Läsionen einzelner peripherer Nerven

Präsentation zum Thema: "Läsionen einzelner peripherer Nerven"—  Präsentation transkript:

1 Läsionen einzelner peripherer Nerven
Karl Zeiler, Christoph Baumgartner Univ.-Klinik für Neurologie Wien

2 Läsionen einzelner peripherer Nerven Klinische Symptomatik (1)
Motorische Ausfälle ► schlaffe Paresen ► herabgesetzter Tonus ► abgeschwächt bzw. nicht auslösbare Eigen- und Fremdreflexe ► keine Pyramidenzeichen ► nur ausnahmsweise Faszikulationen ► Entwicklung von Muskelatrophien (innerhalb von 3-4 Wochen) Sensible Ausfälle ► alle Qualitäten sind in etwa gleichem Maße betroffen ► exakt auf die jeweilige kutane Innervationszone beschränkt

3 Läsionen einzelner peripherer Nerven Klinische Symptomatik (2)
Schmerzen ► ev. spontane Schmerzen an der Läsionsstelle ► ev. Druckschmerz an der Läsionsstelle ► ev. Dehnungsschmerz ► ev. Schmerzausstrahlung über das Versorgungsgebiet des Nerven hinaus (z.B. Schulterarmschmerz bei Carpaltunnel-Syndrom) Schweißsekretionsstörungen ► Läsion sensibler oder gemischt sensibel-motorischer Nerven: Reduktion bzw. Ausfall der Schweißproduktion und der Piloarrektion

4 Läsionen einzelner peripherer Nerven Klinische Symptomatik (3)
Trophische Störungen ► Haut: pergamentartig dünn, glatt, Papillarleisten an Finger- und Zehenkuppen weniger prominent, Hyperkeratosen, Anfällig- keit für Verletzungen, beeinträchtigte Wundheilung ► Nägel: Wachstumsstörungen, erhöhte Brüchigkeit ► Haare: Haarausfall, Hypertrichosen ► Vasomotorik: hyperämische Rötung, später zyanotische Ver- färbung

5 Läsionen einzelner peripherer Nerven
Ursachen - Überblick Traumen Drucklähmungen Iatrogene Läsionen Engpaß-Syndrome Kompartment-Syndrome Tumoren (anderer Gewebe in der Nachbarschaft, des peripheren Nerven selbst) Entzündungen (durch Bakterien, Viren, Parasiten, durch Toxine, para- oder postinfektiös immunologisch mediierte Schäden) Physikalische Einflüsse (Hitze, Kälte, elektr. Strom, Blitzschlag, elektromagnetische Wellen, ionisierende Strahlen)

6 Traumatisch bedingte Läsionen peripherer Nerven
► Schnitt-, Stich-, Schußverletzungen (selten) ► stumpfe Traumen ► Zerrung oder Quetschung von Nerven im Rahmen von Frakturen oder Luxationen ► „Spätparesen“: Manifestation erst Wochen, Monate oder Jahre nach dem Trauma (Organisation von Hämatomen, narbige Gewebeschrumpfung, raumfordernde Kallus-Bildung)

7 Drucklähmungen Pathophysiologie ► prolongierte mechanische Druckeinwirkung ► vaskuläre Faktoren Auslösende Faktoren ► ungünstige Lagerung während einer längeren Bewußtseinsstörung ► unsachgemäße Lagerung während einer Narkose ► Einnahme von Sedativa, Hypnotika („zu tiefer Schlaf“) ► Alkohol-Intoxikation, Drogen-Mißbrauch, sonstige Intoxikationen Prognose ► i.a. gut (Neurapraxie), Ausnahme: Kompartment-Syndrom „Tomakulöse Neuropathie“ ► hereditäre Neuropathie mit Neigung zu Druckparesen (HNPP)

8 Iatrogene Läsionen peripherer Nerven
► direkte Verletzung im Rahmen operativer Eingriffe ► Druckläsionen durch Instrumente oder Hämatome ► unsachgemäße Lagerung, z.B. während einer Narkose ► zu eng angelegte (Gips-)Verbände ► „Nadeltrauma“: durch Injektionsnadeln, Punktionskanülen ► Injektion von toxischen Substanzen

9 Engpaß-Syndrome Carpaltunnel-Syndrom N. medianus Pronator teres-Syndrom N. medianus Sulcus n. ulnaris-Syndrom N. ulnaris Syndrom der Loge de Guyon N. ulnaris Supinatorlogen-Syndrom N. radialis Incisura scapulae-Syndrom N. suprascapularis Meralgia paraesthetica N. cut. femoris lateralis vorderes Tarsaltunnel-Syndrom N. peronaeus profundus hinteres Tarsaltunnel-Syndrom N. tibialis

10 Kompartment-Syndrome (1)
Kompartment: von straffen Faszienhüllen umgebene Muskelloge Pathophysiologie Druckanstieg im Kompartment → Mikrozirkulationsstörung → Vermin- derung der Perfusion des Gewebes → Ischämie mit Schädigung des Kapillarendothels → Austritt von Flüssigkeit aus dem intravasalen Raum → weiterer Druckanstieg im Kompartment → Mangeldurchblu- tung von Muskel- und Nervengewebe → Ausbildung von Nekrosen Ursachen ► Blutungen innerhalb des Kompartments: durch Gefäßverletzungen, Traumen, operative Eingriffe, i.m.-Injektionen, „spontan“ bei primären oder sekundären (iatrogenen) Gerinnungsstörungen ► Ödem innerhalb des Kompartments: durch Überbeanspruchung der Muskulatur, prolongierte Ischämie, Traumen ► Druck von außen: durch zu engen (Gips-)Verband, ungünstige Lagerung bei Bewußtlosen oder während einer Narkose

