Einfluss der NMDA-Antagonisten Ketamin und Memantin auf Symptome der zentralen Sensibilisierung Günter Mesaric Interdisziplinäre Schmerzambulanz LKH Leoben EINLEITUNG In letzter Zeit rückte bei den experimentellen Studien und Untersuchungen ein Rezeptor immer mehr ins Zentrum der Aufmerksamkeit. Es konnte dargestellt werden, dass dem NMDA-Rezeptor bei der Entstehung und Aufrechterhaltung der zentralen Sensibilisierung eine große Rolle zukommt. Er scheint durch sein koinzidentes Verhalten und durch seine Möglichkeit Calciumionen als second Messenger in die Zelle zu bringen, eine Schlüsselrolle bei Sensibilisierungs- und Gedächtnisvorgängen zu haben. + + + METHODEN In der vorliegenden Untersuchung wird die Rolle von NMDA-Rezeptor Antagonisten in der Therapie der zentralen Sensibilisierung erforscht. Als Zeichen der Sensibilisierung wurden die thermischen Empfindungsstörungen als Kennzeichen einer sekundären Hyperästhesie und deren Veränderung unter den NMDA-Rezeptor Antagonisten Ketamin und Memantin durchleuchtet. Zu diesem Zwecke wurden Patienten, die unter einem komplexen regionalen Schmerzsyndrom (CRPS) litten, auf diese Zeichen getestet und anschließend therapiert. (n=4) Es wurde niedrig dosiertes S-Ketamin (0,5µg/kg/min i.v.) und Memantin 20mg/d als Studienmedikation verwendet. Die Patienten erhielten 5 Tage lang S-Ketamin und anschließend für 4 Wochen Memantin. Es wurde in dieser Zeit die Veränderung der Hitzehyper- und Hypoästhesie sowie die Veränderung der Schmersscores erhoben. + Rot: Hitzehyperalgesie Blau: Kältehyperalgesie Schwarz: Allodynie Die Bilder zeigen die Veränderung der Flächen der Sensibilitätsstörungen unter der Therapie vom ersten zum fünften Tag ERGEBNISSE 1.Hitzehyperästhesie: Die Areale der Überempfindlichkeit auf Wärme sind bei allen Patienten unter kontinuierlicher Infusion mit Ketamin bereits ab dem 3.Tag um über 50% reduziert worden. Bei Abschluss der Untersuchung zeigten zwei Patienten eine vollständige Normalisierung des Wärmeempfindens. 2.Kältehyperästhesie: Die Ausdehnung der Kältehyperästhesie reduzierte sich ebenso wie die Ergebnisse der Hitzehyperästhesie. 3.Hitzehypästhesie: Hier zeigte sich im Verlauf der Untersuchung keine signifikante Änderung der Flächen. 4.Kältehypästhesie: Auch hier konnten keine Änderungen unter der Therapie festgestellt werden. 5.Veränderung der Schmerzen nach der VAS Skala: Wie in den Graphiken ersichtlich gemacht wurde, hing die Veränderung der Schmerzscores davon ab, ob der Patient ein Responder (Flächenverkleinerung) oder Non-Responder (keine Änderung der Fläche) für Temperaturempfindung war. In der Gesamtgruppe ergab sich daher nur eine Tendenz zur Schmerzreduktion, die aber nicht als Signifikant zu bewerten war. Nimmt man aber die Responder aus dieser Gruppe heraus, so konnte eine Schmerzreduktion von über 50% erzielt werden. Bei den Non-Respondern hingegen kam es zu keiner Beeinflussung der Schmerzen unter der Therapie. SCHLUSSFOLGERUNG Die Pilotstudie zeigte, dass mit einer kontinuierlichen Gabe von S-Ketamin und einer darauffolgenden 4-wöchigen Einnahme von Memantin eine Beeinflussung der Hyperästhesie möglich ist. Alle Responder der Studie zeigten im Verlauf einen kompletten Rückgang der thermischen Sensibilitätsstörungen, wobei der größte Effekt bereits am 3. Tag erreicht wurde. Es scheint durch die Blockade von NMDA Rezeptoren zu gelingen, eine Überstimulation an postsynaptischen Zellen zu verringern. Nimmt man die Hyperästhesie als Ausprägung solcher überschießenden Reaktionen her, zeigt sich ein deutlicher Effekt. Man kann nicht erwarten, dass der Einsatz von NMDA-Rezeptor Antagonisten in dieser niedrigen Dosierung per se einen analgetischen Effekt besitz. Es scheint jedoch möglich zu sein durch Veränderung im „Schmerzgedächtnis“ eine Modulation der Schmerzverarbeitung und des Schmerzerlebens zu erreichen.