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Aachener Sozialpsychiatrischer Fortbildungstag Klinisches Hometreatment – bedarfsgerecht, leitliniengestützt, patientenorientiert und effektiv oder die.

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1 Aachener Sozialpsychiatrischer Fortbildungstag Klinisches Hometreatment – bedarfsgerecht, leitliniengestützt, patientenorientiert und effektiv oder die Flexibilisierung der psychiatrischen behandlung durch IPB Dr. med. Andreas Horn Direktor Psychiatrisch-Psychotherapeutische Kliniken Alexianer GmbH Krefeld

2 Aachener Sozialpsychiatrischer Fortbildungstag Klinisches Hometreatment Aktuelle Versorgungsprobleme Unterversorgung chronisch psychisch Kranker im ambulanten Bereich Fehlende Flexibilität ambulanter Psychotherapie Schnittstellenproblem Nachbehandlung nach Klinikaufenthalt Fehlen ausreichender bereichsübergreifender Behandlungs- angebote Leistungen der Krankenkassen und der Sozialhilfeträger nicht abgestimmt Nachwuchsprobleme im psychiatrischen Bereich

3 Aktuelle Versorgungsstrukturen

4 Künftige Versorgungsstrukturen durch Neuinterpretation der Enquete-Prinzipien Normalisierung Gemeindeintegration Bedarfsorientierung Patientenzentrierung Ambulantisierung Leistungseinheiten, Psych-OPS Sektorübergreifende Versorgung Fallbezogene Budgets Integrierte Versorgung und Hometreatment Erleichterung von Modellvorhaben

5 Aachener Sozialpsychiatrischer Fortbildungstag Klinisches Hometreatment Klinische Versorgungsstrukturen Was ist wünschenswert? Leistungsbezogene PIA-Abrechnung Ambulante klinische Komplexleistungen - Integrierte Akutbehandlung (hochfrequent) - Integrierte Langzeitbehandlung (niedrigfrequent) Akut-Tagesklinik, Mobile Teams, Hometreatment, Krisenzentren, Hotline ( - oder Telefon-Coaching, Sekundärprävention) Verbesserung der vor- und nachstationären Behandlung Modularisierte klinische Behandlung stationär und nachstationär; fraktionierte Behandlung Ambulante psychiatrische Rehabilitation

6 Aachener Sozialpsychiatrischer Fortbildungstag Klinisches Hometreatment Stichwort Künftige Versorgungsstrukturen durch Neuinterpretation der Enquete-Prinzipien Wir haben die Chance sozialpsychiatrische Prinzipien neu zu interpretieren Die totgesagte Sozialpsychiatrie erlebt derzeit eine Renaissance Es besteht jedoch die Gefahr, dass die Krankenkassen dies zur Kürzung der individuellen Ausgaben für die Versorgung psychisch Erkrankter nutzen wollen

7 Aachener Sozialpsychiatrischer Fortbildungstag Klinisches Hometreatment Stichworte zu systemimmanent möglichen Innovationen Hometreatment als Tagesklinik-Alternative Fraktionierte teilstationäre Angebote Verstärkte Nutzung nachstationärer Behandlung und poststationären Coachings Neue Modelle vorstationärer Behandlung (bzw. vorteilstationär) Modularisierte Psychotherapie Spezialisierung (stationär und institutsambulant) Verlagerung von Leistungen in die Zeit nach der Behandlung im Krankenhaus Kooperation mit den Krankenkassen zur Eindämmung der Ausgaben-steigerung im Bereich Krankengeld Modell Kooperationsklinik und Klinikteams mit Niedergelassenen

8 Aachener Sozialpsychiatrischer Fortbildungstag Klinisches Hometreatment Entwicklung zur Integrierten Versorgung der Alexianer Krefeld Aufbau einer auch aufsuchend tätigen, multiprofessionell besetzten Institutsambulanz mit hohem Anteil an Hometreatment (1992) Öffnung der Klinik für Niedergelassene durch Etablierung einer Kooperationsklinik (1994) Gründung eines ambulanten psychiatrischen Fachpflegedienstes (1996) Integrative Psychiatrische Behandlung (IPB) als aufsuchende Krankenhausakutbehandlung ohne Klinikbett auf Basis des §115 SGB V (1998) Weiterfinanzierung der IPB als teilstationär analoges Angebot Integrierte Versorgung nach §140 SGB V, AOK-3GL-Modell (2011)

