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1 INSTITUT UND POLIKLINIK FÜR ARBEITS-, SOZIAL- UND UMWELTMEDIZIN DIR.: PROF. DR. MED. DENNIS NOWAK Krank durch Heilen? Arbeitsmedizin im Gesundheitsdienst.

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1 1 INSTITUT UND POLIKLINIK FÜR ARBEITS-, SOZIAL- UND UMWELTMEDIZIN DIR.: PROF. DR. MED. DENNIS NOWAK Krank durch Heilen? Arbeitsmedizin im Gesundheitsdienst Uta Ochmann, Dennis Nowak SS 2012

2 2 Risikoerfassung Was kann passieren? Risikobewertung Was darf passieren? !

3 3 Technisch stichsichere Systeme Organisatorisch Abwurfbehälter, Schulungen Persönlich Handschuhe Schutzmaßnahmen T – O – P !

4 4 Gefährdungen im Gesundheitsdienst Infektionen Hautbelastung (Handschuhtragen) Schweres Heben und Tragen Schichtarbeit Psychomentale Belastung Gefahrstoffe (Chemotherapie, Narkose) Ionisierende Strahlung !

5 5 Durch Blut übertragene Infektionskrankheiten Gefährdete Berufsgruppen: Alle, die Kontakt zu Humanblut haben Pflegehelfer Reinigungskräfte Gefährdungen durch: Nadelstichverletzungen Operationen Zahnärztliche Tätigkeiten Notfallinterventionen !

6 6 Das Risiko, sich bei Verletzung mit einer Nadel zu infizieren, ist stark abhängig von Blutmenge Art der Nadel (Hohlnadel) Tiefe des Stichs Kanüle vorher in Vene oder Arterie Virenlast des Spenders Beispiel Nadelstichverletzung Im Mittel liegt das Risiko bei Hepatitis B 30 % Hepatitis B 30 % Hepatitis C 3% Hepatitis C 3% HIV ca. 0,3 % HIV ca. 0,3 % Handschuhe Handschuhe bieten keinen bieten keinen Schutz vor Schutz vorNadelstich,reduzieren aber das Infektionsrisiko um ca. 50 % um ca. 50 % !

7 7 Hepatitis B weltweit 5-7% (300 bis 420 Mio.) chronisch mit HBV infiziert 8% der Bevölkerung in Ost- bzw. Südeuropa chronisch infiziert Übertragung fast ausschließlich parenteral 60-70% der Neuinfektionen in Deutschland durch sexuelle Übertragung Restrisiko durch unerkannt infektiöse Bluttransfusion: geschätzt 1 : bis zu 1 : Inkubationszeit 40 – 200 Tage Akut symptomloser bis fulminant tödlicher Verlauf möglich Infektiosität wenn HBV-DNA, HBsAg oder HBeAg positiv Behandlung der akuten Hepatitis B in der Regel nicht empfohlen !

8 8 Hepatitis B - Impfprophylaxe (I) Aktive Immunisierung mit rekombinantem Totimpfstoff Schema: Monate Titerkontrolle 4-6 Wochen nach letzter Impfung wenn anti-HBs 10 aber 10 non-responder wenn anti-HBs > 100 IU/l responder und (mindestens) 10jährigen Schutz auszugehen Nachimpfung (bei respondern ohne Titerkontrolle) alle 10 Jahre !

9 9 Hepatitis C Inkubationszeit Wochen bis Monate Übertragung parenteral, bis zu 50 % ungeklärt 75 % ohne auffällige klinische Symptomatik oder mit unspezifischen, z.B. grippeähnlichen Symptomen. 25 % der Infizierten entwickeln eine akute, (häufig) milde Hepatitis mit meist nur mäßig erhöhten Transaminasenwerten. Fulminante Verläufe sind sehr selten. Sehr häufige Chronifizierung (60-80%) mit hoher Gefahr der Leberzirrhose und des Leberzellkarzinoms Impfung nicht möglich, aber Therapie !

