Refraktive Chirurgie und Kontaktlinsen 6 6

Refraktive Chirurgie Ziele: ­ Sehvermögen ohne Sehhilfe ¯ Abhängigkeit von Brillen/Kontaktlinsen ­ sportliche Aktivitäten und Leistungen ­ kosmetisches Aussehen ­ Selbstvertrauen Probleme beim Tragen von KL lösen 12 12

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Refraktive Chirurgie Geschichte Schiötz (Norway), 1885, machte diagonale Einschnitte durch die gesamte HH Dicke bei HH Astigmatismus Bates (USA), 1894, initiierte refraktive Chirurgie, anhand seiner Beobachtungen zum Hornhauttrauma Faber (Holland), 1895, Durchführung tangentialer Keratotomien durch die gesamte HH Dicke um HH Astigmatismus zu reduzieren

Refraktive Chirurgie Geschichte Lucciola (Italy), 1896, operierte 10 Fälle mit HH Astigmatismus mit nicht-perforierenden Einschnitten in die Hornhaut Lans (Holland), 1896/97, Doktorarbeit über die Behandlung von HH Astigmatismus mit Hilfe von ‘nicht-perforierenden’ Einschnitten

Refraktive Chirurgie Geschichte Sato (Japan) 1930s/40s, führte radiale Einschnitte in das Endothel und Epithel durch Fyodorov (Sowjetunion), 1970s, verwendete Epitheleinschnitte für die radiale Keratotomie Bores and Gould (USA), 1970s, führte RK in Nordamerika ein

Refraktive Chirurgie Linsenextraktion (CLE, auch bekannt als Linsensubstitution [CLR], eine Variation der Fukala Operation) Limbal Relaxierende Inzisionen (LRIs) Astigmatische Keratometrie (AK) Penetrierende Keratoplastik (PK) IntraOcular Linsen (IOL) Keratophakie und Epikeratophakie (Epikeratoplastik)

Refraktive Chirurgie Keratomileusis Radiale Keratotomie (RK) Automatisierte Lamelläre Keratoplastik (ALK) PhotoTherapeutische Keratektomie (PTK, alias LASER Thermische Keratoplastik [LTK]) Photo-Refractive Keratektomie (PRK) Photo-Astigmatische Refractive Keratektomie (PARK) Intrastromaler Cornealer Ring (ICR) (intacs®)

Refraktive Chirurgie LASer-unterstützte in situ Keratomileusis (LASIK) LASER-unterstützte in situ Epithel Keratomileusis (LASEK, alias Epithel LASIK) Intraokulare oder Implantierbare Kontaktlinsen (ICL) Conductive Keratoplastik (CK) IntraLASIK (alias IntraLase) spezifische LASIK (Wellenfrontkorrigiert)

Refraktive Chirurgie Generelle Überlegungen: Alter Präoperative Analyse Generelle Überlegungen: Alter Stabilität des Refraktionsfehlers Frühere KL Motivation

Refraktive Chirurgie Ausschlusskriterien: Präoperative Analyse Vorhandene Hornhautpathologie Dünne Hornhaut Reduzierter Visuscc auf einem Auge progressive Myopie systemische Erkrankungen mit Kollagenanomalie Anomale HH Topographie

Penetrierende Keratoplastik 6 6

Penetrierende Keratoplastik Trephine HH des Wirtes Spender HH HH Penetration > Gesamtdicke Ø=Spender+0.5 mm Nähte Double-armed suture Spender Wirt

PK: Geschichte Reisinger (1824) - suggerierte PK & ‘Keratoplastik’ Zirm (1906) - 1st erfolgreiche PK am Menschen Filatov (1931-1933) – Konzept für HH-Spenderbanken Castroviejo (1930-1950) & Vannas – Mikro-chirurgische-Instrumente Late 1950s – kleine, feine Nadeln für Nähte Troutman (mid-1950s) – chirurgisches Microskop & Keratometer Maumenee (1960) – beobachtete Transplantatabstoßung Khodadoust – Forschungen zu Transplantatabstoßungen Maurice (1968) – Spiegelmikroskop (Kontaktglas) McCarey & Kaufman (1974) – MK Speichermedium

Penetrierende Keratoplastik (PK) anomale Hornhaut wird durch gesundes Spendergewebe ersetzt Gesamtdickentransplantat Gründe für eine Transplantation optische strukturbedingte therapeutische kosmetische 12 12

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Indikationen für eine PK Am häufigsten: Keratokonus Bullöse Keratopathie Hornhautnarben und -trübungen Hornhautdystrophien 12 12

Bullöse Keratopathie (BK) (Patient: GM) Fuchs Dystrophie nach posttraumatischer BK

Bullöse Karatopathie (BK) nach Transplantation (Patient: GM) Beachte: Avaskuläres Spendergewebe eine verbliebene Naht

Rezidivierende Herpes Patient: 16 Jahre alt Visus: 6/9–

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30 Jahre alte PK

PK Komplikationen Früh: Flache Vorderkammer Irisprolaps Persistierende Epitheldefekte Infektionen Primäre Transplantatabstoßung Wundloch erhöhter IOD 12 12

Penetrierende Keratoplastik Abstoßung des Transplantates

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Hornhauttopographie: nach PK (nach LASIK) PK erforderlich nach Ektasiebildung in Folge von LASIK

PK Komplikationen Spät: Astigmatismus Glaukom Erneutes Auftreten des Hornhautproblems Defekt des Transplantates Abstoßung Infiltrate im Transplantat 12 12

PK Infiltrate im Transplantat höchstwahrscheinlich bei postentzündlichen Erkrankungen Weniger verbreitet bei Dystrophien Risiko im ersten Jahr höher Entzündungsfolge oft nach Abstoßung Einhergehend mit Glaukom 12 12

Missglückte zweite Transplantation

Penetrierende Keratoplastik Beurteilung Anamnese zum Hornhauttransplantat Zeit seit der Operation Alter des Patienten Refraktionsfehler und bester Visus Messung der HH Topographie Keratometrie Photokeratoskopie Videokeratoskopie 12 12

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Penetrierende Keratoplastik Beurteilung Biomikroskopie Allgemeiner Gesundheitszustand der HH Wundheilung Aussehen der Nähte Endothel Vaskularisationen Entzündungen in der Vorderkammer IOD 12 12