9 Aachener Sozialpsychiatrischer Fortbildungstag Klinisches Hometreatment Integrative Psychiatrische Behandlung – KV-Ärzte Komplexliaison – Somatische Kliniken Kooperationsklinik – Niedergelassene Nervenärzte Psychotraumatologie – Komplexe Netzwerkstruktur Ambulante Rehabilitation Sucht, Trägerverbund Gemeindepsychiatrischer Verbund – PSAG-Netz Gemeindespsychiatrisch abgestimmtes Hilfeplanverfahren Krisenzentrum – Kirchen, Telefonseelsorge, Caritas Tagestreff mit Rehabilitations- und Arbeitsangeboten Enge Kooperation mit Praxen und Instituten Gesundheitszentrum (Bürgerseminare, Gruppenangebote) Borderline-Netzwerk Beispiele für Kooperationen der Alexianer Krefeld

10 Ambulanter und komplementärer Bereich IPB Kooperations-Klinik Instituts-Ambulanz SomatischesKrankenhausFachabteilungen Komplex-Liaison Betreutes Wohnen Krisen- Ambulanz Hausarzt Heime Facharzt Beratungs- stellen Psycho- therapeuten SPZ

11 Aachener Sozialpsychiatrischer Fortbildungstag Klinisches Hometreatment IPB – Integrative Psychiatrische Behandlung Hometreatment Klinisches Hometreatment – bedarfsgerecht, leitliniengestützt, patientenorientiert und effektiv

12 Aachener Sozialpsychiatrischer Fortbildungstag Klinisches Hometreatment Therapeutisches Team: fachärztlich geleitetes Stammteam (Ärzte, Pflegepersonal, Sozial- arbeiter, Sekretärin); bedarfsorientierte Inte- gration von Psycho-, Ergo-, Bewegungs- therapeuten, Sozialpädagogen intern/extern Mobilität der Mitglieder des therapeutischen Teams 24-stündige Verantwortung an 7 Tagen in der Woche, Bereitschaftsdienst

13 Medizinische Hochschule Hannover Alexianer-Krankenhaus Krefeld Integrative Psychiatrische Behandlung (IPB) als neue Form psychiatrischer Krankenhaus-Akutbehandlung ohne Bett Ergebnisse eines Modellprojektes am Alexianer-Krankenhaus Krefeld Dr. Heiner Melchinger Dr. Andreas Horn Gerhard Holler Michael Skutta Medizinische Hochschule Hannover Alexianer-Krankenhaus Krefeld Abt. Sozialpsychiatrie u. Psychotherapie Fachkrankenhaus für Psychiatrie- Arbeitsbereich Versorgungsforschung Psychotherapie und Neurologie IPB-Abschlussbericht für das BMGS 2004

14 Darin S : Prozesskosten – Wirksamkeit und direkte Kosten multiprofessioneller gemeindepsychiatrischer Akutbehandlung A. Bechdolf, M. Skutta, A. Horn

15 Aachener Sozialpsychiatrischer Fortbildungstag Klinisches Hometreatment Fortschritte der Neurologie Psychiatrie Thieme, Stuttgart 2011; 79: 26–31 Psychiatrische Akutbehandlung ohne Krankenhausbett – Klinische Wirksamkeit von Home Treatment am Beispiel der Integrativen Psychiatrischen Behandlung (IPB) am Alexianer- Krankenhaus Krefeld

16 Aachener Sozialpsychiatrischer Fortbildungstag Klinisches Hometreatment Fortschr Neurol Psychiat 2011; 79: 26–31 Home Treatment kann in der jetzigen Konzeption der IPB am Alexianer-Krankenhaus Krefeld, auch in Deutschland als Alternative zur vollstationären Behandlung bei einer relevanten Subgruppe schwer psychisch Erkrankter gelten. Somit könnte die IPB zum Motor einer verstärkten Implementierung personenzentrierter, gemeindepsychiatrischer Behandlungsansätze in Deutschland werden.

17 Aachener Sozialpsychiatrischer Fortbildungstag Klinisches Hometreatment Fortschritte Neurologie Psychiatrie Thieme, Stuttgart 2011; 79: 26–31 Psychiatrische Akutbehandlung ohne Krankenhausbett – Klinische Wirksamkeit von Home Treatment am Beispiel der Integrativen Psychiatrischen Behandlung (IPB) am Alexianer-Krankenhaus Krefeld - Zusammenfassend kann man feststellen, dass HT trotz der oben dargestellten methodischen Einschränkungen auch im deutschen Gesundheitssystem mindestens bei einem großen Anteil der derzeit vollstationär behandelten Patienten vergleichbare klinische Behandlungsergebnisse wie vollstationäre Behandlung erzielt. Dabei gibt es Hinweise, dass HT im Vergleich zur vollstationären Behandlung eine höhere Akzeptanz bei Betroffenen und Angehörigen genießt, größere Effekte auf die soziale Integration bietet und kostengünstiger ist. Das Behandlungselement HT bietet im Rahmen der schon bestehenden Institutsambulanzen oder als Teil von IV-Verträgen, Disease- Management-Programmen und Regionalbudgets eine Vielzahl von Möglichkeiten, das derzeitige deutsche psychiatrische Versorgungssystem akzeptabler und effektiver zu gestalten sowie weiter in Richtung einer personenzentrierten, gemeindepsychiatrisch basierten Versorgung zu entwickeln, wie sie seinerzeit in der Psychiatrieenquete gefordert wurde.