11 Kompartment-Syndrome (2)
Klinische Symptomatik ► Entwicklung meistens innerhalb von 24 h nach dem auslösenden Ereignis ► lokal spontane Schmerzen ► lokale Schwellung ► lokale Rötung ► starker lokaler Druckschmerz ► Zunahme der Schmerzen durch passive Dehnung der Muskulatur ► progrediente Schwäche der Muskulatur (nach 8-12 h) ► ggf. Paresen und Sensibilitätsstörungen im Versorgungsgebiet von im Kompartment verlaufenden Nerven ► periphere Pulse ev. nicht mehr tastbar

12 Kompartment-Syndrome (3)
Rhabdomyolyse: ► (exzessiver) Anstieg der Serumenzyme CK, CK-MM, LDH, GOT, GPT, Aldolase ► (exzessiver) Anstieg der Myoglobin-Konzentration im Serum ► Myoglobinurie ► ggf. innerhalb kurzer Zeit Nierenversagen Sicherung der Diagnose: Messung des subfaszialen Druck innerhalb der Muskelloge Therapie: sofortige operative Spaltung der Faszie (Fasziotomie), falls der Druck in der Faszie mehr als mm Hg beträgt Notfall !

13 Graduierung traumatischer Nervenläsionen (1)
Neurapraxie ► keine Kontinuitätsunterbrechung ► Leitfähigkeit (lokal begrenzt) vorübergehend blockiert, proximal und distal der Läsion bleibt der Nerv elektrisch erregbar ► klinisch meistens spontane komplette Remission innerhalb von Stunden, Tagen oder Wochen ► häufigste Ursache: Drucklähmung (z.B. Schlaflähmung)

14 Graduierung traumatischer Nervenläsionen (2)
Axonotmesis ► Kontinuitätsunterbrechung der Axone, die Kontinuität der Hüll- strukturen (Endo-, Peri-, Epineurium) ist jedoch erhalten ► distal der Läsionsstelle beeinträchtigte Leitfähigkeit, Entwicklung einer Waller´schen Degeneration ► aus dem proximalen Axonstumpf sprossen Axone in die Peripherie ► klinisch meistens spontane weitgehende oder komplette Remission innerhalb von Wochen oder Monaten ► häufigste Ursache: traumatisch bedingte Quetschungen peripherer Nerven, z.B. auch: Carpaltunnel-Syndrom

15 Graduierung traumatischer Nervenläsionen (3)
Neurotmesis ► Kontinuitätsunterbrechung der Axone und (von Teilen) der Nerven- hüllen ► falls Perineurium und Epineurium erhalten sind (nur Endoneurium lädiert), sprossen Axone nach distal aus, erreichen aber nur teilweise das Ziel; ev. Operation erforderlich ► falls nur das Epineurium erhalten ist (Endoneurium und Perineurium lädiert), nur geringe Chance einer einigermaßen kompletten spontanen Remission; meistens Operation erforderlich ► komplette Kontinuitätsunterbrechung der Axone und aller Nerven- hüllen: Operation i.a. unumgänglich

16 Läsionen einzelner peripherer Nerven Konservative Maßnahmen
► Hauptziel: Sekundärschäden vermeiden (weitere Verletzungen, Überdehnung bzw. Kontraktur der betroffenen Muskeln wie auch der Antagonisten, Versteifung von Gelenken, trophische Störungen) ► entsprechende Lagerung der Extremität, ggf. Verordnung von Schienen, anderen orthopädischen Hilfsmitteln ► passive Bewegungsübungen ► aktive Bewegungsübungen, soweit möglich ► Elektrotherapie, transkutane Nervenstimulation: umstritten ► Gabe von Vitaminen: nur bei Mangelzuständen

17 Läsionen einzelner peripherer Nerven
Operative Maßnahmen ► Frische offene Verletzung: Inspektion des Nerven; im Falle einer kompletten Kontinuitätsunterbrechung primärer (möglichst bald) oder sekundärer (innerhalb weniger Wochen) Eingriff ► Frische geschlossene Verletzung: kein Eingriff, außer es ist eine lokale Druckentlastung erforderlich (Kompartment-Syndrom, Hämatom, Knochensplitter) ► Indikation zum sekundären operativen Eingriff: wenn sich im Falle einer Axonotmesis oder inkompletten Neurotmesis ein ungün- stiger spontaner Regenerationsverlauf abzeichnet ► OP-Indikation bei Engpaß-Syndromen: wenn sich motorische Aus- fälle manifestiert haben und konservative Maßnahmen erfolglos geblieben sind

