KVT bei sozialer Phobie: Vorgehen, Varianten und Wirksamkeit Katharina Blanck, Daniel Brunsch, Uta Czech, Manuela Kraus, Sebastian Wagner.

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1 KVT bei sozialer Phobie: Vorgehen, Varianten und Wirksamkeit Katharina Blanck, Daniel Brunsch, Uta Czech, Manuela Kraus, Sebastian Wagner

2 28.05.2016SE Soziale Phobie228.05.2016SE Soziale Phobie2 Überblick I) Kognitive Verhaltenstherapie bei sozialer Phobie: a) Kognitives Therapieprogramm nach Stangier (2003) b) Effektivität II) Einzel- vs. Gruppentherapie III) Kognitiv-verhaltenstherapeutisch/ressourcenorientiert IV) Andere Therapieformen V) Literatur

3 28.05.2016SE Soziale Phobie328.05.2016SE Soziale Phobie3 Prüfungsfragen 1) „Beschreibe die Behandlungselemente der ´Kognitiven Vorbereitung´ auf die Exposition! Nenne zwei Ziele der Phase 2!“ 2) 3) „Welcher Haupteffekt ergab sich durchschnittlich nach der Studie von Acaturk bezüglich der KVT?“ 4) „Aus welchen Gründen ist Einzel- oder Gruppentherapie bei sozialer Phobie wirksamer?“ 5) „ 6) „Nenne zwei mögliche Erklärungen, warum nach der psychodynamischen Objektbeziehungstheorie soziale Situationen vermieden werden!“

4 28.05.2016SE Soziale Phobie428.05.2016SE Soziale Phobie4 Überblick I) Kognitive Verhaltenstherapie bei sozialer Phobie: a) Kognitives Therapieprogramm nach Stangier (2003) b) Effektivität II) Einzel- vs. Gruppentherapie III) Kognitiv-verhaltenstherapeutisch/ressourcenorientiert IV) Andere Therapieformen V) Literatur

5 28.05.2016SE Soziale Phobie528.05.2016SE Soziale Phobie5 Ia) Kognitives Therapieprogramm (Stangier et al., 2003) – Komponenten und Ziele der Therapie 1.Ableitung eines individuellen Modells 2.Abbau von Sicherheitsverhalten (SV) 3.Umlenkung der Aufmerksamkeit auf die externe Situation 4.Videofeedback 5. Verhaltensexperimente (Exposition) – Abbau von Vermeidung 6.Kognitive Umstrukturierung

6 28.05.2016SE Soziale Phobie628.05.2016SE Soziale Phobie6 Fünf Phasen der Therapie Phase 1: Ableitung eines individuellen Modells Phase 2: Kognitive Vorbereitung Phase 3: Verhaltensexperimente (Exposition in vivo) Phase 4: Kognitive Umstrukturierung Phase 5: Therapieabschluss und Rückfallprophylaxe

7 28.05.2016SE Soziale Phobie728.05.2016SE Soziale Phobie7 Besonderheiten in der therapeutischen Beziehung Schwierigkeiten: Angst vor negativer Bewertung Scham- und Unterlegenheitsgefühle, Verunsicherung SV und Vermeidung im Kontakt zum Therapeuten Überforderung durch direkte Verbalisierung und Bearbeitung von Schamgefühlen in der Anfangsphase Therapeutischer Stil: geleitetes Entdecken ist sehr wichtig!

8 28.05.2016SE Soziale Phobie828.05.2016SE Soziale Phobie8 Fünf Phasen der Therapie Phase 1: Ableitung eines individuellen Modells Phase 2: Kognitive Vorbereitung Phase 3: Verhaltensexperimente (Exposition in vivo) Phase 4: Kognitive Umstrukturierung Phase 5: Therapieabschluss und Rückfallprophylaxe

9 28.05.2016SE Soziale Phobie928.05.2016SE Soziale Phobie9 Phase 1: Ableitung eines individuellen Modells Grundlage: Kognitives Modell von Clark und Wells (1995) Ziel: Vermittlung eines Erklärungsmodells und Therapierationales Behandlungselemente: Exploration Herausarbeitung des Modells anhand einer oder mehrerer konkreter Angstsituationen (geleitetes Entdecken)

10 28.05.2016SE Soziale Phobie1028.05.2016SE Soziale Phobie10 Kognitives Modell (nach Clark & Wells, 1995) Fokus auf Aufrechterhaltung der Angst Soziale Situation Dysfunktionale Annahmen wahrgenommene, soziale Gefahr Verarbeitung des Selbst als soziales Objekt Behaviorale Somatische & Symptome kognitive Symptome

11 28.05.2016SE Soziale Phobie1128.05.2016SE Soziale Phobie11 Phase 1: Ableitung eines individuellen Modells (Bsp.)