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Hornhauttopographie Typischerweise mäßig bis hoch Astigmatismus Typischerweise mäßig bis hoch Kann regulär und irregulär sein 12 12

Ursachen für Astigmatismus Hornhauttopographie Ursachen für Astigmatismus Falsche Platzierung der Kardinalnähte Nichtradiale Nähte Ungleiche Zugspannungen durch die Nähte Vorher vorhandener Astigmatismus in Wirts- oder Spenderhornhaut Narbengewebe in der HH des Wirtes 12 12

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Transplantat mit 5 dpt cyl (nicht orthogonal) PK bei Keratokonus

Transplantat mit 12 dpt cyl (nicht orthogonal) Visus: 6/6 mit torischen weichen KL

Aussehen des Transplantates Hornhauttopographie Aussehen des Transplantates Normal asphärisch Nippelförmig Flaches Zentrum mit steiler Peripherie Erhaben Verkippt Exzentrisch 12 12

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Verringern des Astigmatismus Hornhauttopographie Verringern des Astigmatismus Entspannende Einschnitte in die HH Bogenförmige Keratotomie trapezförmige Keratotomie Kompressionsnähte Keilförmige Resektion 12 12

Transplantat mit 20 dpt cyl danach, cyl auf ca. 0.50 dpt durch Entspannungsschnitte ® Photopischer Visus: 6/6

PK: post-transplantäre Einschnitte nach: Hardten & Lindstrom, 1997 Wirt Spender Einschnitte Stärkere Krümmung als ‘Transplantatwunde’. Verschiebung des sph. Äquivalents in Richtung Hyperopie Geringere Krümmung als ‘Transplantatwunde’. Verschiebung des sph. Äquivalents in Richtung Myopie Parallel zur ‘Transplantatwunde’, keine Änderung des sph. Äquivalents

Radiale Keratotomie 6 6

Radiale Keratotomie Radiale Keratotomie ist ein chirurgisches, die Myopie verringerndes Verfahren, bei dem eine Reihe von tiefen, mittelperipheren, radialen Schnitten in die HH gemacht werden, um deren Oberfläche abzuflachen 12 12

RK: Geschichte Schiötz (1885) – Astigmatische Keratotomie (AK) Faber (1895) - AK Lans (1898) - AK Sato (1930s & 1940s) – hintere Hornhaut AK Fyodorov (1970s) – RK (Sowjetunion) Bores (1980s) – RK (USA) LASER-Techniken verringerten die Popularität von RK Popularität der RK scheint nicht zurückzukehren

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Selektion der Patienten Radiale Keratotomie Selektion der Patienten Geringe Myopie <4.00 dpt Stabiler Refraktionsfehler Keine Erkrankungen der Hornhaut oder sonstige Augenerkrankungen Realistische Erwartungshaltung des Patienten 12 12

RK Operationstechnik Positionen von Sehachse und opt. Zone wurden ermittelt und markiert Hornhautdicke wurde gemessen Radiale Inzisionen: 4-8 Tiefe: 90% der Hornhautdicke Von Außerhalb der opt. Zone zur HH Peripherie Infektionskontrolle post-operative Schmerzen behandeln 12 12

Radiale Keratotomie Inzisionen Klare Zone 3 mm 4 8 16

Radiale Keratotomie Inzisionen Zentrale ‘klare’ Zone 3 mm

Radiale Keratotomie Veränderungen der Topographie Originalprofil Reduzierter HH Brechwert (Verringerung der Myopie) Verändertes Profil flacher Ektasie Inzision

Radiale Keratotomie Faktoren, die für den Erfolg ausschlaggebend sind: Durchmesser der zentralen ‘klaren’ Zone Alter des Patienten Tiefe der Einschnitte 12 12

Komplikationen: intraoperativ RK Operationstechnik Komplikationen: intraoperativ Perforation der Hornhaut makro oder mikro Inzisionen über die optische Zone oder in den Limbus Durchschneiden durch die HH Schlechte Position der optischen Zone 12 12

Komplikationen: postoperativ Radiale Keratotomie Komplikationen: postoperativ Infektionen Epithelwachstum Rezidivierende Hornhauterosionen Hornhautödem Kugelförmige Ruptur Stellatumeisenlinien (Fe Ablagerungen im Epithel) 12 12

Optische Probleme nach RK Überkorrektion Unterkorrektion Erhöhung des Astigmatismus Verlust der bestkorrigierten Sehschärfe Tageszeitliche Sehschwankungen Myope oder hyperope Veränderungen/Wechsel Verringerte Kontrastempfindlichkeit Erhöhte Blendempfindlichkeit 12 12

Hornhauttopographie nach RK Inzisionen

Hornhaut nach RK Diagonale Einschnitte um zu versuchen den induzierten Astigmatismus zu korrigieren

Radiale Keratotomie Beurteilung Zeit seit der Operation Refraktion und Keratometrie Spaltlampenuntersuchung der HH Anamnese zu früheren KL Einstellung zu KL 12 12

Radiale Keratotomie Integrität der Hornhautinzisionen: Beurteilung Integrität der Hornhautinzisionen: Auseinanderklaffen der Wunde Stippen Erhabene Narben Eigenschaften des Tränenfilms Topographie 12 12

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Keratotomie bei Astigmatismus 6 6

Keratotomie bei Astigmatismus Bogenförmige Inzision Bögenförmige Inzision Steilster Hauptschnitt

Keratotomie bei Astigmatismus Inzisionstiefe: 80-90% der Hornhautdicke Bogenförmige Inzision Bogenförmige Inzision

Astigmatische Keratotomie (AK) Ergebnisse weniger gut vorhersagbar als bei LASER Verfahren Hornhaut wird durch Inzisionen geschwächt Komplikationen: Perforation der Hornhaut Schwankendes Sehen Blitze und Blendungen Irregulärer Astigmatismus & monokulare Diplopie Infektion AK hat bessere Vorhersagbarkeit, wenn sie in mehreren Sitzungen durchgeführt wird

Keratomileusis 6 6

Keratomileusis (KM) Barraquer, späte 1940er — Myopische KM für mittlere bis hohe Myopie Lamelläre Keratektomie mittels Mikrokeratom (Hornhautlamellenexzision) Durchmesser: 6 mm Tiefe: mittleres Stroma Hornhautscheibchen wird tiefgefroren

