Aktuelle Pathophysiologie und Therapie bei Präeklampsie

Präsentation zum Thema: "Aktuelle Pathophysiologie und Therapie bei Präeklampsie"—  Präsentation transkript:

1 Aktuelle Pathophysiologie und Therapie bei Präeklampsie
PD Dr. R. Seufert M.Sc. Universitätsfrauenklinik Mainz Direktor : Prof. Dr. H. Kölbl

2 Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen
5 – 7 % aller Geburten 2. Stelle der maternalen Todesfälle in Deutschland verursachen 15 % der perinatalen Mortalität verursachen 20 % aller Frühgeburten in Schwellenländer enormes Problem > z.B. 4o% aller matern. Todesfälle in Nigeria

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4 Klassifikation : Schwangerschaftshypertonien American College of Obstetricians-Gynecologists, 1990 und 1999 Anteil Anstieg der Perinatalen Mortalilität Präeklampsie (RR+ Proteinurie) 35 % Faktor : Propfgestose % Faktor : Chronische Hypertonie % Faktor : ,5 Gestationshypertonie % kein Anstieg Sibai, 2001

5 Präeklampsie - Pfropfgestose Hypertonie - Proteinurie
Spitze des Eisbergs

6 Randbedingungen : Ohne Plazenta keine Präeklampsie
Kein lebender Foetus notwendig – Kasuistiken : Präeklampsie bei Blasenmolen Erkrankung die es spontan nur beim Mensch gibt

7 Trophoblastinvasion Brosens 1972, Meekins1995, Steven 2002
Normale Gravidität Präeklampsie Pfropfpräeklampsie

8 Fehlende Trophoblastinvasion
14. bis 20 SSW -> fehlende Vasodilatation Doppler :Peristiernder diastolischer Notch nach der 18 SSW als Zeichen des erhöhten vasalen Widerstandes -> viele Wochen vor klinischen Symptomen

9 Effekte nur bei trächtigen Tieren
Drosselung der uteroplazentaren Durchblutung Beobachtungen an trächtigen Tieren Stenosierung Pulskurve am Schwanz Blutdruck-anstieg am 21. Tag Besonderheiten 0.15 mm - 188 / 123 Proteinurie hohe Abortrate Nekrosen an Hinterläufen 0.2 mm ? 198 / 130 0,25 mm + 193 / 124 Keine kein  RR an A. carotis ad hoc 0,3 mm 178 / 99 0,35 mm ++ 160 / 88 Effekte nur bei trächtigen Tieren

10 Proteinurie am 20. Tag Gesamtprotein
Clip G G G Clip Clip M M2

11 Erhöhte Vasoreaktivität geht Klinik voraus N.Gant et al. 1976
Niedrigere Dosis von Angiotensin II zur Anhebung des RR bei Pat. mit Präeklampsie Wochen vor der klinischen Diagnose normal Präeklampsie

12 Endothelium derived Substances in Preeclampsia
Prostacyclin : Verminderte Synthese Endothelin : Erhöhte Synthese Endothelium Derived Contracting Factor (EDCF) : Erhöhte Synthese NO : Verminderte oder erhöhte Synthese Vasokonstriktion „ Präeklampsie eine Erkrankung des Endothels“ Roberson 1996

13 Vasoaktive endotheliale Faktoren Das Endothel wiegt 1,5 kg
Regulation des vasalen Tonus -> Hypertonie Modulation der Gerinnung -> Gerinnungsaktivation Barriere für Diffusion und Makromoleküle - Ödeme und Proteinurie

14 Systemische vasoaktive Faktoren plazentaren Ursprungs ?

15 Konklusion : Wirkung von Faktor X
Das Serum von Präeklampsiepatientinnen enthält Faktoren, die über eine verminderte lokale endotheliale Aktivität des NO – Systems zur erhöhten Vasoreaktivität führen und zusätzlich zu einer verminderten PGI2 – Synthese führen

16 Superoxide Produktion : Isoliertes Gefäß Mean +-STD
pmol O2-/min/mg * * p < 0,05 Präeklampieseren erhöhen die Superoxideproduction um den Faktor 3 -> Hauptquelle ist das Endothel

17 Oxidativer Stress

18 Standardtherapie beim Hellp-Syndrom ist die primäre Sektio
In ganz wenigen selektionierten Fällen kann unter intensivmedizinischen Bedingungen versucht werden die Schwangerschaft zu prolongieren

19 PRÄEKLAMPSIE + HELLP seit 2 Tagen Oberbauchbeschwerden
G.F. 29j G1 in der SSW seit 2 Tagen Oberbauchbeschwerden Z.n. ICSI – 4 jährige Sterilitätstherapie Proteinurie ( 1330 mg/24h) Hypertonie ( 170/100 mmHg) GOT U/l 822; GPT 781 U/l LDH 849 U/l IUGR mit AU < 5.Perc. etwa 450 g Thrombozyten /µl CRP 8.7 mg/dl PRÄEKLAMPSIE + HELLP