12 28.05.2016SE Soziale Phobie1228.05.2016SE Soziale Phobie12 Fünf Phasen der Therapie Phase 1: Ableitung eines individuellen Modells Phase 2: Kognitive Vorbereitung Phase 3: Verhaltensexperimente (Exposition in vivo) Phase 4: Kognitive Umstrukturierung Phase 5: Therapieabschluss und Rückfallprophylaxe

13 28.05.2016SE Soziale Phobie1328.05.2016SE Soziale Phobie13 Phase 2: Kognitive Vorbereitung Ziele: Modifikation fehlerhafter Informationsverarbeitungsprozesse Zusammenhang von Selbstaufmerksamkeit, SV und Angst Unterlassen des Sicherheitsverhaltens eine realistische Vorstellung des Erscheinungsbildes Behandlungselemente: Verhaltensexperimente im Rollenspiel Videofeedback

14 28.05.2016SE Soziale Phobie1428.05.2016SE Soziale Phobie14 Phase 2: Rollenspiele und Videofeedback 1. VorbereitungOperationalisierung der Modellkomponenten und Instruktionen 2. ExpositionAktivierung der Angstreaktion im Rollenspiel 3. TestErfassung der Modellkomponenten 4. SchlussfolgerungAuswertung und Bewertung der Ergebnisse

15 28.05.2016SE Soziale Phobie1528.05.2016SE Soziale Phobie15 Phase 2: Rollenspiele und Videofeedback Auswahl einer kritischen Situation (Angst mittlerer Intensität) z.B. Unterhaltungen, kurze Vorträge Drei Rollenspieldurchgänge: 1.Sicherheitsverhalten einsetzen (SV+) 2.Sicherheitsverhalten unterlassen (SV-) 3.Sicherheitsverhalten einsetzen (SV+) Videofeedback-Sitzung nach den Rollenspielen: Instruktion: sich wie eine fremde Person betrachten

16 28.05.2016SE Soziale Phobie1628.05.2016SE Soziale Phobie16 Phase 2: Rollenspiele und Videofeedback

17 28.05.2016SE Soziale Phobie1728.05.2016SE Soziale Phobie17 Prüfungsfragen 1) „Beschreibe die Behandlungselemente der ´Kognitiven Vorbereitung´ auf die Exposition! Nenne zwei Ziele der Phase 2!“ Antwort: Verhaltensexperimente im Rollenspiel (3 Durchgänge) Videofeedback der Rollenspiele mit/ohne Sicherheitsverhalten Ziele: Modifikation fehlerhafter Informationsverarbei- tungsprozesse, Überprüfung des Zusammenhangs von Selbstaufmerksamkeit/SV/Angst, Unterlassen des SV, realistische Vorstellung des sozialen Erscheinungsbildes (Externalisierung der Aufmerksamkeit)

18 28.05.2016SE Soziale Phobie1828.05.2016SE Soziale Phobie18 Fünf Phasen der Therapie Phase 1: Ableitung eines individuellen Modells Phase 2: Kognitive Vorbereitung Phase 3: Verhaltensexperimente (Exposition in vivo) Phase 4: Kognitive Umstrukturierung Phase 5: Therapieabschluss und Rückfallprophylaxe

19 28.05.2016SE Soziale Phobie1928.05.2016SE Soziale Phobie19 Phase 3: Verhaltensexperimente (Exposition) Ziele: behaviorale Überprüfung von negativen Überzeugungen (wichtiger als Habituation und Angstabfall) Behandlungselemente: therapeutengeleitet und selbst geleitet Operationalisierung von Erwartungen Abbau von Sicherheitsverhalten genaues außengerichtetes Beobachten der Umgebung

20 28.05.2016SE Soziale Phobie2028.05.2016SE Soziale Phobie20 Phase 3: Verhaltensexperimente (Exposition) Durchführung: Aufsuchen der gefürchteten Situation nach gründlicher Vorbereitung und Protokollierung (vorher/nachher) Beispiele: Ansprechen fremder Personen (im Café, auf der Straße nach dem Weg/Uhrzeit fragen) einen Vortrag halten in einem vollen Café essen und trinken gezielte Ungeschicklichkeit

21 28.05.2016SE Soziale Phobie2128.05.2016SE Soziale Phobie21 Phase 3: Verhaltensexperimente (Exposition)

22 28.05.2016SE Soziale Phobie2228.05.2016SE Soziale Phobie22 Fünf Phasen der Therapie Phase 1: Ableitung eines individuellen Modells Phase 2: Kognitive Vorbereitung Phase 3: Verhaltensexperimente (Exposition in vivo) Phase 4: Kognitive Umstrukturierung Phase 5: Therapieabschluss und Rückfallprophylaxe