Veränd. refraktiver Status Lamelläre Keratektomie Keratomileusis Trepan Cryolathe Veränd. refraktiver Status Barraquer, 1948-1958 Cornea Naht Lamelläre Keratektomie HH Scheibchen Veränd. HH Scheibchen Myopie

Veränd. refraktiver Status Lamelläre Keratektomie Keratomileusis Barraquer, 1948-1958 Verändertes HH Scheibchen Veränd. refraktiver Status Naht Cryolathe HYPEROPIA Trepan HH Scheibchen Lamelläre Keratektomie Cornea

Keratomileusis HH Scheibchen wurde auf der Drehbank zu einem Cryolathe geschliffen Veränderung der Berechkraft Das geschliffene Scheibchen wurde wieder in die HH eingesetzt Scheibchen wurde vernäht Auge wurde abgedeckt, während das Epithel abheilte

Keratomileusis Korrektion höherer Fehler möglich Extraokulär, weniger Komplikationen (?) Irreguläre Astigmatismen für ‘einige Monate’ Um das Sehen zu verfeinern können formstabile KL eingesetzt werden Genauigkeit ist schwierig zu erreichen Verfahren ist schwierig 12 12

Keratomileusis Komplikationen Schwierig zu meistern Komplexität bei der Cryolathe-Herstellung Irreguläre Schnitte durch das Keratom Sehen wird beeinträchtigt Epithelwachstum

Mikrokeratom schematisch Justierbares Schnitttiefen-Messer Führungs-schiene Abgeflachtes vord. Auge gehalten mit einem Halterungsring durch Unterdruck Zahnstangenantrieb HH flap (aufklappbar oder komplett abgetrennt)

Automatisierte lamelläre Keratoplastik (ALK) Bei Hyperopie Schwächt die Hornhaut durch tiefe lamelläre Schnitte Mikrokeratom 60 bis 70% der HH Dicke Unter dem Flap kann es zu einer Ektasie kommen Aufsteilen der zentralen HH bewirkt eine Veränderung der Hyperopie Betrag ist abhängig vom Durchmesser der Keratektomie

Automatisierte lamelläre Keratoplastik (ALK) Hyperope und myope Keratomileusis (MKM) analog Keine Nähte nötig Stabilisation der Refraktion innerhalb eines Monats Längerfristige Stabilität unbekannt

Automatisierte lamelläre Keratoplastik (ALK) Bei Myopie 160 mm tiefer Schnitt mittels Mikrokeratom Durchmesser beträgt 7.5 bis 8.0 mm Justierbarer Saugring wird zurückgesetzt um einen kleineren Durchmesser von stromalem Gewebe herauszuschneiden Tiefe bestimmt den Grad der Korrektion Flap wird danach wieder positioniert

Epikeratophakie ‘Inlay’ HH Scheibchen vor dem Schnitt Hyperopie Myopie

Epikeratophakie Methoden mit tiefgefrorenen oder nicht tiefgefrorenen Hornhautscheibchen Myopie & Hyperopie Am wenigsten invasiv und am meisten reversibel Spenderhornhaut wird benötigt Geschliffene Spenderhornhaut wird auf Hornhautvorderfläche aufgenäht Meist verzögerte Verbesserung des Sehens Stabilität & Vorhersagbarkeit geringer als erwünscht 12 12

Photo-Therapeutische Keratektomie (PTK)

Excimer Laser 1975 Argon (Ar, träge) and Fluor (F, Halogen) Instabile Verbindung durch Hochspannungsentladungen im Ar-F Gasgemisch Energiereiches, flüchtiges Halogenid entsteht excited dimer ® ‘excimer’ Der excimer trennt leicht emittierende Photonen aus UV Energie ( = 193 nm) Die Abspaltung wird ausgenutzt und gesteuert, um weitere Abspaltungen zu stimulieren Hohe UV Niveaus resultieren Leistung ist gepulst (10-20 Nanosek., 1-50 Hz)

PTK: Anwendungen Entfernung von oberflächlichen und sub-epithelialen Hornhautnarben Entfernung und/oder Verkleinerung von degenerativen/dystrophischen Stellen, Trübungen etc. Glättung von Irregularitäten der Hornhautoberfläche durch Trauma, Pathologie, etc. Recurrent corneal erosions

PTK: Kontraindikationen Blepharitis Trockenes Auge Lagophthalmus Aktive Entzündungen Dünne Hornhaut Patienten, die nach der Operation keine KL tragen möchten Systemische Immunosuppression

PTK: Verfahren präoperativ Äußere Beurteilung und Spaltlampenuntersuchung Fundusuntersuchung Einschätzung der Sehschärfe: Mit und ohne Korrektion Mit Lochblende Mit formstabilen KL Pneumotonometrie Keratometrie Ultraschall-Pachymetrie Hornhautdicke bei vernarbten Stellen

PTK: Verfahren präoperativ Orale Analgetika & Beruhigungsmittel Topische Betäubungsmittel Lidspekulum Fixationsobjekt anvisieren lassen Epithel entfernen mechanisch (wenn HH nicht eben ist) mit Excimer LASER (wenn HH eben ist) Behandlungszone muss frei von Fremdkörpern und Zellresten sein

PTK: Verfahren Oberflächenrauhigkeit wird mit visköser Flüssigkeit ausgeglichen, z.B. Methylcellulose, Tränenersatzmittel ‘Inseln’ ragen über die Oberfläche hinaus und absorbieren mehr Energie Eine glattere Oberfläche wird erzielt Ablationszonen bis zu 6 mm üblich Das Auge wird während des Verfahrens kreisförmig bewegt und der Rand der Behandlungszone wird mit einem 2mm Strahl bearbeitet um refraktive Effekte zu verringern Antibiotika, Steroide/NSAID und Zykloplegie werden nach der Operation eingesetzt Druckverband auf dem Auge

PTK: postoperative Versorgung Während der ersten 2 bis 3 Tage können mangelnder Komfort oder Schmerzen auftreten  muss behandelt werden Untersuchung des Auges in 2-Tagesintervallen während der Reepithelialisierung (meist <1 Woche) Anschließend Nachsorge nach: 1 und 3 Monaten Später nach 6, 9, 12, 18, und 24 Monaten Hypertonische Salinesalbe kann vor dem Einschlafen verwendet werden

