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Hormone in der Kontrazeption Thomas Hess Departement für Geburtshilfe & Gynäkologie Kantonsspital Winterthur Donnerstag, 3. Juni 2010.

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1 Hormone in der Kontrazeption Thomas Hess Departement für Geburtshilfe & Gynäkologie Kantonsspital Winterthur Donnerstag, 3. Juni 2010

2 2 Mestranol = Ethinyl-Methoxy-Estradiol Vor 50 Jahren: Zulassung der ersten Pille - OH

3 3 Orale Kontrazeptiva In Europa verwenden 19-45% aller Frauen < 50 Jahren orale Kontrazeptiva 1 Die zuverlässigsten oralen Kontrazeptiva bestehen aus einer Kombination von Oestrogen mit einem Gestagen 2 (= COC) 1 Skouby Kuhl, Jung-Hoffmann. Kontrazeption

4 4 Kontrazeptiva – Zuverlässigkeit im Vergleich 1 Kuhl, Jung-Hofmann. Kontrazeption Arzneimittelkompendium der Schweiz ZuverlässigkeitVerhütungsmethodePearl-Index* Sehr zuverlässigKombinierte orale Kontrazeptiva Sehr zuverlässigIntrauterin-System Sehr zuverlässigVaginalring Sehr zuverlässigTransdermale Verhütungspflaster0.9 Zuverlässig - sehrMinipille0.5–3 ZuverlässigDepot-Injektion0.7–3.6 Sehr zuverlässigSterilisation0.5 ZuverlässigSympto-thermale Methode0.5–3 Relativ zuverlässigPräservative3–12 1 UnzuverlässigCoitus interruptus4–19 1 *Gesamtzahl der ungewollten Schwangerschaften, die bei 100 Frauen in einem Jahr trotz Verhütung auftreten H O R M O N E

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6 6 Aktuelle Info / PDF Download unter:

7 7 Hormonale Kontrazeption Kombinationspräparate (COC) 1-phasenpräparate Mehrphasen-, Stufenpräparate Pflaster, Intravaginal-Ring Reine Gestagen-Kontrazeption (PO) Minipille 3-Monatsspritze, Implantat, IUD (Mirena®) Postkoitale Kontrazeption: Pille danach Nicht dazu gerechnet: Abortivum Mifegyne®,Misoprostol

8 8 Orale Kontrazeptiva – Verträglichkeitsprobleme 1 Rosenberg and Waugh Kopfschmerzen Stimmungsschwankungen Flüssigkeitseinlagerung Gewichtszunahme Spannungsgefühl in den Brüsten Übelkeit Schlechte Zykluskontrolle (unregelmässige Mens) Schlechte Verträglichkeit kann das Absetzen des Verhütungsmittels bewirken !! CAVE Compliance, Sicherheit

9 9 Kriterien für die ideale Pille: Anforderungen an die Hormone? Ovarielle Supression (antigonadotrop) Kein Hypoöstrogenismus (Hypogonadismus) Zykluskontrolle Nicht teratogen Keine schlechten Nebenwirkungen Compliance, Sicherheit, Konfektion, Preis Positive Effekte (NW): Psych., Haut, Knochen, Libido

10 10 Nutzen der COC Angstfreie Sexualität & Lebensqualität

11 11 Kontraindikationen für alle COC absolute Schwangerschaft, Stillzeit CVD und andere Risiken Hypertonie (>1600/100mmHg, vaskul. Erkrankungen) Akute/anamn. TE, Herzinfarkt, Apoplexie Herzvitien mit Komplikationen Alter >35j. + Nikotin (>15 Zigaretten/d) Grosser chir. Eingriff Onkolog.: Mammakarzinom (<5 Jahre) Metabolische: Anamn. Herpes gestationis, progress. Otosklerose in SS Schwere Hepatopathie, Lebertumor, dekomp. Cirrhose, akute Hepatitis D.m. > 20 Jahre, - mit vask. Komplikationen Schwere Hypertriglyzeridämie

