Der Diabetiker mit Niereninsuffizienz

Präsentation zum Thema: "Der Diabetiker mit Niereninsuffizienz"—  Präsentation transkript:

1 Der Diabetiker mit Niereninsuffizienz
Marcus Säemann Innere Med III/Klin. Abt. f. Nephrologie & Dialyse MedUni Wien

2 Österreichische Bevölkerung 1991 und 2030
80.000 60.000 40.000 20.000 1991 2030

3 Abb 4-6a

4 Die Pathophysiologie von Diabetes umfasst drei mögliche Defekte
Insulinmangel Pankreas Muskel und Fettgewebe Hyperglykämie Übermäßige Glukoseproduktion Insulinresistenz (verminderte Glukoseaufnahme) Leber

5 Management der Nephropathie bei Diabetes
Verlauf und Epidemiologie Progression – Kann man sie verzögern? Management des Diabetes bei Niereninsuffizienz Überlegungen zur Nierenersatztherapie

6 Diabetische Nephropathie - aus Sicht des Pathologen

7 Verlauf der Albuminurie und GFR beim suszeptiblen Patienten
Insulinresistenz und endotheliale Dysfunktion Proteinurie-assoziierte Erkrankung Hohes CV Risiko Adipositas Hypertonie Diabetes Reduzierte Nephronzahl ? Albuminurie-assoziierte Erkrankung GFR Hyperglykämie Hypertonie Funktionelle Störungen Potentiell reversibel Progressive Störungen Morphologische Veränderungen Zeit

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9 Stadieneinteilung der diabetischen Nephropathie
ÖDG-Leitlinien, Wien Klin Wochenschrift 2009

10 Pathogenese der diabetischen Nephropathie
Wang S, NDT 2008 Meier M, NDT 2007

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13 Definition der Eiweißausscheidung
Wie sollen wir messen? Aus dem Spontanharn gilt (am besten 1. Morgenharn): Albumin/Kreatinin Ratio in „mg/g“ entspricht Albuminurie in „mg/24h“ (für Mikroalbuminurie) Eiweiß-Kreatinin Ratio in „g/g“ entspricht Proteinurie in „g/24h“ (bestimmen, wenn bereits Makroproteinurie vorliegend) ADVANCE, Patel A, NEJM 2008

14 „Vaskulär – hypertensive“ Nephropathie
NHANES 1197 Typ-2 Diabetiker, Alter > 40 Jahre 171 (13%) eGFR < 60ml/min 64% Kramer HJ, JAMA 2003

15 „Vaskulär – hypertensive“ Nephropathie
3297 Typ-2 Diabetiker 15,3% eGFR < 60ml/min Yokoyama H, NDT 2009

16 Diabetische Nephropathie Progressionsverlangsamung - Hauptprinzipien
Blutzucker-Optimierung (HbA1c < 7 %) Blutdruck-Optimierung RR-Ziel < 130 / 80 mmHg RR-Ziel < 125/75 mmHg bei Proteinurie > 1g/24h 3. Bevorzugte Anwendung von ACE-Hemmern/AT2 Blockern zur RR-Einstellung bzw. Regression der Proteinurie ÖDG-Leitlinien, Wien Klin Wochenschrift 2009

17 Risikoreduktion durch Senkung des HbA1c
von 0,9% über 10 Jahre in der UKPDS Risikoreduktion 12% 25% 16% 24% 21% 33% Komplikationen sämtliche Diabeteskomplikationen mikrovaskuläre Komplikationen Myokardinfarkt Kataraktoperation Retinopathie (12 Jahre) Albuminurie (12 Jahre) Signifikanz p = 0.029 p = p = 0.052 p = 0.046 p = 0.015 p = ukpds

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19 Reversal of Diabetic Nephropathy after Pancreas Transplantation
NEJM 1998

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21 Sinnhaftigkeit einer guten glykämischen Kontrolle!
11140 Patienten mit DM-2 Diabetesdauer  8 Jahre Alter  66 Jahre HbA1c  7,5% 32% „positive“ kardiovaskuläre Anamnese Intensivierte Therapie (HbA1c < 6,5%) vs. Standardtherapie Primärer kombinierter Endpunkt: Myokardinfarkt, Schlaganfall, kardiovaskulärer Tod mikrovaskuläre Endpunkte ADVANCE, Patel A, NEJM 2008

22 Sinnhaftigkeit einer guten glykämischen Kontrolle!
11140 Patienten mit DM-2 Diabetesdauer  8 Jahre Alter  66 Jahre HbA1c  7,5% 32% „positive“ kardiovaskuläre Anamnese Intensivierte Therapie (HbA1c < 6,5%) vs. Standardtherapie Primärer kombinierter Endpunkt: Myokardinfarkt, Schlaganfall, kardiovaskulärer Tod mikrovaskuläre Endpunkte ADVANCE, Patel A, NEJM 2008