23 28.05.2016SE Soziale Phobie2328.05.2016SE Soziale Phobie23 Phase 4: Kognitive Umstrukturierung Ziele: (verbale) Überprüfung von negativen Überzeugungen Behandlungselemente: Identifikation und Überprüfung automatischer Gedanken, antizipatorischer und nachträglicher Verarbeitung und Grundüberzeugungen Gedankentagebuch, Sokratischer Dialog, Verhaltensexperimente, Pfeilabwärtstechnik, Bildung von Kontinua, „Historische“ Überprüfung, Positiv-Tagebücher

24 28.05.2016SE Soziale Phobie2428.05.2016SE Soziale Phobie24 Phase 4: Kognitive Umstrukturierung Typische Grundüberzeugungen bei Sozialer Phobie: 1.Negatives Selbstbild (z.B. „Ich bin ein Versager.“) 2.Perfektionismus: „Ich muss immer intelligent und witzig sein.“ 3.Sichtweise von anderen Menschen als übermäßig kritisch: „Jedes Zeichen von Schwäche wird bestraft.“

25 28.05.2016SE Soziale Phobie2528.05.2016SE Soziale Phobie25 Fünf Phasen der Therapie Phase 1: Ableitung eines individuellen Modells Phase 2: Kognitive Vorbereitung Phase 3: Verhaltensexperimente (Exposition in vivo) Phase 4: Kognitive Umstrukturierung Phase 5: Therapieabschluss und Rückfallprophylaxe

26 28.05.2016SE Soziale Phobie2628.05.2016SE Soziale Phobie26 Phase 5: Rückfallprophylaxe und Erhaltungstherapie Ziele: Aufrechterhaltung der kognitiven Veränderungen und Selbstexposition Behandlungselemente: Therapieevaluation und Abschlussbilanz Erstellen eines „Rückfallplans“ Einüben der erworbenen Fähigkeiten bei Rückfällen Booster-Sitzungen

27 28.05.2016SE Soziale Phobie2728.05.2016SE Soziale Phobie27 Prüfungsfragen 2) „ Antwort:

28 28.05.2016SE Soziale Phobie2828.05.2016SE Soziale Phobie28 Überblick I) Kognitive Verhaltenstherapie bei sozialer Phobie: a) Kognitives Therapieprogramm nach Stangier (2003) b) Effektivität II) Einzel- vs. Gruppentherapie III) Kognitiv-verhaltenstherapeutisch/ressourcenorientiert IV) Andere Therapieformen V) Literatur

29 28.05.2016SE Soziale Phobie2928.05.2016SE Soziale Phobie29 Ib) KVT bei sozialer Phobie – Effektivität

30 28.05.2016SE Soziale Phobie3028.05.2016SE Soziale Phobie30 KVT bei sozialer Phobie – Effektivität Empirisch am besten abgesicherter Therapieansatz Aber begrenzte Wirksamkeit: –Effekte sind nur moderat (Vergleich Pharmakotherapie) –Nur 40-60% der Patienten profitieren von KVT –Überlegenheit der pharmakologischen Akutbehandlung –Kombination von Exposition und kognitive Umstrukturierung ist nicht effektiver als Exposition allein

31 Psychological treatment of social anxiety disorder: a meta analysis C. Acaturk, P.Cuijpers, A. van Straten and R. de Graaf

32 bisher weitgehend inkosistente Befunde durch 4 große Metaanalysen hindurch –In Metaanalysen gute Ergebnisse der Expositionstherapie, doch wie ist der Beitrag der kognitiven Therapie? –Wie hoch ist der Anteil der Pharmakotherapie? –Wie gut sind beide bisher verglichen worden?

33 Einschränkungen –Studien bisher weder randomisiert noch kontrolliert Überbewertung der Effekte?

34 Voraussetzungen für Aufnahme in Metaanalyse –Patienten älter 18 Jahre –mit sozialer Phobie –Vergleich mit Kontrollgruppe –in randomisiertem, kontrolliertem Versuch

35 Literaturrecherche ergab 30 randomisierte Studien mit n=1628 Probanden –979 treatment condition –649 control condition Wartekontrollgruppe Placebo-Kontrollgruppe Treatment-as-usual-Kontrollgruppe

36 Ergebnisse –konsistent dahingehend, daß psychologische Behandlung mit KVT bei Erwachsenen effektiv Haupteffekte nach Ausschluß eines outliers bei 0.77

37 Kritik –keine Unterscheidungen im Schweregrad der sozialen Phobie –sehr verschiedene KG

38 Effektivität psychologischer Therapien von generalisierter Angststörung und sozialer Phobie: Meta-analyse auf Störungsebene M. Ruhmland; J. Margraf