12 12 Kontraindikationen für alle COC relative CVD & Risikofaktoren >15 Zigaretten/d Eingestellte art. Hypertonie Thrombophelbitis, Varicosis, Hypercholesterinämie Migräne ohne fokale neurolog. Symptome Onkologie: Mammakrzinom >5 Jahre Stoffwechselerkrankungen Schwere Adipositas Gestörte Glucosetoleranz Komp. Lebercirrhose, therapiebedürft. Gallenblasenerkrankung Epilepsie Interaktion mit Medikamenten bei chronischen Erkrankung

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16 16 A. V.

17 17 Lidegaard et al. BMJ 2009, 339; b2890 Risk versus Levonorgestrel (LNG)

18 18 Risk versus Levonorgestrel (LNG) Vlieg et al. BMJ 2009, 339; b2921

19 19 COC und Thromboembolien (VTE)

20 20 Minipille (POP) Cerazette® (Desogestrel 75mcg); Micronovum ® (Norethisteron 350mcg) Empfohlen und geeignet für: Lactation (?) Frauen mit erhöhtem Thromboserisiko; Raucherinnen, besonders ab 35 Jahren Frauen mit östrogenbedingten Nebenwirkungen unter der normalen Antibabypille Frauen mit häufigen Kopfschmerzen. Cave: neurologische Symptome! Potentielle Anwenderinnen von Implanon®, zum testen von eventuellen Nebenwirkungen Frauen mit Periodenproblemen, welche eine schwächere Menstruation wünschen Mögliche Nebenwirkungen: Unregelmässige Blutungen, insbesondere Zwischen- und Schmierblutungen (10-20%) Aknebildung (4-5%), wobei bei vielen Frauen die Aknebildung bessert Brustspannen (3-4%) Übelkeit (3-4%) Stimmungsschwankungen und Libidoverlust (aus eigener Erfahrung weniger als 5%) Selten Kopfschmerzen, psychische Instabilität, Nervosität

21 21 Etonogestrel mcg / 24h Vortestung mit Cerazette?

22 22 Levonorgestrel 20mcg / 24h Hormonspirale Mirena®

23 23 Enterohepatischen Kreislauf vermeiden: transdermale oder intravaginale Applikation Nuva® Ring: 15 µg Ethinylestradiol (EE) 120 µg Etonogestrel (ENG) 3-wöchentliche Applikation EVRA®-Pflaster 20 µg Ethinylestradiol (EE) 250 µg Norgestimat (ENG) Wöchentliche Applikation

24 24 Qlaira ® : Dynamische Dosierung

25 25 Dienogest als Gestagen Cytochrom P450 neutral Ovulationshemmdosis 1mg/d, Transformationsdosis 6mg/Zyklus Apoptose-Induktion bei Granulosazellen Antiöstrogen, antiandrogen; keine Wirkung östrogen, gestagen, androgen, antimineralokort. Bindung an Albumin (90%); keine an SHBG, CBG; 10% frei Hohe Metabolisierung, Bioverfügbarkeit 91%, T/2 9-11h

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27 27 Hormonentzugserscheinungen im hormonfreien Intervall 1 Sulak et al Symptome Hormonbehandlung (21 Tage) % Einnahmefreies Intervall (7 Tage) %P-Wert Unterleibsschmerzen2170<0.001 Kopfschmerzen5370<0.001 Spannungsgefühl in den Brüsten 1958<0.001 Blähung/Schwellung1638<0.001 Einnahme von Schmerzmitteln 4369<0.001 Die meisten Symptome treten während des hormonfreien Intervalls auf.

