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Helicobacter pylori: Eradikationstherapie – aber wie? Alexander M. Hirschl Klinisches Institut für Hygiene und Medizinische Mikrobiologie Medizinische.

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Präsentation zum Thema: "Helicobacter pylori: Eradikationstherapie – aber wie? Alexander M. Hirschl Klinisches Institut für Hygiene und Medizinische Mikrobiologie Medizinische."—  Präsentation transkript:

1 Helicobacter pylori: Eradikationstherapie – aber wie? Alexander M. Hirschl Klinisches Institut für Hygiene und Medizinische Mikrobiologie Medizinische Universität Wien

2 H. pylori – Häufigkeit des Vorkommens Ca. 50% der Weltbevölkerung infiziert Enge Korrelation mit dem sozio- ökonomischen Status Industrieländer: 10-30%; hauptsächlich ältere Menschen infiziert (Kohortenphänomen) Entwicklungsländer: bis zu 80% infiziert Lebenslange Persistenz der Infektion

3 H. pylori –Assoziation mit gastrointestinalen Erkrankungen Bis zu 30% der Infizierten Atrophische Gastritis Bis zu 10% der Infizierten Peptisches Ulkus Bis zu 3% der Infizierten Distales Magenkarzinom Ca. 500 Millionen Menschen weltweit erkrankt

4 Maastricht II Ulkuskrankheit, unabhängig von der Aktivität incl. komplizierte Ulcera MALT Lymphom Atrophische Gastritis Nach Karzinom-Resektion Verwandte ersten Grades von Karzinom- Patienten Auf Wunsch des Patienten Definitiv empfohlene Indikationen zur Eradikationstherapie

5 Maastricht III Erwachsene mit funktioneller Dyspesie in Populationen mit hoher Prävalenz der Infektion (unter 45 Jahre; nach Ausschluss von Patienten mit GORK, NSAID-Therapie und Alarmsymptome) Langzeitgabe von PPI (zur Verhinderung der Entwicklung einer atrophischen Gastritis) Langzeitgabe von NSAIDs zur Verhinderung von Ulcera u./o. Blutungen (alleine nicht ausreichend zur Komplikationsprophyl.) Eisenmangel-Anämie Idiopathische thrombozytopenische Purpura Magenkarzinom-Prophylaxe: …. sinnvoll und kosteneffizient; aber global gesehen fehlen geeignete Behandlungsmöglichkeiten Erweiterte Indikationen für die H. pylori -test and treat Strategie

6 H. pylori Resistenz Natürliche Resistenz Auf wenige Wirkstoffe beschränkt (z.B. Vancomycin, Trimethoprim) Ergebnisse der Resistenzprüfung in vitro nur eingeschränkt für die klinische Situation relevant Lokalisationsbedingte Resistenz Erworbene Resistenz Chromosomale Punktmutation Durch Antibiotikagabe selektiert Vertikale Übertragung

7 Clarithromycin-Resistenz von H. pylori bei Erwachsenen

8 Land DDD /1000 Einwohner/Tag Griechenland9,36 Italien4,93 Frankreich4,00 Österreich2,68 Dänemark2,14 Norwegen1,71 Niederlande1,27 Schweden0,85 Makrolidverbrauch in Europa im Jahr 2003 Coenen et al, JAC 2006

9 Jahr Clarithromycin- Resistenz (%) , , , , ,6 Häufigkeit der Clarithromycin-Resistenz von H. pylori bei Kindern und Jugendlichen (Raum Wien) Crone et al, J Ped Gastroenterol Nut 2003

10 Meta-Analyse des Einflusses der Clarithromycin- Resistenz auf die Eradikation von H. pylori n = 146n = 21 n = 275 n = 6n = 447n = 21n = 98n = 3 Houben et al, Aliment Pharmacol Ther 1999 empf. res.

