David F. Heigener, Niels Reinmuth, Andreas Hermes, Martin Reck

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1 David F. Heigener, Niels Reinmuth, Andreas Hermes, Martin Reck
Postinterventionelle Krankenhausmorbidität und –mortalität nach Stentimplantation bei Tumoren der zentralen Atemwege David F. Heigener, Niels Reinmuth, Andreas Hermes, Martin Reck Onkologischer Schwerpunkt, LungenClinic Grosshansdorf, Deutsches Zentrum für Lungenforschung (DZL) Hintergrund: Zentrale Atemwegsstenosen oder Fistelbildungen durch maligne Tumoren sind thoraxonkologische Notfälle mit ernster Prognose. Randomisierte Studien bezüglich sinnvoller Therapieoptionen fehlen in dieser Situation. Bei Atemwegsstenosen unterscheidet man im Prinzip extramural komprimierende Prozesse, wie z.B. Lymphknotenmetastasen von intraluminales Tumorwachstum. Mischformen dieser beiden Entitäten sind häufig1. Während endoluminales Tumorgewebe einer mechanischen Abtragung, Laservaporisation oder Kryotherapie zugänglich ist, ist die extramurale Kompression eine Domäne der Schienung mittels Stents. Ösophago-bronchiale Fisteln sind ebenfalls eine Indikation für eine Stentimplantation in beide Hohlorgane da nach Meinung der Autoren die alleinige Schienung des Ösophagus aufgrund der Mazerierung des Gewebes zu einer kritischen Kompression der Atemwege führen kann. Des weiteren können diffuse Blutungen –sofern sie nicht durch Kryosonde oder Argon-Beamer zu stillen sind- durch Implantation eines Stents und somit mechanischer Kompression zum Stehen gebracht werden. Dies ist allerdings als ultima Ratio eine Nischenindikation. Material und Methoden: Wir werteten retrospektiv die zwischen 6/2008 und 8/2013 durchgeführten Stenteinlagen am onkologischen Schwerpunkt der LungenClinic Grosshansdorf bezüglich der postinterventionellen Sterblichkeit während des entsprechenden Klinikaufenthaltes aus. Primärer Endpunkt war die Rate der Krankenhaussterblichkeit postinterventionell. Ergebnisse: Zwischen 6/2008 und 8/2013 wurde bei 43 Patientinnen und Patienten ein Atemwegsstent implantiert. In 29 Fällen (67%) lag ein Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom, in 9% ein Kleinzelliges Lungenkarzinom, in 14% ein Ösophaguskarzinom und in 9% sonstige maligne Ursachen (je ein Lymphom, Pleuramesotheliom, Metastasen eines Mammakarzinomes und ein „Cancer of unknown primary“) vor. Indikation für den Stent war in 38 Fällen (88,3%) eine Stenose, in 4 Fällen (9,3%) Fisteln und in einem Fall (2,3%) eine pulmonale Blutung. Die Stenteinlage misslang in einem Fall. In 15 Fällen (34,8%) traten Komplikationen auf: In 6 Fällen (13,9%) eine Sekretretention, 3 Dislokationen (6,9%), ein Narkoseüberhang (2,3%) und in 5 Fällen (11,6%) konnte die primäre Problematik nicht behoben werden. 5 Patienten (12%) verstarben postinterventionell im Krankenhaus unter dem Bild der respiratorischen Insuffizienz. Diskussion: Unter einer vergleichsweise restriktiven Indikationsstellung ist die periinterventionelle Mortalität in Anbetracht der lebensbedrohlichen Situation im Rahmen des Akzeptablen. In einer ähnlichen Fallserie mit 65 Patienten wurde die periinterventionelle Mortalität mit 8% in einem ähnlichen Bereich wie in unserem Kollektiv beschrieben2. Die Therapie von pulmonalen Blutungen durch Stents ist nach Kenntnis der Autoren lediglich in Fallberichten publiziert3, zur Behandlung von Ösophago-trachealen Fisteln gibt es zumindest eine prospektive Serie4 die den Nutzen der Maßnahme in Bezug auf eine verbesserte Lebensqualität gegenüber der Ausgangssituation zeigt. In unserer Serie wurde das Gesamtüberleben bisher nicht erfasst, da viele Patienten uns lediglich zur bronchologischen Intervention überwiesen wurden und danach in anderen Zentren weiter behandelt wurden. Wir hoffen, diese Daten für eine zukünftige Publikation zusammentragen zu können Schlussfolgerung: Die Stentimplantation ist in einem hochspezialisierten Zentrum bei sorgfältiger Indikationsstellung durch einen erfahrenen Untersucher ein Verfahren mit vertretbarer postinterventioneller Morbidität und Mortalität. 