18 Läsionen des N. phrenicus
Klinisches Bild Motorische Ausfälle ► einseitige Läsion: homolateraler Zwerchfellhochstand (Durch- leuchtung: paradoxe Zwerchfellbewegung); kaum funktio- nelle Beeinträchtigung ► beidseitige Läsion: beidseitiger Zwerchfellhochstand (Durch- leuchtung: beidseitige paradoxe Zwerchfellbewegung); paradoxe Atemexkursionen im Bauchbereich, erhebliche Ruhedyspnoe (bes. im Liegen) Sensible Ausfälle ► Pleurakuppe, mediastinale Anteile von Pleura und Perikard, Unterfläche des Zwerchfells, Serosa der oberen Abdominal- organe

19 Läsionen des N. phrenicus
Ursachen Traumen: im Bereich Hals, obere Thoraxorgane Tumoren ► im Bereich Hals, obere Thoraxapertur (z.B. Lymphome) ► im Bereich des Thorax (z.B. Bronchus-Karzinome, Thymome, Lymphome) Iatrogene Läsionen ► Operationen im Bereich Hals, obere Thoraxapertur (z.B. „neck dissection“, Skalenotomie, Eingriffe an der A. subclavia) ► supraklavikuläre Plexusanästhesie (häufig) ► Punktion der A. bzw. V. subclavia ► Operationen im Thorax (Herz-OP, Thymektomie, Pneumektomie Neuralgische Schulteramyotrophie

20 Läsionen des N. axillaris
Klinisches Bild Motorische Ausfälle ► Abduktion und Anteversion (bis 90°) im Schultergelenk deut- lich beeinträchtigt ► Retroversion im Schultergelenk beeinträchtigt Sensible Ausfälle ► über den distalen Abschnitten des M. deltoideus, über dem proximalen dorsolateralen Oberarm ► autonomes Areal: distal des Akromion

21 Läsionen des N. axillaris
Ursachen Traumen (häufigste Ursache): ► Luxation im Schultergelenk nach vorne unten ► Reposition nach Luxation im Schultergelenk ► Fraktur des Collum chirurgicum humeri ► Scapulafraktur (selten) ► stumpfe Schultertraumen (selten) Iatrogene Läsionen ► Operationen im Bereich der Axilla (z.B. Lymphknoten-Exstir- pation) Drucklähmung: aus dem Schlaf, Narkose, Gipsbett Neuralgische Schulteramyotrophie: N. axillaris häufig mitbetroffen

22 Läsionen des N. musculocutaneus
Klinisches Bild Motorische Ausfälle ► Anteversion im Schultergelenk beeinträchtigt ► Beugung im Ellbogengelenk hochgradig beeinträchtigt, bes. wenn sich der Unterarm in Supinationsstellung befindet ► Supination des Unterarmes beeinträchtigt ► BSR abgeschwächt oder nicht auslösbar Sensible Ausfälle ► über der radialen Seite des Unterarmes ► autonomes Areal: über der Sehne des M. brachioradialis

23 Läsionen des N. musculocutaneus
Ursachen Traumen (häufigste Ursache): ► Luxationen im Schultergelenk ► stumpfe Schultertraumen ► Stich-, Schnittverletzungen in der Axilla ► Humerusfrakturen Iatrogene Läsionen ► Operationen im Schultergelenksbereich ► Venenpunktion, Setzen eines Paravasats im Bereich der lateralen Ellbeuge mit Verletzung des N. cutaneus antebrachii lateralis ► unsachgemäße Lagerung (Narkose) Drucklähmung: aus dem Schlaf Neuralgische Schulteramyotrophie: N. musculocutaneus selten betroffen

24 Läsionen des N. radialis
Klinisches Bild (1) Motorische Ausfälle ► Ausfall der Streckung im Ellbogengelenk ► Beugung im Ellbogengelenk ev. mäßig beeinträchtigt ► Supination des Unterarmes beeinträchtigt, bes. bei gestrecktem Ellbogengelenk ► Ausfall der Dorsalextension im Handgelenk („Fallhand“) ► Radialduktion und Ulnarduktion im Handgelenk beeinträchtigt ► Ausfall der Streckung der Finger II-V in den Grundgelenken ► Streckung der Finger II-V in den Interphalangealgelenken beeinträchtigt ► Ausfall der Streckung des Daumens ► Abduktion des Daumens beeinträchtigt ► Schwäche für den Faustschluß ► TSR abgeschwächt oder nicht auslösbar

25 Läsionen des N. radialis
Klinisches Bild (2) Sensible Ausfälle ► über der Streckseite des Oberarmes bis zum Olekranon ► über der Streckseite des Unterarmes bis zum Handgelenk ► über der radialen Dorsalseite des Handgelenks und des Handrückens ► über der Streckseite des Daumens bis zum Endglied ► über den Streckseiten der Finger II, III und IV (nur radiale Hälfte) bis zum I. (oder II.) Interphalangealgelenk) ► autonomes Areal: über dem Os metacarpale I und im Spatium interosseum I ► Variante: Grenze des Versorgungsgebietes gegen den N. ulnaris: Mitte des III. Fingers

26 Läsionen des N. radialis
Klinisches Bild (3) Läsion im Bereich des Sulcus n. radialis ► Kraft für Streckung im Ellbogengelenk unbeeinträchtigt ► Sensibilität an der Haut über der Steckseite des Oberarmes und des Unterarmes bis zum Handgelenk intakt Läsion des R. profundus n. radialis (Supinatorlogensyndrom) ► ausschließlich motorische Ausfälle, partielle „Fallhand“ (den ulnaren Abschnitt des Handgelenks und die Finger be- treffend); fakultativ Parese des M. supinator Läsion des R. superficialis n. radialis ► ausschließlich Sensibilitätsstörungen in dessen Versorgungs- gebiet