20 26 +6: Verlauf: ab 24 + 4 : stationäre Aufnahme Therapie
schwere Präeklampsie und HELLP Therapie Celestan x 12 mg Dihydralazin und Intensivmedizin Ultraschallbefund: geschätzte 470 g 26 +6: Primäre Sectio in Spinalanästhesie bei steigenden RR - Werten Labor: GOT U/L 300; GPT U/L 487; Thrombozyten Tsd/µl 80; LDH 490 U/l Kind: Mädchen; Gewicht 712 g; APGAR 7/8/9; pHa 7,19

21 HELLP-Parameter Sectio

22 Modell zur Leberschädigung beim
HELLP-Syndrom Diagnose/Prognose Apoptose in der Leber CD95L Therapie

23 Magnesiumsulfat – Diazepan – Phenytoin : Was ist besser ?
The Eclampsia Trial Collaborative Group n = 1687 Lancet Jun 10;345(8963): Randomierung : 453 Pat Mg-Sulfat versus 452 Pat mit Diazepan 388 Pat Mg-Sulfat versus 387 Pat mit Phenytoin Re - eklamptischer Anfall Maternale Mortalität

24 Erneute eklamptische Anfällen : Halbierung unter Magnesiumsulfat
The Eclampsia Trial Collaborative Group n = Lancet Jun 10;345(8963): Erneute eklamptische Anfällen : Halbierung unter Magnesiumsulfat Maternale Mortalität fällt in Magnesiumgruppe auf die Hälfte ( 2,6 gegen 5,2%) Signifikant besseres Fetal Outcome in Bezug auf Intubation, pH und Apgar 5´ „there is compelling evidence in favour magnesium sulfate rather than diazepan or phenytoin“

25 Therapie des eklamptischen Anfalls ( Pritchardschema)
1. Initial 4g MgSulfat i.v. über 5 min dann 2. 5 g Mg Sulfat i.m. beidseits gluteal ( = 10 g) 3. alle 4 h weitere 5g MgSulfat UFK Mainz : 2. 2g Mg-Sulfat/h als Dauerinfusion nach 1) ( i.v. Gabe Halbwertzeit etwa 4 h) Bei Unwirksamkeit – Alternativen : Diazepan ( HWZ : 70 h) oder Phenytoin (HWZ 40H) i.v. -> cave : Atmung

26 Prävention der Präeklampsie mittels ASS ?
Nicht eindeutig – minimale Unterschiede

27 Schwangerschaftshochdruck
Ambulant bei : bei RR < 160 / 90mmHg und keine Proteinurie Keine zentralen Symptome Unauff. CTG/Doppler Normales Wachstum KEINE THERAPIE

28 Einweisung in Klinik RR > 160/100 mm HG
Proteinurie und rasche Ödementwicklung Hinweise für fetale Gefährdung ( CTG/Doppler ) Prodromalsymptome -> drohende Eklampsie bzw Hellp Syndrom Hypertonie und Proteinurie und Risikofaktoren zB. zusätzlich Diabetes mellitus, Mehrlinge, Small for Date, Laborauffälligkeiten

29 Klinik Vor Blutdrucksenkung 500 ml HAES
RR Senkung unter CTG – Kontrolle (offen) Als Antihypertensivum : akut Dihydralazin Urapidil ( Ebrantil ) Ab 180/110 mmHg und Proteinurie > 3g Eklampsieprophylaxe mit 1g MG -Sulfat

30 Warum antihypertensive Therapie ?
Einziger Grund : Vermeidung maternaler hypertensiver Komplikationen Die fötale Versorgung wird durch kein bekanntes Antihypertensivum verbessert

31 Antihypertensive Therapie bei milder bzw
Antihypertensive Therapie bei milder bzw. mittelgradiger Präeklampsie ( 170/110 mm Hg) Auswirkungen auf die plazentare Durchblutung Kein Einfluß: Nifedipin (Mari 89, Moretti 90, Pirhonen 90, Sibai 92) Isradipin (Wide-Svennson 91, Grunewald 92) Nicardipin (Walker 92, Carbonne 93) α-Methyldopa (Rey 92, Montan 93) Dihydralazin (Harper 91, Pedron 92, Belfort 95) Atenolol (Nylund 88) Pindolol (Nylund 89, Montan 92) Labetalol (Mahmoud 93) Negativer Einfluß: Dihydralazin (Nylund 88, Janbu 89, Grunewald 93) Atenolol (Montan 92) Labetalol (Harper 91, Montan 93)

32 Antihypertensive Therapie bei Schwangeren mit chronischer Hypertonie ( 160/100 mm Hg)
 Schwangerschaftsverlauf und -ausgang (Entwicklung einer Pfropfgestose, Frühgeburtlichkeit, vorzeitige Plazentalösung, perinatale Mortalität) vs Kontr. (keine Therapie) unbeeinflußt, bis auf häufigeres Auftreten fetaler Wachstumsretardierung Redman CWG, Roberts JM. Lancet 1993; Rey E, Couturier A. Am J Obstet Gynecol 1994; von Daelszen P, et al. Lancet 2000; Abalos E, et al. Cochrane Database Syst Rev 2001; Sibai BM. Obstet Gynecol 2002

33 Antihypertensive Therapie bei schwerer Präeklampsie (> 170/110 mm Hg)
Akutbehandlung: Dihydralazin Nifedipin Urapidil α-Methyldopa β-Blocker Längerfristige Behandlung: