Therapeutische Themen und Trends – Alte Weisheit in neuen Gefässen?

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1 Therapeutische Themen und Trends – Alte Weisheit in neuen Gefässen?
Dr. med. Samuel Pfeifer Klinik Sonnenhalde – Psychiatrie und Psychotherapie, Riehen / Schweiz

2 Trend 1: Psychische Krankheiten nehmen zu!
2012: «Depression is the leading cause of disability worldwide.» Die führende Ursache von Einschränkung / Behinderung weltweit. Betrifft auch die Familie. Wird oft versteckt und deshalb nicht behandelt.

3 Immer mehr Betroffene

4 Trend 2: Computer – elektronische Datenverarbeitung

5 Computer in der klinischen Psychiatrie
5 Computer in der klinischen Psychiatrie Im klinischen Alltag tippen wir auch in den modernsten Computer die gleichen Leidensgeschichten wie sie unsere Vorgänger in Sütterlin-Schrift niederlegten.

6 Online-Therapie ohne personalen Kontakt?
Internetbasierte Therapieprogramme werden experimentell angewendet. Besserungsraten bei Angst und Trauma (Spontanheilung?) Bei schambesetzten und traumatischen Erfahrungen (z.B. Informationsvermittlung kann hilfreich sein. ABER: Es fehlt der zwischenmenschliche Dialog, die Beziehung von Person zu Person.

7 Trend 3: Hirnforschung und Neuropsychotherapie

8 Hirnforschung – Neuropsychotherapie?
Trotz aller Forschung: «Unklar bleibt, wie aus Materie Geist entsteht» «… auch in praktischer Hinsicht erschreckend wenig Handfestes: Was im Hirn der Kranken falsch läuft, wissen die Forscher nicht.» Spiegel 50/2012

9 So komplex ist ein Voxel!
Spiegel 50/2012

10 Neuropsychotherapie (Klaus Grawe)
Die Anwendung neurobiologischer Erkenntnisse auf die Psychotherapie In der Tat spannende Befunde zu Veränderungen der Neurotransmitter bei Depressionen, Angststörungen oder Zwangsstörungen. Erkenntnisse über neuronale Netzwerke oder etwa die emotionalen Zentren im limbischen System. Bildgebung mithilfe von PET (Positronen-Emissions-Tomographie) konnte Veränderung der Durchblutung in einzelnen Zentren vor und nach einer Psychotherapie zeigen. EPIGENETIK - Traumatische Veränderungen führen zu tiefgreifenden DNS-Veränderungen, die möglicherweise sogar vererbt werden können. Klaus Grawe: Neuropsychotherapie. Hogrefe, Göttingen 2004, ISBN Vgl. auch Wikipedia-Artikel zur Neuropsychotherapie

11 Trend 4: Begriffsverwirrung «Personalisierte Psychiatrie»

12 «Personalisierte Psychiatrie» - biologistische Mogelpackung
Wenn die Daten von Genomik, Proteomik, Metabolomik, Bildgebung und Neuroendokrinologie miteinander kombiniert werden, könnten sie uns zur Entwicklung einer effektiven personalisierten antidepressiven Behandlung führen, die auf Genotyp und Biomarkern basiert. (Holsboer in Nature 2008) when data from genomics, proteomics, metabolomics, neuroimaging and neuroendocrinology are used in combination, they could lead to the development of effective personalized antidepressant treatment that is based on both genotypes and biomarkers Prof. Florian Holsboer, langjähriger Direktor des Max-Planck-Institutes in München

13 Kritik personalisierte Psychiatrie
Es ist verblüffend, wie hier eine Begriffseinengung durchgeführt und machtvoll durchgesetzt wird, die einer kritischen Überprüfung in keiner Weise standhalten kann. Die Verkürzung oder Reduktion lässt sich eindeutig festmachen: Denn es wird in der angesprochenen Redeweise nur auf den Körper, die genetische Ausstattung und die biologischen Vorgänge Bezug genommen, alles andere, das Soziale, psychische Prozesse oder was in der Philosophie als die Sprache des Mentalen bezeichnet wird …, wird weggelassen. B. Küchenhoff 2012

14 Genetische Therapievorhersagen illusorisch
Simon & Perlis 2010, Personalized Medicine for Depression. American Journal of Psychiatry 167:1445–1455 Conclusions: While individuals vary widely in response to specific depression treatments, the variability remains largely unpredictable. Future research should focus on identifying true moderator effects and should consider how response to treatments varies across episodes. At this time, our inability to match patients with treatments implies that systematic follow-up assessment and adjustment of treatment are more important than initial treatment selection. «Unsere Unfähigkeit, spezifische Behandlungsformen auf die Patienten abzustimmen, weist auf die Bedeutung der psychotherapeutischen Begleitung hin.» Freie Übertragung der Schlussfolgerungen Personalized medicine for depression: can we match patients with treatments? Simon GE, Perlis RH. Am J Psychiatry Dec;167(12):

15 Trend 5: Pragmatische Therapie

16 Trend: Pragmatische Multimodale Therapien
Pragmatismus – David H. Barlow – «Unified Protocol for the Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders». Keine tiefgründigen Interpretationen – einfach praktisch beraten – erstaunlich effektiv und erfolgreich. Hierher gehören auch viele therapeutische Techniken, die im Alltag der Psychotherapie angewendet werden, von kognitiver Umstrukturierung, über interpersonelle Therapie, Dialektisch-Behaviorale Techniken, bis hin zu Traumatherapien (PITT, EMDR etc.) Supportive Therapie vermittelt Trost, Halt und praktische Lebensperspektiven The future of therapy: A unified treatment approach Is therapy moving in a new direction? Published on January 9, 2011 by Noam Shpancer, Ph.D. in Insight Therapy Quelle:

17 Trend 6: Rückkehr der Psychodynamik in der Verhaltenstherapie

18 Trend: Schematherapie
Dritte Welle der Verhaltenstherapie mit einer neuen Betonung von Psychodynamik «Schemata» beinhalten Muster aus Erinnerungen, Emotionen, Kognitionen und Körperempfindungen Früh erworben, prägen das Leben in negativer Weise und erklären dysfunktionale Verhaltensmuster, Ängste und Depressionen. Eckhard Roediger Praxis der Schematherapie. Grundlagen, Modell und Anwendung. Schattauer - 2. Auflage 2011. WIKIPEDIA – SCHEMATHERAPIE Einflüsse Die Schematherapie baut auf verschiedenen psychologischen und psychotherapeutischen Ansätzen auf, u.a.[2]: kognitive Therapie (Aaron T. Beck) Verhaltenstherapie Stressverarbeitung Bindungstheorie Gestalttherapie klientenzentrierte Psychotherapie Transaktionsanalyse Abwehrmechanismen (Psychoanalyse) Individualpsychologie Anwendung Die Schematherapie wurde zur Behandlung von chronischen, charakterologischen Aspekten psychischer Störungen entwickelt. Sie findet erfolgreich Anwendung bei der Behandlung chronischer erkrankter Patienten mit Depressionen, Angststörungen, Persönlichkeitsstörungen (insbesondere Borderline- und Narzisstische Persönlichkeitsstörung), aber auch bei Essstörungen, Substanzmittelmissbrauch, bei Paarbehandlungen und langjährigen Beziehungsstörungen. Eingesetzt wird sie sowohl in der ambulanten als auch in der stationären Behandlung. Grundlagen Schemata Das wohl verbreitetste Konzept des Schemas in der Psychologie stammt von Jean Piaget, der es seiner konstruktivistischen Erkenntnistheorie zu Grunde legte (schème d'assimilation). Die Schematherapie ist ein Erklärungs- und Behandlungsmodell für Patienten insbesondere mit schweren Persönlichkeitsstörungen. Sie geht davon aus, dass in der Kindheit und im Verlauf des Lebens Schemata erworben werden, die weitgesteckte Muster aus Erinnerungen, Emotionen, Kognitionen und Körperempfindungen beinhalten und das Verhalten steuern. Diese können mit der eigenen Persönlichkeit unvereinbar sein, ihr entgegen stehen und hinderlich sein, also ich-dyston sein. Der Schemabegriff der Schematherapie darf jedoch nicht mit dem tiefenpsychologioschen Begriff "Konfliktschema" aus den Psychodynamischen Psychotherapien (Analytische und Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie) verwechselt werden. Dort beschreibt ein Konfliktschema im Gegensatz zum stabilen innerpsychischen Schema der Schematherapie "kein umschriebenes stabiles Konfliktmuster", wie es bei sog. strukturellen Störungen typisch ist [3] S.100. Young bezeichnet solche früh erworbenen hinderlichen Schemata als "frühe maladaptive Schemata" (Early Maladaptive Schemas). Bei einem frühen maladaptiven Schema handelt es sich nach Young u. a. (2005)[4] S.36 um "ein weitgestrecktes, umfassendes Thema oder Muster, das aus Erinnerungen, Emotionen, Kognitionen und Körperempfindungen besteht, die sich auf den Betreffenden selbst und seine Kontakte zu anderen Menschen beziehen, ein Muster, das in der Kindheit oder Adoleszenz entstanden ist, im Laufe des weiteren Lebens stärker ausgeprägt wurde und stark dysfunktional ist." Problematische (dysfunktionale) Verhaltensweisen entstehen dabei als Reaktion auf ein Schema, sind jedoch selbst kein Teil des Schemas. Ein maladaptives Schema entsteht durch schädliche Kindheitserlebnisse, die auf der Verletzung menschlicher Grundbedürfnisse basieren. Dabei werden traumatische Erlebnisse, die Erfahrung der Nichterfüllung wesentlicher Grundbedürfnisse durch die frühen Bezugspersonen, aber auch deren Übererfüllung durch „Zuviel des Guten“ oder selektive Internalisierung bzw. Identifikation mit wichtigen Bezugspersonen unterschieden. Somit entstehen fast alle Schemata durch schädigende (jedoch nicht unbedingt traumatische) Erlebnisse, die sich während der Kindheit und Adoleszenz regelmäßig wiederholen und gemeinsam zur Ausprägung des Schemas führen. Schemata werden aufrechterhalten aufgrund des menschlichen Strebens nach Konsistenz. Obwohl es Leiden verursacht, fühlt