27 Läsionen des N. radialis
Ursachen (1) Traumen ► im Bereich der Axilla ► Humerusschaftfrakturen (Kontusion des Nerven) ► distale Humerusfrakturen ► proximale Radiusfrakturen, Luxation des Radiusköpfchens ► Schnitt-, Schlagverletzungen im Bereich des distalen Unterarmes Iatrogene Läsionen ► unsachgemäße Lagerung (Narkose; „Drucklähmung“ im mittleren Humerusdrittel) ► Operationen im Bereich des Oberarms, des Ellbogengelenks ► Venenpunktion, Setzen eines Paravasats, Anlegen eines Shunts (Dialyse): Schädigung des R. superficialis im Bereich des distalen Unterarmes

28 Läsionen des N. radialis
Ursachen (2) Drucklähmungen ► im Bereich der Axilla (durch Krücken, berufsbedingt, durch Tumoren, wie z.B. vergrößerte Lymphknoten) ► in Höhe des mittleren Humerusdrittels (Sulcus n. radialis): „Schlaf- lähmung“, „Parkbanklähmung“, begünstigt durch Alkohol-, Schlafmittel-, Drogenintoxikation – sehr häufig ! ► durch Tumoren (z.B. Lipome, Ganglien) ► im Bereich des distalen Unterarmes (z.B. Handschellen, Fesseln) ► an der radialen Daumenseite (z.B. durch eine Schere): „Cheiralgia paraesthetica“ mit ausschließlich sensiblen Ausfällen Tumoren des N. radialis: extrem selten „Supinatorlogensyndrom“: Irritation des R. profundus an der Durchtritts- stelle durch den M. supinator Blei-Intoxikation: meistens nur motorische Ausfälle – extrem selten !

29 Läsionen des N. medianus
Klinisches Bild (1) Motorische Ausfälle ► Pronation des Unterarmes beeinträchtigt, Pronation über die Mittelstellung hinaus nicht möglich ► Beugung im Handgelenk deutlich beeinträchtigt ► Radialduktion im Handgelenk beeinträchtigt ► Ausfall der Beugung der Finger II-III in den Interphalangeal- gelenken ► Beeinträchtigung der Beugung der Finger IV-V, bes. in den proximalen Interphalangealgelenken ► Faustschluß: Bild der „Schwurhand“ ► Abduktion und Opposition des Daumens beeinträchtigt ► „Flaschenzeichen“: ein runder Gegenstand kann zwischen Daumen und Zeigefinger nicht kontinuierlich umfaßt werden

30 Läsionen des N. medianus
Klinisches Bild (2) Sensible Ausfälle ► über dem Thenar und der radialen Hälfte der volaren Hand- fläche ► über der Volarseite des Daumens ► über der Volarseite des II., III. und der radialen Hälfte des IV. Fingers ► über der Streckseite des II., III. und der radialen Hälfte des IV. Fingers, jeweils distal des I. oder des II. Interphalangeal- gelenks

31 Läsionen des N. medianus
Klinisches Bild (3) Läsion im Bereich des M. pronator teres ► Kraft für Beugung im Handgelenk nur gering reduziert ► Kraft für Beugung der Finger II und III beeinträchtigt, Beugung der Endphalangen II und III nicht möglich ► alle Muskeln, deren versorgende Äste distal der Läsion ab- gehen, sind paretisch Läsion des N. interosseus anterior ► Beeinträchtigung der Kraft für die Beugung der Finger I-III, Beugung der Endphalangen I-III nicht möglich Läsion im Bereich des Carpaltunnels ► betroffen sind die vom N. medianus versorgten Anteile der Thenar- muskulatur, die Mm. lumbricales I und II sowie das sensible Innervationsgebiet

32 Läsionen des N. medianus
Ursachen (1) Traumen ► Humerusfrakturen ► Frakturen, Luxationen im Bereich der Ellbeuge ► distale Radiusfrakturen ► Stich-, Schnittverletzungen im Handgelenks-Bereich (u.a. in suizidaler Absicht) Iatrogene Läsionen ► Punktion der A. brachialis in der Axilla (A. axillaris) ► operative Eingriffe im Bereich des Oberarms bzw. der Ellbeuge ► Drucklähmung durch Kompression zur Erreichung einer Blutleere ► Punktion der A. brachialis (direkte Verletzung des Nerven, lokales Hämatom) ► Venenpunktion im Bereich der Cubita, Setzen eines Paravasats

33 Läsionen des N. medianus
Ursachen (2) Drucklähmungen ► in Höhe des Humerus („Schlaflähmung“, „paralysie des amoureux“; selten) ► durch einen Processus supracondylaris humeri oder im Bereich des Lacertus fibrosus ► im Bereich des Handgelenks, z.B. durch Fesseln, Handschellen (Irritation des R. palmaris) ► Carpaltunnel-Syndrom ► in der Handfläche: beruflich, „Radfahrer-Lähmung“ (allerdings sind meistens Äste des N. ulnaris betroffen) ► „Kegler-Daumen“: Irritation des ulnaren N. digiti proprius des Daumens „Pronator teres-Syndrom“: durch chronische mechanische Reizung im Bereich des M. pronator teres