10 10 nach drei bis sechs Wochen 50-90% der Infizierten ein ca. 4-wöchiges Stadium mit grippeähnlichen Symptomen: 80% Fieber 78% Abgeschlagenheit, Müdigkeit 68% Unwohlsein, Krankheitsgefühl 54% Kopfschmerzen 54% Appetitverlust 54% Arthralgien (Gelenkschmerzen) 51% Hautausschlag 51% Nachtschweiß 49% Myalgien (Muskelschmerzen) 49% Übelkeit 46% Diarrhoe (Durchfall) Danach jahrelange asymptomatische Inkubationszeit HIV !

11 11 !

12 12 Vorgehen bei Nadelstichverletzung Zeitpunkt der Einleitung einer PEP und PEP-Wirksamkeit bis 2 Stunden Optimal bis 24 Stunden Gute Aussichten bis 48 Stunden Fragliche Aussichten > 72 Stunden Nicht sinnvoll Infektiosität des Indexpatienten bestimmen (Zustimmung notwendig, Schweigepflichtentbindung für Weitergabe !): HBsAG, anti-HCV (ggf. PCR), anti-HIV (Schnelltest) Problem: diagnostisches Fenster Untersuchung von Indexpatient von BGW nicht routinemäßig empfohlen Vorstellung beim D-Arzt (Meldung Arbeitsunfall) Wenn Patient nicht infektiös keine weiterer Handlungsbedarf Wenn der Patient mit Hep B, Hep C oder HIV infektiös oder Status nicht bekannt, dann.... !

13 13 Empfehlen Perkutane Verletzung mit Injektions- / andere Hohlraum-Nadel, die Körperflüssigkeit mit hoher Viruskonzentration enthält: Blut, Liquor, Punktate, Organmaterial, Viruskulturmaterial Tiefe Verletzung (meist Schnittverletzung), sichtbares Blut Nadel nach intravenöser Injektion Oberflächliche Verletzung bei hoher Viruslast (z. B. mit chirurgischer Nadel subcutan) Anbieten Oberflächliche Verletzung (z. B. mit chirurgischer Nadel subcutan) Schleimhautkontakt oder Kontakt verletzter / geschädigter Haut mit Körperflüssigkeiten mit hoher Viruskonzentration Nicht empfehlen Perkutaner Kontakt mit Urin oder Speichel Kontakt von intakter Haut mit Blut (auch bei hoher Viruslast) Haut- oder Schleimhautkontakt mit Urin und Speichel Indikation zur HIV-PEP nach beruflicher Exposition !

14 14 Anti-HBs Empfänger Hepatitis B Aktiv- Impfung Hepatitis B Passiv- Impfung Responder und letzte Impfung 5 Jahre zurück Nein aktueller Titer ( 1 Jahr) > 100 IE/lNein Responder und letzte Impfung > 5 Jahre zurück JaNein aktueller Titer 10 IE/l oder low-responder JaNein aktueller Titer < 10 IE/l oder non-responder Ja unbekanntJa Hepatitis B – STIKO-Empfehlung 7/2007 !

15 15 Hepatitis C Bestimmung von sofort: Anti HCV, Transaminasen nach 2 und 4 Wochen: HCV-RNA (PCR), Transaminasen nach 6 Wochen: Anti-HCV und HCV-RNA (PCR), Transaminasen nach 12 Wochen, 6 und 12 Monaten: Anti-HCV, Transaminasen BGW, 2008 !