11 Metronidazol-Resistenz von H. pylori bei Erwachsenen

12 Meta-Analyse des Einflusses der Metronidazol- Resistenz von H. pylori (PPI-Triple-Therapie) Wouden et al, Am J Gastroenterol Studien 2454 Patienten 93% 69%

13 Meta-Analyse des Einflusses der Metronidazol- Resistenz von H. pylori (Quadruple-Therapie) Wouden et al, Am J Gastroenterol Studien 678 Patienten 91% 77%

14 WirkstoffeResistenz Makrolide0-30% Metronidazol5-90% Quinolone0-30% Rifamycine0-5% AmoxicillinEinzelfälle beschrieben TetracyclineEinzelfälle beschrieben Wismut0% Resistenz von H. pylori gegenüber verschiedenen antimikrobiellen Wirkstoffen

15 Initialtherapie zur Behandlung der Infektion mit H. pylori (Maastricht III-2005) PPI + Clarithromycin + Amoxicillin 2x Standarddosis2x 500 mg2x 1000mg oder PPI + Clarithromycin + Metronidazol 2x Standarddosis2x 500 mg2x 400 mg oder PPI + Wismut + Tetracyclin + Metronidazol 2x Standarddosis4x 120 mg4x 500 mg3-4x mg Therapiedauer: 7-14 Tage

16 PPI + CLA + AMOX od. METRO wenn Clarithromycin-Resistenz < 15-20% PPI + CLA + METRO 1. Wahl, wenn Metronidazol-Resistenz < 40% 14 Tage wirksamer als 7 Tage (9%) Quadruple Therapie alternative Initialtherapie, wenn Clarithromycin-Resistenz > 15-20% Initialtherapie zur Behandlung der Infektion mit H. pylori (Maastricht III-2005)

17 TherapieEradikationserfolg PPI + CLA + AMO CLA+ 87,8% (1495/1702) CLA- 18,3% (50/273) PPI + CLA + MET MET+/CLA+ 97,0% (391/403) MET-/CLA+ 72,6% (117/161) MET+/CLA- 50,0% (11/22) MET-/CLA- 0,0% (0/7) Effizienz von PPI-basierenden Therapien in Abhängigkeit vom Resistenzverhalten Megraud, Gut 2004

18 Ist eine PPI-basierende Kombination von CLA + MET tatsächlich besser als CLA + AMO? Resistenzmuster MET+ CLA+ MET- CLA+ MET+ CLA- MET- CLA- Patienten* (n = 100) Eradikation**Gesamt PPI + CLA + AMO PPI + CLA + MET * MET-Res.: 30%; CLA-Res.: 15%** Eradikationsraten nach Megraud, Gut 2004

19 Vergleich der Eradikationsraten von PPI + CLA + AMO und Quadruple-Therapie (Meta-Analyse) Fischbach et al, Aliment Pharmacol Ther % 1-15% 100%

20 PPI und RBC zur Eradikationstherapie von H. pylori (Meta-Analyse) PPI/RBC + CLA + AMOX 15 Studien (2205 Patienten) PPI: 78% RBC: 79% OR: 1,11 (0,88-1,40) PPI/RBC + CLA + MET/TIN 13 Studien (1779 Patienten) PPI: 80% RBC: 87% OR: 1,65 (1,15-2,37) Gisbert et al, Helicobacter 2005

21 Warum RBC statt PPI? Synergismus zwischen RBC und MET sowie CLA in vitro Teilweise hohe Eradikationsraten trotz MET- oder CLA-resistenter Stämme Reduktion des Auftretens sekundärer Resistenzen gegenüber MET und CLA

22 Rezidivtherapie Dauer (d) Anzahl Studien Anzahl Patienten IT-Eradikation % Mittelwert95% CI PPI+WIS+TET+NID PPI+WIS+TET+NID RBC+TET+NID PPI+AMO+MET PPI+AMO+LEV PPI+AMO+RIF PPI+AMO (hochdosiert) PPI+WIS+TET+FUR Meta-Analyse von Rezidivtherapien ( 2 Studien mit IT-Eradikationsraten >50%)

23 Empfehlungen zur Eradikationstherapie Berücksichtigung der lokale Gegebenheiten (Resistenzsituation, Verfügbarkeit von Medikamenten, Compliance…) Kenntnis der Erregerempfindlichkeit (v. a. gegenüber Clarithromycin) VOR THERAPIE wünschenswert! Empirische Initialtherapie: RBC + CLA + MET (mind. 7d): 1. Wahl Falls PPI: CLA + AMO besser als CLA + MET (geringere Wahrscheinlichkeit von Doppelresistenzen) Empirische Rezidivtherapie: RBC + TET + MET (10-14d) Bei Versagen der genannten Schemata: (hohe Wahrscheinlichkeit von CLA + MET- resistenten Stämmen) folgende Optionen (10-14d): PPI + AMO + LEV/MOX (Empfindlichkeitsprüfung!) PPI + AMO + RIF PPI + AMO (hochdosiert)


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