GESUNDHEITSMANAGEMENT I Teil 1 Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst

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1 GESUNDHEITSMANAGEMENT I Teil 1 Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst
GESUNDHEITSMANAGEMENT I Teil 1 Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

2 Lst. Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement
Geb. 1966 Verh., 2 Kinder Diplom, Promotion, Habilitation Uni Erlangen-Nürnberg Dozent für Krankenhausmanage-ment am Masoka Management Training Institut, Tansania Professor für Pflegemanagement, Evang. FH Nürnberg Professor für Internationale Gesundheitsökonomik, Universitätsklinikum Heidelberg Lst Prof. Dr. rer. pol. Steffen Fleßa Seit Dezember 2004 Lehrstuhlinhaber in Greifswald Forschungsschwerpunkte: Quantitative Methoden im Gesundheitswesen, BWL der Nonprofit-Organisationen, Internationales Gesundheitsmanagement

3 Materialien Foliensatz Bücher Weiterführende Literatur

4 GM I: Gliederung Theoretischer Rahmen Struktur des Gesundheitswesens
Wissenschaftstheoretische Einbindung Allgemeine Systemtheorie Gesundheitsbetriebe als Forschungsobjekt der Betriebswirtschaftslehre Struktur des Gesundheitswesens Epidemiologische Grundlagen und Versorgungsstrukturen Struktur des deutschen Krankenhauswesens Grundlagen der Finanzierung Typologie Finanzierungsoptionen Geschichte der Krankenhausfinanzierung

5 Gliederung GM I-1 Theoretischer Rahmen
Wissenschaftstheoretische Einbindung Allgemeine Systemtheorie Statische offene Systeme Dynamische offene Systeme Gesundheitsbetriebe als Forschungsobjekt der Betriebswirtschaftslehre Gesundheitsbetriebslehre Betriebswirtschaftliches Modell eines Gesundheitsbetriebes Krankenhäuser als Prototyp des Gesundheitsbetriebes Definition Typologie Raumplanung Landeskrankenhausplanung Veränderung von Einzugsgebieten Standortplanung

6 1. Theoretischer Rahmen 1.1 Wissenschaftstheoretische Einbindung
Wissenschaft: Systematische und zielgerichtete Schaffung und Bewahrung von Wissen Forschung Systematische Suche nach neuen Erkenntnissen Veröffentlichung des erworbenen Wissens Lehre Grundproblem: unterschiedliche Wissenschaften erfordern unterschiedliche Herangehensweisen Empirie Erhebung von Informationen Systematische Labor- oder Felduntersuchung Generelle Abhängigkeit allen Wissens von der Erfahrung: „Wahr ist nur, was sich empirisch nachweisen lässt“ Rationalismus: Logische Schlussfolgerung, Erkenntnisgewinn im Diskurs „Wahr ist, was sich logisch ableiten lässt“

7 Wirtschaftswissenschaft
GM als Wissenschaft Wissenschaften Metaphysische Wissenschaften Nicht-metaphysische Wissenschaften Realwissenschaften Naturwissenschaften Medizin … Kulturwissenschaften Wirtschaftswissenschaft Formalwissenschaften Mathematik

8 Interdisziplinarität
Medizin, Public Health, Epidemiologie Betriebswirtschaftslehre, Volkswirtschaftslehre Demographie Soziologie, Psychologie Mathematik, Informatik, OR Philosophie (Ethik), Theologie Geographie, Raumplanung Anlagentechnik, Architektur …

9 Ebenen der Realwissenschaften:
Alltagsebene Angewandt-praktische Ebene Angewandt-wissenschaftliche Ebene Allgemeine Ebene der Wissenschaft Theoretische Ebene, Metaebene

10 Ebenen der Realwissenschaften:
Alltagsebene: z. B. Ausfüllen von Formularen Angewandt-praktische Ebene: z. B. Entwicklung einer integrierten EDV Angewandt-wissenschaftliche Ebene: z. B. Probleme der DRG-Einführung in kleineren Krankenhäusern Allgemeine Ebene der Wissenschaft: z. B. Krankenhäuser als Betriebstyp Theoretische Ebene, Metaebene: Systemtheorie

11 Ebenen der Realwissenschaften:
Selten Selten Alltagsebene: z. B. Ausfüllen von Formularen Angewandt-praktische Ebene: z. B. Entwicklung einer integrierten EDV Angewandt-wissenschaftliche Ebene: z. B. Probleme der DRG-Einführung in kleineren Krankenhäusern Allgemeine Ebene der Wissenschaft: z. B. Krankenhäuser als Briebstyp Theoretische Ebene, Metaebene: Wissenschaftstheorie, Systemtheorie Diplomarbeiten Vorlesung (teilweise), Vertiefungsfächer In Einführung

12 Theoriebildung Deskriptiv: Beschreibung der Realität
Positiv: Erklärung der Realität Normativ: Entwicklung einer Zielsetzung für die Realität Präskriptiv: Entwicklung einer Strategie für die Erreichung der Zielsetzung

13 1.2 Allgemeine Systemtheorie 1.2.1 Statische Systeme
Definition (zur Wiederholung): Ein System ist eine geordnete Gesamtheit, bestehend aus einer Menge von Elementen und einer Menge von Relationen zwischen den Elementen der betrachteten Gesamtheit. Ober- und Untersysteme Zweckmäßigkeit der Definition

14 Systembeschreibung Element
Teil einer betrachteten Gesamtheit, die aufgrund von Zweckmäßigkeitsgründen nicht weiter unterteilt werden soll Struktur Menge und Art der Elemente sowie aller zwischen den Elementen herstellbaren Relationen Funktion Transformation von Input in Output Prozesse Raumzeitliche Realisierung einer Aufgabe eines Systems

15 Umsystem Menge aller Sachverhalte, die nicht zum System gehören, aber für das betrachtete System von Bedeutung sind

16 Systemlenkung Das Regelkreismodell STÖR STELL REGEL STRECKE REGLER
FÜHRUNGS - GRÖSSE STÖR STELL REGEL STRECKE REGLER

17 1.2.2 Dynamische offene Systeme
Definition „Dissipative Systeme“: Systeme, die ihre Funktion auch bei stark veränderten Rahmenbedingungen aufrechterhalten können, da sie ihre Struktur verändern können.

