Nutzen und Risiko der Substitutionsbehandlung

Präsentation zum Thema: "Nutzen und Risiko der Substitutionsbehandlung"—  Präsentation transkript:

1 Nutzen und Risiko der Substitutionsbehandlung
4/1/2017 Nutzen und Risiko der Substitutionsbehandlung Hans Haltmayer Ärztlicher Leiter Ambulatorium Ganslwirt Verein Wiener Sozialprojekte H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Copyright: Dr.Haltmayer

2 Die Substitutionsbehandlung.....
....ist eine von mehreren Behandlungsoptionen bei Opiatabhängigkeit und führt nachweislich ....zu einer Abnahme der Überdosis-Mortalität ....zu einer Abnahme der Delinquenz ....zu einer Verbesserung der körperlichen u. psychischen Verfassung ....zu einer Verbesserung der Erwerbsfähigkeit ....zu einer gesteigerten Lebensqualität H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress

3 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
4/1/2017 Indikationsstellung H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Copyright: Dr.Haltmayer

4 Behandlungs-Voraussetzungen
Opioidabhängigkeit Volljährigkeit (mit Einschränkungen) Krankenversicherung Meldezettel Identitätsnachweis H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress

5 Behandlungs-Voraussetzungen .......Opioidabhängigkeit
(Drogen-)Anamnese Somatische Statuserhebung (Einstiche, etc.) Urinkontrolle On-site-Test (immunologisches Verfahren) Labortest (chromatograph. Verfahren) Klin. Diagnose nach ICD 10 (F11.2) Im Zweifel Entzugssymptome verifizieren! H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress

6 Behandlungs-Voraussetzungen .......Volljährigkeit I
Abs. II. Indikation: „Bei Personen unter dem 20. Lebensjahr ist die Indikation zur Substitutionsbehandlung besonders zurückhaltend zu stellen und die Indikationsstellung für eine Abstinenzbehandlung besonders sorgfältig zu prüfen. Die Indikation wäre bei dieser Personengruppe von einem Arzt einer Einrichtung gemäß § 15 SMG zu stellen; Erlass zur „Oralen Substitutionsbehandlung von Suchtkranken“ des BM für Arbeit , Gesundheit und Soziales von 1998 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress

7 Behandlungs-Voraussetzungen .......Volljährigkeit III
Zur Behandlung Jugendlicher ist noch folgender Abschnitt von § 11 Abs.1 von Interesse: „...Bei Minderjährigen haben die Eltern oder anderen Erziehungsberechtigten im Rahmen ihrer Pflicht zur Pflege und Erziehung dafür zu sorgen, dass sie sich solchen Maßnahmen unterziehen.“ Einwilligung Minderjähriger in medizinische Behandlungen (§ 146 c ABGB) - Vorliegen der Einsichts- und Urteilsfähigkeit (der mündige Minderjährige) H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress

8 Behandlungs-Voraussetzungen .......Volljährigkeit IV
leichte Behandlung: der Einsichts- und Urteilsfähige darf alleine entscheiden dringende Behandlung: aus Zeitgründen auch ohne Einwilligung möglich schwere Behandlung: zusätzliche Einwilligung des Erziehungs- berechtigten erforderlich Umfasst auch Behandlungen die mit einer schweren oder nachhaltigen Beeinträchtigung der Persönlichkeit verbunden sind (z.B. Verabreichung von Psychopharmaka länger als 24 d) H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress

9 Behandlungs-Voraussetzungen
Krankenversicherung Meldezettel Identitätsnachweis: (Lichtbild-)Ausweis Geburtsurkunde, Staatsbürgerschaftsnachweis und Identitätsbezeugung durch Begleitperson H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress

10 Indikationsstellung ....Grundlagen
Diagnose: Abhängigkeit von Opioiden (ICD-10: F11.2) Ausschluss einer unmittelbar indizierten Entzugsbehandlung „informed consent“ = Einwilligung des Patienten (Umfassend informierter und einverstandener Patient) H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress

11 Indikationsstellung .......weitere Aspekte I
Patientenziele explorieren Vereinbarung und dokumentieren von Behandlungszielen! Information/Aufklärung über die Behandlungsstrukturen (Dokumentation/Patienteninformation) H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress

12 Vom „Substitutionsvertrag“ zur Patienteninformation.......
Es geht darum die Patienten über Rahmenbedingungen der Behandlung Behandlungsmodalitäten Medikamentenwirkungen / -nebenwirkungen Risken Sicherheitsaspekte Verkehrstauglichkeit, etc. zu informieren. H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress

13 Wahl des Substitutionsmittels
4/1/2017 Wahl des Substitutionsmittels H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Copyright: Dr.Haltmayer

