesammelt? bei Suizidalität: – Einschätzung der Absprachefähigkeit – Nicht-Suizid-Vereinbarung – konkretes Kontaktangebot; „Notfall-Nummer“ der Psychiatrie – ggf. Überweisung an Psychiater/ Psychiatrische Klinik

41 41 Diagnose nach ICD-10-Kriterien Depressive Episode leichte schwere mittel- gradige Symptome  2 Wochen > 4 Hauptsymptome  Gedrückte, depressive Stimmung  Interessenverlust, Freudlosigkeit  Antriebsmangel, erhöhte Ermüdbarkeit Zusatzsymptome  verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit  vermindertes Selbstwertgefühl u. Selbstvertrauen  Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit  negative u. pessimistische Zukunftperspektiven  Suizidgedanken / -handlungen  Schlafstörungen  verminderter Appetit

42 42 Therapiestrategien

43 43 „ Abwartendes Offenlassen “ Wiedervorstellung innerhalb von 2 Wochen unverzichtbar, ggf. engmaschigere Kontakte, bei Bedarf aktive Kontaktaufnahme durch Praxis nur bei leichter Depression, nicht indiziert bei mittelschwerer oder schwerer Depression indiziert bei Patienten mit günstiger Prognose ( S3 / NVL Depression, AZQ 2009 )

44 44 Psychotherapie notwendige Voraussetzung: ausreichende Motivation und Krankheitseinsicht leichte Depression: genauso effektiv wie Medikation schwere Depression: Kombination mit medikamentöser Therapie (wissenschaftlich) anerkannte Verfahren: z.B. kognitive Verhaltenstherapie, interpersonelle Psychotherapie, weitere Ausübung durch ärztliche oder psychologische Psychotherapeuten Hinweis für Patienten: Wirkungseintritt frühestens nach 3 – 4 Monaten

45 45 Antidepressiva 2 bei mittelschweren bis schweren Depressionen empfohlen unklare Evidenz zum Risiko-Nutzen- Verhältnis bei leichten Depressionen Wirkungseintritt nach etwa 3 Wochen oftmals treten Nebenwirkungen auf, die aber nach kurzer Zeit besser werden

46 Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014 Welches Antidepressivum? Entscheidungsgrundlage: 1.Sedierend vs. Aktivierend? 2.Komorbiditäten? 3.Eigene Erfahrungen

47 Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014 Welches Antidepressivum? 1.Sedierend vs. Aktivierend? Sedierende AD: Mirtazapin Amitriptylin Aktivierende AD: Sertralin Citalopram Venlafaxin

48 Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014 Welches Antidepressivum? 1.Komorbiditäten Aus Benkert Hippius 2010

49 Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014 Welches Antidepressivum? Bei Kardiovaskulären Erkrankungen 18-45% der Pat. Mit KHK Initiales antidepressives Ansprechen verringert Mortalität! Die SSRI Sertralin / Citalopram sollten bevorzugt eingesetzt werden Regelmäßige EKG Kontrollen! CAVE: Erhöhtes Risiko gastrointestinaler Blutungen bei SSRI + NSAR!

50 Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014 Welches Antidepressivum? Bei Diabetes mellitus SSRI bevorzugt (gute Datenlage zu Sertralin) BZ Einstellung durch AD verbessert Keine TZA bzw. Mirtazapin (Gewichtszunahme!) oder MAO Hemmer (Hypoglykämien)

51 Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014 Einzelsubstanzen Citalopram (SSRI) aktivierend, angstlösend Start mit 10-20mg/d, Steigerung auf max. 40mg/d (Leberinsuff. max. 30mg/d) NW: Blutungsrisiko erhöht, QT Zeit↑, SIADH! Sertralin (SSRI) aktivierend, angstlösend 50mg bis 200mg/d morgens Venlafaxin (SNRI) aktivierend, sehr potent Start mit 37,5-75mg/d bis max. 150mg/d (vorzugsweise retardiert) NW: Schwitzen, Nervösität, RR-Anstieg, SIADH

52 Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014 Einzelsubstanzen Mirtazapin (NaSSA) anfänglich sedierend (gut kombinierbar mit SSRI) Dosis: Start mit 30mg/d bis 30-45mg/d NW: Gewichtszunahme, sehr selten: KM-Depression Amitriptylin (TZA) ausgeprägt sedierend, schmerzreduzierend Dosis: Start mit 2-3x25mg bis max. 2x75mg/d NW: Ansteigen der Leberwerte, kardiale NW (KHK ist KI!), Orthostase, anticholinerge NW, Gewichtszunahme

53 Copyright Universitätsklinikum Heidelberg Johanniskraut? 1.Wirksamkeit bei leichten bis mittleren Depressionen im Vergleich zu Plazebo ist gegeben 2.Evidenz schwierig zu beurteilen, da z.B. oftmals keine Standarddosierung 3.Ausreichende Dosis! 3x300mg bzw. 1x900 mg/Tag! 4.NW: Photosensibilisierung 5.Cave: Eigenmedikation des Patienten und keine Kombination mit anderen AD 6.Cave: Extrem hohes Interaktionspotential (CYP3A4) daher bei komorbiden Patient schwierig einsetzbar.

54 Copyright Universitätsklinikum Heidelberg Monitoring-Liste Depression Ermöglicht ein Symptomonitoring zum Therapieverlauf Ist erprobt (Gensichen 2009) Besteht aus PHQ-9: – Score von < 10: der Verlauf bzw. der Patient ist unauffällig, kein dringender Handlungsbedarf – Score von 10 – 15: leichte oder unterschwellige depressive Episode. – Score von über 15: Major Depression ist zu erwarten – CAVE: Suizidalität!

55 55 Verlaufsbeobachtung bei Antidepressiva Wirkungsprüfung nach 2 Wochen Wirkungsprüfung nach 6 Wochen dann 6 Monate mit erfolgreicher Erhaltungstherapie dann ggf. vorsichtige Dosisreduktion (Cave: Rückfallgefahr) Wenn NW, Änderung des Einnahmemodus, Medikationswechsel, spez. Behandlung der NW Wenn erfolglos, Änderung der Therapie (Dosis-steigerung, zusätzlich PT oder Medikationswechsel) Wenn immer noch kein Erfolg  ÜW Facharzt ( S3 / NVL Depression, AZQ 2009

56 Case Management im Praxisteam Ihre Erwartungen / Erfahrungen


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