39 höchste Effekte für Konfrontationstherapie (ES=1,76) mittlerer Effekt für kognitiv-behaviorale Therapie (ES=1,07) –Ergebnisse bis 18 Monate nach Therapieende stabil schlechteste Effekte für bloße Informationsvermittlung statistisch liegen beide gleich auf

40 28.05.2016SE Soziale Phobie4028.05.2016SE Soziale Phobie40 Prüfungsfragen 3) Welcher Haupteffekt ergab sich durchschnittlich nach der Studie von Acaturk bezüglich der KVT? Antwort: Die Studie zeigte einen sehr großen Einfluß der KVT auf die Symptomatik der sozialen Phobie mit einem durchschnittlichen Wert von 0.7.

41 28.05.2016SE Soziale Phobie4128.05.2016SE Soziale Phobie41 Überblick I) Kognitive Verhaltenstherapie bei sozialer Phobie: a) Kognitives Therapieprogramm nach Stangier (2003) b) Effektivität II) Einzel- vs. Gruppentherapie III) Kognitiv-verhaltenstherapeutisch/ressourcenorientiert IV) Andere Therapieformen V) Literatur

42 28.05.2016SE Soziale Phobie4228.05.2016SE Soziale Phobie42 II) Einzel- vs. Gruppentherapie Gruppentherapie häufigste Variante Gruppentherapie auch beste / effektivste Form? + Einfacher zu simulierende, soziale Situationen (Rollenspiel) + Exposition da Mitglied in Gruppe + Gegenseitige Unterstützung der Mitglieder + Hilfreiche, soziale Vergleiche + Stellvertretendes Lernen - Geringere Aufmerksamkeit für eigene Probleme - Intensivierung von Vermeidungsverhalten

43 28.05.2016SE Soziale Phobie4328.05.2016SE Soziale Phobie43 Einzel- vs. Gruppentherapie – Modell nach Clark & Wells (1995) 4 Aufrechterhaltungsprozesse: a)Anstieg selbst-fokussierter Aufmerksamkeit und Überwachung verbunden mit Reduktion in der Beobachtung anderer Personen b)Gebrauch von irreführender internaler Information, um negative Schlussfolgerungen über sich selbst zu ziehen c)Intensiver Gebrauch von Sicherheitsverhalten d)Negative antizipatorische und nachträgliche Verarbeitung

44 28.05.2016SE Soziale Phobie4428.05.2016SE Soziale Phobie44 Einzel- vs. Gruppentherapie – Therapie nach Clark & Wells (1995) Mit Patienten eigene, individuelle Version des Modells erstellen Systematisch selbst-fokussierte Aufmerksamkeit und Sicherheitsverhaltensweisen manipulieren (Rollenspiele) Aufmerksamkeit umstrukturieren Verdrehtes Bild des Patienten aus der Beobachterperspektive korrigieren (Video- und Audio-Feedback) Verhaltensexperimente (Exposition, Konfrontation)

45 28.05.2016SE Soziale Phobie4528.05.2016SE Soziale Phobie45 Einzel- vs. Gruppentherapie Studie von Stangier et al. (2003): „Cognitive therapy for social phobia: individual versus group treatment“  Evaluation des kognitiven Gruppentherapie- Programms von Clark & Wells (1995): Warum profitieren Sozialphobiker nicht von natürlicher Exposition?  Vergleich der Effektivität dieses Programms mit Anwendung in Einzeltherapieform

46 28.05.2016SE Soziale Phobie4628.05.2016SE Soziale Phobie46 Stangier et al. (2003) „Cognitive therapy for social phobia: individual versus group treatment“ Methodik: -95 Patienten (35 Frauen) (Ø Alter 39 J.) mit Sozialer Phobie: a) Diagnose mit SKID b) Einschluss: DSM-IV-Kriterien, Soziale Phobie am Stärksten falls komorbide Störungen, Alter 18-65, keine Psychose oder Substanzmissbrauch, keine Persönlichkeitsstörung (außer vermeidend, zwanghaft, abhängig), keine weitere psychologische Behandlung während Studie c) 75% mit komorbider Störung, 56% seit mehr als 15 J. mit Sozialer Phobie

47 28.05.2016SE Soziale Phobie4728.05.2016SE Soziale Phobie47 Stangier et al. (2003) „Cognitive therapy for social phobia: individual versus group treatment“ Methodik: -Zufällig aufgeteilt in: a) Individuelle KVT (15 wöchentliche Sitzungen, je 1 Std, 6-Monats-Follow-up) b) Gruppen KVT (15 wöchentliche Sitzungen, je 2 Std., 6-Monats-Follow-up) c) Wartelisten-Kontrollgruppe (keine Behandlung für 10 Monate - 2 Therapeuten und 4-7 Patienten pro Gruppe