sich das Schema aufgrund seiner Vertrautheit "richtig" an. Dadurch fühlt man sich durch Ereignisse angezogen, die das eigene Schema aktivieren. Darin überschneidet sich der Schemabegriff der Schematherapie mit dem Begriff des unbewußten neurotischen Konflikts der psychodynamischen Therapien, der sich in repetitiv-dysfunktionalem Beziehungsverhalten zeigt. Schemata ähneln auch dem psychodynamischen Konzept des Introjekts, sind aber umfassender konzipiert, indem die aus Normen und Werten resultierenden Emotionen und Körperempfindungen sowie die daran geknüpften Erinnerungen in das Konzept gleich integriert wurden, womit auch gleichzeitig ihre Resistenz gegen Änderungen erklärt wird. Bisher wurden 18 maladaptive Schemata festgestellt, von denen meistens mehrere bei einem Patienten auftreten, und die von Young fünf Schemadomänen zugeordnet wurden[4] S.42-54: 1. Schemadomäne Abgetrenntheit und Ablehnung (Disconnection and Rejection) Verlassenheit/Instabilität (Abandonment/Instability) Misstrauen/Missbrauch (und Misshandlung) (Mistrust/Abuse) Emotionale Entbehrung (Emotional Deprivation) Unzulänglichkeit/Scham (Defectiveness/Shame) Soziale Isolierung/Entfremdung (Social Isolation/Alienation) 2. Schemadomäne Beeinträchtigung von Autonomie und Leistung (Impaired Autonomy and Performance) Abhängigkeit/Inkompetenz (Dependence/Incompetence) Anfälligkeit für Schädigungen oder Krankheiten (Vulnerability to Harm or Illness) Verstrickung/Unterentwickeltes Selbst (Enmeshment/Undeveloped Self) Versagen (Failure) 3. Schemadomäne Beeinträchtigungen im Umgang mit Begrenzungen (Impaired Limits) Anspruchshaltung/Grandiosität (Entitlement/Grandiosity) Unzureichende Selbstkontrolle/Selbstdisziplin (Insufficient Self-Control/Self-Discipline) 4. Schemadomäne Fremdbezogenheit (Other-Directedness) Unterwerfung (Subjugation) Selbstaufopferung (Self-Sacrifice) Streben nach Zustimmung und Anerkennung (Approval-Seeking/Recognition-Seeking) 5. Schemadomäne Übertriebene Wachsamkeit und Gehemmtheit (Overvigilance and Inhibition) Negativität/Pessimismus Emotionale Gehemmtheit (Emotional Inhibition) Überhöhte Standards/Übertrieben kritische Haltung (Unrelenting Standards/Hypercriticalness) Bestrafen (Punitiveness) Bei den genannten Schemata unterscheidet Young zwischen bedingungslos gültigen und bedingt gültigen Schemata, wobei die bedingungslos gültigen Schemata im Allgemeinen diejenigen sind, die am frühesten entstehen und am zentralsten sind. Später entstehende Schemata sind dagegen bedingt gültig. So entsteht z.B. das Schema Überhöhte Standards häufig als Reaktion auf das Schema Unzulänglichkeit/Scham. Bedingt gültige Schemata sind: Allere anderen Schemata aus der obigen Liste sind nach Young bedingungslos gültig. Innerhalb einer Behandlung sollen die beim Patienten wirksamen Schemata identifiziert werden. Als klärungsorientierter Bestandteil der Therapie ist es für den Patienten bedeutsam, zu verstehen, wie es zur Entwicklung der einzelnen Schemata kam, um sie zu verändern. Für diesen Veränderungsprozess werden bestimmte Behandlungsstrategien angewendet, die laut Young erst durch auch erlebnis- und handlungsorientierte Anteile verhaltensändernd wirksam werden. Dabei kommt dem Prozess der therapeutischen Beziehung eine zentrale Bedeutung zu, durch den der Patient nachträglich seitens des Therapeuten begrenzt elterliche Fürsorge erleben kann, die seine Kernbedürfnisse erkennt und erfüllt. Beispiele für maladaptive Schemata und zugehörige Bewältigungsreaktionen Schemata betreffen den Bereich der zwischenmenschlichen Beziehungen. Ihre Entstehung bewirkt, dass der Mensch dem Schema entsprechende Bewältigungsstile und Bewältigungsreaktionen entwickelt. Im Menschen entsteht beispielsweise das Schema der eigenen „Unzulänglichkeit“, wenn er als Kind das Gefühl hatte, er sei es nicht wert, geliebt zu werden. Daraus entwickelt er als Erwachsener beispielsweise die Bewältigungsreaktion, sich vor Liebe zu fürchten, weil er es kaum glauben kann, dass man ihn schätzen kann (Bewältigungsreaktion entsprechend einer Form der „Flucht“ im Rahmen der drei Bewältigungsstile „Kampf“, „Erstarrung“ oder „Flucht“). Wurde der Mensch als Kind nicht zur Selbständigkeit erzogen, so dass er sich inkompetent fühlt, entsteht das Schema der „Abhängigkeit“. Die entsprechende Bewältigungsreaktion könnte sein, sich als Erwachsener vom Partner abhängig zu machen und dominieren zu lassen („Erdulden“/„Erstarrung“). Wurde der Mensch als Kind durch inkonsequentes Verhalten der Eltern verzogen und ihm keine Grenzen gesetzt, entsteht das Schema der „Anspruchshaltung“. Die daraus entwickelte Bewältigungsreaktion könnte sein, dass der Mensch als Erwachsener schnell wütend wird, wenn er nicht bekommt, was er will („Angriff“). Wurde der Mensch als Kind oftmals allein gelassen