34 Läsionen des N. medianus
Ursachen (3) „Interosseus anterior-Syndrom“: isolierte Läsion des N. interosseus anterior nach Unterarmfrakturen, ev. auch idiopathisch „Volkmann´sche Kontraktur“: Kompartment-Syndrom im Bereich der Beuger-Logen des Unterarms im Gefolge von Traumen, Operationen, lokalen Hämatomen, arteriellen Verschlüssen oder prolongierter lokaler Druckeinwirkung tiefe Hohlhandphlegmone

35 Carpaltunnelsyndrom Ursachen (1) Konstitutionelle Enge des Carpalkanals: bei Frauen häufiger Schwangerschaft: Prognose günstig, i.a. Spontanremission nach dem Ende der Gravidität Ungewohnte und/oder intensive manuelle Tätigkeiten Traumen, bes. Frakturen oder Distorsionen im Bereich oder in der Umgebung des Handgelenks (Radius, Handwurzelknochen) Lokale Tumoren, Ganglien Entzündliche Prozesse ► akute Infektionen der Hohlhand ► Sehnenscheidenerkrankungen (Beugersehnen) ► rheumatoide Arthritis, primär chronische Polyarthritis ► Dermatomyositis, Sklerodermie

36 Carpaltunnelsyndrom Ursachen (2) Stoffwechselerkrankungen ► Diabetes mellitus ► Gicht ► Hypothyreose Niereninsuffizienz, Urämie Shunt zur Hämodialyse in der Nähe des Carpalkanals: Risikofaktor per se, auch: iatrogene Schäden Multiples Myelom Akromegalie Hämatom im Bereich des Carpalkanals: v.a. bei antikoagulierten Patienten

37 Carpaltunnelsyndrom Klinisches Bild ► initial oft Schwellungsgefühl und Parästhesien in der Hand, bes. nachts und morgens ► nächtlich betonte, ev. quälende Schulterarmschmerzen: oft erst später, ev. aber auch als Initialsymptom („Brachialgia par- aesthetica nocturna“) ► dann: Parästhesien und Gefühlsstörungen im Versorgungsgebiet des N. medianus, bes. an den Fingerkuppen I und II ► dann: ev. Schwäche in den vom N. medianus versorgten Muskeln, konsekutive Atrophie, v.a. des M. opponens pollicis ► ev. vasomotorische Begleitsymptome, z.B. Raynaud-Phänomen ► ev. Druckschmerz an der Thenarwurzel ► ev. „positives Hoffmann-Tinel-Zeichen“: Beklopfen des Carpal- kanals führt zu Parästhesien in der Spitzen der radialen Finger

38 Carpaltunnelsyndrom Diagnose: NLG-Messung: ► Verlängerung der distalen Latenz ► Verlangsamung der sensiblen antidromen NLG Therapie ► Tragen einer volaren Unterarmschiene, v.a. nachts, für die Dauer von 3-4 Wochen ► operative Spaltung des Retinaculum flexorum, ggf mit Neurolyse: nur bei absoluter Therapieresistenz bzw. in Fällen mit bereits manifesten motorischen Ausfällen

39 Läsionen des N. ulnaris Klinisches Bild (1) Motorische Ausfälle ► Beugung und Ulnarduktion im Handgelenk beeinträchtigt ► Beugung der Finger IV-V im distalen Interphalangealgelenk deutlich beeinträchtigt ► Beugung der Finger II-V im Grundgelenk beeinträchtigt ► Kraft für Spreizen und Schließen der Finger (Abduktion und Adduktion) deutlich reduziert ► Strecken der Finger II-V in den Interphalangealgelenken beeinträchtigt ► Adduktion des Daumens deutlich beeinträchtigt ► „Froment-Zeichen“: durch die Parese des M. adductor pollicis können Gegenstände zwischen dem Daumen und dem Zeigefinger nicht gehalten werden, die Endphalanx des Daumens wird kompensatorisch gebeugt

40 Läsionen des N. ulnaris Klinisches Bild (2) Motorische Ausfälle ► „Krallenhand“: die Finger IV-V, geringer auch die Finger II-III, sind in den Grundgelenken überstreckt, in beiden Inter- phalangealgelenken gering gebeugt; die Finger IV-V sind gering abduziert; der Daumen ist im Grundgelenk ev. über- streckt

41 Läsionen des N. ulnaris Klinisches Bild (3) Sensible Ausfälle ► über der ulnaren Volarfläche des Handgelenks und dem Hypothenar ► über der Volarseite und der Streckseite der Finger IV (ulnare Hälfte) und V ► Variante: Grenze des Versorgungsgebietes gegen den N. radialis: Mitte des III. Fingers

42 Läsionen des N. ulnaris Ursachen (1) Traumen ► Humerusfraktur im Epicondylusbereich ► Frakturen im Bereich des Ellbogengelenks: Manifestation der Parese sofort oder erst Wochen bis Monate nach dem Trauma („Spätparese“) ► Stich-, Schnittverletzungen im Bereich des distalen Unterarms bzw. des Handgelenks (u.a. in suizidaler Absicht) ► Frakturen im Bereich des distalen Unterarmes oder der Hand- wurzelknochen, ev. „Spätparese“ Iatrogene Läsionen ► Operationen im Ellbogenbereich ► Venenpunktion, Setzen eines Paravasats im Bereich des distalen Unterarmes bzw. des Handgelenks, Anlegen eines Shunts zur Hämodialyse

43 Läsionen des N. ulnaris Ursachen (2) Drucklähmungen ► in Höhe des Humerus („Schlaflähmung“, „paralysie des amants“; selten) ► durch einen allfälligen Processus supracondylaris humeri ► „Cubitaltunnel-Syndrom“: Irritation des Nerven unter der Sehnen- brücke zwischen dem Epicondylus medialis humeri und dem Olekranon (selten) ► Sulcus nervi ulnaris-Syndrom (s.u.) ► durch Tumoren bzw. Ganglien im Bereich des distalen Unterarmes bzw. des Handgelenks ► isolierte Läsion des sensiblen R. dorsalis im Bereich des Handge- lenks (z.B. Fesseln, Handschellen, zu enges Uhrband) ► „Radfahrer-Lähmung“: durch Druckeinwirkung im Bereich der Hohlhand bzw. der Loge de Guyon „Volkmann´sche Kontraktur“: vgl. N. medianus

44 Läsionen des N. ulnaris Ursachen (3) Sulcus nervi ulnaris-Syndrom, Ursachen ► Druckläsion (unsachgemäße Lagerung von bettlägrigen Patienten, während einer Narkose, durch langes Aufstützen auf einer harten Unterlage) ► stumpfe Traumen (ev. „Spätparese“) ► degenerative Veränderungen im Bereich des Ellbogengelenks ► wiederholte Beuge- und Streckbewegungen ► habituelle Luxation des Nerven aus dem Sulcus n. ulnaris

45 Läsionen des N. cutaneus femoris lateralis
Klinisches Bild Motorische Ausfälle ► keine Sensible Ausfälle ► über dem vorderen lateralen Oberschenkel

46 Läsionen des N. cutaneus femoris lateralis
Ursachen Iatrogene Läsionen ► operative Eingriffe im Retroperitonealraum (z.B. Nieren-OP) ► Appendektomie ► Beckenkamm-Biopsie, Entnahme von Knochenmaterial nahe der Spina iliaca anterior superior ► Operationen im Hüftgelenksbereich Nicht iatrogene Läsionen ► retroperitoneale Tumoren, Abszesse (z.B. pararenaler Abszeß) ► Tragen eines zu engen Gürtels, eines zu engen Kleidungsstücks (Kompression im Bereich Leistenband, „Jeans-Krankheit“) ► unsachgemäß angelegtes Bruchband ► starke Gewichtszunahme, beträchtliches Übergewicht ► Schwangerschaft ► vergrößerte regionale Lymphknoten im Bereich der Leistenregion ► längeres Liegen oder Stehen mit überstrecktem Hüftgelenk

47 Meralgia paraesthetica nocturna
Pathophysiologie ► Kompression bzw. Irritation des N. cutaneus femoris lateralis im Bereich des Leistenbandes Klinisches Bild ► Parästhesien und/oder brennende Dysästhesien im sensiblen Versorgungsgebiet des Nerven ► Berührung von Kleidungsstücken wird als unangenehm empfunden ► ev. Hypästhesie/Anästhesie (für alle Qualitäten) im Versorgungs- gebiet des Nerven ► längeres Stehen oder Liegen mit gestrecktem Hüftgelenk: ev. Zunahme der Beschwerden ► Beugehaltung im Hüftgelenk: ev. Abklingen der Beschwerden ► passive Hyperextension im Hüftgelenk und Beugung im Kniegelenk in Seitenlage: ev. Auslösung/Zunahme der Beschwerden ► ev. lokalisierter Druckschmerz medial der Spina iliaca ant. sup.

48 Meralgia paraesthetica nocturna
Therapie ► Aufklärung: i.a. harmlose Erkrankung ► lokale Infiltration im Bereich des Durchtritts des Nerven durch das Leistenband ► Applikation von Intrakutanquaddeln in dem vom Nerven versorgten Hautareal ► ev. Neurolyse (bei therapieresistenten starken Schmerzen)

49 Läsionen des N. femoralis
Klinisches Bild Motorische Ausfälle ► Beugung im Hüftgelenk deutlich beeinträchtigt ► Kraft für Außenrotation im Hüftgelenk herabgesetzt ► Ausfall der Streckfunktion im Kniegelenk ► Gehen: das Kniegelenk wird nach hinten durchgestreckt ► PSR abgeschwächt oder nicht auslösbar Sensible Ausfälle ► über dem medialen vorderen Oberschenkel ► über dem medialen vorderen Unterschenkel bis zum medialen Fußrand ► über der medialen Knieregion bis unter die Tuberositas tibiae

50 Läsionen des N. femoralis
Ursachen (1) Traumen ► Becken-, Hüftgelenks-, Femurfrakturen ► abrupte Überstreckung des Hüftgelenks (Unfälle, Sport) ► „Neuropathia patellae“: lokale Irritation des R. infrapatellaris Iatrogene Läsionen ► Nieren-Operationen ► Appendektomie ► Gefäß-Operationen (z.B. Einsetzen einer aortofemoralen Prothese) ► Hysterektomie, Operationen in Steinschnittlage ► Leistenhernien-Operationen: klin. Manifestation sofort oder nach einer Latenz von Wochen/Monaten (organisiertes Hämatom) ► Operationen im Hüftgelenksbereich (z.B. Totalendoprothese) ► transfemorale Angiographie: passagere Parese über wenige Stun- den im Gefolge der Lokalanästhesie (häufig) ► Varizen-Operationen, Kniegelenks-Arthroskopie, Operation des medialen Meniskus