18 Übergang von Systemregimen
Energie- niveau Zeit altes Gleich- gewicht Bifurkation neues Gleich- gewicht diachronisches System altes synchrones System Perturbation neues synchrones System

19 Hysterese-Effekt Falls die Weiterentwicklung eines System durch eine Barriere blockiert wird, entwickelt sich das System zurück zu einem früheren Systemregime. Der Weg des Rückschreitens ist selten identisch mit dem Weg der Progression. Dieser Unterschied wird als Hysterese bezeichnet. Bifurkation Alternativer Pfad Blockade Weg zurück Hysterese

20 Beispiele Ausbreitung der Innovation Schule im Raum
Rückbau: folgt nicht „rückwärts“ dem Muster des Aufbaus, sondern nach anderen Kriterien Ausbreitung der ambulanten Pflegedienste in Deutschland nach 1995 Rückbau: manche, die vor 1995 da waren, werden den Rückbau nicht überleben; Struktur: ehrenamtliche Struktur ist zerstört, nicht leicht wiederzubeleben Ausbreitung des westlichen Gesundheitswesens in Entwicklungsländern Rückbau: Oftmals entscheidet Zufall („Managementkapazität des derzeitigen Führungsstabes“) über Rückbau Merke: Raumstruktur ist das Ergebnis von Innovations- und Rückbauprozessen

21 Innovationsphasen Zahl der Adoptoren Initialphase Diffusions- phase
Saturations- phase Verdrängungs- phase Zeit Invention

22 Innovation mit Widerstand

23 Umgang mit Krisen … Perzeption der Krise Lösungssuche
Die Kapazität des Systems ist den gestiegenen Anforderungen nicht mehr gewachsen. Engpässe werden insbesondere in der Mikrostruktur wahrgenommen. Lösungssuche Neuartige Lösungen werden gesucht, getestet und stehen als Innovationskeimlinge für die breite Anwendung bereit. …

24 Umgang mit Krisen 2. … 3. Meta-stabile Phase 4. Evolutorischer Sprung
2. … 3. Meta-stabile Phase Die potentiellen Adoptoren beseitigen Engpässe durch geringfügige Veränderungen der alten Systemstruktur. Fluktuationen und Innovationen werden unterdrückt. Meta-Stabilität: künstliche Stabilität durch Subvention des alten Systemregimes 4. Evolutorischer Sprung Der Druck des Umsystems auf das alte Systemregime wird so groß, dass das bestehende System nicht mehr stabilisiert werden kann. Es entwickelt sich ein neues Systemregime. Die Innovationskeimlinge bestimmen die Richtung, in die sich das System am Bifurkationspunkt entwickelt: „Metamorphose“ eines Systems

25 Adoptionsmodell

26 Beispiel: IM

27 1.3 Gesundheitsbetriebe Gliederung:
1.3 Gesundheitsbetriebe als Forschungsobjekt der Betriebswirtschaftslehre 1.3.1 Gesundheitsbetriebslehre 1.3.2 Betriebswirtschaftliches Modell eines Gesundheitsbetriebes 1.3.3 Krankenhäuser als Prototyp eines Gesundheitsbetriebes

28 1.3.1 Gesundheitsbetriebslehre
Konzepte der Betriebswirtschaftslehre Deskriptiv (z. B. Ältere Handelslehre, Kameralistik) Idealistisch-Normativ: Welche Ziele sollte ein Unternehmen verfolgen? Präskriptiv (praktisch-normativ): Wie erreiche ich die gegebenen Betriebsziele optimal? Annahme: Ziele gegeben

29 Idealistisch-Normativ: Rangordnung der Ziele von NPOs als Beispiel
3 3,5 4 4,5 5 Kostendeckung Nutzerzufriedenheit Hochwertige Betreuung Erhaltung qualifizierten Personals Überlebensfähigkeit Kapazitätsauslastung Gesundes Liquiditätspolster Gute Qualität der Abläufe Image in der Öffentlichkeit Zufriedenheit der Angestellten Soziale Verantwortung Sicherung der Arbeitsplätze Wettbewerbsfähigkeit Zufriedenheit sonstiger Kunden Finanzielle Unabhängigkeit Infrastrukturerhaltung Unternehmerische Unabhängigkeit Ansehen bei den Finanzierungsträgern Gute Kooperationsbeziehungen Nutzerbindung Hoher Innovationsgrad Kostenminimale Abläufe Zufriedenheit der Ehrenamtlichen Zeitliche Ablaufoptimierung Finanzieller Überschuss Umweltschutz Umsatzsteigerung Hoher Marktanteil Wachstum Vermittlung weltansch.o. religiöser Überzeugungen

30 Denkschulen der BWL Faktortheoretischer Ansatz (Erich Gutenberg, ) Sachgüterproduktion im Vordergrund Mensch als Produktionsfaktor Hauptlinie der deutschsprachigen BWL Klare Ausrichtung auf Kunden, auf Produktionsengpässe und auf Wertschöpfung Annahmen: 80 % Materialkosten Lagerbares Gut Transportables Gut …