16 16 Wer ist gefährdet? Hohe Gefährdung: Tb-Stationen, Laboratorien für Sputumproben, Bronchoskopie, Notfallintubation, Pathologie, Notfallaufnahme, Rettungswesen, Betreuung Hochrisikogruppen Enger Kontakt mit mikroskopisch sputum-positiver Indexperson: intensiver respiratorischer Kontakt (Intubation, Absaugen, Bronchoskopie etc.) Pflegerische Maßnahmen Atemgymnastik Zahnärztliche oder HNO-ärztliche Untersuchung Obduktion 8-stündiger Raumkontakt Insgesamt 40-stündiger Raumkontakt bei kulturell gesichert, aber mikroskopisch negativem Indexpatient Tuberkulose - Infektionsrisiko ! Diel R et al. Neue Empfehlungen für die Umgebungsuntersuchungen bei Tuberkulose… Pneumologie 2011;65:

17 17 T-Lymphozyten aus Heparinblut stimuliert mit Antigenen von Mycobacterium tuberculosis 6 – 8 Wochen nach Infektion produzieren T-Lymphozyten mit spezifischer Aktivität gegen Mycobacterium tuberculosis Interferon- Gamma. Spezifität (98-100%; andere Mykobakterien und BCG-Impfung ohne Einfluss) Tuberkulose Diagnostik - IFN Gamma Tests QuantiFERON-TB® Gold In-Tube ELISA, weist Produktion Interferon-γ nach, 4 ml Vollblut, mit Negativkontrolle über 20 Stunden mit TB-Antigenen inkubiert. Ab Konzentration von 0,35 IU/ml positiv. T SPOT.TB® Weist Produktion von Interferon-γ und Anzahl der produzierenden T- Lymphozyten nach, 8-16 ml Vollblut, für 20 Stunden mehrfach mit Antikörpern und Substratlösungen inkubiert. Positiv bei mindestens 5 positiven (farblich markierten) Spots !

18 18 Kinderkrankheiten impfpräventabelNicht impfpräventabel Masern Mumps Röteln Pertussis Windpocken Hepatitis A aerogen Fäkal-oral Cytomegalie Ringelröteln Salmonellose Noro-Virus …. !

19 19 - Arbeitszeiten (Nachtdienste, Wochenende, Mehrarbeit) - Ionisierende Strahlung - Infektionsgefährdung - Gefahrstoffe (Narkosemittel) - Langes Stehen (> 4h ab 5. Monat) Mutterschutz im Gesundheitsdienst !

20 20 Sekundärprävention von arbeitsbedingten Infektionen Arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchung nach dem Berufsgenossenschaftlichen Grundsatz G 42 Rechtliche Grundlage: Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge Ziel: Gesundheitliche Beeinträchtigungen, die durch Infektionserreger entstehen, frühzeitig zu erkennen und zu verhindern Untersuchungen: Anamnese, insbes. Impfanamnese, Infektionen, Immunsystem Körperliche Untersuchung (insbes. Haut) Blutbild, Blutzucker, Leberwerte !

21 21 Prävention von arbeitsbedingten Infektionen G 42 (Fortsetzung) Gesundheitliche Bedenken: Erkrankungen mit chronischer Schwächung der Abwehrlage Verminderte Abwehr infolge von Behandlung Ggf.: Chronisch, therapieresistente Handekzeme Beratung: Information über Übertragungswege Hygienemaßnahmen Persönliche Schutzausrüstung Immunisierung Sofortmaßnahmen bei Unfällen !

22 22 Arbeitsbedingte Infektionen als Berufskrankheit 3Durch Infektionskrankheiten oder Parasiten verursachte Krankheiten sowie Tropenkrankheiten BK 3101 Infektionskrankheiten, wenn der Versicherte im Gesundheitsdienst, in der Wohlfahrtspflege oder in einem Laboratorium tätig oder durch eine andere Tätigkeit der Infektionsgefahr in ähnlichem Maße besonders ausgesetzt war !