51 Läsionen des N. femoralis
Ursachen (2) Drucklähmungen ► Tumoren im Bereich des Plexus lumbalis (z.B. maligne Lymphome) ► Psoasabszeß ► pararenaler Abszeß ► Appendicitis (sehr selten) ► Hämatome im M. psoas, in der Nähe des Nerven, in der Nerven- scheide (bes. bei Antikoagulantien-Prophylaxe, Koagulopathien) ► ungünstig sitzendes Bruchband ► Kompression des N. saphenus im Bereich des Hunter´schen Kanals Tumoren des Nerven: sehr selten Strahleninduzierte Neuropathie: durch lokale Bestrahlung Diabetes mellitus: „Mononeuropathia multiplex“: asymmetrische proximale Neuropathie, ev. mit starken Schmerzen Phlebitis (der V. saphena magna bzw. der V. saphena interna)

52 Läsionen des N. ischadicus (Hauptstamm)
Klinisches Bild Motorische Ausfälle ► Streckung im Hüftgelenk deutlich beeinträchtigt ► Außenrotation im Hüftgelenk beeinträchtigt (falls die Mm. quadratus femoris, obturatorius internus, gemelli vom N. ischiadicus versorgt werden) ► Beugung im Kniegelenk hochgradig beeinträchtigt ► Kraft für Innenrotation im Kniegelenk deutlich reduziert ► Ausfall der Außenrotation im Kniegelenk ► ALLE SYMPTOME einer N. peronaeus- und N. tibialis-Parese ! Sensible Ausfälle

53 Läsionen des N. ischiadicus (Hauptstamm)
Ursachen Traumen ► Beckenfrakturen ► Hüftgelenksluxationen (nach hinten) ► Femurfrakturen Iatrogene Läsionen ► Operationen im Hüft-, Oberschenkelbereich (Druck-, Zugwirkung) ► „Spritzenlähmung“: s.u. Drucklähmungen ► ungünstige Lagerung, bes. bei Alkoholabusus, Drogenkonsum, Schlafmittel-Intoxikation, während einer Narkose: nicht selten auch Rhabdomyolyse ! ► Tumoren in der Umgebung des Nerven ► Hämatome in der Nähe des Nerven / in der Nervenscheide: bes. bei Antikoagulantien-Prophylaxe, Koagulopathien) Tumoren des Nerven: selten

54 „Spritzenlähmung“ Ursache ► unsachgemäß applizierte intraglutäale Injektion Klinisches Bild ► klinisch ist oft überwiegend oder ausschließlich der N. peronaeus- Anteil betroffen ► die Parese tritt meistens sofort auf und erreicht den maximalen Ausprägungsgrad innerhalb von Stunden ► Schmerzen sofort oder erst etwas später, üblicherweise heftig, ev. kausalgiform ► ev. Anhidrose der Fußsohle: Dokumentation (Ninhydrin-Test)

55 Läsionen des N. peronaeus communis
Klinisches Bild (1) Motorische Ausfälle (N. peronaeus superficialis) ► Pronation des Vorfußes hochgradig beeinträchtigt Motorische Ausfälle (N. peronaeus profundus) ► Ausfall der Dorsalextension des Vorfußes und der Zehen ► Supination des Vorfußes deutlich beeinträchtigt ► „Steppergang“: beim Gehen wird der Fuß zuerst mit den Zehen / Zehenballen aufgesetzt und erst dann mit der Ferse, das Knie wird beim Gehen verstärkt angehoben ► Fersengang: nicht möglich

56 Läsionen des N. peronaeus communis
Klinisches Bild (2) Sensible Ausfälle (N. peronaeus communis) ► über dem lateralen Unterschenkel Sensible Ausfälle (N. peronaeus superficialis) ► über dem Fußrücken ► über der Dorsalseite der Zehen I (medial), II (lateral), III (medial und lateral), IV (medial und lateral) und V (medial), ausgenommen über den Endgliedern Sensible Ausfälle (N. peronaeus profundus) ► im Spatium interosseum I, über der Dorsalseite der Zehen I (lateral) und II (medial), ausgenommen über den End- gliedern

57 Läsionen des N. peronaeus
Ursachen ALLE URSACHEN von Läsionen des N. ischiadicus ! Traumen ► Frakturen, Luxationen im Bereich des Kniegelenks ► Fraktur des Fibulaköpfchens ► Frakturen, Distorsionen im Bereich des Sprunggelenks Iatrogene Läsionen ► Meniskus-Operation Drucklähmungen ► im Bereich des Fibula-Köpfchens: s.u. ► Baker-Zyste in der Kniekehle ► im Rahmen eines Tibialis-anterior-Syndroms ► „vorderes Tarsaltunnelsyndrom“: Kompression des N. peronaeus profundus unter dem Retinaculum extensorum (Ligamentum cruciatum) ► Kompression/Irritation sensibler Endäste (z.B. enges Schuhwerk)

