Universitätsklinik und Poliklinik für Psychiatrie Bern 5. Juni 2013 PSY7: Sucht Dr. med. Robert Hämmig, FMH Psychiatrie & Psychotherapie Leitender Arzt Sucht Universitäre Psychiatrische Dienste Bern Direktion Psychiatrie Präsident Schweizerische Gesellschaft für Suchtmedizin •S•S•A•M•

Amy Winehouse (1983 – 2011) Hit: «Rehab» Refrain: «I don’t wanna go to rehab, no, no!» Alkohol- & Drogenprobleme Tod durch Alkoholintoxikation (BAK 4.16‰!)

Whitney Houston (1963 - 2012) alkohol- & kokainabhängig, (sexsüchtig) Stimme mit Crackrauchen ruiniert Letzte Entzugsbehandlung Mai 2011 Todesursache unbekannt

Überblick Suchtdiagnose Neurobiologie der Sucht Pharmakotherapie Schadenminderung Praxis

«Sucht» Diagnose nach ICD-10 & DSM-IV TR einfach «Sucht» als Begriff ist in ICD-10 & DSM-IV TR nicht vorgesehen ICD-10: «psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen» «Sucht» = Abhängigkeitssyndrom «Addiction» als Begriff in Wissenschaft gebräuchlich Unterschiede: - «dependence»: physiologische Reaktion auf Substanzen - «addiction»: zwanghaftes Drogen-Such-Verhalten

ICD-10: psychische und Verhaltens-störungen durch psychotrope Substanzen F1X.YZ F = Kapitel V: psychiatrische Störungen 1 = psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen X = bezeichnet die Substanz (z.B. “1” für Opiate) Y = bezeichnet Störung näher (Intoxikation, schädlicher Gebrauch, Abhängigkeitssyndrom) Z = für Komplikationen (bei Intoxikation) oder Konsum / Behandlungssetting (bei Abhängigkeitssyndrom)

Diagnostik: ICD-10 Beobachtete Phänomene werden “theoriefrei” zu einer Kategorie zusammengefasst. Eine Kategorie entspricht nicht unbedingt einer Entität.

Abhängigkeitssyndrom Diagnose: mindestens drei der folgenden Kriterien während des letzten Jahres Zwang zu konsumieren Verminderte Kontrollfähigkeit Körperliches Entzugssyndrom Toleranz Vernachlässigung anderer Interessen Konsum trotz schädlicher Folgen

Frei von Theorie? Zugrunde liegendes Menschenbild: Freie Entscheidung in Bezug auf Konsum Kontrolle behalten Interessiert sein Vernünftig sein in Bezug auf die Gesundheit

DSM-5: Substance Use and Addictive Disorders abuse & dependence: one single disorder 11 abuse/dependence criteria: -failure to fulfill obligations -hazardous use -social / interpersonal substance-related problems -tolerance -withdrawal -persistent desire / unsuccessful efforts to cut down -using more or over for longer than was intended -neglect of important activities -great deal of time spent in substance activities -psychological/physical use-related problems -craving mild: 2 – 3; moderate: 4 - 5; severe: 6 or more

DSM-5: Should non-substance “addictions” be included? Gambling disorders YES, others need more research sexual (sexual use disorders workgroup) eating (eating disorders workgroup) shopping (minimal data) physical exercise (minimal data) work (minimal data) internet/video gaming (no consensus)) from a presentation by Deborah Hasin, PhD, Columbia University at the ISAM meeting in Oslo (08.09.2011)

DSM-5 Recommended for Further Study in Section III of the DSM-5 Caffeine Use Disorder Internet Use Disorder Neurobehavioral Disorder Associated with Prenatal Alcohol Exposure

Epidemiologie Alkoholabhängigkeitssyndrom in westlichen Ländern: Prävalenz: 5% – 10% der Bevölkerung Osteuropäische Länder: höher Andere Substanzen?

Addiction is a brain disease, and it matters. (A. I Addiction is a brain disease, and it matters! (A. I. Leshner, Science 1997) Sucht ist eine Hirnerkrankungen mit ausgeprägten psycho-sozialen Komponenten. Sucht hat eine ausgeprägte Tendenz chronisch zu verlaufen -> Rückfall ist eher die Regel als die Ausnahme. Einfaches Bio-psycho-soziales Modell

Fragen der Medizin Was ist die Ätiologie? Wie ist die Pathogenese? Beschreibung einer Krankheit: Was ist die Ätiologie? Wie ist die Pathogenese? Ziel: Formulieren einer rationalen Therapie

New Orleans Narcotic Clinic, Louisiana 1920 This dispensary does not attempt to cure addicts, realizing that this problem can only be solved when addiction-disease is better understood. Much has been written regarding addiction that has been actuated by mercenary interests. Terry & Pellens, 1928

