Aktueller Stand des DRG in Bern Aerztekollegium Beau-Site 25.11.2010 Beat Meister

DRG – so funktionierts

Blackbox DRG

Aufgabe des DRG

Unterlagen sind das Futter des DRG !

Zwingend notwendige Unterlagen Bericht mit Diagnosen Durchgeführte Behandlungen - OP-Bericht - Spezialaufwand wie Vacc-Verband etc - Medikamente Durchgeführte Untersuchungen Ultraschall, CT etc. Histologieberichte Bakteriologieberichte

No food – no Cash !

Zwingend notwendige Unterlagen Bericht mit Diagnosen Durchgeführten Behandlungen - OP-Bericht - Spezialaufwand wie Vacc-Verband etc - Medikamente Durchgeführten Untersuchungen Ultraschall, CT etc. Histologieberichte Bakteriologieberichte

Übercodierung Nur codieren was wirklich ist !

Codierrevision Nur codieren was wirklich ist Alle Unterlagen müssen vorhanden sein

Aktueller Stand Unterlagen von sehr vielen sehr gut ! Es gibt wenige schwarze Schafe aber es gibt sie !! Casemixindex ist in der Bandbreite Ertrag wie erwartet ca. 90% gegenüber bisher

Häufige Fragen zum DRG

Welche Faktoren beeinflussen mein Einkommen unter DRG Baserate = Politisch festgelegtes Entgelt für den theoretischen Durchschnittsfall CMI (Case Mix Index) der Klinik an der ich arbeite. Der CMI ist ein Mass für die durchschnittliche Fallschwere an einer Klinik Verteilschlüssel Klinik – Ärzte (80% zu 20%) Bezüge der andern Kollegen aus dem Ärzte-Pool

Wie hoch ist die aktuelle Baserate Aktuelle Baserate seit 1.4.2010 : 9745.- Der Betrag ist bestritten Rückforderungen möglich Baserate für 2011 ist offen Krankenkassen wollen 9150.- Privatspitäler wollen > 10‘000.- Regierung muss festlegen Beschwerden vorprogrammiert Rückforderungen möglich

Welche Patienten müssen aktuell nach DRG abgerechnet werden 1 von 2 Eine DRG-Rechnung muss für alle stationären Patienten erstellt werden Die Unterlagen müssen daher von allen Patienten dem Codierbüro zur Verfügung gestellt werden.

Welche Patienten müssen aktuell nach DRG abgerechnet werden 2 von 2 Effektiv honoriert nach DRG werden wir ausschliesslich für nur grundversicherte Patienten Bei Kassen mit welchen wir keine Verträge haben, gelten auch alle interkantonalen Patienten mit der Versicherung „ Allgemein ganze Schweiz“ als nur grundversichert.

Wie werden Zusatzversicherte abgerechnet Auch bei zusatzversicherten Patienten muss eine DRG Rechnung erstellt werden, obschon die für unsere Honorierung nicht relevant ist. Bei zusatzversicherten Patienten geht die DRG Rechnung an die Grundversicherung Die Grundversicherung bezahlt den Betrag an das Spital Das Spital leitet diesen Betrag an die Zusatzversicherung weiter Das Spital und die Ärzte senden der Zusatzversicherung eine Rechnung gemäss vereinbartem Tarif für Zusatzversicherte.

Wie werden „allgemein CH“ abgerechnet, wenn wir Verträge haben Patienten mit der Versicherung “Allgemein ganze Schweiz“ bei Kassen mit welchen wir Verträge haben, werden entweder nach bisherigem Berner OKP ( Helsana, Swica etc. ) oder nach SLK (Visana) abgerechnet. Auch bei diesen Patienten wird eine DRG Rechnung erstellt werden, obschon die für unsere Honorierung nicht relevant ist. Die DRG Rechnung an die Grundversicherung Die Grundversicherung bezahlt den Betrag an das Spital Das Spital leitet diesen Betrag an die Zusatzversicherung weiter und stellt eine Rechnung nach Berner OKP wie bisher Die ganze Abrechnung erfolgt über das Spital.

Wie sieht die Verteilung der Abrechnungsklassen aus ?

Wie wird die DRG Pauschale zwischen Spital und den Ärzten aufgeteilt ? Auf Grund der früheren Berner-OKP Abrechnungen wissen wir, dass das Verhältnis von Arzthonorar zum Spitalhonorar 20 % zu 80% beträgt. 20% aus dem DRG-Erlös gehen in einen Pool Aus diesem Pool werden sämtliche Arztleistungen abgegolten Die Aerzte melden dem Pool ihre Leistungen nach dem bisherigen Prinzip des Berner OKP Da unter DRG für alle weniger Geld zur Verfügung steht, erfolgt für alle (Aerzte und Spital) eine Kürzung von aktuell 10%.

Welche besondern Spielregeln sind zu beachten ? Im Unterschied zum bisherigen Berner OKP kommt das Geld nicht mehr von der Versicherung sondern aus dem Pool Wer zuviel Geld aus dem Pool nimmt, schädigt die Kollegen Nur effektiv notwendige und effektiv persönlich erbrachte Leistungen sollen verrechnet werden

Geht die Rechnung auf ? Hirslanden Bern bezahlt aktuell 90% vom OKP 2005

Aktuelle Probleme Rückforderungen 2005 - 2010 2012 Umsetzung KVG Swiss DRG Leistungsaufträge Freie Spitalwahl Neue Finanzierzung

Was ist 2012 punkto Einkommen zu erwarten ? Allgemein CH innerhalb Kanton verschwindet Abrechnung nach DRG steigt auf 60 % aller Patienten Bei allen DRG Patienten Verlust gegenüber 2009 von mindestens 10% bis 15% Rückforderungen möglich auf OKP Patienten bei Kassen ohne Verträge für die Jahre 2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010 für DRG ab 1.4.2010

Was versteht man unter einem Top-Down Modell Für Leistungen welche an zusatzversicherten Patienten erbracht werden, wird ein Preis verlangt, der unabhängig davon ist wieviel die Grundversicherung bezahlt. Viele Krankenkassen möchten dass nur noch ausgewiesene Mehrleistungen zusätzlich zur Grundversicherung verrechnet werden könnten. Dieses Modell wird as „Bottom-Up“ bezeichnet. Um mindestens die Erträge aus der Zusatzversicherung HP /P zu erhalten, sind Verträge nach dem Prinzip Top-Down anzustreben.

DRG Rube Goldberg machine, an over-engineered structure designed to perform a very simple task in a very complex fashion.