Praxis der Holistischen Neuropsychologischen Rehabilitation Dipl-Psych. Wolfgang Kühne Asklepios Klinik Schaufling Fachmesse Integra, Wels 15.09.2004

Viele SHT-Betroffene mit guter körperlicher Genesung erleben große Probleme bei der beruflichen und sozialen Wiedereingliederung v.a. wegen kognitiver, emotionaler und verhaltensbezogener Verletzungsfolgen. Diese Folgen werden vom Betroffenen oft unterschätzt oder nicht wahrgenommen Auch für Familien und Freunde, Vorgesetzte und Arbeitskollegen sind diese Unfallfolgen meist schwer zu verstehen

Komponenten eines holistischen neuropsychologischen Therapieprogramms (nach Prigatano 2004) 5 miteinander verbundene Aktivitäten: Aufbau eines therapeutischen Milieus Kognitives Training in Kleingruppen Psychotherapie Geschützte Arbeitsversuche Aktive Einbeziehung, Unterstützung und Schulung von Familienmitgliedern

Das Intensiv-Reintegrations-Programm IRP intensive neuropsychologische, emotionale und psychosoziale Förderung in einer stabilen Kleingruppe (6 - 8 Rehabilitanden) Dauer: 12 Wochen Beginn jeweils Januar, Mai und September

Grundpfeiler der Rehabilitation im IRP Lernen in der Gemeinschaft statt Vereinzelung Aktive Trainingsgruppe mit Übernahme von Verantwortung für den Rehaverlauf, keine passive Patientenrolle Erleben eigener Stärken und Schwierigkeiten Lernen am Modell der anderen Rehabilitanden

Training von kognitiven, psychosozialen und alltagspraktischen Fähigkeiten Förderung von Selbst-Management-Kompetenzen zur Alltagsbewältigung Emotionale Unterstützung Entwicklung einer realistischen Selbsteinschätzung durch die aktive Auseinandersetzung mit eigenen Problemen (Einsichtsförderung) und das Herausarbeiten erhaltener Stärken (Ressourcenorientierung) Vorbereitung einer sinnvollen regelmäßigen (Arbeits-)Tätigkeit

Allgemeine Ziele der Therapie Möglichst hohe Lebensqualität und Unabhängigkeit; mit den Verletzungs-folgen leben lernen, (“Frieden schließen mit dem nicht mehr Änderbaren”); Erwerb von Kompensationsmethoden, Reorganisation und Adaptation als ein Weg zur Reintegration Selbstwert aufbauen und fördern (“Ich bin wertvoll”)

Prinzipien Die Individualität jedes Patienten beachten (Lebensweg, Beeinträchtigungen, Ressourcen,Copingbemühungen), Vermeidung von Verallgemeinerungen (“Frontalhirnsyndrom”) multimodales ekklektizistisches flexibles Vorgehen notwendig (“kein Schulendenken”) stark strukturiertes Vorgehen mit vielen Redundanzen und Wiederholungen Verwendung von schriftlichen Hilfen

  Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag 8.00 – 10.00 Tagesplanung, Vorbereitung auf die Gruppe individuelle Zusatztherapien (KG, Sport, etc.) 10.00- 11.00 Wochen- Planung Kognitive Therapie Rückblick 11.00-12.00 Gruppe: Leben mit einer Hirnschädigung Soziales Kompetenz- training 12.00–13.00  Mittagessen und Pause 13.00–14.00 Individuell: Sport, Koordination, Motorische Trainingstherapie, Ergometer, Entspannung etc. 14.00-15.00 PC- gestütztes Neuropsycholo-gisches Training PC-gestütztes Neuropsycholo-gisches Training PC-gestütztes 15.00-17.00 Zeit für individuelle Therapien und Einzelgespräche Angehörigen-beratung/seminar Zusätzlich: Klinikinterne oder externe Belastungserprobung (zeitlich variabel vormittags oder nachmittags)

Aufbau einer therapeutischen Gemeinschaft und eines therapeutischen Milieus

Vermehrte Schwierigkeiten im Zusammenleben mit Familienangehörigen, Freunden und Arbeitskollegen gehören zu den häufigsten langfristigen Problemen von Menschen mit Schädelhirnverletzungen