18 Aachener Sozialpsychiatrischer Fortbildungstag Klinisches Hometreatment IPB: Stichworte zur Integrativen Psychiatrischen Behandlung Verweildauerbegrenzte ortsungebundene Krankenhausbehandlung Durchführbar bei allen psychiatrischen Erkrankungen Aufsuchen am Ort des Hilfebedarfs im Sinne des Hometreatments Diagnostik und Behandlung soweit möglich vor Ort - in vivo Ergänzende diagnostische / therapeutische Leistungen in der Klinik Klinische personenzentrierte Komplexleistung Ärztliches Casemanagement Mobiles multiprofessionelles Behandlungsteam Modulares Diagnostik- und Therapiekonzept

19 Aachener Sozialpsychiatrischer Fortbildungstag Klinisches Hometreatment IPB: In der Wohnung des Patienten finden statt… Therapeutische Visiten einschließlich in vivo-Diagnostik Therapieplanung, Hilfeplanerstellung (Wochentherapieplan) Einzelpsychotherapie, verhaltenstherapeutische Trainingsmaßnahmen Familientherapeutische Interventionen Ärztliche Beratung, Information und Psychoedukation Ergotherapie einschließlich neuropsychologischem Training Sozialarbeiterische Beratung Bewegungs-, Sporttherapie Psychiatrische Krankenpflege, Sozio- und Milieutherapie Pflegegespräche zur Tages- und Wochenstrukturierung

20 Visite, Einzel-/ Angehö- rigenintervention Ergotherapie KBT Oberarztvisite Visite, Einzel-/Angehö- rigenintervention Physiotherapie Gruppenvisite Visite/Einzel- gespräch Visite/Einzel- gespräch Entspannungs- training psychiatrische Pflege Psychoedukation (Gruppe) KBT psychiatrische Pflege Ergotherapie Kognitives Train. Ergoth. Praxis psychiatrische Pflege psychiatrische Pflege Gruppentherapie Kognitives Train. Ergoth. Praxis MontagDienstagMittwochDonnerstagFreitag m; 41J; F 20.0; Therapieplan vom bis zum Gruppentherapie

21 Aachener Sozialpsychiatrischer Fortbildungstag Klinisches Hometreatment Pflegemodule IPB Hilfen bei der Beziehungsaufnahme und –gestaltung Unterstützung im Umgang mit Medikamenten Krisenintervention Aktivierung / Training - bei Nutzung elementarer Fertigkeiten - der Kontaktfähigkeit - bei der Inanspruchnahme und Erfüllung sozialer Rechte und Pflichten Hilfe bei der Tages und Wochenstrukturierung - Entlastung im Alltag - Hilfe beim Umgang mit beeinträchtigenden Gefühlen, Wahrnehmungen und Verhaltensweisen Erarbeitung krankheitsangemessener Sicht- und Verhaltensweisen Zusammenarbeit mit Familienangehörigen, Partnern, Bezugspersonen Kontaktaufnahme und Kooperation mit anderen psychiatrischen Diensten, Fachpersonal und Institutionen Beendigung der IPB, Vorbereitung des Selbstmanagement´s Organisation der Ehemaligengruppe

22 Aachener Sozialpsychiatrischer Fortbildungstag Klinisches Hometreatment DGPPN S3-Leitlinie Schizophrenie (Beispiele für Empfehlungsgrad A) Teambasierte gemeindepsychiatrische Behandlung und das so genannte Casemanagement Zusammenarbeit mit Angehörigen senkt die Rückfallwahrscheinlichkeit Einsatz von Kriseninterventionsteams im Gemeindeumfeld Kognitive Verhaltenstherapie wirksam in der präpsychotischen Prodromalphase und bei persistierenden psychotischen Symptomen Tagesklinik als Alternative zur stationären Behandlung Beschäftigungsförderung

23 Aachener Sozialpsychiatrischer Fortbildungstag Klinisches Hometreatment IPB: Fallbeispiel Schizophrenie, Reexazerbation, bekanntes Residualsyndrom 1. Beschreibung der Ausgangssituation 2. Elemente des Hometreatments - Abstimmen eines individuellen Behandlungsplanes mit dem Patienten - Psychiatrische Krankenpflege einschl. Tages- und Wochenstrukturierung, ADL-Training u.a stündiges Erreichen eines Bezugstherapeuten - Psychopharmakotherapie einschl. compliance-fördernder Maßnahmen - Psychoedukatives Training - Konversations- und Interaktionstraining, MKT+ oder kognitives Training - Perzeptionstraining und sensorische Integration - Soziotherapie und Sozialtraining, Hilfeplanerstellung - Familienbetreuung (einschließlich Psychoedukation, Kommunikations- und Problemlösetraining) - Ressourcenorientierte und rehabilitative Maßnahmen