31 Denkschulen der BWL … Entscheidungstheoretischer Ansatz (Edmund Heinen, ) Betriebliche Entscheidungsprozesse im Mittelpunkt Zielorientierung: Kombination von Nicklisch und Gutenberg Mathematische Schule Systemtheoretischer Ansatz (Hans Ulrich, ) Orientierung am System und an der Systemsteuerung Weite Verbreitung im sozialen Bereich Problem: Oftmals Überbetonung der Personalführung, Vernachlässigung der Produktion bzw. der Problemlösung für das Umfeld Weiter Ansätze: Arbeitsorientierter Ansatz Verhaltensorientierter Ansatz

32 Betrieb: Alternative Definitionen
Betrieb als technische Einheit Betrieb als kommerzielle Einheit: Gewinnerzielungsabsicht Betrieb als Produktiveinheit: Deckung von Fremdbedarfen Betrieb als wirtschaftlich handelnde Organisation Haushalte: Konsumptivbetriebe Unternehmen: Produktivbetriebe

33 Betrieb als Erfahrungsobjekt
Zusammenschluss von Individuen zum arbeits-teiligen Vollzug von Problemlösungsaufgaben: Analyse von problemlösenden Organisationen aus Sicht der Wirtschaftlichkeit / Effizienz Betriebswirtschaftslehre Die Wissenschaft vom wirtschaftlichen Handeln im Betrieb Funktion des Betriebes: Transformation von Input in Output Anspruch einer präskriptiven BWL: Funktion wird effizient erfüllt

34 Effizienzbegriffe Produktivität (= Ergiebigkeit) des Produktionsfaktors yi bzgl. des Outputs xj Effizienz des Produktionsprozesses xj Quantität Output j yi Quantität Input i wj Gewicht von Output j vi Gewicht von Input i

35 Effizienzbegriffe Wirtschaftlichkeit des Produktionsprozesses
xj Quantität Produkt j yi Quantität Produktionsfaktor i pj Verkaufspreis von Produkt j ci Faktorpreis von Input i Das Gesundheitsmanagement betrachtet die Aktivitäten in einem Gesundheitsbetrieb stets aus dem Blickwinkel der Erhöhung der Effizienz. Der verkürzte Wirtschaftlichkeitsansatz ist ungenügend.

36 Betriebstypen

37 Güter Informationen Güter Ubiquitäten Wirtschaftsgüter Realgüter
Sachgüter immaterielle Güter Dienstleistungen Wartung Beratung kundenpräsenzbed. Dienstleistung ..... Rechte Informationen Nominalgüter

38 Dienstleistung: Definition
Enumerative Definition: Handel, Banken, Pflege, etc. Negativdefinition: Gegenteil von Sachgütern Konstitutivdefinition: aufgrund von Merkmalen

39 Konstitutive Merkmale der Dienstleistung
Immateriell Nicht lagerbar Nicht transportierbar Oftmals: nicht übertragbar (bei kundenpräsenzbedingenden Dienstleistungen)

40 Dienstleistungen und Informationen
auf Medium unbegrenzt lagerbar auf Medium unbegrenzt transportierbar vollständig und billig kopierbar

41 Elemente der Dienstleistung
Potential: Bereitstellung einer Leistungsfähigkeit Prozess: Erstellung eines immateriellen Gutes Uno-actu-Prinzip: Simultaneität von Produktion und Absatz Ergebnis: Veränderung an Personen oder Objekten

42 Dienstleistungen: Bedeutung
Entwicklungsprozeß nach Fourastié (Anteile der Sektoren am BSP)

43 Vertrauensgüter Inspektionsgüter: Leistungsdaten sind vor Kaufentscheidung messbar Erfahrungsgüter: Leistungsdaten sind erst nach dem Kauf (nach Erfahrung) messbar Vertrauensgüter: Leistungsdaten sind auch nach dem Kauf nicht vollständig erfassbar Gesundheitsdienstleistungen sind oftmals Vertrauensgüter Seltene Entscheidung Geringe Fachkenntnisse des Patienten Irreversible Entscheidungen (z. B. Sterbebegleitung)

44 Meritorische Güter Definition: Güter, die auch von der Privatwirtschaft angeboten werden können, jedoch auf Grund von externen Effekten nicht in ausreichender Menge Gesundheitsdienstleistungen Kuration: umstritten Prävention: eindeutig meritorische Güter auf Grund von starken externen Effekten

45 1.3.2 Betriebswirtschaftliches Modell eines Gesundheitsbetriebes
Produktionsfaktoren: primär personalorientiert (60-80 % Personalkosten) Bedeutung des Personals in der Dienstleistungsproduktion bei Kundenpräsenz während der Produktion Produkte: Dienstleistungen Vertrauensgüter Teilweise meritorische Güter Teilweise existentielle Dimension Kunden: Kaufhandlung einmalige oder seltene Wiederholung Komplette Population Präventionsmöglichkeit (bedingt) …

46 1.3.2 Betriebswirtschaftliches Modell eines Gesundheitsbetriebes
… Direkte und indirekte Kunden Direkte Kunden: Patienten Vorsicht: Altenpflege: Bewohner; Gäste Indirekte Kunden: Ärzte, Krankenkassen, Sozialhilfe, Ministerium Produktion Mehrproduktunternehmen Mehrstufiger Produktionsprozess Einzelfertigung Werkstatt- oder Baustellenfertigung Distribution Standortgebunden (Einheit von Ort, Zeit und Handlung) Hohe Distanzreibung Regionale Monopole

47 1.3.3. Krankenhäuser als Prototyp des Gesundheitsbetriebes
Definition Typologie Raumplanung Landeskrankenhausplanung Veränderung von Einzugsgebieten Standortplanung

48 1.3.3.1 Definitionen Übersicht: Wortbedeutung Legaldefinition
Sozialgesetzbuch (SGB) V Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) Betriebswirtschaftliche Definition

49 Wortbedeutung Hospitium: Ort in der römischen Villa, wo Gäste begrüßt wurden Mittelalter: Hospiz als Gasthaus, Ort der Ruhe für den Pilger und Ort der Erholung von Krankheiten Spital: Siechenhaus für Armutsgruppen Merke: Bis Ende des 19. Jahrhunderts erbrachten Krankenhäuser keine medizinische Leistung. Reiche wurden vom Hausarzt zuhause versorgt.

50 Definition nach § 2 KHG Krankenhäuser sind „Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können“

51 Definition nach § 2 KHG Subsumierte Subsysteme: Folge:
Ausbildungsstätten, die mit den Krankenhäusern notwendigerweise verbunden sind Folge: Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen zählen zu den Krankenhäusern

52 Exkurs: Sozialgesetzbuch (SGB)
Sozialgesetzbuch Erstes Buch -  Allgemeiner Teil Sozialgesetzbuch Zweites Buch -  Grundsicherung für Arbeitsuchende Sozialgesetzbuch Drittes Buch -  Arbeitsförderung Sozialgesetzbuch Viertes Buch -  Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung Sozialgesetzbuch Fünftes Buch -  Gesetzliche Krankenversicherung Sozialgesetzbuch Sechstes Buch -  Gesetzliche Rentenversicherung Sozialgesetzbuch Siebtes Buch -  Gesetzliche Unfallversicherung Sozialgesetzbuch Achtes Buch -  Kinder- und Jugendhilfe Sozialgesetzbuch Neuntes Buch -  Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen Sozialgesetzbuch Zehntes Buch -  Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz Sozialgesetzbuch Elftes Buch -  Soziale Pflegeversicherung Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch -  Sozialhilfe

53 Exkurs: Sozialgesetzbuch (SGB)
Sozialgesetzbuch Erstes Buch -  Allgemeiner Teil Sozialgesetzbuch Zweites Buch -  Grundsicherung für Arbeitsuchende Sozialgesetzbuch Drittes Buch -  Arbeitsförderung Sozialgesetzbuch Viertes Buch -  Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung Sozialgesetzbuch Fünftes Buch -  Gesetzliche Krankenversicherung Sozialgesetzbuch Sechstes Buch -  Gesetzliche Rentenversicherung Sozialgesetzbuch Siebtes Buch -  Gesetzliche Unfallversicherung Sozialgesetzbuch Achtes Buch -  Kinder- und Jugendhilfe Sozialgesetzbuch Neuntes Buch -  Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen Sozialgesetzbuch Zehntes Buch -  Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz Sozialgesetzbuch Elftes Buch -  Soziale Pflegeversicherung Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch -  Sozialhilfe Fünf Säulen der Sozialversicherung Arbeitslosenversicherung Rentenversicherung Krankenversicherung Unfallversicherung Pflegeversicherung

54 Exkurs: Sozialgesetzbuch (SGB)
Sozialgesetzbuch Erstes Buch -  Allgemeiner Teil Sozialgesetzbuch Zweites Buch -  Grundsicherung für Arbeitsuchende Sozialgesetzbuch Drittes Buch -  Arbeitsförderung Sozialgesetzbuch Viertes Buch -  Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung Sozialgesetzbuch Fünftes Buch -  Gesetzliche Krankenversicherung Sozialgesetzbuch Sechstes Buch -  Gesetzliche Rentenversicherung Sozialgesetzbuch Siebtes Buch -  Gesetzliche Unfallversicherung Sozialgesetzbuch Achtes Buch -  Kinder- und Jugendhilfe Sozialgesetzbuch Neuntes Buch -  Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen Sozialgesetzbuch Zehntes Buch -  Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz Sozialgesetzbuch Elftes Buch -  Soziale Pflegeversicherung Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch -  Sozialhilfe Die Soziale Pflegeversicherung wurde ab mit Einführung des SGB XI als "fünfte Säule" der Sozialversicherung in Deutschland eingeführt. Die Träger der Pflegeversicherung sind die Pflegekassen, deren Aufgaben von den Krankenkassen wahrgenommen werden. Seit 1. April 1995 werden Leistungen für die häusliche Pflege übernommen, seit 1. Juli 1996 auch für die stationäre Pflege.

55 Exkurs: Sozialgesetzbuch (SGB)
Sozialgesetzbuch Erstes Buch -  Allgemeiner Teil Sozialgesetzbuch Zweites Buch -  Grundsicherung für Arbeitsuchende Sozialgesetzbuch Drittes Buch -  Arbeitsförderung Sozialgesetzbuch Viertes Buch -  Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung Sozialgesetzbuch Fünftes Buch -  Gesetzliche Krankenversicherung Sozialgesetzbuch Sechstes Buch -  Gesetzliche Rentenversicherung Sozialgesetzbuch Siebtes Buch -  Gesetzliche Unfallversicherung Sozialgesetzbuch Achtes Buch -  Kinder- und Jugendhilfe Sozialgesetzbuch Neuntes Buch -  Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen Sozialgesetzbuch Zehntes Buch -  Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz Sozialgesetzbuch Elftes Buch -  Soziale Pflegeversicherung Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch -  Sozialhilfe Das Bundessozialhilfegesetz (BSHG) regelte von 1962 bis 2004 Art und Umfang der Sozialhilfe für bedürftige Einwohner der Bundesrepublik Deutschland. Die bisherigen Bestimmungen des BSHG sind ab 1. Januar 2005 von den Bestimmungen im Zwölften Buch des Sozialgesetzbuches (SGB XII) abgelöst worden.