„Du schaffst es nur allein, aber alleine kannst Du es nicht schaffen“ Motto einer Selbsthilfegruppe

Soziale und emotionale Intelligenz fördern Störungen der höheren zerebralen Funktionen haben meist auch psychosoziale Konsequenzen. Die Fähigkeit, Emotionen und soziale Signale wahrzunehmen und korrekt einzuschätzen Regulation und Kontrolle sozialer und emotionaler Impulse und Äußerungen Empathie und Perspektivenwechsel Fähigkeit zu kooperativem Handeln Fähigkeit, Hilfe anzufordern / anzunehmen

PC-gestützt und schriftliche Aufgaben Kognitive Förderung und kognitives Training PC-gestützt und schriftliche Aufgaben Zunächst Aufbau ausreichender Konzentrationsfähigkeit (ggf. mit regelmäßigen kurzen Pausen) Präzise Beachtung der Instruktionen und entsprechende Umsetzung Routinemäßige selbständige Überprüfung des Arbeitsergebnisses (Selbst-Monitoring, Kontroll-Check) Kompensation von Merkfähigkeitsproblemen

Einsicht in die Verletzungsfolgen als Voraussetzung für die erfolgreiche Rehabilitation Kernproblem: Das Gehirn als Organ, das unsere Erfahrungen auswertet bzw. bewertet und dadurch Einsichten ermöglicht, ist verletzt Erfahrungen werden u.U. ignoriert, verzerrt wahrgenommen oder fehlinterpretiert Gefahr von Selbstüberschätzung o. Bagatellisierung der Unfallfolgen (v.a. der nicht unmittelbar erlebbaren) > v.a. bei bifrontalen Läsionen ist Einsicht oft sehr schwierig zu erzielen

Perspektivenwechsel anregen Dosierte Konfrontation: Förderung von Einsicht und Kompensationskompetenz Perspektivenwechsel anregen Dosierte Konfrontation: auf Diskrepanzen zwischen Selbst- und Fremdeinschätzung hinweisen Ziele formulieren, Ziele überprüfen Rückmeldungen aus der Gruppe als Spiegel und Lernchance fördern Realitätsüberprüfungen unterstützen; ggf. kontrolliertes Scheitern in realen Alltagssituationen

Zwischenbilanz: Wo stehe ich ? Was sind meine Stärken ? Auf welche Fähigkeiten kann ich aufbauen ? Was sind zur Zeit meine wichtigsten (verletzungsbedingten) Schwierigkeiten und Probleme ? Was kann ich (muss ich) tun, damit ich mit meinen Schwierigkeiten besser zurecht komme (d.h. erfolgreicher werde/ zufriedener lebe) ? Welches Vorgehen (Denken, Fühlen, Handeln) ist dabei hilfreich? Was davon setze ich bereits um ? Welche Erfahrungen mache ich dabei ?

Psychotherapie mit den Verletzungsfolgen leben zu lernen Unterstützung der Rehabilitanden im Kampf mit dem „Normalitätsverlust“ und dem erlebten Riss durch ihr Leben Selbstwert aufbauen und fördern Frustration, Verwirrtheit, Ohnmacht, Ängste reduzieren helfen (Kontrolle -in Teilbereichen- wiedererlangen)

Die subjektive Seite einer Hirnverletzung Wie erleben selbst betroffene Ärzte und Psychologen ein schweres SHT? Lawrence R. Freedman, Professor für innere Medizin: „I felt that I had been far, far away and had now returned“. „I would have wanted to hear about the experiences to be anticipated after such an injury, about their evolution, about their impact on me personally and professionally.“

Die subjektive Seite einer Hirnverletzung Wie erleben selbst betroffene Ärzte und Psychologen ein schweres SHT? Frederick Linge, Psychologe: „Loneliness is so much a part of head injury.“ and „Hope is a primary necessity for rehabilitation: it sustains survivor and family for the long journey that lies ahead.“

2 Erfolge in meinem Leben, die mir sehr wichtig sind („auf die ich stolz bin“)   > Nennen Sie bitte jeweils den Erfolg (Titel bzw. Überschrift: Worum geht es ?) > Beschreiben Sie den Erfolg Anschauliche Schilderung Ihres Weges zum Erfolg; Was mussten Sie dafür tun? Welche Schwierigkeiten mussten Sie überwinden? > Warum ist dieser Erfolg wichtig für Sie ? Was bedeutet dieser Erfolg weiterhin für Sie ? 