58 Druckläsion des N. peronaeus communis im Bereich des Fibulaköpfchens
► weitaus häufigste Ursache einer N. peronaeus-Parese ! ► durch zu eng sitzenden Gipsverband ► durch unsachgemäße Lagerung unbeweglicher bzw. bewußtloser Patienten (Narkose) ► durch längeres Sitzen mit übereinandergeschlagenen Beinen ► durch längeres Knien oder Hocken

59 Läsionen des N. tibialis
Klinisches Bild (1) Motorische Ausfälle ► Plantarflexion des Vorfußes hochgradig beeinträchtigt ► Supination des Vorfußes deutlich beeinträchtigt ► Ausfall der Plantarflexion der Zehen, des Spreizens und des Schließens der Zehen ► Hackenfuß- und Knickfußstellung ► „Krallenfuß“: durch Überwiegen der Dorsalextension im Bereich der Zehengrundgelenke und der Plantarflexion im Bereich der Interphalangealgelenke ► Zehenballengang: nicht möglich ► Gehen: der Fuß kann nicht abgerollt werden ► ASR abgeschwächt oder nicht auslösbar

60 Läsionen des N. tibialis
Klinisches Bild (2) Sensible Ausfälle (Hauptstamm) ► über der medialen Wadenregion, der medialen Ferse und dem medialen Fußrand Sensible Ausfälle (N. plantaris medialis) ► über der Fußsohle ► über der gesamten Plantarseite und der Dorsalseite der End- glieder der Zehen I, II, III und IV (nur medial) Sensible Ausfälle (N. plantaris lateralis) glieder der Zehen IV (nur lateral) und V

61 Läsionen des N. tibialis
Ursachen ALLE URSACHEN von Läsionen des N. ischiadicus ! Traumen ► suprakondyläre Femurfraktur ► Frakturen, Luxationen im Bereich des Kniegelenks ► Tibiafrakturen ► Frakturen, Luxationen, Distorsionen im Bereich des Sprunggelenks bzw. der Fußwurzelknochen Iatrogene Läsionen ► Operationen, Arthroskopien im Bereich des Kniegelenks (Irritation des N. suralis) Drucklähmungen ► Zysten im Bereich des Kniegelenks, z.B. Baker-Zyste ► (hinteres) Tarsaltunnel-Syndrom: Kompression des N. tibialis unter dem Retinaculum flexorum (Ligamentum laciniatum) ► Metatarsalgia Morton: s.u.

62 Hinteres Tarsaltunnel-Syndrom
Ursachen ► Frakturen, Distorsionen im Bereich des Malleolus medialis ► Sehnenscheidenentzündungen, Ganglien, Synovialzysten ► im Rahmen einer rheumatoiden Arthritis Klinisches Bild ► Schmerzen und Dysästhesien im Bereich der Fußsohle, Zunahme beim Gehen, aber auch nachts ► passive Hyperextension der Zehen oder forcierte Pronation des Vorfußes: Provokation/Zunahme der Schmerzen ► ev. Hypästhesie im Versorgungsbereich der Nn. plantares, ev. Paresen der kleinen Fußmuskeln, ev. Krallenstellung der Zehen ► Fußsohle: Schweißsekretion beeinträchtigt ► N. tibialis ev. verstärkt druckempfindlich ► Leitungsanästhesie: sofortiges passageres Sistieren der Schmerzen Therapie ► ev. operative Spaltung des Daches des Tarsaltunnels, ev. Neurolyse

63 Metatarsalgia Morton Ursache ► Auftreibung („Neurom“) eines N. digitalis plantaris communis in Höhe eines der Metatarsalköpfchen (meistens III. oder IV.) Klinisches Bild ► meistens Frauen betroffen ► brennende, oft neuralgiforme lokale Schmerzen mit Ausstrahlung gegen die jeweiligen zwei benachbarten Zehen hin, zunächst nur beim Gehen, später ev. auch in Ruhe Therapie ► Tragen geeigneter Schuhe bzw. von Einlagen ► lokale Infiltrationen ► ev. operative Entfernung des Neuroms

64 Tibialis anterior-Syndrom
Ursachen Überbelastung der Muskulatur: z.B. durch lange Märsche Primäre Ischämie: dissezierendes Aortenaneurysma, arterielle Throm- bose, Embolie Stumpfe Unterschenkel-Traumen, lokale Hämatome Iatrogene Läsionen ► Operationen im Bereich des Unterschenkels ► Anlegen eines zu engen Gipsverbandes Drucklähmungen ► Hämatome, bes. unter laufender Antikoagulantien-Prophylaxe ► ungünstige Lagerung, z.B. bei Bewußtlosen

65 Tibialis anterior-Syndrom
Klinisches Bild ► meistens starke lokale Schmerzen ► prätibiale Schwellung ► lokale Rötung ► Zunahme der Schmerzen durch passive Dehnung der Muskulatur ► zunehmende Schwäche für die Dorsalextension des Vorfußes und der Zehen (myogen) ► Druckläsion des N. peronaeus profundus: Paresen und Sensibili- tätsstörungen im Versorgungsgebiet ► ev. Druckläsion des N. peronaeus superficialis: Paresen und Sen- sibilitätsstörungen im Versorgungsgebiet ► Puls der A. dorsalis pedis ev. abgeschwächt oder nicht tastbar ► ev. allgemeine Zeichen der Rhabdomyolyse Notfall: sofortige operative Spaltung der Fascia cruris anterior !