oder zurückgewiesen, entsteht das Schema der „Verlassenheit“. Die daraus entwickelte Bewältigungsreaktion könnte sein, dass der Mensch als Erwachsener sich an andere Menschen anklammert, aus Angst verlassen zu werden. Die Form des Bewältigungsstils und der Bewältigungsreaktion kann sich als Verhalten manifestieren oder als Gedanke/Kognition oder Gefühl/Affekt. Bewältigungsreaktionen und -stile können sich für einen Menschen in unterschiedlichen Lebensphasen und Lebenssituationen ändern, auch wenn das Schema bleibt. Deshalb werden Schemata und Bewältigungsreaktionen voneinander getrennt beschrieben. Bewältigungsstile und Bewältigungsreaktionen Young unterscheidet drei maladaptive Bewältigungsstile, die die Betroffenen schon früh im Leben entwickeln, um sich den Schemata (und den damit zusammenhängenden schwer erträglichen Gefühlen) anzupassen. Diese Bewältigungsstile sind selbst kein Bestandteil des Schemas und bleiben auch nicht unbedingt stabil. Häufig werden in unterschiedlichen Situationen oder unterschiedlichen Stadien des Lebens unterschiedliche Bewältigungsstile eingesetzt. Die drei Bewältigungsstile sind nach Young[4] S : Sich-Fügen: Der Betroffene fügt sich in sein Schema, übernimmt die Rolle des "Kindes" und wählt z.B. Partner, die ihn so behandeln, wie es der verletztende Elternteil getan hat. Überkompensation: Der Betroffene versucht, sich möglichst entgegengesetzt zu dem Schema zu verhalten (z.B. beim Schema 'Unzulänglichkeit' der Versuch, Perfektion zu erreichen; beim Schema 'Unterwerfung' der Versuch, andere zu unterwerfen). Vermeiden: Der Betroffene versucht sich so zu verhalten, dass sein Schema möglichst nicht aktiviert wird (unterdrückt Gefühle, trinkt Alkohol, sucht den Kick in immer neuer Erregung, entwickelt einen Reinlichkeitszwang, vermeidet vertrauliche Beziehungen oder berufliche Herausforderungen etc.). Nach Young ist ein Bewältigungsstil eine Ansammlung von Bewältigungsreaktionen, die ein Mensch anwendet, um sich zu fügen, zu überkompensieren oder zu vermeiden. Eine Bewältigungsreaktion ist somit ein bestimmtes Verhalten oder eine Strategie (z.B. Bier trinken), die zu einem Bewältigungsstil gehört (z.B. Vermeiden), der bei der Bewältigung eines bestimmten Schemas (z.B. Verlassenheit) in einer bestimmten Situation (z.B. Streit mit der Freundin) eingesetzt wird. Schemamodi Schemamodi sind nach Young "Schemata oder Schemaoperationen, die bei einem Menschen in einem konkreten Augenblick aktiv sind". Schemamodi können funktional oder dysfunktional sein. Dysfunktionale Schemamodi sind "Teile des Selbst, die in mehr oder minder starkem Maße von anderen Aspekten des Selbst abgeschnitten" (dissoziiert) sind. Bei der Arbeit mit Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung stellten die Autoren fest, dass bei diesen eine unüberschaubar große Zahl von Schemata und Bewältigungsreaktionen vorlagen, die zudem ständig wechselten. Das Konzept wurde daher entwickelt, um ständig wechselnde Zustände zu erklären und mit diesen zu arbeiten.[4] S.74-80 Young beschreibt 10 Schemamodi, die vier Kategorien zugeordnet sind: 1. Kind-Modi: verletzbares Kind (auch: verlassenes, missbrauchtes, misshandeltes, Entbehrung erlebendes, zurückgewiesenes Kind) verärgertes Kind (ist wegen Nichterfüllung seiner Bedürfnisse verärgert; handelt, ohne an die Folgen zu denken) impulsives/undiszipliniertes Kind (handelt im Sinne seiner Wünsche, folgt rücksichtslos seinen natürlichen Neigungen, ebenfalls ohne an die Konsequenzen zu denken) glückliches Kind (zentrale emotionale Bedürfnisse sind im Moment erfüllt) 2. Dysfunktionale Bewältigung (entsprechend den drei Bewältigungsstilen): bereitwillig Sich-Ergebender (unterwirft sich dem Schema, wird zum passiven, hilflosen Kind, das anderen nachgeben muss) distanzierter Beschützer (löst sich emotional vom Schema, praktiziert Substanzmittelmissbrauch, meidet andere oder praktiziert andere Formen der Flucht) Überkompensierender (wehrt sich, in dem er andere schlecht behandelt oder andere extreme Verhaltensweisen zeigt, um das Schema zu widerlegen) 3. Dysfunktionale Eltern-Modi strafender Elternteil (straft den Kind-Modus, weil dieser angeblich "böse" ist) fordernder Elternteil (drängt das Kind ständig, übertrieben hohen Anforderungen zu genügen) 4. gesunder Erwachsener (soll in der Therapie gestärkt werden) In der Therapie können für diese Benennungen auch individuelle Namen gefunden werden, die vom Patienten als besser passend erlebt werden. Therapieverlauf Um die vom Patienten gewünschte Veränderung in seinem Leben erreichen zu können, müssen in einer ersten Phase der Einschätzung und Edukation die Schemata bzw. Modi identifiziert werden, die bewirken, dass er bestimmte unerwünschte Verhaltensweisen immer wieder ausführt. Dabei wird der Patient über die Grundannahmen und das Vorgehen der Schematherapie informiert, es erfolgt eine Einschätzung der aktuellen Probleme und eine Problemanamnese und der Therapieziele. Mithilfe von Fragebögen werden die maladaptiven Schemata identifiziert und im Gespräch mit dem Patienten überprüft. Dabei wird dieser auch informiert über die Annahmen des Therapeuten. Dieser erstellt daraufhin ein Fallkonzept. Danach tritt die Therapie in die zweite Phase der Veränderung ein. In den beiden Therapiephasen kommen fünf Interventionsprinzipien zum Einsatz: 1.) Einschätzung und Edukation über Schemata, 2.) Kognitive Interventionen, 3.) Erlebnisbasierte Interventionen, 4.) Unterbrechung maladaptiver Verhaltensmuster, bei der auch mit Hilfe bewährter Methoden aus der Verhaltenstherapie die Überwindung der unerwünschten Verhaltensmuster erreicht werden soll. Als 5. Interventionsprinzip wird auch die Beziehung zwischen dem Therapeuten und dem Patienten als Mittel zur Veränderung eingesetzt. Damit das unerwünschte Verhalten nicht automatisch wieder ausgeführt wird, erarbeitet der Patient innerhalb der Therapie Wege, eine „innere Distanz“ zu seinen eingefahrenen Verhaltensmustern herzustellen. Dazu erhält er den Auftrag, das eigene Verhaltensrepertoire wertfrei aus einem Abstand zu beobachten und zu analysieren. Die wertfreie Beobachtung soll Selbsterkenntnis und Verstehen der Ursachen der vom Patienten unerwünschten Verhalten ermöglichen. Aus der Selbsterkenntnis heraus kann der Patient in der nächsten entsprechenden Situation bewusster handeln, der „Falle alter Verhaltensmuster“ entgehen und für diese Situationen neue, von ihm erwünschte Handlungsmuster entwerfen. Als Hilfsmittel für eine Distanzierung zu den eigenen Gefühlen, zum Verstehen der alten sowie zum Erarbeiten der neuen Verhaltensmuster, wird die therapeutische Spaltung/Dissoziation eingesetzt. Das ist eine therapeutisch erwünschte und bewusst herbeigeführte Aufspaltung in verschiedene Aspekte der eigenen Persönlichkeit, die bildhaft vorstellbar/Imagination sind, beispielsweise das Innere Kind in unterschiedlichen Erscheinungsformen/Modi wie: verletztes, verärgertes, undiszipliniertes oder glückliches Kind.[4] S.341/2 Innerhalb der Behandlung leitet der Therapeut Imaginationen an, und übernimmt beispielsweise im imaginativen Rollenspiel einen Part der Eltern. Dabei bietet er dem Patienten über das sogenannte „Reparenting“ die elterlichen Qualitäten an, die fehlten. Je nach Problematik und bestehenden Schemata kann dies elterliche Fürsorge sein, Stärkung des Vertrauens, Vermittlung von Stabilität, emotionale Zuwendung, Fördern der Unabhängigkeit. Das Ziel der therapeutischen Arbeit besteht darin, entsprechend dem Vorbild des Therapeuten den Schemamodus „gesunder Erwachsener“ zu verinnerlichen. Mit dessen Hilfe soll der Patient zukünftig die Wirkung maladaptiver Schemata erkennen und gesunde Verhaltensweisen entwickeln können, also erlernte Automatismen durch zielgerichtete, bewusste und angemessene Handlungen ersetzen.[4]S.233 Der zugehörige therapeutische Prozess arbeitet mit innerer Distanzierung, bewusster Wahrnehmung, sehr detaillierter Betrachtung und Benennung der verschiedenen Aspekte der Verhaltensgrundmuster. Literatur Arnoud Arntz, Hannie van Genderen: Schematherapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörung. Beltz, Weinheim 2010 H. Berbalk, J. E. Young: Schematherapie. In: Margraf, Schneider (Hrsg.): Lehrbuch der Verhaltenstherapie Bd. 1. Springer, New York 2009 H. Berbalk: Schematherapie. In: Margraf, Schneider (Hrsg.). Lehrbuch der Verhaltenstherapie Bd. 4 Materialien. Springer, New York 2010 Gitta Jacob, Arnoud Arntz: Schematherapie in der Praxis. Beltz, Weinheim 2011 Gitta Jacob, Arnoud Arntz: Schematherapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörung. In: Neuro aktuell Bd. 24, Nr. 8 (2010), S Gitta Jacob, D. Bernstein, K. Lieb, A. Arntz: Schematherapie mit dem Moduskonzept bei Persönlichkeitsstörungen. In: Up2date Psychiatrie, 3 (2009), S Christof Loose, Peter Graaf, Gerhard Zarbock (Hrsg.): Schematherapie mit Kindern und Jugendlichen: Mit Online-Materialien. Beltz, Weinheim 2013, ISBN N. Reiß, G. A. Jacob: Schematherapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörung. Interaktive Fortbildung der Akademie für Psychotherapie AfP. online Eckhard Roediger: Praxis der Schematherapie. Schattauer, Stuttgart 2009, ISBN Eckhard Roediger: Was ist Schematherapie? Eine Einführung in Grundlagen, Modell und Anwendung. Junfermann, 2009 Eckhard Roediger, Jacob Gitta: Fortschritte der Schematherapie: Konzepte und Anwendungen. Hogrefe, 2010 Eckhard Roediger: Raus aus den Lebensfallen: Wie Schematherapie helfen kann. Junfermann, 11/2010 Jeffrey E. Young, Janet S. Klosko, Marjorie E. Weishaar: Schematherapie. Ein praxisorientiertes Handbuch. Weishaar