56 Exkurs: SGB V ERSTES KAPITEL: Allgemeine Vorschriften
ZWEITES KAPITEL: Versicherter Personenkreis DRITTES KAPITEL: Leistungen der Krankenversicherung VIERTES KAPITEL: Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern FÜNFTES KAPITEL: Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen SECHSTES KAPITEL: Organisation der Krankenkassen ACHTES KAPITEL: Finanzierung NEUNTES KAPITEL: Medizinischer Dienst der Krankenversicherung ZEHNTES KAPITEL: Versicherungs- und Leistungsdaten, Datenschutz, Datentransparenz ELFTES KAPITEL: Straf- und Bußgeldvorschriften ZWÖLFTES KAPITEL: Übergangsregelungen aus Anlass der Herstellung der Einheit Deutschlands

57 SGB V § 11-68: Leistungen der Krankenversicherung
Leistungen zur Verhütung von Krankheiten Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten Leistungen bei Krankheit Krankenbehandlung Krankengeld Zahnersatz Fahrkosten

58 SGB V § 69-149: Beziehungen zu den Leistungserbringern
Beziehungen zu Ärzten und Zahnärzten Sicherstellung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung Kassenärztliche und Kassenzahnärztliche Vereinigungen Zahntechnische Leistungen Beziehungen zu Krankenhäusern und anderen Einrichtungen Krankenhäuser, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen: § Beziehungen zu Krankenhäusern und Vertragsärzten Ambulantes Operieren, vor- und nachstationäre Behandlung Beziehungen zu Leistungserbringern von Heilmitteln Beziehungen zu Leistungserbringern von Hilfsmitteln Beziehungen zu Apotheken und pharmazeutischen Unternehmen Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern Eigeneinrichtungen der Krankenkassen Beziehungen zu Leistungserbringern in der integrierten Versorgung

59 Definition nach § 107 SGB V Abs. 1: Krankenhäuser sind „Einrichtungen, die der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen, fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten, mit Hilfe von jederzeit verfügbarem Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten, und in denen die Patienten untergebracht und verpflegt werden können.“

60 Definition nach § 107 SGB V Folge: Vorsorge- und Rehabilitations-einrichtungen sind keine Krankenhäuser im Sinne des § 107 Abs. 1 SGB V Vorsorge- und Rehaeinrichtungen werden explizit in § 107 Abs. 2 SGB V definiert

61 § 107 Abs. 2 SGB V: Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen sind „Einrichtungen, die
der stationären Behandlung der Patienten dienen, um eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen oder eine Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken (Vorsorge) oder eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern oder im Anschluss an Krankenhausbehandlung den dabei erzielten Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen, auch mit dem Ziel, einer drohenden Behinderung vorzubeugen, eine Behinderung zu beseitigen, zu bessern oder eine Verschlimmerung zu verhüten oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder zu vermindern (Rehabilitation), fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Verantwortung und unter Mitwirkung von besonders geschultem Personal darauf eingerichtet sind, den Gesundheitszustand der Patienten nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie, ferner durch andere geeignete Hilfen, auch durch geistige und seelische Einwirkungen zu verbessern und den Patienten bei der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte zu helfen.“

62 Betriebswirtschaftliche Definition
Krankenhäuser sind Dienstleistungsbetriebe, die in Einheit von Ort, Zeit und Handlung Gesundheitsdienstleistungen für persönlich anwesende Patienten erzeugen, die mindestens eine Nacht dort verbringen.

63 1.3.3.2 Typologie Ärztlich-pflegerische Zielssetzung
Ärztliche Besetzung Verweildauer Größe Versorgungsstufen Trägerschaft Behandlungs- und Pflegeintensität

64 Ärztlich-pflegerische Zielssetzung
Allgemeine Krankenhäuser Einrichtungen, die die Voraussetzungen von § 2 Nr. 1 KHG und § 107 Abs. 1 SGB V erfüllen (Krankenhäuser), ohne dass eine bestimmte Fachrichtung im Vordergrund steht. Fachkrankenhäuser Nach Art der Erkrankung abgegrenzte Einrichtungen, in denen überwiegend in einer Fachdisziplin durch Gebietsärzte bestimmte Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden oder in denen Geburtshilfe geleistet wird. Spezialisierung nach Krankheiten (z. B. orthopädische Kliniken) Spezialisierung nach Behandlungsart (z. B. Homöopathische Krankenhäuser)

65 Ärztliche Besetzung Anstaltskrankenhäuser Belegkrankenhäuser
Inhalt: Behandelnder Arzt als selbständiger Freiberufler nicht Mitarbeiter des Krankenhauses Entwicklung: neue Formen eines „Pseudo-Belegkrankenhauses“ Ambulantes Operieren Tageskliniken

66 Exkurs: Perioden der Krankenhausentwicklung
„Trusteeship Period“ Dominanz des Eigentümers z. B. Rotes Kreuz, Kirchen, Staat, ... „Physician Period“ Dominanz der Chefärzte „Administration Period“ Professionelles Management leitet Krankenhäuser unabhängig von Eigentümern und Ärzten oftmals Dominanz des Ökonomen in USA: Krankenhaus primär Beleghospitäler „Team Period“: Zukünftige Entwicklung???

67 Verweildauer Berechnung
Durchschnittliche Verweildauer = Betttage/Patientenzahl Berechnung heute: Mitternachtszählung Berechnung früher: n+1 Krankenhäuser der allgemeinen Krankenversorgung Krankenhäuser mit überwiegend kurzer Verweildauer Sonderkrankenhäuser Krankenhäuser mit überwiegend langer Verweildauer

68 Klassifizierung von Krankenhäusern nach der Größe
Kleinstkrankenhäuser: ≤50 Betten Kleinkrankenhäuser: Betten Mittlere Krankenhäuser: Betten Größere Krankenhäuser: Betten Großkrankenhäuser: > 650 Betten 109 Kleinstkrankenhäuser und 710 Kleinkrankenhäuser = 44 % aller Krankenhäuser

69 Beispiel: Krankenhäuser in Bayern
Quelle: Landeskrankenhausplan von Bayern 2001

70 Beispiel: Krankenhäuser im Landkreis „Nürnberger Land“
Regierungsbezirk Mittelfranken

71 Landeskrankenhausplanung MV

72 MV: > 250 Betten

73

74 Versorgungsstufen Gliederungsmöglichkeit: Ergänzungsversorgung
Grundversorgung Regelversorgung Zentralversorgung Maximalversorgung

75 Versorgungsstufen Gliederungsmöglichkeit: Ergänzungsversorgung
Grundversorgung Regelversorgung Zentralversorgung Maximalversorgung Einfache Versorgung in Chirurgie und innerer Medizin Aus dem Versorgungsauftrag ergibt sich eine Größe von in der Regel unter 200 Betten. Die Bettenzahl ist lediglich eine Konsequenz, jedoch nicht das Einstufungskriterium. Theoretisch wäre in einem städtischen Bereich auch ein Krankenhaus mittlerer Größe auf der Stufe der Ergänzung möglich.

76 Versorgungsstufen Gliederungsmöglichkeit: Ergänzungsversorgung
Grundversorgung Regelversorgung Zentralversorgung Maximalversorgung Allgemeine Versorgung in den Grunddisziplinen Chirurgie, Innere Medizin, Gynäkologie/Geburtshilfe; evtl. belegärztliche Erweiterung in HNO, Augenheilkunde, Intensivmedizin Aus dem Versorgungsauftrag ergibt sich eine Größe von in der Regel zwischen 200 und 350 Betten

77 Versorgungsstufen Gliederungsmöglichkeit: Ergänzungsversorgung
Grundversorgung Regelversorgung Zentralversorgung Maximalversorgung Allgemeine Versorgung in allen Disziplinen Aus dem Versorgungsauftrag ergibt sich eine Größe von in der Regel mindestens 350 Betten

78 Versorgungsstufen Gliederungsmöglichkeit: Ergänzungsversorgung
Grundversorgung Regelversorgung Zentralversorgung Maximalversorgung Allgemeine Versorgung in allen Disziplinen Spezialversorgung in einigen Disziplinen Mindestens 750 Betten

79 Versorgungsstufen Gliederungsmöglichkeit: Ergänzungsversorgung
Grundversorgung Regelversorgung Zentralversorgung Maximalversorgung Mindestens 1000 Betten Spezialversorgung mit hoher Integration der Spezialgebiete

80 Andere Definitionen Orts- und Stadtkrankenhäuser Kreiskrankenhäuser
Bezirkskrankenhäuser Fachkrankenhäuser Problematik: uneinheitliche Verwendung von Bundesland zu Bundesland

81 Beispiel: Versorgungsstufen in Bayern
Krankenhäuser der ersten Versorgungsstufe leisten einen Beitrag zur Grundversorgung der Bevölkerung, vor allem in den Fachrichtungen Chirurgie und/oder Innere Medizin Krankenhäuser der zweiten Versorgungsstufe stellen die Grundversorgung sicher, d.h. sie müssen die Fachrichtungen Chirurgie und Innere Medizin umfassen, evtl. Gynäkologie und Geburtshilfe, HNO, Augenheilkunde, evtl. Urologie und Orthopädie, keine Subspezialisierung …

82 Beispiel: Versorgungsstufen in Bayern
… Krankenhäuser der dritten Versorgungsstufe überörtliche Schwerpunktaufgaben, d.h. sie umfassen alle Fachrichtungen der Krankenhäuser der zweiten Stufe, evtl. auch Pädiatrie, Neurologie, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie und Psychiatrie Krankenhäuser der vierten Versorgungsstufe hochspezialisierte Krankenhäuser mit vollem Leistungsumfang Hochschulkliniken nehmen Aufgaben der vierten Versorgungsstufe wahr, sind jedoch nicht nach dem KHG zu finanzieren

83 Exkurs: Universitätskliniken
Quelle: „Landkarte Hochschulmedizin“

84 Fallzahlen der Universitätskliniken
Quelle: „Landkarte Hochschulmedizin“

85 Durchschnittliche Fallschwere (CMI)
Quelle: „Landkarte Hochschulmedizin“

86 Fallschwere und Bettengröße
Quelle: Deutsches Krankenhausinstitut

87 Trägerschaft Krankenhäuser in öffentlicher Trägerschaft
Einrichtungen, die von Gebietskörperschaften (Bund, Land, Bezirk, Kreis, Gemeinde) oder von Zusammenschlüssen solcher Körperschaften wie Arbeitsgemeinschaften oder Zweckverbänden oder von Sozialversicherungsträgern wie Landesversicherungsanstalten und Berufsgenossenschaften betrieben oder unterhalten werden. Krankenhäuser in freigemeinnütziger Trägerschaft Einrichtungen, die von Trägern der freien Wohlfahrtspflege, Kirchengemeinden, Stiftungen oder Vereinen unterhalten werden. Private Krankenhäuser Einrichtungen, die als gewerbliches Unternehmen einer Konzession nach § 30 Gewerbeordnung bedürfen. Dominanz: Bei Einrichtungen mit unterschiedlichen Trägern wird der Träger angegeben, der überwiegend beteiligt ist oder überwiegend die Geldlasten trägt.