48 28.05.2016SE Soziale Phobie4828.05.2016SE Soziale Phobie48 Stangier et al. (2003) „Cognitive therapy for social phobia: individual versus group treatment“ Methodik: -3 Beurteilungszeitpunkte: Vor / Warteliste, 4 Monate nach und 10 Monate nach Behandlungsbeginn -71 Teilnehmer nach Drop-outs: 2x Individuell KVT, 26x Gruppen KVT, 21x Warteliste -Keinerlei Medikamentation

49 28.05.2016SE Soziale Phobie4928.05.2016SE Soziale Phobie49 Stangier et al. (2003) „Cognitive therapy for social phobia: individual versus group treatment“ Methodik: -Umkehrung der Aufrechterhaltungsprozesse und Bestandteile des Therapieprogramms nach Clark & Wells (1995) in beiden Therapieformen angewendet -Gruppen KVT zusätzlich Rollenspiele, Feedback der Teilnehmer, mehr Verhaltensexperimente, mehr Zeit mit Reden vor Gruppe und im Fokus der Aufmerksamkeit verbracht -Rückgang um mind. 2 SD als klinisch signifikant festgelegt

50 28.05.2016SE Soziale Phobie5028.05.2016SE Soziale Phobie50 Stangier et al. (2003) „Cognitive therapy for social phobia: individual versus group treatment“ Methodik – Maße: -Social Phobia and Anxiety Inventory (SPAI; Turner et al., 1989) -Social Phobia Scale (SPS; Mattick & Clarke, 1998) -Social Interaction Anxiety Scale (SIAS; Mattick & Clarke, 1998) -Beck Depression Inventory (BDI; Beck et al., 1979) -Beck Anxiety Inventory (BAI; Beck et al., 1988) -Global Symptom Index aus Hopkins Symptom-Checklist- 90-Revised (SCL-GSI; Derogatis, 1977)

51 28.05.2016SE Soziale Phobie5128.05.2016SE Soziale Phobie51 Stangier et al. (2003) „Cognitive therapy for social phobia: individual versus group treatment“ Ergebnisse nach 4 Monaten: -IKVT der GKVT überlegen bei SPAI (50% vs. 13,6% ohne Soziale Phobie) -IKVT und GKVT mit Verbesserung bei SPAI, SIAS, SPS -GKVT bei BDI, BAF, SCL-GSI überlegen -IKVT und GKVT überlegen gegenüber Warteliste bei SPAI, SPS, SIAS bzw. SPAI -Keine Unterschiede bzgl. BDI, BAF, SCL-GSI

52 28.05.2016SE Soziale Phobie5228.05.2016SE Soziale Phobie52 Stangier et al. (2003) „Cognitive therapy for social phobia: individual versus group treatment“ Ergebnisse nach 10 Monaten: -IKVT der GKVT überlegen bei SPAI und SPS (84% vs. 44% ohne Soziale Phobie) -IKVT überlegen gegenüber Warteliste bei allen Maßen -GKVT überlegen gegenüber Warteliste nicht bei SPAI, SPS, SIAS

53 28.05.2016SE Soziale Phobie5328.05.2016SE Soziale Phobie53 Stangier et al. (2003) „Cognitive therapy for social phobia: individual versus group treatment“

54 28.05.2016SE Soziale Phobie5428.05.2016SE Soziale Phobie54 Stangier et al. (2003) „Cognitive therapy for social phobia: individual versus group treatment“ Ergebnisse Effektgrößen: -SPAI mit größter Effektstärke -IKVT mit größten Effektstärken bei SPAI, SPS, SIAS -Unterschiede in Effektstärken zwischen IKVT und GKVT von 4- Monats- zu 10-Monatsmessung angestiegen -Analog für die anderen, nicht Soziale Phobie Maße

55 28.05.2016SE Soziale Phobie5528.05.2016SE Soziale Phobie55 Stangier et al. (2003) „Cognitive therapy for social phobia: individual versus group treatment“ Diskussion: -Größere Effektivität für IKVT:  Vorsichtige Einschätzung und effiziente Modifikation des Sicherheitsverhaltens, der Aufmerksamkeitsstrategien und der dysfunktionalen Annahmen → spezifischere Herangehensweise  Unkontrollierte Exposition in Gruppe als zu bedrohlich erlebt  Problematische Wirkung von sozialen Vergleichen zw. Gruppenmitgliedern auf dysfunktionale Einstellungen - Ausreichend Therapeuten-Training? / Selbstbeurteilungs- skalen / Dauer der Warteliste