24 Aachener Sozialpsychiatrischer Fortbildungstag Klinisches Hometreatment IPB: Wichtige Therapieelemente und Therapieziele bei der Behandlung schizophren erkrankter Menschen Aktive Krankheitsbewältigung unter Erhalt von Selbständigkeit und Selbstverantwortung der Betroffenen Dem Normalisierungsprinzip gerecht werdendes Therapiesetting Verbesserung oder Umgestaltung der Selbstbewäl- tigungsmechanismen Information durch Psychoedukation von Betroffenen und Bezugspersonen Bessere Lebensbewältigung, Unterstützung bei der Steigerung von Lebensqualität, Ressourcennutzung und rehabilitative Strategien

25 Aachener Sozialpsychiatrischer Fortbildungstag Klinisches Hometreatment IPB: Fallbeispiel Agoraphobie mit Panikattacken und ausgeprägtem Vermeidungsverhalten Erstgespräch in der Klinik Diagnostik in der Wohnung des Patienten und in seinem Wohnumfeld unter Einbeziehung der Bezugspersonen Expositionstraining einzeln in alltäglichen Situationen und fakultativ in der Gruppe in Begleitung eines klinischen Psychotherapeuten und einer Fachkrankenschwester Gruppenpsychotherapie (kognitive-behaviorale VT) in der Klinik ADL-Training, Tages- und Wochenstrukturierung mit Expositionselementen durch Fachkrankenpfleger der Klinik Bewegungstherapie im Wohnumfeld durch Therapeuten der Klinik, ergänzendes Gruppenangebot in der Klinik möglich Entspannungsgruppe (PMR, AT u.a.) in der Klinik Angehörigenberatung im Rahmen eines Hausbesuches durch Klinikarzt Fakultativ Fortführung einer bereits ambulant eingeleiteten Psychotherapie durch niedergelassenen Psychologischen Psychotherapeuten

26 Aachener Sozialpsychiatrischer Fortbildungstag Klinisches Hometreatment IPB: Fallbeispiel Borderline-Störung Fortführung ambulanter Einzel-Psychotherapie während der klinischen (Krisen-)Behandlung Ergänzende Gruppenpsychotherapieangebote (DBT, Skills-Training, GSK) mit der Möglichkeit das modularisierte Programm ambulant abzuschließen IPB-Ärztliche Behandlung mit Klinikkontakten und pflegerischen Hausbesuchen (Stabilisierung, Notfall, Effizienz der Medikation) Ggfs. chirurgische Mitbehandlung mit fachpsychiatrischer Information der Kollegen und Begleitung durch Bezugskrankenschwester Klinische Diagnostik (laborchemisch, apparativ, testpsychologisch, aufsuchende psychosoziale Diagnostik) Fachpflegerische Aktivierung und Training im sozialen Umfeld Rehaberatung durch IPB-Arzt, Fachpflegekraft und Sozialarbeiter Sporttherapie und Ergotherapie aufsuchend sowie durch Gruppenangebot Aufsuchende familien-, paartherapeutische Interventionen

27 Aachener Sozialpsychiatrischer Fortbildungstag Klinisches Hometreatment BMG-finanziertes APK-Projekt Krankenhausqualität: Projektinhalte und Auswahl von Einrichtungen Für Regionalbudget Klinik Geesthacht (Heissler) Für Budgetvertrag Home treatment Alexianer Krefeld (Horn) Für IV-Vertrag UKE Hamburg (Bock/Lambert) Für Regelfinanzierung Sächsisches KH Arnsdorf (Heilemann); Fach-KH, ländlich Für Regelfinanzierung Vivantes Klinikum Neukölln (Munk); Abteilung, städtisch

28 Aachener Sozialpsychiatrischer Fortbildungstag Klinisches Hometreatment Grundidee des IV-Konzeptes von In Anbetracht steigender Ausgaben für Krankengeld im Zusammenhang mit psychiatrisch psychotherapeutischer Unterversorgung wird eine zielorientierte multiprofessionelle ambulante Behandlung unter Leitung eines Fallmanagers und eines fachärztlichen Lotsen organisiert Mit außerbudgetären finanziellen Mitteln wird ein zusätzliches multimodales Versorgungsangebot aufgebaut, dass die Patienten schnellstmöglich in die Lage versetzen soll, ihren Alltag einschließlich ihrer Berufstätigkeit wieder zu bewältigen.

29 Aachener Sozialpsychiatrischer Fortbildungstag Klinisches Hometreatment

30 Der Patient im Gesundheitssystem?

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