PTK: Verfahren postoperativ (1 Monat danach) Äußere Beurteilung und Spaltlampenuntersuchung Fundusuntersuchung Einschätzung der Sehschärfe: Mit und ohne Korrektion Mit Lochblende Mit formstabilen KL (falls diese getragen werden) Pneumotonometrie Keratometrie Ultraschall Pachymetrie

PTK: Komplikationen Persistierende Hornhautdefekte oder Rezidiv Hornhautinfektionen (Ulzeration möglich) Rezidivierende Hornhauterosionen (postoperativ) ¯ ‘Klarheit’ der Hornhaut subepitheliale Schleier Narbe unter der Ablationszone Epitheliale Hyperplasie Beschädigung des benachbarten Gewebes Induzierter Refraktionsfehler Hyperopie Astigmatismus oder irregulärer Astigmatismus Verlangsamte Heilung

Photo-Refraktive Keratektomie (PRK) 6 6

Photorefraktive Keratektomie (PRK) Argon-Fluor Excimer LASER Emissionswellenlänge 193 nm Hohe Photonenenergie bricht molekulare Bindungen auf Präzise Gewebeentfernung Minimale thermische Beschädigung des angrenzenden Gewebes 12 12

PRK: Myopie Gewünschter HH Radius Nicht maßstabgetreu Cornea Originaler HH Radius Gewünschter HH Radius Abgetragenes Gewebe Rauchabzug Nicht maßstabgetreu

PRK: Hyperopie Gewünschter HH Radius Nicht maßstabgetreu Cornea Nicht maßstabgetreu Übergang Rauchabzug Abgetragenes Gewebe Gewünschter HH Radius Originaler HH Radius

Breitstrahl Excimer Laser Vorteile Höheres Energieniveau Hohe Abtragungsgeschwindigkeit genauere Ablation Einfach kalibrierbar

Breitstrahl Excimer Laser Nachteile Grate (Stufen) in der Ablationszone Risiko einer Gewebehyperplasie Eingeschränkte Behandlungsmöglichkeiten

Scannender Excimer Laser Vorteile Glatte Ablationszone Genaue Ablation Per Computer programmierbar Geeignet für individuelle Ablationen Topographiemodell Wellenfrontmodell Irreguläre Hornhaut Geringere Aberrationen

Scannender Excimer Laser Nachteile Geringe Ablationsgeschwindigkeit Kontrolle der Gewebehydration nötig Kalibrierung schwierig Risiko von Computerfehlern Lebensdauer

PRK: Patientenselektion Refraktionswerte innerhalb des Bereiches des Verfahrens Stabile Refraktionswerte seit mind. 12 Monaten Nicht: irregulärer Astigmatismus Blepharitis oder andere äußerliche Augenerkrankungen Unkontrollierte Bindegewebsstörung Autoimmunerkrankungen Keratokonus/Hornhautverdünnung Ödem Mindestens 18 Jahre alt Realistische Erwartungen bezüglich des Ergebnisses mind. 3 Monate seit einer bisherigen PRK KL Träger, Abbruch während Refraktion & stabile Hornhauttopographie (Termine mind. 1 Woche versetzt) von: Am Acad of Ophthalmol., 2002

Photorefraktive Keratektomie Wundheilung Absetzung des neuen Linsenmaterials Glykosaminoglykane Mucopolysaccharide Ungeordnete Kollagene Hyperplasie des Epithels Vordere Stromanarben/-trübungen 12 12

Photorefraktive Keratektomie Prognose bezüglich des Sehens Zuerst Überkorrektion bei Myopie Regression zu einem stabilen Endpunkt Bestkorrigierter Visus bei 10-15% der Fälle geringer In einigen Fällen kontinuierlicher Rückgang Erneute OP (‘Verbesserung’)? Korrektion mit KL? 12 12

PRK Komplikationen Andauernder Epitheldefekt Trockenes Auge Veränderungen der Topographie ‘Central islands’ Dezentrierte Ablationszone Über- oder Unterkorrektion Schnelle Rückbildung

Hornhauttopographie nach PRK

PRK Komplikationen Persistierende Stromanarben Können früh oder spät auftreten Optische Verschlechterung Verlust der bestkorrigierten Sehschärfe Halos, Kontrastempfindlichkeit Verringerte Sensibilität der Hornhaut Infektionsrisiko Steroidkomplikationen

Laser in-situ Keratomileusis (LASIK) 6 6

LASIK Laser in-situ Keratomileusis Palikaris, 1990 bei hoher Myopie Flap wird mit Mikrokeratom geschnitten Veränderung des Stromas mittels LASER um die gewünschte Veränderung zu erhalten Flap wird zurückgeklappt Meist Vernähen nicht notwendig Bowman Membran bleibt erhalten 12 12

LASIK: Myopie Original HH Radius Gewünschter HH Radius Mikrokeratom Original HH Radius Gewünschter HH Radius Abzug Nicht maßstabgetreu Flap Cornea

LASIK: Hyperopie Gewünschter HH Radius Original HH Radius Mikrokeratom Gewünschter HH Radius Original HH Radius Übergang Abzug Nicht maßstabgetreu Flap Cornea

LASIK Flap ca. 0.15 mm dick Schnellere und bessere Heilung als bei alternativen Verfahren Sub-epithelialer Nervus Plexus regeneriert sich Relativ stabil

LASIK Behandlungsbereich Sphäre: – 12.00 bis + 6.00 dpt Myopischer Astigmatismus: – 5.00 dpt Hyperoper Astigmatismus: + 5.00 dpt

LASIK Ebenfalls für geringe Myopie entwickelt Relativ vorhersagbar Einschlüsse im Epithel können auftreten Es kann zu Rückbildung kommen Subepitheliale Trübungen über 1-2 Monate Mit einigen Mikrokeratomen Perforationen möglich

LASIK: Patientenselektion nach: Am. Acad. of Ophthalmol., 2002 Korrektion innerhalb des Bereiches des Verfahrens Korrektion seit mindestens 12 Monaten stabil Mindestens 18 Jahre alt Normale Gesundheit der Augen Pupillengröße <6 mm (bei normalem Licht) Realistische Erwartungen bezüglich des Ergebnisses KL Abruch – stabile Refraktion & stabile HH Topographie (Termine mind. 1 Woche versetzt)

LASIK: Vorüberlegungen Keratokonus/Hornhautverdünnung Hornhautödem Hornhautdystrophien Irregulärer Astigmatismus Blepharitis oder andere äußere Augenerkrankungen vor allem Iritis und Scleritis Unkontrollierte Bindegewebsschäden rheumatoide Arthritis Autoimmunerkrankungen Lupus Herzschrittmacher Diabetes Schwangerschaft oder Stillzeit

LASIK: Kontraindikationen Frühere Herpesinfektion am Auge Anomalien der Wimpern oder Lider Früheres Trauma oder Entzündungen am Auge Katarakt Glaukom Großer Pupillendurchmesser KL induzierte HH Wölbungen Benutzer von : Accutane (für Akne) Cordarone (für Herzarrhythmie) Imitrex (für Migräne)

LASIK Vorteile Hoher Komfort unmittelbare Ergebnisse bezüglich des Sehens Weniger Termine nötig Epithel und Bowman Membran bleiben intakt Minimale Trübungen des Stromas Geringere Rückfallrate Behandlungswiederholung ist sicher und effektiv

LASIK Komplikationen Schlechter Mikrokeratomschnitt Erfahrung des Chirurgen Fehlen der Absaugung Zu tief ® Perforation Komplikationen mit dem Flap Kein Scharnier gelassen (abgetrennter Flap) Zu dünn Zu dick Faltenbildung

LASIK: Flap Striae Rand des Flaps Dezentrierte weiche KL

LASIK Komplikationen Epithelwachstum Ablagerungen im Flap Dezentrierte Ablation ® monokulare Diplopie Photophobie Blendung, Trübungen Trockenes Auge Subkonjunktivale Blutungen Ptosis Probleme mit der Ausrüstung während der Operation

LASIK Komplikationen Refraktive Probleme Hornhautektasie Über- und Unterkorrektion Induzierter irregulärer Astigmatismus Dezentrierte Ablation Regression Hornhautektasie Unzureichende Dicke des Stromas Entzündung/Infektion der HH Striae im Flap Diffuse lamelläre Keratitis

Hornhauttopographie nach Lasik

POST-LASIK: Ektasie

LASIK: Infektion

LASIK: Lamelläre Keratitis Phakische IOL

LASIK wiederholte Behandlung Stabile Korrektion seit mindestens drei Monaten Reguläre, ebene Hornhauttopographie Adäquate Hornhautdicke Anheben des Flaps Nachschneiden meist nicht notwendig Standard post-OP Medikamente Rückbildung möglich

individuelle LASIK Wellenfront geführte Technik Korrektion der Aberrationen höherer Ordnung sphärische, Koma Optimierte Größe der optischen Zone Erhaltung der natürlichen Asphärizität der Hornhaut prolate Ellipse Ziel ist es eine ebene Wellenfront, frei von Aberrationen, zu erzeugen

Individuelle LASIK Integriertes System, Kombination aus Hornhauttopograph, Aberrometer und LASER Korrektion der Aberrationen des Auges um folgendes zu verbessern: Snellen Sehschärfe Kontrastempfindlichkeit Nachtsehen

Individuelle LASIK Eye-tracking Vorrichtung LASER mit kleinem Spot Vorraussetzungen Eye-tracking Vorrichtung LASER mit kleinem Spot Zwei LASER-Spotgrößen 1 und 2 mm Kombiniert schnelle Behandlungszeit und optimale Form der HH Oberfläche Gleichmäßige Verteilung der LASER Energie über den Spotdurchmesser

Erzeugung des Flaps mittels LASER INTRALASE® Rastermuster für Flaperzeugung Rand ‘umrissen’ Flap vor dem Aufklappen Zusätzliche Blasen bis zur Oberfäche am Rand des Flaps Flap aufgeklappt Linie der Flap- abtrennung 1053 nm IR LASER CO2 & Wasserdampf Blasen Diam. = 2-3 mm Glasplattenapplanator Spotgröße  3 mm Pulse von 10–15 sec Cornea

LAser SubEpitheliale Keratomileusis (LASEK) Modifizierte Variante der PRK Epithelflap wird vor dem Aufklappen mit Alkohol aufgeweicht LASER-Ablation wird wie bei PRK durchgeführt dadurch: Weniger Schmerz Schnellere Verbesserung des Sehens

EPI-LASIK oszillierender, Einweg-PMMA Block (ungeschliffener Rand) um ein aufklappbares Blättchen des Epitheliums von der Bowman Membran zu trennen Trennung unterhalb der Basalmembran aber oberhalb der Bowman Membran Alkohol wird nicht benutzt Aufrechterhaltung der: Integrität des Epithels Strukturelle Integrität des Stromas Anschließend gleiches Verfahren wie bei LASIK Weniger Trübungen, Striae und subepitheliale Ablagerungen

Thermische Keratoplastik (TK) 6 6

Thermische Keratoplastik Fyodorov, 1981 Hyperopie und hyperoper Astigmatismus Thermische Keratokoagulation Schrumpfen von Kollagen im Stroma Starke Hitzeeinwirkung in der Hornhautperipherie

Thermische Keratoplastik Zentral 5 - 8 mm vermieden Radiales oder semizirkuläres Koagulationsmuster Hornhaut muss trocken bleiben Milde bis mäßige postoperative Schmerzen, Photophobie, Tränensekretion und Fremdkörpergefühl sind normal Alle Symptome verschwinden binnen 1 - 14 Tagen

Photo-Thermische Keratoplastik P-TK ist ähnlich wie TK aber Hitzetechnik ist anders LASER Strahl 210 nm IR Holmium 8 - Spot ringförmiges Muster der lokalisierten Erwärmung 8 - Spot Muster wiederholt um radiales Muster auf der Hornhaut zu formen

Photo-Thermische Keratoplastik 8 - 32 Spots werden verwendet 0.15 - 0. 6 mm Spotgröße 3 mm klare ‘optische’ Zone Korrektion der Hyperopie bis zu 6 dpt möglich

Konduktive Keratoplastik Konduktive Eigenschaften der Hornhaut werden ausgenutzt Induziert permanente Kollagenschrumpfung Spaltung des denaturierten Stromas Hyperopie Astigmatismus Schnelles Verfahren Rückbildung wahrscheinlich