Die psychischen Wirkungen der Rauschgifte (Sandor Rado 1926)

Slide 18: Rats self-administer heroin Just as a rat will stimulate itself with a small electrical jolt (into the reward pathway), it will also press a bar to receive heroin. In this slide, the rat is self-administering heroin through a small needle placed directly into the nuclues accumbens. The rat keeps pressing the bar to get more heroin because the drug makes the rat feel good. The heroin is positively reinforcing and serves as a reward. If the injection needle is placed in an area nearby the nucleus accumbens, the rat won't self-administer the heroin. Scientists have found that dopamine release is increased within the reward pathway of rats self-administering heroin. So, since more dopamine is present in the synaptic space, it binds to more dopamine receptors and activates the reward pathway.

Brain reward (Dopaminhypothese)

C. Lüscher

The spiral of addiction C. Lüscher

Sucht & Gehirn

Neurobiology of addiction Baler RD, Volkow ND, 2006 Kontrolle Verstärkung des Verhaltens Handlung Gedächtnis

z.B. ACG (anterior cingulate gyrus) ACG Funktion: Schaltstelle Kognitive Flexibilität Wechsel von Idee zu Idee Fehler Entdeckung etc. ACG Probleme Steckenbleiben, Inflexibilität Groll, Neid Obsessionen, Zwänge etc.

z.B. ACG (anterior cingulate gyrus) Störungen OCD, Angststörungen Süchte Essstörungen PTSD etc. Behandlung 5-HTTP Biofeedback Kognitive Verhaltenstherapie Aerobic Beziehungsberatung, Wutmanagement Diät (niedrige Protein & komplexe Kohlenhydrate)

Transmodulation Nestler EJ, Aghajanian GK, 1997 AC: Adenyl cyclase; PKA: Protein Kinase A; CREB:cAMP response element binding protein

Neuroplasticity, learning Kalivas PW, O‘Brien C, 2008

William S. Burroughs (1914–1997) „Ich glaube vielmehr, dass der anhaltende Gebrauch von Junk eine bleibende Veränderung der Zellen bewirkt. Einmal Junkie, immer Junkie. Man kann mit Junk aufhören, aber nach der ersten Sucht kommt man nie mehr ganz davon los.“

(Re-)lapse Re-exposure Drug Stress Cues

Koob GF et al., 2004

Rezeptor-Kandidaten für Pharmakotherapie CRHR1 corticotropin releasing hormone 1 receptor (Depression, Angst) NPY1R Neuropeptid Y1 receptor (Appetit, Angst) kappa-opioid receptor (Dysphorie) Orexin / hypocretin (Schlaf) Adenosine A2 receptor (Modulation von cAMP) ORL1 opiate receptor like receptor 1 / nociceptin receptor (Modulation Dopamin Transport) sigma receptor (Antagonist: anti-konvulsiv, anti-psychotisch?) mGluR 2 / 3 / 5 metabotropic glutamate receptor GABA-A α1 / α5 receptor (Angst, Sucht?)

Pharmakotherapie, z.B. Alkohol Amethystische Wirkung Aufhebung der Wirkung: Wunschdenken Anti-Dipsotropische Wirkung Aversiv Disulfiram (Antabus®) Verringerter Reward Naltrexon (Naltrexin®) Nalmifen (Selincro®)

Pharmakotherapie, z.B. Alkohol Anti-Dipsotropische Wirkung (Fortsetzung) Modulation der Neurotransmission Fluoxetin SSRI (Prozac®, Fluctine®) Bromocryptin DA-Agonist (Parlodel®) Acamprosat NMDA & GABAA Modulation (Campral®) Baclofen GABAB-Modulation (Lioresal®) Isoflavone Kudzu (Pueria lobata)

Schaden & Konsum Entgegen den Erwartungen weist das Diagramm von Schaden und Konsum eine U-Form auf. Forcierte Abstinenz führt leider oft bei Rückfällen zu tödlichen Zwischenfällen. Das Optimum ist ein moderater Konsum (gut belegt für Alkohol)

Regenbogenmodell (Kanada)

Schaden und Substanz Caius Plinius Secundus (23 - 79) Liber XX (199) ... non vi soporifera modo, verum, si copiosior hauriatur, etiam mortifera per somnos. opium vocant. ... ... es wirkt wahrlich nicht nur schlafbringend, sondern, wenn reichlicher eingenommen, auch todbringend durch Schlaf. Sie nennen es Opium. Schädlichkeit von Substanzen: eine Dosisfrage! Es ist schon lange bekannt, dass Substanzen Schaden erzeugen können. Allerdings ist die weit verbreitete Idee, dass der Schaden einzig von der Substanz herstammt, falsch.