56 28.05.2016SE Soziale Phobie5628.05.2016SE Soziale Phobie56 Prüfungsfragen 4) „Aus welchen Gründen ist Einzel- oder Gruppentherapie bei sozialer Phobie wirksamer?“ Antwort: Einzeltherapie scheint effektiver als Gruppentherapie zu sein, da hier eine spezifischere, auf den einzelnen Patienten angelegte Herangehensweise möglich ist und somit eine effiziente Einschätzung und Modifikation des Sicherheitsverhaltens, der Aufmerksamkeitsstrategien und der dysfunktionalen Annahmen stattfinden kann. Außerdem wird die unkontrollierte Exposition in Gruppe womöglich als zu bedrohlich erlebt. Soziale Vergleiche zwischen Gruppenmitgliedern könnten einen problematischen Einfluss auf die dysfunktionalen Einstellungen haben

57 28.05.2016SE Soziale Phobie5728.05.2016SE Soziale Phobie57 Überblick I) Kognitive Verhaltenstherapie bei sozialer Phobie: a) Kognitives Therapieprogramm nach Stangier (2003) b) Effektivität II) Einzel- vs. Gruppentherapie III) Kognitiv-verhaltenstherapeutisch/ressourcenorientiert IV) Andere Therapieformen V) Literatur

58 28.05.2016SE Soziale Phobie5828.05.2016SE Soziale Phobie58 III) Ressourcenorientiertes Vorgehen Kognitive Verhaltenstherapie vs. kombiniert ressourcenorientierter Ansatz Generelle Forderung: Ressourcen als zentrales Wirkprinzip in Therapie Kein neues Konzept KVT ergänzt um externe, interpersonale & intrapersonale Ressourcen Umsetzung durch Intervention in der Handlungsregulation (motivational/ volitional)

59 28.05.2016SE Soziale Phobie5928.05.2016SE Soziale Phobie59 Methode Stichprobe: - nur Patienten mit primär sozial phobischer Symptomatik -ungleiche Gruppen (37 KVT/ 47 KROT) Therapeuten: - therapieerfahren - durch Workshops manualorientierte Therapie vertieft Prä- Postmessung der Symptomatik und psychischen Belastung durch 9 versch. Tests

60 28.05.2016SE Soziale Phobie6028.05.2016SE Soziale Phobie60 Interventionen KVT 30 Sitzungen (1)Störungsmodell (2)Problematisierung: - Selbstaufmerksamkeit - Sicherheitsverhalten - Emotionaler Argumentation (3) Konfrontation/ VExp (4) Kognitive Umstrukturierung (5) Rückfallprophylaxe KROT 30 Sitzungen (1)Ressourcendiagnostik (2)Basisinterventionen (3)KVT- Interventionsbausteine

61 28.05.2016SE Soziale Phobie6128.05.2016SE Soziale Phobie61 Ergebnisse Therapieabbruch: Reduktion: -sozial-phobische Symptomatik -Psychische Belastung KROT Niedrige Abbrecherquote (4%) KVT Normale Abbrecherquote (19%) In angstauslösenden Situationen Sicherheitsverhaltensweisen Vermeidungsverhalten Sozialphobische Kognitionen Soziale Unsicherheit Neigung zur Depressivität

62 28.05.2016SE Soziale Phobie6228.05.2016SE Soziale Phobie62 Ergebnisse Effektsärken über alle 9 Tests: Symptomatik –KVT:.86 –KORT: 1.39 Am deutlichsten: Angst vor negativer Bewertung Sicherheitsverhaltenswei sen Stärke sozialphobischer Gedanken Psychische Belastung - KVT:. 84 - KORT:.1.18 Vor allem soziale Unsicherheit

63 28.05.2016SE Soziale Phobie6328.05.2016SE Soziale Phobie63 Diskussion Positiv KROT ergänzt KVT in Effektivität Hat breiteres Wirkungsspektrum Dadurch auch Implikationen in anderen Störungsbereichen möglich Negativ Keine Alphafehler- Adjustierung für Instrumente Allegiance-Effekte wahrscheinlich Effektstärken gut, aber andere Behandlungskonzepte teils noch besser

64 28.05.2016SE Soziale Phobie6428.05.2016SE Soziale Phobie64 Prüfungsfragen 5) „ Antwort:

65 28.05.2016SE Soziale Phobie6528.05.2016SE Soziale Phobie65 Überblick I) Kognitive Verhaltenstherapie bei sozialer Phobie: a) Kognitives Therapieprogramm nach Stangier (2003) b) Effektivität II) Einzel- vs. Gruppentherapie III) Kognitiv-verhaltenstherapeutisch/ressourcenorientiert IV) Andere Therapieformen V) Literatur

66 28.05.2016SE Soziale Phobie6628.05.2016SE Soziale Phobie66 IV) Andere Therapieformen Medikamentöse Behandlung am Beispiel Clonazepam (Gruppe der Benzodiazepine) Wirkung: allgemein dämpfend, z.B. krampflösend, schlaffördernd, angstlösend  Wirkung auch bei Sozialer Phobie nachgewiesen (z.B. Otto et al., 2000) Problem: Gefahr der körperlichen und psychischen Abhängigkeit  Dauermedikamentation als Interventionsform fraglich!