Konduktive Keratoplastik (CK) Keratoplast™ tip RF Quelle 100mm breit 500 mm tief 65°C Refractec ViewPoint® CK System

Intra-Stromale Corneale Ringe 6 6

Intra-Sromale Corneale Ringe (ICR) ein ‘mechanisches’ Korrektionsmittel aus PMMA Grenzwert für Myopie liegt bei 4 dpt, bevor Probleme durch sphärische Aberration auftreten Durchmesser 9 - 10 mm

Intra-Sromale Corneale Ringe (ICR) Dickenbereich 0.2 - 0.45 mm Bestimmt den refraktiven Effekt Wird in Peripherie des Stromas eingesetzt Zwei drittel der Hornhauttiefe Kein einfaches Verfahren Vollkreis, Form eines geteilten Rings (ein Stück) oder zwei ‘(’ Segmente

Intra-Sromale Corneale Ringe Einschubkanal bei 68% der Hornhautdicke INTACS®

Intra-Sromale Corneale Ringe intacs® Indikationen Reduktion oder Beseitigung leichter Myopie (–1.00 to –3.00 dpt sphärisches Äquivalent bei HSA 0) 21 Jahre alt oder älter Dokumentierte Stabilität der Refraktion ( 0.50 dpt in den letzten 12 Monaten) Astigmatismus von  1.00 dpt

Intra-Sromale Corneale Ringe intacs® Kontraindikationen Patienten mit Kollagen-, Gefäß-, Autoimmun-, oder Immunmangelkrankheiten Schwangerschaft und Stillzeit Keratokonus Rezidivierende Hornhauterosionen Hornhautdystrophie Benutzer von: Isotretinoin (Accutane) Amiodarone (Cordarone) Sumatriptan (Imitrex)

Intra-Sromale Corneale Ringe Zentrale optische Zone wird nicht chirurgisch zerstört Asphärizität der HH wird aufrecht erhalten Entfernung möglich (nicht einfach) Astigmatismuskorrektur nicht möglich Wenig Komplikationen

Intra-Sromale Corneale Ringe Trübungen der HH Peripherie möglich, verschwinden meistens Häufig Ablagerungen im Kanal Häufig tiefe Vaskularisation im Stroma Ebenfalls häufig Pannus

Linsenextraktion Augenlinse wird entfernt um hohe Refraktionsfehler zu reduzieren Mit oder ohne Implantation einer IOL Bei jungen Patienten Probleme in der Nähe Multifokale Implantate unüblich Risiko einer Netzhautablösung

Intra-Okulare Linsen (IOL) 6 6

Phake IOL: Vorderkammer Haptik Fixiernaht Optik

Vorderkammer IOL Allgemeines Mit oder ohne Extraktion der Augenlinse Reversibles oder ersetzendes Verfahren Im Vergleich zu refraktiver Chirurgie weniger Aberrationen

Phake IOL: Hinterkammer Periphere Iridektomie Optik Augenlinse Haptik

Phake IOL Eine Hinterkammer IOL die vor der Augenlinse positioniert wird um eine Ametropie zu korrigieren Astigmatische Korrektion möglich Verfügbar in Plus- und Minusstärken Vermutlich bei hohen Fehlern besser geeignet Manchmal auch als implantierbare Kontaktlinse (ICL) bezeichnet

Phake IOL 3 - 15 dpt Hyperopie korrigierbar, optischer Durchmesser 4 - 5 mm 8 - 18 dpt Myopie korrigierbar, optischer Durchmesser 4.5 - 4.8mm Geeignetes Alter: 20 Jahre oder älter

Phake IOL Können über kleine Inzisionen injiziert werden (Linse entfaltet sich in situ) Ähnlich wie bei Katarakt OP Adäquate Hinterkammertiefe und Pupillengröße notwendig

IOL Extrakapsuläre Extraktion Exzidierte vordere Linsenkapsel Haptik Optik Iris Vordere Linsenkapsel Hintere Linsenkapsel

IOLs: diverse 1-teilig 1-teilig 4-Punkt Fixation 3-teilig Diffraktiv plattenförmig

IOL: ‘akkommodierende’ Crystalens™ Optik Gelenk Haptik Nähe Ferne

IOL: ‘akkommodierende’ Human Optics 1CU™ Gelenk Optic Anterior Posterior Optik Vorder-ansicht Seiten-ansicht Nähe Ferne

IOL: ‘akkommodierende’ Tek-Clear™ Nähe 5 mm Optik Ferne

IOL: ‘akkommodierende’ Ferne Nähe Anterior + Optik Iris Haptik Haptik Haptik Pupille – Optik Anterior Posterior Posterior Sarfarazi Elliptical Accommodative IOL (EAIOL)

IOL: ‘akkommodierende’(Komplex) Lang (2001) US Pat 6,231,603 deformierende IOL Stärkenänderung durch deformierte (verändernde) Konvexität

IOL: ‘akkommodierende’(Komplex) Skottun (1999) US Patent verkapselte, akkommodierende IOL hebelnde Haptik Zusammengesetzte Linse Zusammengesetzte Brechzahlen sehr komplex

KL Anpassung nach refraktiver Chirurgie 6 6

Refraktive Chirurgie ‘Schwierigkeiten’ Unterkorrektion Überkorrektion Astigmatismus Blendung, Halos, Diplopie Trockene Augen Probleme mit dem Flap

Brille nach refraktiver Chirurgie Einschränkungen Korrektion bei irregulärem Astigmatismus Anisometropie Aniseikonie 12 12

Faktoren die eine erfolgreiche KL Anpassung beeinflussen präoperativ Einstellung zu KL Grad der KL Unverträglichkeit Bisherige Erfahrungen mit KL 12 12

Faktoren die eine erfolgreiche KL Anpassung beeinflussen postoperativ Betrag der Regression Mangelnde Erfahrung mit KL Veränderung der KL Modalitäten Unilaterale Korrektion Beginnende Presbyopie Finanzielle Belastung (zusätzliche Kosten) Ptosis 12 12

Postoperative KL Anpassung Was muss beachtet werden Wundheilung der Hornhaut Reduzierte Hornhautsensibilität Aufrechterhaltung der Gesundheit der HH Sauerstoffversorgung der HH Einfache Anpassprinzipien müssen eingehalten werden 12 12