88 Behandlungs- und Pflegeintensität
Akutkrankenhäuser Langzeitkrankenhäuser Intensive, langfristige ärztliche Behandlung Krankenhäuser für Chronisch-Kranke Intensive, langfristige Pflege. Geringe ärztliche Behandlungsnotwendigkeit Gleitender Übergang zum Intensivpflegeheim

89 Raumplanung Landeskrankenhausplanung Veränderung von Einzugsgebieten Standortplanung

90 Zugänglichkeit Deutschland
Quelle: BBSR-Bericht Kompakt, 11/2011

91 1.3.3.3.1 Landeskrankenhausplanung
Ausgangslage: Ein Land mit homogener Fläche (= gleichmäßige Besiedlung)

92 Grundversorgung: 16 Krankenhäuser können die Grundversorgung sicherstellen. Standort?

93 Einzugsbereiche: Distanzminimierung

94 Endergebnis

95 Beispiel MV

96 Krankheiten mit geringer Prävalenz
Ausgangslage: Gleichgroße Krankenhäuser der Regelversorgung in den Zentren der Polygone. Problem: Krankheiten, die eine Spezialabteilung benötigen, werden nicht behandelt. Eine Spezialisierung in jedem Krankenhaus rentiert sich bei der geringen Prävalenz bzw. Inzidenz nicht. Alternative: Jedes Krankenhaus spezialisiert sich auf eine „seltene“ Krankheit. Problem: Integration von Abteilungen und Spezialisierungen, z. B. Herzoperation benötigt auch spezialisiertes Labor, Intensivstation etc. Folge: Spezialisierung an einem Ort.

97 Alternative: Aufbau eines eigenen Zentrums
Alternative: Aufbau eines eigenen Zentrums. Meistens aber: Spezialisierung an einem Krankenhaus, das gleichzeitig die Grundversorgung mit abdeckt

98 Christaller-Wabe: zwei Ebenen

99 Krankenhausplanung und Raumplanung
Zentrenbildung in Deutschland Steuerungszentralen Berlin, Hamburg, Düsseldorf, München, Frankfurt Oberzentren z.B. Schwerin, Rostock Mittelzentren z.B. Greifswald Unterzentren z.B. Lubmin

100 Krankenhausplanung und Raumplanung
Versorgungsstufen und Zentrenbildung Krankenhäuser der ersten Stufe: i.d.R. in Mittel- oder Unterzentren. Ausschließlich lokale Bedeutung Krankenhäuser der zweiten Stufe : i.d.R. in Ober- oder Mittelzentren. Grundversorgung der Bevölkerung im Einzugsbereich Krankenhäuser der dritten Stufe: i.d.R. in Oberzentren Krankenhäuser der vierten Stufe: i.d.R. in Oberzentren Hinweis: DDR hatte „Flurbereinigung“ durchgeführt

101 Krankenhausplanung und Raumplanung
Landkreisgliederung Landeskrankenhausplanung folgt i.d.R. der Regionalplanung. Dezentrale Planung erfolgt durch Kreise und Regierungsbezirke Krankenhäuser der ersten und zweiten Stufe: Planung durch Landkreis und kreisfreie Städte. Grundsatz: mind. ein Krankenhaus der Regelversorgung pro Landkreis Krankenhäuser der dritten Stufe: Zusammenhängendes sozioökonomisch verflochtenes Gebiet mehrerer kreisfreier Städte oder Landkreise Krankenhäuser der vierten Stufe. i.d.R. ein Regierungsbezirk Problem von Flächenstaaten: Flächendeckende Versorgung (sozialer Aspekt, Transportweg-Minimierung) und Effizienz stehen im Widerspruch.

102 1.3.3.3.2 Veränderung von Einzugsgebieten
Distanzreibungseffekt Ausgangslage Neuer Anbieter Höhere Attraktivität des Nachbarn Erhöhte Mobilität Verbesserte Zugänglichkeit des Nachbarn

103 Distanzreibungseffekt

104 Ausgangslage

105 Neuer Anbieter

106 Höhere Attraktivität des Nachbarn

107 Höhere Mobilität

108 Verbesserte Zugänglichkeit des Nachbarn

109 1.3.3.3.3. Standortplanung Modelle Praxisbeispiel: Klinikum Nürnberg
Standortfaktoren Thünen‘sche Kreise Steiner-Weber-Modell Standortplanung in Netzen Praxisbeispiel: Klinikum Nürnberg Praxisbeispiel: Ambulanter Wartungsdienst in Tansania

110 Grundproblem der Standortplanung (Varignon‘scher Apparat)

111 Standortfaktoren Rohstoffe Absatz (Bevölkerung, Kaufkraft, Konkurrenz)
Mitarbeiter Verfügbarkeit von Grundstücken Entsorgung Verkehrsanbindung Öffentliche Hilfen  Für Kundenpräsenzbedingende Dienstleistungen: Kundennähe

112 Typisierung Stetige Modelle Netzmodelle P-Median Modell
Minimierung der durchschnittlichen Distanz bei einer festen Anzahl von Einrichtungen Covering Modell Minimiere die Anzahl von Einrichtungen, mit denen die Bevölkerung erreicht werden kann, ohne eine bestimmte Anreisedistanz zu überschreiten

113 Thünen‘sche Kreise (der Klassiker)
1: Gemüse, Fruchtfolge ohne Brache 2: Brennholz 3: Getreide, Hackfrüchte, Stallfütterung von Vieh (Fruchtwechselwirt.) 4: Koppelweidewirtschaft 5: Dreifelderwirtschaft (extensiver Getreidebau) 6: Jungtierzucht, Wolle 7: Wildnis, Jagd

114 Thünen‘sche Kreise (Verkehrsachsen)

115 Anwendung Aufbau von Städten und Gemeinden nach Transportkosten
Krankenhäuser: möglichst an Ausfallstraßen Altenheime: möglichst mit öffentlichem Verkehrsanschluss etc.