19 Schematherapie II VERÄNDERUNG DER FUNKTIONS-MODI
Modus des verletzten Kindes Dysfunktionale Bewältigung Kritische «Eltern-Modi» Modus des gesunden, eigenständigen Erwachsenen

20 Schematherapie – spirituelle Anwendung
E. Roediger hat in «Psychotherapie & Seelsorge» bereits einen Artikel zum Thema «Wie spirituell ist die Schematherapie?» veröffentlicht. Zunehmende Umsetzung in einem christlichen Kontext, z.B. Lebensfallen und Gebet, Gottesbild und Erwachsenen-Modus. Beispiel: Gemeinde-Seminar der FEG Lörrach von einem Arzt-Ehepaar unter dem Titel: «Wachsen und Reifen – Wie wir Lebensfallen überwinden können.» Link:

21 Trend 7: Achtsamkeit

22 Trend: «Achtsamkeit» Der Begriff der «Achtsamkeit» wird heute als unverzichtbares Element für beinahe jede Therapieform angepriesen – ein Leitfossil der dritten Welle der Kognitiven VT. Achtsamkeit wird in einem breiten Feld verstanden: von der absichtslosen Selbstwahrnehmung körperlicher Funktionen bis hin zu einer vertrauensvollen Grundhaltung im Hier und Jetzt. Achtsamkeit wird zwar als «spirituelles» Element bezeichnet, dabei aber mehrheitlich buddhistischen Wurzeln zugeschrieben. Wie steht es mit der Kompatibilität zum christlichen Weltbild?

23 Marsha Linehan – schmerzliche Selbsterfahrung
Die Begründerin der Dialektisch-Behavioralen Therapie war selbst in ihrer Jugend für Monate wegen einer Borderline-Störung hospitalisiert und erfuhr nicht zuletzt durch eine geistliche Erfahrung (im katholischen Kontext) eine tiefgreifende Besserung. Später entwickelte sie das tragfähigste Therapiekonzept für Borderline-Patienten. Quelle: New York Times 2012

24 Achtsamkeit – kritische Würdigung
In der ACT werden vier Elemente der Achtsamkeit genannt: Die Fülle jeden einzelnen Augenblickes wertschätzen Tiefe und innige Verbindung mit Menschen Einwirken auf unser eigenes Verhalten Ermöglichen von werte-orientiertem Handeln Im christlichen Kontext könnte man diese wie folgt erweitern: Momente der Stille und der Meditation in den Tag einbauen In Dankbarkeit gegenüber Gott jeden Augenblick wertschätzen Tiefe und innige Verbindung mit Menschen und mit Gott Wahrnehmen und Einwirken auf unser Verhalten – Selbstprüfung Werte auf dem Hintergrund des Glaubens wählen und umsetzen Nach Harris: ACT leicht gemacht, Arbor-Verlag; S. 23 nach Harris 2011

25 Trend 8: Kulturelle Sensibilität

26 Trend: Kulturelle Sensibilität
Stellungnahme der DGPPN 2012 – kulturelle / spirituelle Sensibilität –

27 Kulturelle Sensitivität entwickeln
Offenheit für Menschen aus einem anderen Kulturhintergrund Bereitschaft zu hören und zu lernen Familienkontext: Familienwerte oft wichtiger als individuelle Interessen Kulturell bedingte Ängste und Tabus Formen des Gefühls-Ausdrucks / Augenkontakt Beziehungs-/Rollenverhalten Bedeutung von psychischen Problemen: Ursachen, Ängste, Stigma, traditionelle Heilungswege. Bereitschaft zur Therapie – evtl. unter Einbezug einer Vertrauensperson der eigenen Kultur / Religion.

28 Herausforderung Langzeitverläufe
Die Psychotherapie-Forschung hat gezeigt, dass 3 Jahre nach einer Psychotherapie nur 30 Prozent der Patienten wirklich symptomfrei sind! Die grosse Herausforderung sind also die Langzeitverläufe (M.. Bohus 2013): Wie kann man mit seelischem Leiden umgehen, wenn der Blick in die Vergangenheit nichts mehr Neues bringt und eine Verhaltensänderung an ihre Grenzen stösst? Die Antwort liegt in einer Veränderung der Einstellung zum Leiden, das Annehmen des Unveränderlichen und das Entwickeln von Werten, die tragen – auch im Leiden! Bohus M (2013) Vortrag zur Leitlinienforschung in der Psychotherapie. Zürich

