Erstversorgung von Thermischen Verletzungen durch First Responder First Responder-Seminar am 25.04.2009 in Heigenbrücken von Andreas Grein Feuerwehrarzt.

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1 Erstversorgung von Thermischen Verletzungen durch First Responder First Responder-Seminar am 25.04.2009 in Heigenbrücken von Andreas Grein Feuerwehrarzt der Feuerwehr Gemeinde Laufach

2 Einsatzroutine

3

4 Einsatzroutine ?

5 Einsatzroutine ??

6 Was ist mit den Insassen passiert ???

7 Die Insassen wurden von zufällig vorbeifahrenden Verkehrsteilnehmern aus ihrer Zwangslage befreit  Wie hätten wir ein potentielles Verbrennungsopfer versorgt ???????

8 THERMISCHE VERLETZUNGEN

9 Was sind „Thermische Verletzungen“ ? Thermischen Verletzungen sind der Überbegriff für Schäden durch – Wärme (Verbrühung + Verbrennung) – Kälte – Säure + Laugen – Energiereiche Strahlung (Akut-Schäden)

10 Grundsätzliches zu thermischen Verletzungen [6] Verbrennungswunden entstehen durch direkte oder indirekte Hitzeeinwirkung auf die Hautoberfläche. Entscheidend für die Verbrennungstiefe sind hierbei die absolute Temperatur (offene Flamme, Verbrühung, Elektrounfall, Explosion, chemisch/physikalische Einflüsse) und die Dauer der Hitzeexposition.

11 Grundsätzliches zu thermischen Verletzungen [6] Ein über mehrere Stunden andauernder Kontakt mit 50°C heißem Wasser wird vergleichbare Schäden wie eine nur Sekunden währende Exposition gegenüber einer offenen Flamme hervorrufen. Verbrennungen durch chemisch/physikalische Einflüsse sind im klinischen Alltag wesentlich seltener und stellen besondere Anforderungen an die aufnehmende Klinik.

12 Grundsätzliches zu thermischen Verletzungen [6] In der Summe erfolgt die Erstversorgung unabhängig von der Genese der Verbrennungswunde in ihren Grundzügen gleich, weshalb nachfolgend allgemein vom „Brandverletzten“ gesprochen wird.

13 Häufigkeit von Verbrennungen [1] Geschätzte Anzahl der Verbrennungen in Deutschland: – Ca. 100.000 / Jahr Krankenhausaufnahmen wegen Verbrennungen in Deutschland: – Ca. 16.000 / Jahr NEF-Einsätze wegen Verbrennungen: – Ca. 1% aller Einsätze [2]

14 Wie häufig sind schwere Verbrennungen ? [1] Inzidenz von schweren (= intensivmedizin- pflichtigen) Verbrennungen in Deutschland: – Ca. 1 Patient / 50.000 – 60.000 Einwohner / Jahr [3] – Ca. 1500 Patienten / Jahr werden in einer Spezialklinik behandelt Letalität von schweren Verbrennungen in Deutschland: – Im Jahr 2005 starben 481 Brandverletzte an ihren Verbrennungen – 141 verstarben im gleichen Zeitraum an Verletzungen durch elektrischen Strom

15 DIE NORMALE HAUT

16 Unsere Haut Größtes Organ des Menschen Körperoberfläche = KÖF etwa 1,8 m² bis 2,1 m² „Erneuerungszeit“ der Hautoberfläche ca. 4 Wochen Dicke der Hornschicht 0,04 – 0,4 mm Abb. 1

17 VERBRENNUNGSSTADIEN

18 Verbrennungsstadien Normale HautVerbrennungsstadien Abb. 2 Abb. 1

19 Verbrennung I° [1] Klinisches Bild: – Rötung Verbrennungstiefe: – Oberflächliche Epithelschädigung ohne Zelltod Heilung [7] : – In 5 – 10 Tagen ohne Narben Beispiel: – Sonnenbrand Abb. 3

20 Verbrennung II° [1] Klinisches Bild: – Blasenbildung, schmerzhaft IIa: roter Wundgrund IIb: weißer Wundgrund Verbrennungstiefe: – IIa: Schädigung der Epidermis und oberflächlicher Anteile der Dermis mit Sequestrierung (Abb. 4) – IIb: weitgehende Schädigung der Dermis unter Erhalt der Haarfollikel und Drüsenanhängsel (Abb. 5) Heilung [7] : – IIa: In 10 – 20 Tagen mit geringen Narben – IIb: in 25 -60 Tagen mit Narben Abb. 4 Abb. 5