23 23 Deterministischer Strahlenschaden: Schweregrad nimmt mit zunehmender Strahlenexposition zu; Schwellendosis Zerstörung sich schnell teilender Zellen (z.B. Darm, Knochenmark, Haut) akute Strahlenkrankheit Stochastischer Strahlenschaden: Wahrscheinlichkeit nimmt mit zunehmender Strahlenbelastung zu Schweregrad nicht dosisabhängig keine Schwellendosis z. B. Leukämie Gesundheitliche Risiken durch ionisierende Strahlung !

24 24 Strahlenschutzverordnung – Grenzwerte *Kontrollbereich z.B. z. B. Herzkatheter z. B. Nuklearmedizin, (Myokardszintigraphie) !

25 25 Strahlenschaden als Berufskrankheit 2Durch physikalische Einwirkungen verursachte Erkrankungen 24 Strahlen BK 2402 Erkrankungen durch ionisierende Strahlen !

26 26 rückengerecht arbeiten Hilfsmittel nutzen zu zweit arbeiten, wenn es notwendig und sinnvoll ist Ressourcen der Patienten erkennen und nutzen für die eigene Fitness sorgen sichere, geeignete Schuhe tragen Fortbildungen besuchen Checkliste Rückenprävention !

27 27 Bandscheibenschaden als Berufskrankheit 2Durch physikalische Einwirkungen verursachte Erkrankungen 21 Mechanische Einwirkungen BK 2108 Bandscheibenbedingte Erkrankungen der Lendenwirbelsäule durch langjähriges Heben oder Tragen schwerer Lasten oder durch langjährige Tätigkeiten in extremer Rumpfbeugehaltung !

28 28 vor der Arbeit Hautschutz- creme auftragen kein Schmuck bei der Arbeit Hautschutzplan beachten regelmäßig zwischen Feucht- und Trockenarbeiten wechseln bei Feuchtarbeiten Schutzhandschuhe tragen Hände desinfizieren statt waschen nach der Arbeit Pflegecreme verwenden Checkliste Hautschutz !

29 29 Hauterkrankung als Berufskrankheit 5Hautkrankheiten BK 5101 Schwere oder wiederholt rückfällige Hauterkrankungen !

30 30 Psychisch belastende Tätigkeiten & Erkrankungen Kivimaki et al. (2006) Scand J Work Environ Health Überblicksanalyse über 14 Langzeitstudien mit Beschäftigten RR Koronare Herzerkrankung: 1,43 (1,15-1,84) Stansfeld SA, et al. (1999), Occup Environ Med Langzeitstudie mit 3413 Frauen & 6895 Männern RR psychische Erkrankungen bei niedriger Entscheidungsbefugnis Männer: 1,29; Frauen: 1,37 !

31 31 P. Angerer Metaanalyse: Ärzte haben ein erhöhtes Suizidrisiko - Männer + 40% - Frauen + 130% (Schernhammer ES, Colditz GA; Am J Psychiatry 2004) Depression und Angststörungen sind häufig die Ursache von Suiziden (Juel K.; Int J Epidemiol 1999; Schernhammer ES, Colditz GA; Am J Psychiatry 2004) Psychische Erkrankungen bei Ärzten !

32 32 Überblick über klinisch relevante Gesundheitsgefahren im Krankenhaus BelastungenErkrankungenBKPrävention InfektionserregerInfektionskrankheitenjaHygiene, Impfen, G 42 Irritativ-toxische und allergisierende Stoffe Handekzeme u.a.jaHautschutzplan, G 24 Schweres HebenBandscheibenbedingte Erkrankungen der LWS jaRückenschule, Fitness, Hebehilfen; G 46 Überstunden, Nacht- und Schichtarbeit, Bereitschaftsdienst Schlafstörungen, evt KHK neinSchichtpläne, Vorsorgeunter- suchung Psychische BelastungenPsychische Erkrankungen, KHK nein? !

33 33 Ein praktisches Jahr mit Folgen (AM*) Was einem PJ-ler so alles passieren kann… Lernfall zum Thema Krank durch Heilen? * AM = Arbeitsmedizin


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