1.Hetzel J, Bockeler M: [Endoscopic treatment for tumorous obstructions of the tracheobronchial system: a comparison of available techniques]. Pneumologie 66:408-15, 2012 2.Saji H, Furukawa K, Tsutsui H, et al: Outcomes of airway stenting for advanced lung cancer with central airway obstruction. Interact Cardiovasc Thorac Surg 11:425-8, 2010 3.Chung IH, Park MH, Kim DH, et al: Endobronchial stent insertion to manage hemoptysis caused by lung cancer. J Korean Med Sci 25:1253-5, 2010 4.Herth FJ, Peter S, Baty F, et al: Combined airway and oesophageal stenting in malignant airway-oesophageal fistulas: a prospective study. Eur Respir J 36:1370-4, 2010 . Tabelle: Rohdaten. w: weiblich, m:mönnlich, j: ja, n:nein Geb Diagn Indikation Stent Implantiert am KO Tod im KH Letzter Kontakt Tod w ADCA drohender Verschluss li Hb Y-Stent (Leufen) Sekretretention n m PECA Trachealstenose j Pulm Met Mamma-Ca subtot. Verschluss li Hb Polyflex 40/12 Keine Stenose li Hb durch Ö-Stent+Tumorstenose NSCLC NOS Stenose li Hb durch Ö-Stent PD distal des Tu´s; Sekretretention Stenose dist Trachea Stenose dist Trachea auch durch Ö-Stent Trachealstent (Leufen 30mm/16mm) SCLC NSCLC Trachealstent (Leufen 50/20mm) Fistel dist Trachea Stenose li Hb Bronchialstent 20mm Dislokation, Bergung Ösophago-Bronchiale Fisteö Ösophagus-Ca Trachealstent Leufen Verschluss re Hb, li OL Bronchusstent (Leufen 30/16) Stenose Trachea, Verschluss li keine Z.n. Ösophaguskarzinom Bronchio-Mediastinale Fistel Y-Stent (Leufen) und Bronchialstent li Hb (30/14) Persist Leckage nach 1. Stent, dann zusätzl. Y-Stent Stenose li Hb u Br. Intermed Y-Stentt (Leufen) Stenose re Br intermed Bronchialstent 40mm Keine Besserung CUP Fistel beider Hb Y-Stent+50mm li Hb (Leufen) Pleuramesothliom Extramurale Stenose li Hb Bronchusstent (Leufen 40/16) Intra- und Extramurale Stenose dist Trachea Subglottische Stenose durch FG und Ö-Stent Trachealstent 50mm Undiff. Ca Mediastinal Tracheal- und Bifurkationsstenose Bronchialstent Narkoseüberhang Extra- u intramurale Stenose li Hb Bronchialstent Leufen 40mm Am Vortag Dislokation und Bergung; Mediastinalemphysem Sicherung li Hb vor Ö-Stent kein Trachealversckluss Y-Stent 50mm Extramurale Trachealstenose Y-Stent 40mm Bifurkationsstenose Stenose li Hauptbronchus Tracheal- und Bifurkationsstenose, Fistel Trachealverschluß Ex- und Reimplant bei trach Fehllage Lymphom Trachealstenose, Verschluss re J-Stent 40mm Unstillbare Blutung HB-Stenose re Bronchialstent in -stent re Hb Hb Stenose re, Verschluss li Erhebliche Dyspnoe postinterventionell Abbildung 1: Lokalisation Abbildung 2: Diagnosen Rechter Hauptbronchus Trachea/ Bifurkation Linker Hauptbronchus Lungen-Karzinom+ Beidseitiger Befall Abbildung3: Komplette Verlegung der Trachea durch Fremdgewebe (Kleinzelliges Karzinom). Notfallmäßige Abtragung des Fremdgewebes mittels Diodenlaser und Anlage eines Bifurkationsstents (Abbildung 4). Abbildung 5: Ösophago-tracheale Fistel, man erkennt die Maschen des ösophagealen Stents (Pfeil). Abbildung 6: Situs nach Anlage eines Bifurkationsstents.