21 Verbrennung III° [1] Klinisches Bild: – Epidermisfetzen – Gewebe nach Reinigung weiß – Keine Schmerzen Verbrennungstiefe: – Vollständige Zerstörung von Dermis und Epidermis Heilung [7] : – Keine Spontanheilung Abb. 6

22 Verbrennung IV° [1] Klinisches Bild: – Verkohlung Verbrennungstiefe: – Zerstörung auch tiefer Schichten wie Unterhautfettgewebe, Sehnen, Muskulatur, Knochen Heilung: – wenn überlebt, keine Spontanheilung

23 BESTIMMUNG DER VERBRANNTEN KÖRPEROBERFLÄCHE

24 Verbrennungsausmaß Für die zielgerichtete Versorgung und Steuerung der Therapie ist die Bestimmung der verbrannten Körperoberfläche [VKÖF in %] wichtig Verbrennungen I° werden bei der Bestimmung der VKÖF nicht berücksichtigt

25 Verbrennungsausmaß Bei Erwachsenen: – „Neuner“-Regel nach Wallace: Kopf 9% Jeder Arm 9% Brustkorb vorne 9% Brustkorb hinten 9% Bauch vorne 9% Bauch hinten 9% Jedes Bein vorne 9% Jedes Bein hinten 9% Genitalbereich 1 % Abb. 7

26 Verbrennungsausmaß bei Kinder muss das Lebensalter mit in die Bestimmung der VKÖF einbezogen werden eine gute Grundlage ist der Erfassungsbogen der Uniklinik Mannheim

27 FALLSTRICKE BEI DER ERSTVERSORGUNG SCHWERBRANDVERLETZTER

28 Fallstricke bei der Erstversorgung Schwerbrandverletzter Kombinationsverletzungen, d.h. Verbrennung + anderes schweres Trauma treten bei ca. 10% der Schwerbrandverletzen auf [3] Immer vollständige Untersuchung um keine komplizierende Begleitverletzung zu übersehen

29 Fallstricke bei der Erstversorgung Schwerbrandverletzter - Kombinationsverletzung Absolute Priorität gegenüber der Brandverletzung hat die Versorgung von: – Schweres Schädel-Hirn-Trauma – Blutungen in die Körperhöhlen – Thorax- und Abdominalverletzungen – Verletzungen des Rückenmarks – Frakturen der großen Röhrenknochen

30 Fallstricke bei der Erstversorgung Schwerbrandverletzter – Inhalationstrauma Inhalationsverletzungen stellen die Hauptursache (ca. 80%) für den Tod bei Wärmetrauma dar [5] Für Deutschland wird mit jährlich 500 – 600 Rauchgasinhalationstoten gerechnet [5]. Zur Inzidenz von Rauchgasinhalationen gibt es keine verlässlichen Angaben. In den USA erleiden jährlich ca. 5000 Feuerwehr- Eisatzkräfte ein Inhalationstrauma [5].

31 Fallstricke bei der Erstversorgung Schwerbrandverletzter - Inhalationstrauma Trotz aller Fortschritte in der Intensiv- und Beatmungsmedizin hat es in den letzten 40 Jahren keine wesentliche Reduktion der Sterblichkeit bei Schwerbrandverletzen mit Inhalationstrauma gegeben

32 Fallstricke bei der Erstversorgung Schwerbrandverletzter - Inhalationstrauma Von einem Inhalationstrauma ist bis zum Beweis des Gegenteils auszugehen bei Verbrennungsunfällen – in geschlossenen Räumen – bei Explosionen, Verpuffungen – Exposition gegenüber von heißen +/- giftigen Gasen und Aerosolen

33 Fallstricke bei der Erstversorgung Schwerbrandverletzter - Inhalationstrauma Hinweise für ein Inhalationstrauma beeinflussen die Wahl des Intubationszeitpunktes durch den Notarzt  deshalb ist der Verdacht auf das Vorliegen eines Inhalationstraumas dem NA mitzuteilen