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29 29 Langzyklus / Longcycle COC ohne Blutung? COC kontinuierlich ohne Unterbruch 3-4x / Jahr Abbruchblutung (Menstruation) 1-Phasenpräparate: kontinuierliche Dosis 30mcg EE (Yasmin®) mit Studien belegt 20mcg (?), NUVA-Ring®, EVRA® (??) Indikation: (ovarielle) Endometriose Gründe nach Befragung*: < Beschwerden (67%), bessere Hygiene (54%) & Lebensqualität (53%) > Zwischen-, Schmierblutungen Nachteile: >Kosten, Hormonexposition *) EMNID 2000

30 30 NorLevo® (Levonorgestrel 1,5mg) ellaONE® (30mg Ulipristalacetat, Anitgestagen): in CH nicht eingeführt Notfallkontrazeptions-Checkliste / Schema Pille-Danach: Wirksamkeit im Vergleich

31 31 Gregory Pincus John Rock Gratulation an Onkel, Vater und Mutter der Pille! Vielen Dank für Ihre AufmerksamkeitThomas Hess 50 Jahre *1923

32 32 Luxus? AK keine Pflichtleistung Preis Angebot, Erhältlichkeit Med. Notwendigkeit? Wichtigster Pfeiler in FP Medizinische Indikationen Endometriose PCOS PMDD … Orale Kontrazeptiva und Lebensqualität – ein Luxus oder eine medizinische Notwendigkeit ? Zusammenhang COC & Quality of Life NW: pos. >> neg. Familienplanung Gesundheits-Politik Sozio-kultureller Rahmen Rollenverständnis der Frau Sexuelle Revolution

33 33 Wirkprofile der Gestagene 1. Generation, 2. Generation und ohne Angabe 3./4. Generation

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35 35 Hormonelle Kontrazeption nach malignen Erkrankungen Th. Römer

36 36 Deutsche Fallkontrollstudie und Finnische Studien nach Backmann 2005: Kein erhöhtes Risiko beim Auftreten von Neuerkrankungen! Mirena® und Mammakarzinom

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40 40 SICHERHEIT:

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43 43 BEITRAG VON PROF. JOHANNES BITZER

44 44 FAZIT1

45 45 FAZIT2

46 46 FAZIT3

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49 49 Kontrazeptionssicherheit im Vergleich

50 50 Vor 50 Jahren: Zulassung der ersten Pille - OH 10. Juni 1957: FDA Zulassung für Enovid® 10 mg (9.85 mg Norethynodrel / 150 µg Mestranol) bei Menstruationsbeschwerden (PMS). 23. Juli 1959: ergänzende Erweiterung der Zulassung zur Kontrazeption für 10, 5, and 2.5 mg Enovid ®. FDA verweigert die Zulassung wegen zu tiefer Dosis (u.a). 9. Mai 1960: FDA gibt die Zulassung von Enovid ® 10 mg für Kontrazeption bekannt. 23. Juni 1960: Enovid ® 10 mg auf dem US Markt als COC. Zulassung in Deutschland 1961 Anovlar® (Berlin Schering AG)

51 51 Kontrazeption und Lebensabschnitte – Fertilität Altergruppen: -20 jährig: sichere & akzeptierte KZ 1.-Verordnung, Schule/Weiterbildung 20 – 40 jährig: breite Möglichkeiten oft Kinder, abgeschl. FP, relative Sicherheit >40 jährig: sichere / defintive KZ Schwangerschaft oft sehr problematisch

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56 56 Lidegaard. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: Thrombotische Erkrankungen junger Frauen

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60 60 Kontrazeptionspflaster - EVRA®

61 61 NUVA® Intravaginal-Ring: Besonderheiten NuvaRing®: 15 µg Ethinylestradiol (EE) 120 µg Etonogestrel (ENG)

62 62 Orale Kontrazeptiva – unerfüllte medizinische Bedürfnisse (1/2) Obwohl zuverlässige, orale Kontrazeptiva verfügbar sind, gibt es vielfältige Gründe, warum Frauen die Einnahme selbständig beenden 2 Der weitest verbreitete Grund für das Absetzen von oralen Kontrazeptiva ist ihre schlechte Verträglichkeit 1 1 Rosenberg and Waugh Skouby, 2004.

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64 64 Inzidenzrate von VTE bei Gravidität & Wochenbett DK , N=265


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