29 Mega-Trend: Weisheit – Werte – Akzeptanz und Lebenssinn

30 12 Weisheitskomponenten (nach Linden)
Perspektivwechsel (die Perspektive des Verursachers einnehmen können) Selbstdistanz (die Relativierung der eigenen Bauchgefühle) Empathie (wie fühlt sich die andere Seite?) Emotionswahrnehmung und Emotionsakzeptanz (was ist mein Bauchgefühl und was sagt meine Vernunft?) Emotionale Gelassenheit und Humor Fakten- und Problemlösewissen Kontextualismus (In welchem Gesamtzusammenhang ist es passiert?) Wertrelativismus (es gibt auf Erden keine absolute Gerechtigkeit) Selbstrelativierung (nimm dich nicht so wichtig) Ungewissheitstoleranz Nachhaltigkeit (was nützt mir langfristig?) Problem- und Anspruchsrelativierung. VERGEBUNG?!

31 Werte in der Resilienzforschung
Optimismus Akzeptanz Lösungsorientierung Opferrolle verlassen Verantwortung übernehmen Netzwerk-Orientierung Zukunftsplanung Diese Werte werden oftmals durch Werte des Glaubens und der Gemeinschaft vermittelt

32 Ein Akzeptanz-geleitetes Leben
ACCEPTANCE AND COMMITMENT THERAPY Menschliches Leiden entsteht oft durch den Versuch, seelischen Schmerz zu vermeiden. Krampfhaftes Korrigieren hilft nicht. Dinge akzeptieren, wie sie sind, besonders, wenn man sie nicht ändern kann. – Gleichmut, Gelassenheit. Werte, die das Leben leiten können Ableiten von konkreten Handlungsweisen Integration mit Glaubensfragen ist möglich WIKIPEDIA: Bei den Problemen, die den Patienten belasten, wird zwischen "sauberem" und "schmutzigem Leid" unterschieden. Schmutziges Leid entsteht durch den Versuch, mit Hilfe verschiedener Strategien (Rückzug, Flucht, Betäubung, Argumentieren, übertriebenes Sicherheitsverhalten, spannungsreduzierende Rituale etc.) unangenehme innere Erlebnisse zu vermeiden ("experiential avoidance"). Die angewandten Strategien haben nicht nur den Nachteil, dass sie nicht oder nur zeitlich begrenzt funktionieren, sondern auch mit erheblichen negativen Konsequenzen für die Lebensführung des Patienten verbunden sind. Die Therapie besteht hauptsächlich darin, den Patienten darin zu unterstützen, seine dysfunktionalen Kontrollversuche abzubauen, indem er seine Bereitschaft erhöht, auch unangenehme Empfindungen zu erleben - "als das, was sie sind, nicht als das, was sie zu sein vorgeben", wie es ACT-Therapeuten oft ausdrücken. Hierzu kommen unterschiedliche Techniken zum Einsatz, die zum Teil buddhistischen Meditationspraktiken und dem Methodenrepertoire anderer therapeutischer Schulen (z. B. der Gestalttherapie) entliehen sind. Einen großen Raum nimmt in einer Therapie nach dem ACT-Modell die Klärung von Werten und Lebenszielen ein, aus denen dann konkrete Handlungsabsichten (commitments) abgeleitet werden. Wie auch bei anderen Ansätzen der kognitiven Verhaltenstherapie wird an dysfunktionalen Gedanken gearbeitet. Allerdings wird nicht versucht, den Inhalt der Gedanken zu verändern (etwa "negative" durch "positive" oder "irrationale" durch "rationale" Gedanken zu ersetzen). Solche Versuche führen, wie auch aus der Relational Frame Theory abzuleiten ist, oftmals nur zu einer Stärkung der zugrundeliegenden "Bezugsrahmen" - mit dem Effekt, dass die entsprechenden Gedanken an Intensität und Frequenz noch zunehmen. Vielmehr wird versucht, die Funktion der kognitiven Reaktionen zu modifizieren, indem der Patient Techniken erlernt, die ihn in die Lage versetzen, seine eigenen Gedanken gleichmütig ("achtsam") zu betrachten, ohne mit ihnen zu "verschmelzen", d. h., ohne sie zu glauben oder zwangsläufig sein Verhalten an ihnen auszurichten.

33 ACT - Verwandte Konzepte
Gläubiges Grundvertrauen: «In deine Hände befehle ich meinen Geist!» Existenzialismus – das unabänderliche Schicksal akzeptieren Einstellungswerte nach FRANKL: Einer Situation Sinn verleihen, auch wenn sie noch so schwer ist Das Rheinische Grundgesetz Das Rheinische Grundgesetz (Et rheinisch Jrundjesetz), auch et kölsche (= kölnische) Jrundjesetz, ist eine Zusammenstellung elf mundartlicher Redensarten aus dem Rheinland. Die Autoren sind, wie auch die Entstehungszeit, unbekannt geblieben. In dem Buch „Et kütt wie et kütt – Das Rheinische Grundgesetz“ von Konrad Beikircher (Köln 2001) wurden die Redensarten erstmals zusammengefügt. Et Rheinisch Grundgesetz [Bearbeiten] Artikel 1: Et es wie et es. („Es ist, wie es ist.“) Sieh den Tatsachen ins Auge. Artikel 2: Et kütt wie et kütt. („Es kommt, wie es kommt.“) Füge dich in das Unabwendbare; du kannst ohnehin nichts am Lauf der Dinge ändern. Artikel 3: Et hät noch emmer joot jejange. („Es ist bisher noch immer gut gegangen.“) Was gestern gut gegangen ist, wird auch morgen funktionieren. Situationsabhängig auch: Wir wissen es ist Murks, aber es wird schon gut gehen. Artikel 4: Wat fott es, es fott. („Was fort ist, ist fort.“) Jammer den Dingen nicht nach. Artikel 5: Et bliev nix wie et wor. („Es bleibt nichts wie es war.“) Sei offen für Neuerungen. Artikel 6: Kenne mer nit, bruche mer nit, fott domet. („Kennen wir nicht, brauchen wir nicht, fort damit.“) Sei kritisch, wenn Neuerungen überhandnehmen. Artikel 7: Wat wells de maache? („Was willst du machen?“) Füg dich in dein Schicksal. Artikel 8: Maach et joot, ävver nit zo off. („Mach es gut, aber nicht zu oft.“) Achte auf deine Gesundheit. Artikel 9: Wat soll dä Käu? („Was soll das sinnlose Gerede?“) Stell immer die Universalfrage. Artikel 10: Drinks de ejne met? („Trinkst du einen mit?“) Komm dem Gebot der Gastfreundschaft nach. Artikel 11: Do laachs de disch kapott. („Da lachst du dich kaputt.“) Bewahr dir eine gesunde Einstellung zum Humor. Ergänzungen [Bearbeiten] Falls Artikel 3 einmal nicht zutreffen sollte: „Notstandsgesetz“: Et hätt noch schlimmer kumme künne. („Es hätte noch schlimmer kommen können.“) „Wohlstandsgesetz“: Mer muss och jünne könne! („Man muss auch gönnen können.“) Sei weder neidisch noch missgünstig! Anti-Stress-Gesetz: Mer muss sisch och jet jünne könne! („Man muss sich auch etwas gönnen können.“) Nur in einem gesunden Körper wohnt auch ein gesunder Geist. Oder: Das Gebot zur Nächstenliebe bedeutet nicht, dass man den eigenen Körper und Geist lieblos behandeln soll. Mäht nix! („(Es) Macht nichts.“) Jede Jeck is anders! („Jeder Narr ist anders!“) Hammer immer su jemaat! („Haben wir immer so gemacht!“) Levve und levve losse! („Leben und leben lassen!“) Nit alles wat en Loch hät is kapott! (Nicht alles was ein Loch hat ist kaputt!) Lass dich vom desolaten Zustand einer Sache nicht täuschen! Es gibt aber auch eine sexuelle Interpretation dazu.

34 Forschung: Beziehung – Werte – Sinn
„Ideen sind nur dann effektiv, wenn die therapeutische Allianz solide ist.“ (Yalom) Basis einer erfolgreichen Psychotherapie ist eine warmherzige, tragfähige therapeutische BEZIEHUNG, in der es gelingt, WERTE zu vermitteln, die den Menschen tragen und ihm neuen SINN vermitteln können.

35 Wellenbewegungen der Psychotherapie
1910 1930 1950 1960 1980 2000 2010 SINN / WERTE WEISHEIT BEZIEHUNG Seelsorge Spiritualität Kognitive Verhaltenstherapie Schematherapie Arzt-Patienten Beziehung Systemische Th. ACT Psychoanalyse Freud Interpersonelle Psychotherapie Humanistische Psy. Rogers Individual-Psy Adler Tiefenpsychologie Existenzanalyse Frankl Sinn und Werte: vgl. insbesondere Michael Utsch 2014:Existenzielle Krisen und Sinnfragen in der Psychotherapie

36 Thesen und Zusammenfassung
Die grundlegenden Werte einer hilfreichen mit-menschlichen Beziehung sind wichtiger als alle methodischen Interven-tionen. Glück als oberstes Ziel einer Psychotherapie ist eine trügerische Fata Morgana. Ziel ist viel eher ein gelingendes Leben in den Grenzen der Existenz. Obwohl es gute Forschungsergebnisse für manche Therapien gibt, so sind doch die Langzeitergebnisse begrenzt. Neue Ansätze kehren überraschenderweise zurück zu bewährten Werten – Weisheit und Sinn, die auch kompatibel mit spirituellen Inhalten sind.

37 Brückenschlag Psychotherapie - Seelsorge
Die positiven Forschungsergebnisse für Werte-orientierte Therapien erlauben einen Brückenschlag zwischen Psychotherapie und Seelsorge. Spiritualität und «Spiritual Care» haben heute eine Akzeptanz, die sich kreativ in eine christlich orientierte Beratung einbauen lässt. Christliche Berater und Therapeuten haben eine Verantwortung, fachliche und ethische Standards einzuhalten. Sie dürfen mit Selbstbewusstsein darauf hinweisen, dass «moderne Psychotherapien» ein Gefäss für zeitlose Werte sind.

38 Veranstaltungshinweis
Ab November 2013 findet in Riehen regelmässig ein «Kolloquium Integration von Psychotherapie und Spiritualität» statt. Wenn Sie interessiert sind, so senden Sie uns Ihre Adresse, damit wir Sie einladen können. Bitte benutzen Sie diesen Link .

39 Danke für Ihre Aufmerksamkeit
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