34 Fallstricke bei der Erstversorgung Schwerbrandverletzter - Inhalationstrauma Inhalationstraumata sind schwer zu erkennen Hinweise für ein thermisches Inhalationstrauma sind [3] : – Versengte Kopfhaare, Augenbrauen, Wimpern, Nasen- und Schnurbarthaare – Schmauchspuren an Nase und Mund – Gesichtsverbrennungen

35 Fallstricke bei der Erstversorgung Schwerbrandverletzter - Unterkühlung Studienlage: – Brandverletzte in gleichem Lebensalter und mit gleicher VKÖF, die mit einer um 1°C abgesenkten Körperkerntemperatur aufgenommen werden, haben ein um etwa 43% erhöhtes Letalitätsrisiko [4] – Daten aus der Kinderchirurgischen Universitätsklinik Mannheim zeigen, dass fast 22% der intensivpflichtigen Kinder mit einer Temperatur unter 35°C –und damit unterkühlt- aufgenommen wurden [3] – Vor allem bei beatmeten und sedierten Patienten besteht ein Hypothermierisiko [4]

36 Fallstricke bei der Erstversorgung Schwerbrandverletzter - Unterkühlung Verbrennungswunden mit einer VKOF < 10% sollten präklinisch unter fließendem Wasser (ca. 15–20°C) innerhalb der ersten 2min nach Trauma gekühlt werden. Dadurch kann ein weiteres „Abtiefen“ der Verbrennungswunde zumindest reduziert und eine schmerzstillende Wirkung erzielt werden. Eine spätere Kühlung ergibt keine Verringerung der Verletzungstiefe mehr !!

37 VORSCHLÄGE ZUR VERSORGUNG VON BRANDWUNDEN DURCH FIRST RESPONDER

38 Behandlung von Verbrennungen durch First Responder Kleinflächige periphere Verbrennungen I° (bis zu 10% VKÖF), wie z.B. Finger oder eine Hand können mit normalem Leitungswasser (ca. 20°C) bis zu 15 – 20 Minuten gekühlt werden Durch die Kühlung wird gleichzeitig die Schmerztherapie durchgeführt Je nach Ausmaß erfolgt ein steriler Verband mit Brandwundenverbandmaterial

39 Behandlung von Verbrennungen II° - IV° durch First Responder Wird die Verbrennung direkt beobachtet, so ist umgehend die Person mit Wasser abzulöschen Erhitzte Kleidung wird schnellst möglichst entfernt, sofern diese nicht mit der Wunde verklebt ist Es erfolgt Sauerstoffgabe (bis 4l / Min) bei VKÖF > 10% [3] Die VKÖF wird (z.B. mit Erfassungsbogen) dokumentiert

40 Behandlung von Verbrennungen II° - IV° durch First Responder Sofern zügig möglich, wird die Verbrennungswunde digital dokumentiert, um diese Information den Weiterbehandlern zur Verfügung zu stellen, damit Verbände während der Erstversorgungsphase nicht öfters abgenommen werden müssen

41 Behandlung von Verbrennungen II° - IV° durch First Responder Die Brandwunde wird mit Brandwundenverbandmaterial steril verbunden

42 INDIKATIONEN ZUR BEHANDLUNG IN EINEM ZENTRUM FÜR SCHWERVERBRANNTE

43 Indikationen zur Behandlung in einem Zentrum für Schwerverbrannte [1] Patienten mit Verbrennungen an – Gesicht/Hals – Anogenital-Region – Achselhöhlen – Händen/Füßen – Bereiche großer Gelenke Patienten mit mehr als 15 % zweitgradig VKÖF Patienten mit mehr als 5 % drittgradig VKÖF [3] alle Patienten mit thermischem Inhalationstrauma

44 Indikationen zur Behandlung in einem Zentrum für Schwerverbrannte [1] Patienten mit mechanischen Begleitverletzungen Patienten mit Vorerkrankungen oder Alter 60 Jahre alle Patienten mit elektro-thermischen Verletzungen alle Patienten mit Verätzungen [3]

45 TRANSPORTSTRATEGIE BEI BRANDVERLETZEN

46 Transportstrategie Therapie in einem Verbrennungszentrum erforderlich: – Kreislaufstabil – Transportzeit bis ca. 1 h ins Verbrennungszentrum  Transport mit NAW oder RTH – Kreislaufinstabil – Transportzeit > 30 Minuten ins Verbrennungszentrum  Transport in das nächste Krankenhaus mit Schockraum- / Intensivkapazität zur Primärstabilisierung mit NAW / RTH Normale (chirurgische) Therapie ausreichend: – Transport in das nächste geeignete Krankenhaus

47 PROGNOSE VON SCHWERBRANDVERLETZTEN

48 Prognose von Schwerverbrannten [3] Vor dem 2. Weltkrieg verstarben etwa die Hälfte der Brandverletzen mit 30% VKÖF Heute hat in einem Zentrum für Schwerbrandverletze ein 25-jähriger Mann mit einer VKÖF von 70% eine realistische Überlebenschance von 50%

49 Prognose von Schwerverbrannten Die Prognose wird von Ausmaß der Verbrennung und dem Lebensalter bestimmt (Baux-Score) Eine bessere Prognoseabschätzung bietet der ASCI-Score Ein Inhalationstrauma ist bei gleicher VKÖF und Lebensalter mit einer 9-fach höheren Letalität verbunden

50 VORSCHLAG DOKUBOGEN VERBRENNUNG

51 Vorschlag Dokubogen Verbrennung Seite 1 Scholz J, Sefrin P, Böttiger BW, Dörges V, Wenzel V., Notfallmedizin. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme 2008; S. 377, Abb. 28.3. Patienten-Name: _________________________ Geburtsdatum: _________________________ %VKÖF 2°:________%VKÖF 3°: _____ Unfalldatum: ___________________ Unfallzeitpunkt: ________________ Initiale digitale Bilddokumentation kann angefordert werden bei: Telefon (24h): _____________________________ Zentraler Nachweis für Verbrennungsbetten: BF Hamburg, Tel.: 0 40 / 4 28 51 - 39 98 oder -39 99 Zentrale Notaufnahme Stadtkrankenhaus Offenbach Ärzte-Hotline - Tel.: 069 / 84 05 - 39 00

52 Vorschlag Dokubogen Verbrennung Seite 2

53 Abbildungsverzeichnis Abb. 1: Rassner, Dermatologie – Lehrbuch und Atlas, 4. Auflage, Urban & Schwarzenberg, München, 1992 Abb. 2: Wikimedia Commons, File: Burn Degree Diagram-de, 18.04.2009 Abb. 3: Wikimedia Commons, File: burney feet, 18.04.2009, originally posted to Flickr as DSCF9697FlickrDSCF9697 Abb. 4: Wikimedia Commons, File: Burn 2nd degree 1.jpg, 18.04.2009 Abb. 5: Rassner, Dermatologie – Lehrbuch und Atlas, 4. Auflage, Urban & Schwarzenberg, München, 1992 Abb. 6: Wikimedia Commons, File: Verbrennung 3grad01.jpg, 18.04.2009 Abb. 7: Scholz J, Sefrin P, Böttiger BW, Dörges V, Wenzel V. Notfallmedizin. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme 2008; S. 377, Abb. 28.3.

54 Abkürzungsverzeichnis VKÖF: Verbrannte Körperoberfläche [%]

55 Literaturnachweis [1]: Buhre W, Wappler F, Notfallversorgung des Verbrennungspatienten – Von der Initialtherapie bis zum Schockraum, Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2009; 2:100-1007 [2]: Aul, A, Die präklinische Erstversorgung des Schwerbrandverletzen, Vortrag Rettungsdienstsymposium Wetterau, 2003 [3]: Wölfl CG, Wölfl A, Wentzensen A, Gregory H, Notfallmanagement von Schwerbrandverletzen, Notfall Rettungsmed 2007; 10:375-387, DOI: 10.1007/s10049-007-0928-1 [4]: Loennecker S, Schröder V, Hypothermie bei brandverletzten Patienten – Einflüsse der präklinischen Behandlung, Chirurg 2001; 72:164 – 167 [5]: Kafka G, Maybauer DM, Traber DL, Maybauer MO, Das Rauchgasinhalationstrauma in der präklinischen Versorgung, Notfall Rettmed 2007; 10:529-540, DOI 10.1007/s10049-007-0961-0 [6]: Kloeters O, Megerle K, German G, Verbrennungschirurgie, Allgemeine und Viszeralchirurgie up2date 2007; 4:253–272, DOI 10.1055/s–2007–965725 [7]: Braun-Falco O, Plewig G, Wolf H, Dermatologie und Venerologie, 1995, Springer Verlag, Stuttgart, 4. Auflage