Schaden und Umwelteinflüsse Armut Generell negativer Einfluss auf Gesundheitszustand Substanzkonsum erhöht, damit verbundener Schaden erhöht Marginalisation Einfluss des direkten Umfeldes auf den Schaden (Erhöhung bei Strassenkonsum etc.) Wichtige Faktoren beim Entstehen von Schaden sind Armut und Marginalisation. Die Beziehungen von Schaden und Armut oder Marginalisation sind dabei vielfältig und können hier nicht im Detail ausgeführt werden.

Maslowsche Bedürfnishierarchie

Maslowsche Bedürfnishierarchie Totale Selbstverwirklichung ist nicht für alle Menschen ein Ziel

Selbstverwirklichung Abstinenz Realistisch? Indiziert? Ausdehnen der Abstinenzphasen, Verkürzung der Rückfallphasen Reduktion der Häufigkeit & Menge des Substanzkonsums Wechseln auf weniger gefährliche Substanzen & Konsumformen Möglichst gesundes Überleben Überleben sichern

Prinzipien der Schadenminderung: Spektrum der Bedürfnisse abdecken Akzeptieren, dass viele Konsumenten initial den Konsum nicht aufgeben wollen Kontakt herstellen als primäres Ziel Jede Reduktion des Schadens ist wertvoll (Vorgehen: kleine inkrementale Schritte, Steigerung der Selbstwirksamkeit) Im Rahmen der Beziehung Motivationen abklären & Veränderungen fördern Mit dieser Formulierung wird der Bezug zu therapeutischem Vorgehen hergestellt.

4 Prinzipien der Bioethik Tom L Beauchamp & James F Childress (1994): Respekt der Autonomie Keinen Schaden zufügen („non-maleficence“) Gutes tun (beneficence) Gerechtigkeit bei der Verteilung Die Schadenminderung erfüllt die Forderungen einer modernen Ethik, wie sie z.B. in der „Charta zur ärztlichen Berufsethik“ (Schweizerische Ärztezeitung 2003, 84(45):2347-9) festgelegt wurde.

Implikationen für die Behandlung Integriertes Behandlungssystem, das sich an den Bedürfnissen der Patienten ausrichtet Stadien der Behandlung Initiale Kontaktnahme Assessment Zielsetzungsprozess Unterstützung der Veränderungen Kein Paternalismus Betonung auf „kein Paternalismus“, wie er heute noch immer in vielen institutionszentrierten Angeboten herrscht.

z.B. Opiate: Substitution Abdecken des Bedürfnis nach Opioiden Verschreibung von Methadon (Agonist) Buprenorphin (Subutex®) (Teilagonist / Teilanatagonist) Erfolg: Reduktion des Konsums von Strassendrogen Soziale Stabilisierung Behandlungsretention

Von einer Haltungsethik zu einer Handlungsethik ¬ Abstinenzbehandlung ist nicht a priori gut! Schlecht indizierte Behandlungen führen zwangsläufig zu Rückfällen, die die Patienten gefährden -> erhöhte Mortalität  → 

Von einer Haltungsethik zu einer Handlungsethik ­ Abstinenzbehandlung ist nicht a priori schlecht! In gut indizierten Fällen (d.h. im allgemeinen bei Fällen mit einer erwarteten sehr niedrigen Rückfalltendenz) kann diese Behandlung die beste Option sein. → 

Behandlung & Heilung Heilender Effekt der Behandlung Heilende Kraft der Natur „vis medicatrix naturae“ Heilende Kraft der Imagination (Kontrollüberzeugungen, Selbstwirksamkeit -> „motivational interviewing“ zur Steigerung der Selbstwirksamkeit)

Motivational Interviewing Körkel J, Veltrup C, Suchttherapie 2003, 4:115-23.

Reduktion des Substanzgebrauchs McLellan AT, Woody GE, Metzger D, McKay J, Durrell J, Alterman AI, O'Brien CP. Evaluating the effectiveness of addiction treatments: reasonable expectations, appropriate comparisons. Milbank Q 1996;74:51-85. Drei Erfolgskriterien, um die Effektivität der Behandlung zu beurteilen: Reduktion des Substanzgebrauchs Verbesserung der persönlichen Gesundheit und des sozialen Funktionieren Reduktion der Risiken für die öffentliche Gesundheit und die Sicherheit.

Patienten sind für Psychotherapie empfänglich Woody GE, O'Brien CP, McLellan AT, Mintz J. Psychotherapy for opiate addiction: some preliminary results. Ann N Y Acad Sci 1981;362:91-100. Patienten sind für Psychotherapie empfänglich Psychotherapie kann die Beratungsroutine erweitern Psychotherapie Patienten brauchen weniger Substanzen (incl. verschriebene) haben weniger psychiatrische Symptome