Postoperative KL Anpassung Vorüberlegungen bei weichen KL Sauerstoffversorgung der HH Astigmatische Korrektion regulär irregulär 12 12

Postoperative KL Anpassung Vorüberlegungen bei formstabilen KL Zentrales Hornhautprofil Probleme bei der Zentrierung der KL Rückfläche der KL sphärisch asphärisch Inverse Geometrie 12 12

Postoperative KL Anpassung Indikationen Restlicher Refraktionsfehler Irregulärer Astigmatismus Anisometropie Probleme beim Sehen in der Nacht Therapeutische Bedürfnisse Verband 12 12

Linsenauswahl Formstabil Hydrogel Siloxanhydrogel Hybridlinsen Sklerallinsen 12 12

Empfohlene KL Typen nach refraktiver Chirurgie Formstabil (hoher Dk/t) wenn: Patient vorher formstabile KL getragen hat Postoperative Narben vorhanden sind Irregularitäten der HH vorhanden sind post-LASIK Hornhautektasie Weiche KL bei: postoperativer Myopie postoperativem regulärem Astigmatismus Sklerallinsen (gasdurchlässig) bei: Irregulärer HH Sensilbler HH after Bufidis et al., 2005

Probleme bei der Anpassung Unzufriedenheit des Patienten Anomale Hornhauttopographie Früherer Misserfolg mit KL Schwankendes Sehen Schlechteres Sehen 12 12

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KL Anpassung nach penetrierender Keratoplastik 6 6

Anpassphilosophie Einzelfall-Basis Wann sollte Anpassung erfolgen Wenn Fäden gezogen sind Wenn das Transplantat stabil ist Trial-and-Error-Methode 12 12

Was muss bei der Anpassung beachtet werden Astigmatismus regulär irregulär Lidstellung Nähte vorhanden Physiologische Anforderungen 12 12

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KL Anpassung: Möglichkeiten Weich: sphärisch oder torisch Hydrogel Siloxanhydrogel formstabil: sphärisch, asphärisch, torisch formstabil: inverse Geometrie Hybridlinsen Huckepack-System Sklerallinsen 12 12

Auswahl der Linsen Formstabile KL sind die beste Wahl nach penetrierender Keratoplastik Maximale Korrektion des Zylinders 12 12

Formstabile KL bei PK Optimieren: Sauerstoffversorgung Korrektion des Astigmatismus Grad der Sehschärfe 12 12

Formstabile KL: Vorteile Korrektion des irregulären Astigmatismus Hohe Sauerstoffdurchlässigkeit Individuelle Designs verfügbar 12 12

KL Anpassung bei PK Normale Topographie Herkömmliche formstabile KL Adäquate statische und dynamische Sitzeigenschaften 12 12

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KL Anpassung bei PK Zentral flache Topographie Zentrale Einwölbung Großer Durchmesser nötig (Gesamtdurchmesser: 9.5 - 12.0 mm) Peripheres Design muss optimiert werden Wenn nötig Belüftungslöcher Inverse Geometrie 12 12

KL Anpassung bei PK geschwollenes Transplantat Großer Linsendurchmesser 10.0 – 12.0 mm Großer Ø der hinteren opt. Zone um Auflagepunkte zu vermeiden typischerweise 8.5 – 9.0mm 12 12

Geschwollenes Transplantat PK nach Aphakischer bullöser Keratopathy Beachte die Vaskularisation des Spendergewebes

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KL Anpassung bei PK Plateauartiges Transplantat Starke Randabhebung bei formstabilen Standarddesigns Inverse Geometrie in Betracht ziehen

KL Anpassung bei PK Verkipptes Transplantat Schwierig mit formstabiler KL zu versorgen Steilanpassung kann erfolgreich sein Höchstwahrscheinlich Dezentrierung der Linse Individuelle weiche KL in Betracht ziehen (sphärisch/torisch) 12 12

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Auswahl der Probelinsen Bei der ersten Probeanpassung einfaches Design verwenden Flachen Radius der hinteren opt. Zone ausprobieren (8.20 - 8.35 mm) Linsendurchmesser 9.60 – 10.0 mm Ausprobieren Asphärische und inverse Geometrien in Betracht ziehen Anpasssets mit den KL erweitern, die nicht funktioniert haben 12 12

Beurteilung der Fluoresceinbilder Beachten Sie: Zentrierung der KL Topographische Symmetrie entlang der horizontalen und vertikalen Schnitte Auflage oder Unterspülung Extreme Randfreiheit Blasenbildung 12 12

Besonderheiten bei der Anpassung Einfluss der Augenlider Stellung von Unter- und Oberlid Lidspannung Einfluss auf das Sitzverhalten der KL 12 12

Besonderheiten bei der Anpassung Ziel: Stabiler Sitz Akzeptable Zentrierung Verteilung des Auflagedruckes unter der KL 12 12

Besonderheiten bei der Anpassung Einfluss des Astigmatismus A. mit der Regel A. gegen die Regel Grad des Astigmatismus 12 12

Weiche KL Anpassung wenn der Komfort mit formstabilen KL nicht zufriedenstellend ist Unverträglichkeit anderer KL Typen Wenn die Nähte noch nicht entfernt wurden Individuelle torische KL Huckepack System 12 12

Anpassung weicher KL Potentielle Probleme Unkorrigierter Astigmatismus Nicht akzeptabler Sitz der KL Sehschwankungen Geringe Sauerstoffdurchlässigkeit (mit Ausnahme von Siloxanhydrogelen  individuelle Designs jedoch nicht verfügbar) 12 12

Anpassung von Huckepack Systemen Weiche KL ist die Grundlage einer formstabilen KL Lentikulares Plusstärken Design Formstabiles Material mit hohem Dk Geringere Sauerstoffversorgung Siloxanhydrogel in Betracht ziehen 12 12

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Sklerallinsen Vorteile Sicherer Sitz Stabiles Sehen Einfaches Handling und Pflege Gute Sauerstoffversorgung bei KL mit hohem Dk 12 12

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Hybridlinsen Bessere Zentrierung der KL Stabiles Sehen Wesentliche Nachteile Geringe Sauerstoffversorgung Begrenzte Parameterauswahl Relativ bruchempfindlich Hohe Kosten 12 12

