Methylen Blau: Wundermedikament bei Vasoplegie ? Malte Book Klinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie

Vasoplegie, Risikofaktoren Eigenschaften Methylen Blau Evidenz für den Einsatz Empfehlung

Vasoplegisches Syndrom (VS) nach Kardiochirurgie MAP < 50 mmHg CVP < 5 mmHg, PCWP < 10 mmHg CI > 2.5 l/min/m2 SVR < 800 dyn/s/cm-5 Vasopressor Bedarf Inzidenz 5% bis 25% Differential Diagnosen: Hypovolämie mit erhaltener LV Funktion? Hemodilution (Kristalloide Kardioplegie)? Zentral-peripherer AP Gradient? Inodilator Überdosierung? SIRS? a-v Shunt (Zirrhose, Dialyse)? 1 bis 2 VS pro Woche? Özal et al. Ann Thorac Surg 2005;79:1615 Levin et al. Ann Thorac Surg 2004;77:496 –9

Alternative Definition VS Adrenalin/Noradrenalin >150 ng kg-1 min-1 oder Dopamin >10 μg kg-1 min-1 Vasopressin > 4 U/h Levin et al Circulation. 2009;120:1664-1671  Behandlung definiert Diagnose?

Levin et al. Circulation. 2009;120:1664-1671 Herzinsuffizienz? Komplexe Chirurgie? Sepsis? Volumenmangel? Kritisch kranke Patienten haben erhöhtes Risiko für postoperative Inotropika/Vasopressor Bedürftigkeit Levin et al. Circulation. 2009;120:1664-1671

Methylen Blau, das neue (alte) Wundermittel?

Wirkung Hemmung der NO Sythase NO Fänger Hemmung der Guanulat Cyclase, cGMP  cGMP vermittelte Vasodilatation  Interleukin-1 abhängig Superoxid abhängig

Nebenwirkungen Arrhythmie Koronare Vasokonstriktion Angina Pectoris Herzzeitvolumen  Renale/mesenteriale Blutfluss  Methämoglobinämie Hämolyse Monoamin Oxidase Hemmer Beeinflussung der Oximetrie

Kontraindikationen Schwere Niereninsuffizienz Glucose 6 Phosphat Dehydrogenase Mangel Serotoninerge Medikation

Evidenz?

CVP < 5 mmHg und PCWP < 10 mmHg CI > 2.5 l/min/m2 MAP < 50 mmHg CVP < 5 mmHg und PCWP < 10 mmHg CI > 2.5 l/min/m2 SVR < 800 dyn/s/cm-5 Vasopressor Bedarf Levin et al. Ann Thorac Surg 2004;77:496 –9

638 Patienten, 56 mit Vasoplegie Randomisierung: 3 Stunden nach Ankunft AWR  1.5 mg/kg Methylen Blau/Placebo Levin et al. Ann Thorac Surg 2004;77:496 –9

Limitationen? Nicht geblindete Untersuchung „Weiche“ Einschlusskriterien/VS Definition Anästhetika/Analgetica im AWR? Volumentherapie? Vasopressin? Hohe Mortalität (4.2%) Levin et al. Ann Thorac Surg 2004;77:496 –9

100 VS Risikopatienten ACE Hemmer Calcium Kanal Blocker Heparin 1 Stunde präoperativ 2 mg/kg Methylen lau

SVR während Kardiopulmonalem Bypass Özal et al. Ann Thorac Surg 2005;79:1615–9

Özal et al. Ann Thorac Surg 2005;79:1615–9 Limitationen? Nicht geblindete Untersuchung „Weiche“ Einschlusskriterien/VS Definition Volumentherapie intra- und 6 Stunden postoperativ 26% der Placebo Gruppe Noradrenalin ≥ 0.5 μg kg-1 min-1 80kg Patient > 2400µg/h oder > 120ml/h Bedarf an EK/FFP/Noradrenalin  substandard Kristalloid (ml) Kolloid (ml) EK FFP Methylen Blau Placebo Özal et al. Ann Thorac Surg 2005;79:1615–9

Cho et al. Korean J Anesthesiol 2012 August 63(2): 142-148 Methylen blau Prophylaxe vor CPB (2 mg/kg) Kein Unterschied: MAP, MPAP, CI, PCWP, SVR Vasopressor-/Inotropika-Bedarf EK Transfusion , weniger FFP behandelte Personen in der MB Gruppe Cho et al. Korean J Anesthesiol 2012 August 63(2): 142-148

Zwei fragwürdige Studien zeigen potentielle Vorteile beim Vorbeugen/Behandeln des Vasoplegischen Syndroms (und werden vielfach zitiert) Ein unterpowerter RCT zeigt keinen Einfluss auf den primären Endpunkt (Vasopressor Bedarf)

Indikation pre/post CPB Keine Evidenz-basierte Indikation Off label Therapieversuch beim Vasoplegischen Syndrom (Noradrenalin-/Vasopressin-refraktär) Problem: Uneinheitliche Definition des Vasoplegischen Syndroms

Anwendung Kein Evidenz-basierter „bester“ Zeitpunkt der Gabe Präoperativ Intraoperativ Während CPB Postoperativ Keine Evidenz-basierte Dosierung 1.5 bis 7.0 mg/kg Bolus Kontinuierliche Infusion

Daten Qualität + Sicherheit Wenige unterpowerte, fragwürdige RCTs Widersprüchliche Ergebnisse Hauptsächlich Fallberichte/Serien Keine Phase 1 Studie Dokumentierte Nebenwirkungen MB in relevanter Konzentration in IMA Ulusoy et al. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2008 Aug;22(4):560-4

Ultimative MB Indikation in der Herzchirurgie?

Empfehlung Kein Einsatz von Methylen Blau Einsatz ausschliesslich im Rahmen von klinischen Studien Erwägen als „letzte Option“

Alternative Arginin Vasopressin (AVP) Bis zu 0,1 U/min Höhere Anzahl RCTs untersuchte klinische Anwendung Vasoplegie in Folge von relativem AVP Mangel Colson et al. Critical Care 2011, 15:R255 Kausale Therapie?