67 28.05.2016SE Soziale Phobie6728.05.2016SE Soziale Phobie67 Andere Therapieformen Psychodynamische Gruppentherapie (PGT) Pilotstudie zum Wirksamkeitsnachweis: „PGT + Clonazepam“ vs. „Clonazepam“

68 28.05.2016SE Soziale Phobie6828.05.2016SE Soziale Phobie68 Psychodynamische Gruppentherapie (PGT) Kurztherapie (≠ Kurzzeittherapie): –Psychodynamisch begründet –Fokus: gegenwärtige Probleme & aktuelles Erleben  Nur bei direktem / sinnvollem Bezug werden Zusammenhänge zur Lebensgeschichte hergestellt! Theoretische Basis: –Konflikttheorie –Objektbeziehungstheorie

69 28.05.2016SE Soziale Phobie6928.05.2016SE Soziale Phobie69 Konflikttheorie der Sozialen Phobie Wunsch sexuelle und aggressive Triebe zu zeigen Verbote / Normen Konflikt Symptombildung Vermeidung sozialer Situationen Bestrafung für Wünsche Vermeidung der bewussten Erfahrung der Wünsche

70 28.05.2016SE Soziale Phobie7028.05.2016SE Soziale Phobie70 Objektbeziehungstheorie Etablierung internaler Repräsentationen Kindheit Eltern, Geschwister etc. später Projektion auf andere Personen in der Umwelt Angst vor Kritik & Zurückweisung Vermeidung sozialer Situationen Selbstbestrafung für Phantasien und Ärgergefühle gegenüber Eltern etc. kritisierenverspotten demütigen lassen im Stich stellen bloß

71 28.05.2016SE Soziale Phobie7128.05.2016SE Soziale Phobie71 Prüfungsfragen 6) „Nach der psychodynamischen Objektbeziehungstheorie werden bei Sozialphobikern in der Kindheit internale Repräsentationen von kritisierenden, demütigenden Eltern etabliert, die dann später auf die Umwelt projiziert werden. Nenne zwei mögliche Erklärungen, warum nach dieser Theorie soziale Situationen vermieden werden!“ Antwort: Angst vor Kritik und Zurückweisung Selbstbestrafung für Phantasien und Ärgergefühle gegenüber Eltern etc.

72 28.05.2016SE Soziale Phobie7228.05.2016SE Soziale Phobie72 Psychodynamische Gruppentherapie (PGT) Ablauf: vorab: Einzelsitzungen –Anamnese –Konzeptualisierung des individuellen Fokus Gruppensitzungen  3 Phasen 1.Gruppenbildung, Motivationsaufbau 2.Vermittlung der psychodynamischen Theorien und Überprüfung bei jedem Patienten 3.Therapieabschluss

73 28.05.2016SE Soziale Phobie7328.05.2016SE Soziale Phobie73 Knijnik et al. (2008) „A pilot study of clonazepam vs psychodynamic group therapy plus clonazepam in the treatment of generalized social anxiety disorder“ Vergleich der Wirksamkeit von: „PGT + Clonazepam“ (Kombitherapie) vs. „Clonazepam“ (Monotherapie) Bei Patienten mit generalisierter sozialer Phobie (GSP) Über 12 Wochen hinweg

74 28.05.2016SE Soziale Phobie7428.05.2016SE Soziale Phobie74 Pilotstudie von Knijnik et al. (2008) Versuchspersonen: 58 erwachsene, ambulant behandelte Patienten mit GSP nach DSM-IV Ausschlusskriterien u.a.: –Depressive Episode, Bipolare Störung oder Substanzabhängigkeit –Kein Ansprechen auf Benzodiazepine bzw. Hypersensitivität –Einnahme psychotroper Substanzen in den letzten 4 Wochen vor Behandlungsbeginn Randomisierte Zuteilung zu den 2 Gruppen „PGT + Clonazepam“ vs „Clonazepam“ (u.a. nach Symptomschwere parallelisiert)

