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Veröffentlicht von:Bettina Meinhardt Geändert vor über 6 Jahren
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Notfall- und Überleitungsinformation Datum:
Version I 2008 Name:…………………………….. Vorname:…………………………. Geburtsdatum:…………………… Religion:………………………….. Patientenverfügung: Ja Nein Pflegeheim:…………..……………… Station:…………………..…………... Adresse:………………..……………. ………………………..………………. Telefon:…………..… Fax:…………… Ansprechpartner:…………………….. Hausarzt:…………………………… Telefon:…………………………..… Angehörige:………………..…………………………………………….… Telefon:………………………..…… Betreuer:…………………………… Telefon:……………. Fax:…………. Vorhandene Hilfsmittel, Besonderheiten: Sehhilfe Gehhilfe Hörgerät Zahnprothese Sonstige……………………....….. ……………………………………… ……………………………………... Vitalparameter: Puls.….…..RR…...……..Temp….....…Atemfrequenz……... BZ………… Grunderkrankungen Diabetes……………….……….. COPD / Asthma….……………. Demenz………………………… Allergien welche?…..………… ……………………….…………... ……………………….…………… …………………….…………..…. …………………….……………… ……………………………………. Ständige Medikamente Heparin………………………… ASS:………………………..….. Insulin:…………………………. Marcumar:……………………… …………………………………... …………………………….…….. …………………………………… Medikamentenblatt angeheftet Versicherungsdaten Krankenkasse:…………………… Versichertenkarte mitgegeben ja Einweisungsgrund:……………….. ………………………………………. ……………………………………… Aktuelle Hinweise: MRSA……………………………. Chron. Wunde:…………………. Inkontinenz………………………. Blut im Stuhl…………….....……. …………………………………….. ……………………………………. Pflegeinformation Pflegestufe: 1 2 3 ohne Gewicht ……kg Zunahme Abnahme Kommunikation eingeschränkt: sprechen………………………………… hören………………………………………. sehen……………………………………… Orientierung eingeschränkt: zeitlich örtlich situativ zur Person Gefährdung Weglauftendenz Sturzgefährdung Selbstgefährdung Gefährdet andere Pflegeüberleitungsbogen wird nachgereicht Version: I 2008
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