14 Wahl des Substitutionsmittels .......allgemeine Aspekte I
Die Wahl des Substitutionsmittels muss individualisiert erfolgen. Richtige Dosis ist unterschiedlich von Person zu Person und von Zeit zu Zeit. H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress

15 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
Methadon gut geeignet Gut eingeführte Substanz (seit 1965) Rasche Resorption (Wirkung nach ~30‘) Lange Wirkdauer (24-36h), Einmalgabe Im Harntest von Morphin unterscheidbar Relativ geringer Schwarzmarktwert billig Kein registriertes Arzneimittel protrahiertes Entzugssyndrom Kumulationsgefahr, Überdosierungs-Risiko (v.a. Initialphase!) Viele AM-Interaktionen (CYP450) Häufig Nebenwirkungen (Schwitzen, Gewichtszunahme, Libidoverlust ) Geringe Akzeptanz bei Patienten H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress

16 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
Vergiftung Begriffe I Toleranz - über Beschleunigung des Substanzabbaus - über Verminderung der Rezeptorempfindlichkeit Wirkung Zeit (Wochen) 1 2 3 4 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress

17 Vergiftung .............Begriffe II
Halbwertzeit Die Zeit, nach der die Konzentration einer Substanz im Blut auf die Hälfte des ursprünglichen Wertes gesunken ist. Konz. optimal wirksam 50% Zeit H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress

18 Vergiftung .........Begriffe III
Kumulation Dem Organismus wird mehr zugeführt, als er eliminieren kann. Konz. Atemstillstand tödlich optimal wirksam Stunden H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 24 h 48 h

19 Morphin retard ......gut geeignet
Morphinsulfat-pentahydrat (Substitol®, Kapanol®) Morphinhydrochlorid (Compensan®) Von Patienten erwünschte Wirkung Gute Verträglichkeit, gute Akzeptanz Rascher Wirkungseintritt ( ~20-30‘) Lange Wirkdauer (24 h), Einmalgabe Registriertes Arzneimittel Im Harntest von Heroin nicht unterscheidbar Hoher Schwarzmarktwert / i.v. Konsum / „Währungscharakter“ teuer H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress

20 Morphin retard ......weniger geeignet
Morphinsulfat-pentahydrat (Mundidol ret.®) Morphinhydrochlorid (Vendal®) Von Patienten erwünschte Wirkung, Gute Verträglichkeit, gute Akzeptanz Registriertes Arzneimittel Rascher Wirkungseintritt Kurze Wirkdauer (~12 h), daher Mitgabe notwendig Im Harntest von Heroin nicht unterscheidbar Hoher Schwarzmarktwert / i.v. Konsum / „Währungscharakter“ teuer H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress

21 Codein .......bedingt geeignet
Dihydrocodein (Codidol ret.®) Registriertes Arzneimittel Gut verträglich Für die meisten Patienten zu schwach euphorisierend Langsamer Wirkeintritt Kurze Wirkdauer (5-6 h) teuer H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress

22 Buprenorphin .........gut geeignet
Subutex®, Temgesic® Rascher Wirkungseintritt (~15-20‘) Im Harntest von Heroin unterscheidbar Hohe Anwendungssicherheit („ceiling-effekt“) in bezug auf ÜD Lange Wirkdauer (24-72h) Gut verträglich Registriertes Arzneimittel partieller Agonist/Antagonist (geringe Atemdepression aber auch geringere Euphorie); Entzugssyndrom bei Einstellung und Umstellung Nur für psychosozial stabile PatientInnen hohe Affinität zum Rezeptor (verdrängt Heroin aber auch Antidot!). teuer ÜD schwer zu Antagonisieren H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress

23 Morphinum hydrochloricum ...........bedingt geeignet
In Wasser gelöstes Morphinpulver Von PatientInnen erwünschte Wirkung, Gut verträglich, gute Akzeptanz Rascher Wirkungseintritt Kurze Wirkdauer (6-8 h), mehrmals tgl. Einnahme Schwankende Morphin-Blutspiegel! Im Harntest von Heroin nicht unterscheidbar Kein registriertes Arzneimittel Gewisser Schwarzmarktwert / i.v. Konsum H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress

24 Wahl des Substitutionsmittels .........wichtige Aspekte I
1.) Vorerfahrung des Patienten Aversive oder positiv getönte Nebenwirkungen, „erfolglose“ Behandlungen 2.) Erfahrung des/r Arztes/Ärztin mit einer Substanz 3.) Einstellung des Patienten der Substanz gegenüber Mythen, Zuschreibungen, Stellenwert in der Peer group, etc. Es ist unsinnig, ein Arzneimittel zu verabreichen das vom Pat. entschieden abgelehnt wird. H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress

25 Wahl des Substitutionsmittels .......wichtige Aspekte II
4.) Schwere/Dauer der Abhängigkeit: Leicht/Kurz: eher partieller Antagonist (Buprenorphin) Schwer/Lang: eher Morphin ret. (ist der Orginalsubstanz pharmakologisch am ähnlichsten) oder Methadon 5.) Grund-/Begleitstörung des Patienten Bei manischer Komponente, Angstniveau eher Med. mit dämpfender Wirkkomponente (Methadon) Bei Antrieb eher Med mit aktivierendem Wirkanteil. (Buprenorphin, Morphin) Psychosoziale Desintegration: eher kein Buprenorphin H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress

26 Wahl des Substitutionsmittels ........wichtige Aspekte III
6.) Arzneimittelinteraktionen Berücksichtigung bestehender/geplanter Begleitmedikation. Methadon am besten untersucht. Beeinflussung des Metabolisnus von Methadon (beschleunigter oder verzögerter Abbau) veränderter Metabolismus der Begleitmedikation. z.B.: Benzodiazepine; IFN/Ribavirin; PI+(N)NRTI; Rifampicin; Carbamazepin; Fluconazol; Grapefruitsaft; SSRI; Cimetidine; Ciprofloxacin; COX-2 Inhib.; etc. H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress

27 Wahl des Substitutionsmittels .........wichtige Aspekte IV
7.) Aktuell konsumiertes Opioid Wenn längerer HWZ und aktiven Metaboliten (O-Tee, Opium, Methadon), dann eher kein Buprenorphin (Einstellung wegen part. Antagonismus schwierig) H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress

28 Wahl des Substitutionsmittels .........wichtige Aspekte V
8.) Kontrollaspekt Wenn von übergeordneter Bedeutung: Arzneimittel einsetzen, das im HT von Heroin unterscheidbar ist (Methadon, Buprenorphin) Substanzen mit geringem Schwarzmarktwert und/oder geringer i.v.-Tauglichkeit (Methadon, Buprenorphin, Codein) Primär Substanzen mit 24h-Wirksamkeit (Methadon, Substitol®, Compensan®, Kapanol®, Subutex®) H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress

29 Einstellung – Umstellung – Dosisreduktion
4/1/2017 Einstellung – Umstellung – Dosisreduktion H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Copyright: Dr.Haltmayer

30 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006

31 Einstellungsphase ........... Kritische Parameter
Setting (Ordination, Ambulanz, Station) Erstdosis Dosierungsintervall Toleranz des Patienten Arzneimitteleigenschaften (HWZ, Metaboliten, Enzyminduktion) Individuelle Verstoffwechselung (rapid/slow-metabolizer) Nieren-/Leberfunktionsstörungen Patientencompliance Erfahrung des Patienten mit dem Arzneimittel Beigebrauch (Alkohol, Tranquillizer/Hypnotika, and. Psychoph.) H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress

32 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
Einstellungsphase max. Initialdosis W.Werner in: Beubler, Haltmayer, Springer: Opiatabhängigkeit; 2006 (in Produktion) Methadon – 40 mg Morphin – 300 mg Buprenorphin 2 – 8 mg Dihydrocodein – 360 mg H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress

33 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
Einstellungsphase wenn Initialdosis als Einzeldosis voraussichtlich zu gering ist: Aufteilung auf 2 Teildosen (Gesamt max. 50mg Methadon/die) um Wirkungsmaximum abzuwarten Abstand mindestens 3 Stunden (nach dem Wirkungsmaximum von 2-4h). Bei Buprenorphin 90 min. Ko-Medikation mit kurz wirksamem Opioid mit geringer atemdepressiver Potenz (z.B. Dihydrocodein) In den ersten Tagen möglichst täglicher Kontakt Bei Fernbleiben: Toleranzverlust bis zu 20% pro Tag!! Nach 5 Tagen neue Einstellung erforderlich. H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress

34 Einstellungsphase ........Methadon
Schlaf Lungenödem Minderung der Atemfunktion Alkohol Hirnödem Methadon BDZ TOD H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress

35 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
Dosierungen W.Werner in: Beubler, Haltmayer, Springer: Opiatabhängigkeit; 2006 (in Produktion) niedrig mittel hoch Methadon < 60 mg 70-90 mg > 100mg Morphin < 300 mg mg > 700 mg Buprenorphin < 6 mg 8-16 mg > 18 mg Codein < 360 mg mg > 960 mg H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress

36 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
Äquivalenzdosen W.Werner in: Beubler, Haltmayer, Springer: Opiatabhängigkeit; 2006 (in Produktion) Dosis Methadon- Äquivalent Umrechnungs- Faktor Strassenheroin (1g) (40-80 mg) Morphin 40-80 mg 10 mg (4-8) : 1 Codein (DHC) mg (10-12) : 1 Buprenorphin 2 mg 1 : (5-6) H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress

37 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
Äquivalenzdosen Methadon Morphin 40 200 30 60 400 50 80 600 65 100 800 Quelle: Haltmayer, Werner, 2003 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress

38 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress 26.9.2006
Äquivalenzdosen Methadon Buprenorphin 40 mg mg 55 mg mg 70 mg mg 85 mg mg 100 mg mg Quelle: G.Fischer, 2002 H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress

39 Abgabesicherheit erhöhen ........Abgabemodus
Primär tägliche Einnahme in der Apotheke evtl Kapseln öffnen und in Wasserglas leeren. Nicht mehr als eine Tagesdosis mitgeben (excl. Wochenende) Nur wenn nachweislich (Berufstätigkeit, Wohnsituation, Kranheitsbedingt) die tägliche Einnahme nicht zumutbar ist, bzw. erst in späteren Behandlungsphasen (soziale Stabilisierung, Stabilisierung des Konsumverhaltens) abweichen von der kontrollierten Einnahme. Abgabemodus regelmäßig überprüfen und erforderlichenfalls ändern! (Destabilisierung, Arbeitslosigkeit, etc) H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress

40 Substitutionsbehandlung ......Dosisreduktion
4/1/2017 Substitutionsbehandlung Dosisreduktion Erst bei Stabilisierung über längeren Zeitraum (bezogen auf Konsumverhalten und psychosoziale Situation) und auf Wunsch des Patienten. Reduktion in kleinen Schritten (etwa –10%) und über längeren Zeitraum (mehrere Monate). Gegen Ende evtl. Wechsel zu weniger euphorisierendem Opioid (Tramadol, Buprenorphin, Codein) H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Copyright: Dr.Haltmayer

41 Substitutionsbehandlung und Benzodiazepine
4/1/2017 Substitutionsbehandlung und Benzodiazepine H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress Copyright: Dr.Haltmayer

42 Benzodiazepine .......Wirkung
Anxiolyse Sedation, in steigenden Dosierungen (Hypnose) Zentrale Muskelrelaxation (schlaffe Haltemuskulatur – Einknicken im Stehen) Antikonvulsiv Amnesie: Hemmt Übergang vom KZG in‘s LZG (Hippocampus) Atemdepression in Kombination mit Opioiden, Alkohol, etc H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress

43 Substitution und Benzodiazepine .......Indikationen
Benzodiazepinabhängigkeit als Begleitdiagnose Stabilisierung bei chaotischem Konsumverhalten Langsame Reduktionsbehandlung Kontrollierte Behandlung von Angstzuständen (Angststörungen, schizophrene Psychosen), Depressionen Immer Indikation stellen, Ziel und Dauer der Verordnung mit dem Patienten festlegen und dokumentieren. Alternativ-Behandlungen prüfen und anstreben!! (Antidepressiva, Anxiolytika, Hypnotika) Die kontrollierte Verordnung von Benzodiazepinen im Rahmen einer Substitutionsbehandlung ist kein Kunstfehler! H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress

44 Benzodiazepinverschreibung ....... Risiken
Tödliche Überdosierung in Verbindung mit Opioidverschreibung (Achtung Einstellungsphase!) Entwicklung einer Abhängigkeit Nebenwirkungen (OPS, Anterograde Amnesie) Belieferung des Schwarzmarktes Beeinträchtigung im Straßenverkehr H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress

45 Substitution und Benzodiazepine ........Praxis I
Kleine Packungsgrößen Maximal für 1 Woche, TD mit Patient festlegen Keine szenegebräuchlichen Präparate wie Flunitrazepam (Rohypnol, Somnubene) wegen Szenecharakter, raschem Anfluten u. ausgeprägter Amnesie BDZ ohne aktive Metaboliten, z.B. Oxazepam (Praxiten, Anxiolit) oder Lorazepam (Temesta). Tgl. Abgabe/Einnahme in der Apotheke, wenn möglich. H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress

46 Substitution und Benzodiazepine ........Praxis II
Maximale Tagesdosis: 300mg Oxazepam ( ) 3200mg Meprobamat ( ) Bei Wechsel auf max TD evtl. antikonvulsive Abschirmung über 7-10d: Carbamazepin (Tegretol) Cave Methadon! Langsame, schrittweise und kontrollierte Reduktion – immer im Konsens mit dem Patienten! Entweder stationärer BDZ-Teilentzug oder Reduktion über Wochen, Monate, Jahre. H.Haltmayer; 1.Steirischer Suchthilfekongress