75 28.05.2016SE Soziale Phobie7528.05.2016SE Soziale Phobie75 Pilotstudie von Knijnik et al. (2008) Clonazepam Dosierung: –Woche 1: täglich mind. 0,5 mg, max. 1 mg –Woche 2 – 12: täglich mind. 1 mg, max. 2 mg –danach: sukzessive Dosisabsenkung (0,25 mg pro Woche) 20-minütige Kontrollbesuche bei einem Arzt in Woche 1, 2, 4, 6, 8 & 10 PGT 12 wöchentliche Sitzungen à 90 Min im Gruppensetting 3 Phasen: –Woche 1 – 3: Gruppenbildung, Motivationsaufbau (Phase 1) –Woche 4 – 10: Vermittlung der psychodynamischen Theorien und Überprüfung bei jedem Patienten (Phase 2) –Woche 11 – 12: Therapieabschluss (Phase 3)

76 28.05.2016SE Soziale Phobie7628.05.2016SE Soziale Phobie76 Pilotstudie von Knijnik et al. (2008) Hypothesen Messinstrumente 2. Reduktion der SP-Symptome (Angstschwere, Vermeidung) bei Kombitherapie > Monotherapie 1. Verbesserung im globalen Funktionsniveau bei Kombitherapie > Monotherapie Liebowoitz Social Anxiety Scale (LSAS) Clinical Global Impression- Improvement (CGI-I) Scale  Hauptmaß Die wichtigsten und

77 28.05.2016SE Soziale Phobie7728.05.2016SE Soziale Phobie77 Pilotstudie von Knijnik et al. (2008) Ergebnisse - Globales Funktionsniveau (CGI-I) HE „Zeit“ –Globales Funktionsniveau verbessert sich (p < 0,001) WW „Zeit x Behandlung“ –Verbesserung bei Kombitherapie > Monotherapie (p = 0,033) Hypothese 1

78 28.05.2016SE Soziale Phobie7828.05.2016SE Soziale Phobie78 Pilotstudie von Knijnik et al. (2008) Ergebnisse - SP-Symptome (Angstschwere, Vermeidung) (LSAS) HE „Zeit“ –Angstschwere und Vermeidungsverhalten nehmen ab (p < 0,001) WW „Zeit x Behandlung“ –nicht signifikant (p = 0,657) Hypothese 2

79 28.05.2016SE Soziale Phobie79 Pilotstudie von Knijnik et al. (2008) Diskussion: Autoren sprechen von einer „Überlegenheit der PGT“ gegenüber Clonazepam  Ist dieser Schluss zulässig? –Nein! –EG mit Monotherapie „PGT“ fehlt –so nur nachgewiesen, dass Effekt Kombi > Clonazepam Weitere Ideen für Folgestudien? –Studie über längeren Zeitraum zum Nachweis der Stabilität des Effekts –Vergleich PGT – KVT

80 28.05.2016SE Soziale Phobie8028.05.2016SE Soziale Phobie80 Fazit / Zusammenfassung Die Kognitive Verhaltenstherapie nach Stangier et al. (2003) basiert auf dem kognitiven Modell von Clark & Wells (1995) und beinhaltet die 5 Phasen der Ableitung eines Störungsbildes, kognitive Vorbereitung, Exposition, kognitive Umstrukturierung und Evaluation plus Rückfallprophylaxe mit dem Ziel, die Aufrechterhaltung der sozialen Phobie zu durchbrechen. B

81 28.05.2016SE Soziale Phobie8128.05.2016SE Soziale Phobie81 Fazit / Zusammenfassung Größere Effektivität für individuelle gegenüber Gruppentherapie, da Sicherheitsverhalten, Aufmerksamkeit und dysfunktionale Annahmen spezifischer und effizienter angegangen werden können und keine unkontrollierte Exposition stattfindet, die evtl. als zu bedrohlich erlebt wird. D Eine weitere Behandlungsform stellt die psychodynamische Gruppentherapie dar, die sich in Kombination mit medikamentöser Behandlung mit Clonazepam als wirksam erwiesen hat.

82 28.05.2016SE Soziale Phobie8228.05.2016SE Soziale Phobie82 V) Literatur American Psychiatric Association (APA) (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV-TR). American Psychiatric Association, Washington, DC. Clark, D.M., & Wells, A. (1995). A cognitive model of social phobia. In R. G. Heimberg, M. Liebowitz, D. Hope, & F. Schneier (Eds.), Social phobia: Diagnosis, assessment, and treatment (pp. 69–93). New York: Guilford Press. Mattick, R. P., & Clarke, J. C. (1998). Development and validation of measures of social phobia scrutiny fear and social interaction anxiety. Behaviour Research and Therapy, 36, 455-470. Turner, S. M., Beidel, D. C., & Dancu, C. V. (1996). Social phobia and anxiety inventory: manual. Toronto, Ont: Multi-Health Systems Inc. Turner, S. M., Beidel, D. C., Dancu, C. V., & Stanley, M. A. (1989). An empirically derived inventory to measure social fears and anxiety: the social phobia and anxiety inventory (SPAI). Psychological Assessment, 1, 35-40.