23 Megatrials in type 2 diabetes: From excitement to frustration?

24 Blutdruck bei diabetischer Nephropathie
IDNT-Studie 1590 Patienten mit DM-2 und diabetischer Nephropathie follow-up  2,6 Jahre Systolischer Blutdruck als Prädiktor für den renalen „Outcome“ ! IDNT, Pohl MA, JASN 2005

25 Blockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron System
ADVANCE Patel A, Lancet 2007 De Galan, JASN 2009 2482 Patienten CKD stage 1 or 2 2033 Patienten CKD stage >/=3 BENEFIT in allen CKD-Stadien ! ADVANCE, Lambers Heerspink HJ, Eur Heart J 2010

26 Das Renin-Angiotensin-Aldosteron (RAAS) System

27 Angiotensin II ACE-H, ARB

28 Blutdrucksenkung oder RAAS-Blockade?
- Was ist wichtiger? IDNT-Studie 1590 Patienten mit DM-2 und diabetischer Nephropathie (Makroproteinurie) follow-up  2,6 Jahre IDNT, Pohl MA, JASN 2005

29 Diabetischen Nephropathie bei DM-Typ 2
Proteinurie-Reduktion und renale Prognose RENAAL, Eijkelkamp, JASN 2007

30 Blutdrucksenkung vs. RAAS-Blockade
RENAAL Studie Unbehandelt Placebo RAS Blockade (nur Blutdrucksenkung) GFR Abfall (ml/min/Jahr) ,2 4,4 56% 6% 10:1 zusätzlich: - antiproteinurischer Effekt - Erleichterung der RR-Einstellung

31 - auch bei erhöhtem Serumkreatinin!
RAAS-Blockade - auch bei erhöhtem Serumkreatinin! RENAAL, Remuzzi G, JASN 2004

32 Wie weit soll der Blutdruck bei Patienten mit
diabetischer Nephropathie gesenkt werden? IDNT-Studie 1590 Patienten mit DM-2 und diabetischer Nephropathie follow-up  2,6 Jahre Pohl MA, JASN 2005 RR < 120/85 mmHg erhöht die kardiovaskuläre Ereignisrate! Berl T, JASN 2005

33 „Sehr strenge“ Blutdruckkontrolle beim Typ-2 Diabetiker – wirklich sinnvoll?
4733 Typ-2 Diabetiker, Ausgangs-RR 140/77 mmHg RR-Ziel < 120 mmHg vs. RR-Ziel < 140 mmHg ACCORD, Cushman WC, NEJM 2010

34 Spektrum von Interventionsstudien mit RAAS Hemmern zur Albuminurie
Normal Mikroalbuminurie Proteinurie ROADMAP BENEDICT J-MIND DIRECT-1 und –2 Mauer et al. (NEJM) EUCLID VARIETY IRMA-2 ADVANCE LIFE Collaborative Study RENAAL IDNT MICRO-HOPE

35 Management der Nephropathie bei Diabetes
Verlauf und Epidemiologie Progression – Kann man sie verzögern? Management des Diabetes bei Niereninsuffizienz Überlegungen zur Nierenersatztherapie

36 Orale antidiabetische Therapie für Typ-2 Diabetes
DPP-4 Hemmer (GLP-1)  Appetit, Magenentleerung, Insulin Gliptine

37 Major Targeted Sites of Oral Drug Classes
Pancreas Beta-cell dysfunction Sulfonylureas Muscle and fat Meglitinides Liver DPP-4 inhibitors GLP-1 ↓Glucose level Hepatic glucose overproduction Insulin resistance Biguanides Gut TZDs TZDs Biguanides Alpha-glucosidase inhibitors DPP-4 inhibitors Glucose absorption Biguanides

38 Alpha-Glucosidase Inhibitors1,2 Major Pathophysiologies
No Single Class of Oral Antihyperglycemic Monotherapy Targets All Key Pathophysiologies Alpha-Glucosidase Inhibitors1,2 Meglitinides3 SUs4,5 TZDs6,7 Metformin8 DPP-4 Inhibitors Insulin deficiency Insulin resistance Excess hepatic glucose output    Major Pathophysiologies      Intestinal glucose absorption  

39 Diabetes treatment: the practical issues
Reduced HbA1C & near-normoglycemia WITHOUT hypoglycemia Reduced glucose variability Medications that showed sustained effect and preservation of b-cell function Use meds that have the least side-effects Use DM meds that shows benefit beyond glycemic control (heart, vascular inflammation, microalbuminuria)

40 Antidiabetische Therapie bei Patienten mit CKD
Insulin Liraglutide Exenatide Sitagliptin Glitazone Miglitol Acarbose Repaglinide Glimepiride Gliclacide Gliquidon Metformin GFR > 60 ml/min 30-60 ml/min < 30 ml/min Hämodialyse Dosis-Reduktion Dosis-Reduktion Dosis-Reduktion Dosis-Reduktion Schernthaner G, NDT 2010 (ergänzt)

41 Rosiglitazone Is Associated with Mortality in CHD Patients
Ramirez SPB et al., J Am Soc Nephrol 20:1094, 2009

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45 Abbau von Insulin gesund Insulin sc., iv. LEBER 40 – 50 % first pass
reduziert NIERE 30 – 40 % 40 – 50 % Muskel und Fettgewebe, andere Gewebe 10 – 30 % =

46 Hypoglykämieursachen bei Diabetes (Ursache hypoglykämisches Koma)
35 Diät- fehler 100 50 älter als 60 Jahre 85 66 Nieren- insuffizienz Prozent % 33 Infektionen 8 Leber- cirrhose 16 maligne Neoplasie Ben-Ami et al., Arch Int Med 1999; 159:281

47 Ben-Ami et al., Arch Int Med 1999; 159:281
Häufigkeit therapieinduzierter Hypoglykämien (Ursache hypoglykämisches Koma) 100 50 55 Prozent % 24 14 14 6 Insulin Insulin plus Sulfonyl- harnstoff Insulin plus Metformin Sulfonyl- harnstoffe Sulfonyl- harnstoffe plus Metformin Ben-Ami et al., Arch Int Med 1999; 159:281

48 Management des Diabetes bei Patienten an der Dialyse
Veränderter endogener Metabolismus von Insulin bei Niereninsuffizienz Veränderter Metabolismus der antidiabetischen Therapie „falsch hohe“ BZ-Messung (manche Meßgeräte) unter Icodextrin (Extraneal ®) HbA1c „falsch“ insbesondere bei Werten > 7,5% Korrelation zwischen HbA1c und Mortalität bei ESRD? HbA1c Williams (Kidney Int 2006) Patienten Keine Korrelation Shurraw (AJKD 2010) Patienten Keine Korrelation Hayashino (Diabetologia 2007) 1569 Patienten > 7,3% Mortalität Kalantar-Zadeh (Diabetes Care 2007) Patienten > 10% Mortalität Drechsler (Circulation 2009) Patienten > 8% Mortalität Williams (CJASN 2010) Patienten > 10% Mortalität HbA1c-Ziel 7,5% (Schernthaner G, NDT 2010) STRIKTE Vermeidung von Hypoglykämien

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51 Management der Nephropathie bei Diabetes
Verlauf und Epidemiologie Progression – Kann man sie verzögern? Management des Diabetes bei Niereninsuffizienz Überlegungen zur Nierenersatztherapie

52 Adjusted five-year survival, by modality & primary diagnosis Figure 6
Adjusted five-year survival, by modality & primary diagnosis Figure 6.8 (Volume 2) Incident dialysis patients & patients receiving a first transplant in the calendar year. All probabilities adjusted for age, gender, & race; overall probabilities also adjusted for primary diagnosis. All ESRD patients, 2005, used as reference cohort. Modality determined on first ESRD service date; excludes patients transplanted or dying during the first 90 days. Five-year survival probabilities noted in parentheses. Dialysis patients followed from day 90 after initiation; transplant patients followed from the transplant date. 52

53 PD oder HD? 620.020 HD-Patienten, 64.406 PD-Patienten
kein DM, < 65J keine Komorbidität kein DM, < 65J  1Komorbidität kein DM, > 65J  1Komorbidität DM, < 65J keine Komorbidität DM, < 65J  1Komorbidität DM, > 65J  1Komorbidität USRDS, Mehrotra R, Arch intern Med 2010

54 Pancreas-Tx is a live-saving procedure !!!
Ojo A et al., Transplantation. 71(1):82, 2001

55 Pancreas-Tx is a live-saving procedure
Morath C et al., Clin J Am Soc Nephrol 5: 549, 2010

56 NTx bei DM2 ?

57 NTX und Patienten Überleben . . .
Hjelmesaeth J. et al., Kidney Int 2006;69:588

58 Zusammenfassung Diabetes mellitus Typ-2 und arterielle Hypertonie sind die häufigsten Ursachen einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz Blutzuckereinstellung HbA1c-Ziel 6,5-7,0% zur Prävention der Nephropathie HbA1c-Ziel 7,5 % bei Langzeitdiabetes und kardiovaskulären Spätfolgen sowie bei Dialysepatienten cave Hypoglykämie-Vermeidung! Blutdruckkontrolle RR-Ziel < 130/80 mmHg RR-Riel < 125/75 mmHg bei Proteinurie > 1g/Tag cave RR < 120/70 mmHg! Therapeutische Hemmung des Renin-Angiotension-Aldosteron Systems Dosisanpassung der antidiabetischen Therapie bei Niereninsuffizienz Transplantation !!!