116 Steiner-Weber-Modell Vorbemerkungen

117 Steiner-Weber-Modell
Lösung: Ableitung nach x und y Problem: Nicht exakt lösbar Iterative Lösung möglich

118 Standortoptimierung in Netzen 1. ein Anbieter

119 LP-Ansatz m: Zahl der Knoten dij: Distanz zwischen Knoten i und j
Bi: Bevölkerung in Knoten i

120 Mehrere Anbieter m: Zahl der Knoten
dij: Distanz zwischen Knoten i und j p: Zahl der Anbieter Bi: Bevölkerung in Knoten i M ≥ m-p+1

121 Beispiel: Krankenhäuser in MV > 400 Betten

122 Beispiel: Standortplanung für das Klinikum Nürnberg
2500 Betten, davon Klinikum Süd 1000 Betten 5.200 Mitarbeiter Patienten p.a. Planungsbeginn: Standortentscheidung: 1980 Baubeginn: Einweihung: Baukosten: Mio. Euro Standortsuche: mind. 3 Standorte zur Auswahl Entscheidend: keine Kosten für Grundstückserwerb!

123

124 Beispiel: Standortplanung für Wartungsservice in Tansania

125 Arbeitsaufgabe Entwickeln Sie ein Konzept der Krankenhausplanung für Mecklenburg-Vorpommern Gibt es Konflikte zwischen Effizienz und Gerechtigkeit?

126 Krankenhaus (Träger, Bettenanzahl)
Quelle:

127 Sana Krankenhaus Rügen GmbH (privat – Sana Kliniken AG, 240)
Quelle:

128 Helios Hanseklinikum Stralsund (privat Damp Holding AG, 765)
Stralsund MED GmbH Quelle:

129 Bodden-Kliniken Ribnitz-Damgarten GmbH (öffentlich, 180)
Quelle:

130 DRK-Krankenhaus Grimmen GmbH Bartmannshagen (freigemeinnützig, 104)
Quelle:

131 BDH-Klinik Greifswald GmbH (gemeinnützig, 150)
Evangelisches Krankenhaus Bethanien gGmbH (freigemeinnützig, 183) Short Care Klinik Greifswald (privat, 17) Universitätsmedizin Greifswald (öffentlich, 870) Quelle:

132 Kreiskrankenhaus Wolgast gGmbH (öffentlich, 180)
Quelle:

133 Klinikum Karlsburg (privat – Klinikgruppe Dr. Guth, 216)
Quelle:

134 AMEOS Klinika Anklam Pasewalk Ueckermünde (freigemeinnützig, 345)
Quelle:

135 Asklepios Klinik Pasewalk (privat - Asklepios Kliniken GmbH, 328)
Quelle:

136 Dietrich-Bonhoeffer-Klinikum Neubrandenburg (freigemeinnützig, 1.082)
Quelle:

137 DRK-Krankenhaus Mecklenburg-Strelitz (freigemeinnützig, 164)
Quelle:

138 MediClin Müritz-Klinikum (privat - MediClin, 312)
Klinik Amsee GmbH (privat – Ansgar Klinik Beteiligungsgesellschaft mbh, 82) MediClin Müritz-Klinikum (privat - MediClin, 312) Quelle:

139 Kreiskrankenhaus Demmin (öffentlich, 207)
Quelle:

140 Quelle: http://www.kgmv.de/krankenhaeuser.html?no_cache=1
Universität Rostock Medizinische Fakultät/ Klinikum (öffentlich, 1.080) Klinikum Südstadt Rostock (öffentlich, 444) Gerontopsychiatrie Rostock GmbH (freigemeinnützig, 20) Kinder- und Jugendpsychiatrische Tagesklinik Rostock (freigemeinnützig, 42) Tagesklinik für Psychiatrie/ Psychotherapie Rostock (freigemeinnützig, 48) Quelle:

141 Krankenhaus Bad Doberan GmbH (privat, 144)
Quelle:

142 Quelle: http://www.kgmv.de/krankenhaeuser.html?no_cache=1
Fachklinik Waldeck, Zentrum für med. Rehabilitation (privat – FuturaMed, 210) Quelle:

143 Warnow – Klinik Bützow gGmbH (freigemeinnützig, 73)
Quelle:

144 KMG Klinikum Güstrow GmbH (privat, 444)
Quelle:

145 DRK-Krankenhaus Teterow (freigemeinnützig, 103)
Quelle:

146 Sana Hanse-Klinikum Wismar GmbH (privat – Damp Holding AG, 461)
Quelle:

147 DRK-Krankenhaus Grevesmühlen gGmbH (freigemeinnützig, 118)
Quelle:

148 HELIOS Klinik Leezen (privat – Wittgensteiner Kliniken GmbH, 219)
Quelle:

149 HELIOS Klinik Schwerin (privat – Helios Kliniken GmbH, 1.401)
Quelle:

150 MediClin Krankenhaus am Crivitzer See (privat – MediClin, 73)
Quelle:

151 Asklepios Klinik Parchim (privat - Asklepios Kliniken GmbH, 140)
Quelle:

152 Quelle: http://www.kgmv.de/krankenhaeuser.html?no_cache=1
Westmecklenburg Klinikum Helene von Bülow GmbH – Evangelisches Krankenhaus Stift Bethlehem Ludwigslust (freigemeinnützig, 170) Quelle:

153 Quelle: http://www.kgmv.de/krankenhaeuser.html?no_cache=1
Westmecklenburg Klinikum Helene von Bülow GmbH – Kreiskrankenhaus Hangenow (öffentlich, 172) Quelle:

154 Quelle: http://www.kgmv.de/krankenhaeuser.html?no_cache=1
Integratives Gesundheitszentrum Boizenburg (privat, Medigreif Betriebsgesellschaft für Krankenhäuser und Integrative Gesundheitszentren mbH, 50) Quelle: