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Wie lässt sich Alzheimer heute behandeln? Stand der Therapie Alzheimer-Krankheit: Wunsch und wissenschaftliche Wirklichkeit in Forschung, Prävention, Therapie.

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Präsentation zum Thema: "Wie lässt sich Alzheimer heute behandeln? Stand der Therapie Alzheimer-Krankheit: Wunsch und wissenschaftliche Wirklichkeit in Forschung, Prävention, Therapie."—  Präsentation transkript:

1 Wie lässt sich Alzheimer heute behandeln? Stand der Therapie Alzheimer-Krankheit: Wunsch und wissenschaftliche Wirklichkeit in Forschung, Prävention, Therapie Hirnligatagung, Frankfurt, 11. Januar 2011 Prof. Dr. Ralf Ihl Alexianer Krefeld GmbH Maria-Hilf-Krankenhaus Klinik für Gerontopsychiatrie und -psychotherapie

2 WFSBP-Guidelines 2011 Einführung Transparente Darstellung der Datenlage Transparente Darstellung der Datenlage Datengestützte Analyse zur Wirksamkeit Datengestützte Analyse zur Wirksamkeit Reduktion auf Aussagen, die durch die Methodik gestützt sind Reduktion auf Aussagen, die durch die Methodik gestützt sind Praxisgestützte Ergebnisanalyse unter Abwägung von Wirkung und Nebenwirkung Praxisgestützte Ergebnisanalyse unter Abwägung von Wirkung und Nebenwirkung Zurückhaltende Empfehlung Zurückhaltende Empfehlung © Ihl 2011

3 WFSBP-Guidelines 2011 Evidenz und Empfehlungsgrade WFSBP, Bandelow et al a und b) A = Mind. 2 positive RCTS + mind. Vergleichbarkeit mit kompetitiver Substanz in placebokontrollierter Studie (Empfehlungsgrad 1 bei guter risk/benefit Bewertung sonst Empfehlungsgrad 2) A = Mind. 2 positive RCTS + mind. Vergleichbarkeit mit kompetitiver Substanz in placebokontrollierter Studie (Empfehlungsgrad 1 bei guter risk/benefit Bewertung sonst Empfehlungsgrad 2) B = mind. 1 positive RCT (Empfehlungsgrad 3) B = mind. 1 positive RCT (Empfehlungsgrad 3) C = unkontrollierte positive Studie oder Expertenmeinung (Empfehlungsgrad 4) C = unkontrollierte positive Studie oder Expertenmeinung (Empfehlungsgrad 4) D = Inkonsistente Ergebnis (+ und -, Empfehlungsgrad 5) D = Inkonsistente Ergebnis (+ und -, Empfehlungsgrad 5) E = Negative Studien E = Negative Studien F = Fehlende Daten F = Fehlende Daten © Ihl 2011

4 WFSBP-Guidelines 2011 Studiennotwendigkeit Antidementiva Verschiedene Krankheitskriterien/Krankheiten Verschiedene Krankheitskriterien/Krankheiten Verschiedene Schweregrade Verschiedene Schweregrade Verschiedene Altersstufen Verschiedene Altersstufen Verschiedene Dauer Verschiedene Dauer Verschiedene Dosen Verschiedene Dosen Beispiele: Donepezil bei Probable AD 5 Studien bei Patienten mit 6 Monaten Dauer, einer Dosis, einem mittleren Alter von Jahren unterschiedlichen Schweregrads, keine bei jüngeren und eine bei älteren Patienten Beispiele: Donepezil bei Probable AD 5 Studien bei Patienten mit 6 Monaten Dauer, einer Dosis, einem mittleren Alter von Jahren unterschiedlichen Schweregrads, keine bei jüngeren und eine bei älteren Patienten Bei Rivastigmin: 4 Studien zu einer Dauer, einer Diagnosegruppe, einer Altersgruppe und einem Schweregrad mit unterschiedlicher Dosierung. Bei Rivastigmin: 4 Studien zu einer Dauer, einer Diagnosegruppe, einer Altersgruppe und einem Schweregrad mit unterschiedlicher Dosierung. © Ihl 2011

5 WFSBP-Guidelines 2011 Methodik Wenn nur die Variablen Dauer, Dosis, Schweregrad, Alter und Krankheit berücksichtigt werden, ergibt sich schon die Notwendigkeit einer Vielzahl von Studien. Wenn nur die Variablen Dauer, Dosis, Schweregrad, Alter und Krankheit berücksichtigt werden, ergibt sich schon die Notwendigkeit einer Vielzahl von Studien. Eine negative Studie belegt nicht eine fehlende Wirksamkeit einer Substanz. Wird das Signal nicht entdeckt, gibt es eine Vielzahl von Ursachen Eine negative Studie belegt nicht eine fehlende Wirksamkeit einer Substanz. Wird das Signal nicht entdeckt, gibt es eine Vielzahl von Ursachen © Ihl 2011

6 WFSBP-Guidelines 2011 Beispiele von Studienfehlern Power zu niedrig Power zu niedrig Heterogene Gruppen Heterogene Gruppen Gruppenunterschiede neben der Untersuchungsvariable Gruppenunterschiede neben der Untersuchungsvariable Falsche oder fehlende Randomisierung Falsche oder fehlende Randomisierung Inadäquate oder fehlende Verblindung Inadäquate oder fehlende Verblindung Unzureichende Diagnostik Unzureichende Diagnostik Unbekannter Schwergrad Unbekannter Schwergrad Geringe Patientenzahl/Center Geringe Patientenzahl/Center Unbekannte Zentrenanzahl Unbekannte Zentrenanzahl Nicht valide Tests Nicht valide Tests Aussagebegrenzung von Tests Aussagebegrenzung von Tests nicht berücksichtigt nicht berücksichtigt Fehlendes Ratertraining Fehlendes Ratertraining Falsche statistische Auswertung Falsche statistische Auswertung Überbewertung von Fehlern Überbewertung von Fehlern Fehlende Alpha-Justierung Fehlende Alpha-Justierung Gabe anderer psychoaktiver Substanzen Gabe anderer psychoaktiver Substanzen LOCF-Auswertung LOCF-Auswertung Unterschiedliche Abbruchraten Unterschiedliche Abbruchraten etc. etc. © Ihl 2011

7 Metabolische Hypothese der Alzheimerkrankheit HPA-Achse Insulinrezeptor Actylcholin-minderung A Anstieg -Protein -Protein Kortison TNF Zellmembran ATP APP Freie Radikale Verändert nach Hoyer, 2002 G CI Mitochondrien M NMDA-Rezeptor CI=Cholinesteraseinhibitoren; G=Ginkgo biloba EGb761; M=Memantine © Ihl, 2010 Grüner Tee MTC Fettsäuren Fettsäuren Homozystein Folsäure G Cholesterin intrazellulär extrazellulär Dimebon

8 IQWIG Donepezil (19-A) Galantamin (19-A) Rivastigmin (19-A) Ginkgo Biloba (19-B) Memantine 19-C Aktivitäten des täglichen Lebens d) Psychopathologische Symptome b) Keine Daten Kognitive Leistungsfähigkeit d) Krankheitsbezogene Lebensqualität b) Keine Daten ( ) Keine Daten Vollstationäre Pflege (Institutionalisierung) Keine Daten Fehlt Mortalität ( ) Unerwünschte Ereignisse b) c) Lebensqualität der (betreuenden) Angeh. b) Unsichere Daten d) ( ) Betreuungs- aufwand Keine Daten ( ) Klinisches Krankheitsstadium b) Dosis-Wirkungs-Beziehung 5 mg wirken weniger 8 mg erfolglos Bis 4 mg erfolglos 240 mg - © Ihl, 2009, Ausführlich in: Ihl R, Demenztherapie auf dem Prüfstand, Geriatrie Praxis 5/2009

9 Donepezil Galantamin Ginkgo Memantine Rivastigmin © Ihl, 2010 Antidementivastudien ADAS-COG

10 MCI Antidementiva können derzeit weder zu Prävention noch bei MCI empfohlen werden Antidementiva können derzeit weder zu Prävention noch bei MCI empfohlen werden Evidenzstufe F Evidenzstufe F AD und VD Donepezil, Galantamin, Ginkgo Biloba Extrakt, Memantine und Rivastigmin werden zur symptomatischen Behandlung der Alzheimer wie der vaskulären Demenz empfohlen Donepezil, Galantamin, Ginkgo Biloba Extrakt, Memantine und Rivastigmin werden zur symptomatischen Behandlung der Alzheimer wie der vaskulären Demenz empfohlen Evidenzstufe B, Empfehlungsgrad 3 Evidenzstufe B, Empfehlungsgrad 3 Die Substanzen haben einen moderaten Effekt Die Substanzen haben einen moderaten EffektLBD Bei der Lewy-Körperchen Demenz wird Rivastigmin empfohlen Bei der Lewy-Körperchen Demenz wird Rivastigmin empfohlen Evidenzstufe B, Empfehlungsgrad 3 Evidenzstufe B, Empfehlungsgrad 3 WFSBP-Guidelines 2011 Antidementivaindikation nach Krankheiten © Ihl 2011

11 Schweregrad Zur schweregradbezogenen Indikation ist eine studienbasierte fundierte Aussage nicht möglich. Zur schweregradbezogenen Indikation ist eine studienbasierte fundierte Aussage nicht möglich.Antidementivaauswahl Individuelle Symptomkonstellation, zu erwartende Nebenwirkungen und der Schweregrad bestimmen die Auswahl des Antidementivums Individuelle Symptomkonstellation, zu erwartende Nebenwirkungen und der Schweregrad bestimmen die Auswahl des Antidementivums Eine Kombination von Medikamenten mit unterschiedlichem Wirkmechanismus kann erwogen werden Empfehlungsgrad 4 Empfehlungsgrad 4 Mögliches Ergebnis modest symptom improvement over a limited time in a part of the patients Evidenzstufe B WFSBP-Guidelines 2011 Rahmendaten © Ihl 2011

12 Beginn der Therapie Nach der Diagnose Nach der DiagnoseTherapiekontrolle Verstärkte Nebenwirkungskontrolle in den ersten 6 Wochen Alle 6 Monate Prüfen vor Therapiefortführung Ende der Therapie Individuelle Entscheidung erforderlich Individuelle Entscheidung erforderlich Bei Auftreten von relevanten Nebenwirkungen Bei Auftreten von relevanten Nebenwirkungen In Abstimmung mit Patient oder gesetzlichem Vertreter In Abstimmung mit Patient oder gesetzlichem Vertreter WFSBP-Guidelines 2011 Therapie © Ihl 2011

13 Neuropsychiatrische Symptome (NPS) Beispiele: Aggression, Agitation, Enthemmung, Irritierbarkeit, Euphorie, Depression, Angst, Phobien, Wahnvorstellungen, Halluzinationen, Nächtliche Verwirrtheit, Weinen, Unangemessenes Verhalten, sich ständig wiederholendes Verhalten, Apathie, Persönlichkeitsveränderungen, Unruhe, Herumlaufen, Appetitveränderungen, Auffälligkeiten beim Essen, Unkooperativität, Selbstgefährdung, Angst vor dem Alleinsein, Verändertes Sexualverhalten © Ihl, 2010

14 Mögliche Ursachen Biologische Hypothese Biologische Hypothese Psychologische Hypothesen Psychologische Hypothesen Umweltbezogene Hypothesen Umweltbezogene Hypothesen © Ihl, 2010

15 Yerkes- Dodson-Gesetz (1908) Leistung Anspannung Entspannung Stress © Ihl, 2010

16 Gesundes AlternDemenz NPS Erregung LeistungPerformance Niedrig hoch schwach stark Psychologische Hypothese NPS als Folge verminderter Stresstoleranz © Ihl, 2010

17 Weitere psychologische Hypothesen Ausstehende Bedürfnisbefriedigung (Hunger, Durst, etc.) bestimmen die NPS. Auffällige Verhaltensweisen werden durch Response der Pflegenden verstärkt. © Ihl 2011

18 LichtDunkelheit 500 Lux in Augenhöhe, warme Lichtqualität Wärme Überhitzung, Unterkühlung Ca. 23 Grad Celsius Geruch Unangenehme Düfte Keine oder moderate angenehme Gerüche GeräuschLärmRuhe Wahrnehmen ermöglichen © Ihl 2010 Ungünstig Vorteilhaft Müdigkeit, Angst, Unruhe, Aggressivität stark gering Umweltbezogene Hypothese

19 WFSBP-Guidelines 2011 Behandlung der NPS 1. Ursachenbeseitigung 1. Ursachenbeseitigung 2. ggf. Antidementiva 2. ggf. Antidementiva 3. als ultima ratio andere Medikamente 3. als ultima ratio andere Medikamente © Ihl 2011

20 GRUNDLEGENDE VERHALTENSWEISEN Versuchen Sie, die Ursachen des auffälligen Verhaltens herauszufinden. Versuchen Sie, die Ursachen des auffälligen Verhaltens herauszufinden. Vermeiden Sie Schuldzuweisungen: die Alzheimerkrankheit ist für die Auffälligkeiten verantwortlich. Vermeiden Sie Schuldzuweisungen: die Alzheimerkrankheit ist für die Auffälligkeiten verantwortlich. Versuchen Sie, einfühlsam zu reagieren. Aggression und Unverständnis verstärken die Auffälligkeiten. Versuchen Sie, einfühlsam zu reagieren. Aggression und Unverständnis verstärken die Auffälligkeiten. Fördern Sie alle noch vorhandenen Fähigkeiten. Helfen Sie mit beim Beginn von Tätigkeiten und lassen Sie sie alleine zu Ende führen. Fördern Sie alle noch vorhandenen Fähigkeiten. Helfen Sie mit beim Beginn von Tätigkeiten und lassen Sie sie alleine zu Ende führen. Nutzen Sie die Schwächen des Patienten zu beider Vorteil. Nutzen Sie die Schwächen des Patienten zu beider Vorteil. Zeigen Sie Humor in lustigen Situationen, die Krankheit ist hart genug. Zeigen Sie Humor in lustigen Situationen, die Krankheit ist hart genug. © Ihl, 2010

21 PlatzangebotEnge Großzügiges Platzangebot Einrichtung Abgewohnte, zusammen gewürfelte Möblierung Abgestimmte aktuelle Einrichtung HindernisseVorhanden Zugang zu allen Räumen und Außenbereich RuhebereichFehlenVorhanden Nach Bedürfnissen einrichten © Ihl 2010 UngünstigVorteilhaft Verhaltensqualität + -

22 Keine Daten © Ihl 2011 Aktivitäten des Alltags Verhaltensauffälligkeiten Kognitive Fähigkeiten Krankheitsbezogene Lebensqualität Institutionalisierung Sterblichkeit Unerwünschte Wirkungen Lebensqualität der Angehörigen Zeitaufwand der Pflegenden Krankheitsstadium Dosis-Wirkungszusammenhang IQWIG – Training der Pflegenden

23 Antidementivastudien NPI © Ihl, 2010

24 NPI-Ergebnisse in 6-Monats-Studien zu Antidementiva Größte und kleinste Placebo-Verum-Differenz © Ihl, 2010 NPI p<.001 p<.028 p<.001 p<.002 ns p<.05 ns Gauthier et al Tune et al Ihl et al., 2010 Napryeyenko et al Cummings et al Van Dyck et al Tariot et al Brodaty et al ns Yancheva et al. 2007

25 Wohin geht der Weg? © Ihl 2011

26 Altersplanung Sei nett zu Deinen Kindern, sie suchen Dir Dein Altenheim aus! Sei nett zu Deinen Kindern, sie suchen Dir Dein Altenheim aus! Neue Wohnformen, wie Hausgemeinschaften bieten erhebliche Vorteile. Neue Wohnformen, wie Hausgemeinschaften bieten erhebliche Vorteile. Rechtzeitige Planung spätestens in den Vierzigern hilft! Rechtzeitige Planung spätestens in den Vierzigern hilft! © Ihl, 2010

27 Anteil von Menschen mit 5 oder mehr Erkrankungen bei 58 bis 63-jährigen Alterssurvey 2010, DZA 17% 7% © Ihl, 2010

28 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!


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