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Schulung des Patienten Schwierigkeiten bei Neuträgern Auf- und Absetzen der KL Pflege und Aufbewahrung Geduld und Ausdauer nötig Potentielle Komplikationen Schlechteres Sehen, mangelnder Komfort Regelmäßige Nachkontrollen möglich 12 12

Nachkontrolle Sorgfältige Beurteilung von: Gesundheitszustand des Transplantats Klarheit Vaskularisation Sitzeigenschaften Hornhautstippen 12 12

KL Anpassung nach radialer Keratotomie (RK) 6 6

KL Anpassung nach RK Wundheilung der Hornhaut Überlegungen Wundheilung der Hornhaut Genügend Zeit lassen (3-4 Monate) Hornhautoberfläche irregulär Sehschwankungen Psychologie des Patienten 12 12

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Auswahl der KL Anpassung formstabiler KL besser nach RK Meist irreguläre Hornhaut Anpassung von Probelinsen erforderlich Beurteilung der Fuoreszeinbilder 12 12

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Hydrogellinsen Nachteile Hornhautödem Vaskularisation entlang der Inzisionen Bildung von Epithelzysten Schlechtes Sehen 12 12

Formstabile KL Zuerst einfache Designs probieren: sphärisch asphärisch Torische KL wenn nötig Orthokeratologielinsen (inverse Geometrie) Spezielle Designs für RK 12 12

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Linsenanpassung Beruhend auf der Beurteilung der HH Oberfläche: Keratometrie vor der Operation Videokeratoskop Beruhend auf dem Betrag der Myopie Großer Linsendurchmesser 12 12

Linsenanpassung Gewünschte Eigenschaften: Adäquate Randunterspülung Keine Blasen inferior Guter Tränenfilmaustausch Große optische Zone die sich bis zur Hornhautperipherie erstreckt Größer als normale axiale Randunterspülung 12 12

Beureilung der KL Anpassung Auftreten könnte: Fluoreszein-Pooling zentral Dezentrierung der KL Blasen unter der KL 12 12

Problemlösung bei der Anpassung Sehschwankungen Tageszeitliche Schwankungen Flachere Anpassung ausprobieren Zentrale Linsendicke erhöhen 12 12

Problemlösung bei der Anpassung Blendung und Blitze Ø der hinteren opt. Zone erhöhen Größerer Gesamtdurchmesser Asphärisches Design ausprobieren 12 12

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KL Anpassung nach RK Linse Contex OK-3 ØHOZ: 8.2 mm TD: 10:00 mm BVP: +1.75 D

Problemlösung bei der Anpassung Dezentrierung Durchmesser der hinteren optischen Zone vergrößern Periphere Radien verändern Asphärisches Design ausprobieren Prismenballast bei sehr hoch sitzenden KL Inverse Geometrien 12 12

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Problemlösung bei der Anpassung Dezentrierung nach unten Gewicht der KL verringern Lentikularlinsen Gesamtdurchmesser verringern Materialien mit geringerem spezifischen Gewicht verwenden Lentikulares Minusdesign integrieren Großer Ø der hinteren opt. Zone mit flachen peripheren Radien Inverse Geometrien 12 12

Problemlösung bei der Anpassung Randunterspülung übermäßig Zu asphärischem Design wechseln inadäquat Periphere Radien flacher/steiler wählen 12 12

Komplikationen nach der Anpassung Erhebliche Hornhautstippen Rezidivierende Hornhauterosionen (RCE) Infektionen Vaskularisation 12 12

KL Anpassung nach PRK/LASIK 6 6

KL und PRK/LASIK Unterkorrektion der Myopie Überkorrektion der Hyperopie Mit der Zeit Rückbildung Irregulärer Astigmatismus Dezentrierte Ablationszone 12 12

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Refraktive Laserchirurgie Komplikationen Sehschwankungen Stärkere Symptome des trockenen Auges Anomales Wachstum oder Veränderungen der Struktur des Epithels Diffuse Lamelläre Keratitis (DLK) Hornhautinfektionen

Refraktive Laserchirurgie Was muss außerdem berücksichtigt werden Motivation des Patienten Psychologie des Patienten (Einstellung) Veränderte Hornhauttopographie Geringere Hornhautsensibilität Trockenes Auge Topographische Veränderungen im Laufe der Zeit regredient sonstige

KL Anpassung bei PRK/LASIK Formstabile KL sollten angepasst werden Besseres Sehen Gute Physiologie Zentrale Ablationszone muss überbrückt werden Minimale Motivation des Patienten Bei Unverträglichkeit Hydrogellinsen 12 12

Anpassung bei PRK/LASIK Berücksichtigung bei formstabilen KL Größerer Gesamtdurchmesser Kleiner Ø der hinteren opt. Zone, um: Festsaugen extremes Pooling des Tränenfilms Blasenbildung zu verhindern Auflage in der Übergangszone Randfreiheit

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KL Anpassung nach PRK/LASIK Vorüberlegungen Wundheilung muss abgeschlossen sein Durchmesser der Ablationszone Kleiner ist leichter anzupassen Übergang zur normalen Hornhaut eben, einfachere Anpassung bei gleichmäßigem Übergang 12 12

Auswahl formstabiler KL Hornhauttopographie Prolat asphärisch bi-asphärisch bitorisch Standarddesign

Auswahl formstabiler KL Hornhauttopographie Oblat Inverse Geometrie asphärisch steiler werdende Ellipse bitorisch

Probelinsen Radius der hinteren opt. Zone 0.25 mm steiler als flachster Hauptschnitt Ausgangspunkt ist der Radius der hinteren opt. Zone vor der Operation Zentrale Unterspülung der KL Periphere Auflage (Stütze) Ø der hinteren opt. Zone groß genug, um Ablationszone zu bedecken Gesamtdurchmesser (9.60 mm oder größer) Eventuell asphärisches Design 12 12

Anpassung der Probelinsen Beachten Sie: Adäquate Zentrierung Ausreichende Bewegung Stabiler Sitz Austausch des Tränenfilms Stabiles Sehen 12 12

Schwierigkeiten bei der Anpassung Enttäuschung des Patienten Unverträglichkeit Topographische Veränderungen im Laufe der Zeit 12 12