Vom Opfer zum Überlebenden Angst Hadern mit dem Schicksal Wut auf Verursacher keine Perspektive im Leben passiv, abwartend Hilflosigkeit, Ohnmacht, Depressivität Resignation Überlebender Hoffnung Nach vorne schauend “zweite Chance”, “das Beste daraus machen” “Frieden schließen mit der Situation” aktiv, kämpfend wieder schrittweise Kontrolle und Einfluss auf das eigene Leben nehmend

Geschützte Arbeitsversuche Klinikinterne oder –externe Bealstungserprobungen Zeitlich variabel: von 1 bis 2 Stunden täglich bis zu halbtags oder ganztags Inhaltliche Tätigkeit abhängig von Interessen, Fähigkeiten und Risiko-bewertungen Einsatz ähnlich wie Praktikanten in realen Arbeitssituationen

Berufliche Wiedereingliederung ca. 25 % der Tln. arbeiten nach dem IRP langfristig wieder halb- bis vollschichtig ca. 55 % üben eine regelmäßige stundenweise Tätigkeit aus ca 20 % können keine regelmäßige Tätigkeit ausüben

Übergänge: Bei den meisten Tln. ist nach dem IRP eine individuelle ambulante Nachbetreuung und Case-Management wichtig und indiziert (Unterstützung des Transfers der Rehaerfolge/ -erfahrungen) Alltagsstrukturierung wesentlich ggf. berufsfördernde Maßnahmen

Die Bedeutung der Angehörigen / Familien SHT führt zur langfristigen Belastung der ganzen Familie; die Belastungen nehmen über die Jahre nicht ab, sondern oft zu Psychische Belastung von (Ehe-)Partnern wegen Rollenkonflikten meist höher als von Eltern Gefahr der sozialen Isolierung von Familien, Abnahme der Außenkontakte

Die Bedeutung der Angehörigen / Familien Nach 2 bis 5 Jahren schwinden häufig die Kräfte und die Motivation der Angehörigen zur Förderung der Verletzten; vermehrt Krisen und Trennungen 49 % der beim Unfall verheirateten Paare lassen sich innerhalb von 8 Jahren nach schwerem SHT scheiden (Yurdakul, 1997) Wenn ein Elternteil ein SHT erlitten hat, haben 40 % der Kinder Schulprobleme (Pessar, 1993)

Einbeziehung von Angehörigen und Freunden Interview zu Reha-Beginn: Belastungen der Angehörigen, ihre Reha-Ziele und ihre Erwartungen Individuelle Beratungen Telefonkontakte Informationsseminare Angehörigengruppe Beratung nach Reha-Ende

Häufige zentrale Themen Prognose: was ist realistischerweise zu erwarten ? Was wird problematisch bleiben, was kann sich noch ändern ? Was ist dazu nötig /hilfreich ? Problembewertung: was kann R. willentlich beeinflussen? Was ist organisch ? Perspektive: wie entwickelt sich mein Leben ? Welche Lebensqualität werde ich haben ?

Ansatzpunkte zur Unterstützung der Angehörigen Information und Edukation: wiederholt, aktuell; verständliche anschauliche Information bzgl. Verletzungsfolgen (Video, Handouts) Aufklärung über zu erwartende Alltagsfolgen, Abbau von Mißverständnissen/Fehlattributionen Rehabilitation und Alltagsbewältigung als längerfristigen gemeinsamen Lern- und Problemlöseprozess verstehen

Emotionale Stabilisierung und Unterstützung der Angehörigen Befinden der Angehörigen beachten Bearbeiten von Trauer, Wut, Hilflosigkeit Distanz zur ausschließlichen Helferrolle fördern lebbare Balance zwischen den Bedürfnissen des Angehörigen und denen des Verletzten suchen Anpassung an bleibende Beeinträchtigungen schrittweise unterstützen und ermöglichen

offen und positiv, aber nicht naiv Die therapeutische Beziehung ihre Qualität entscheidet oft über Fortschritt und Ergebnis der Rehabilitation offen und positiv, aber nicht naiv klare und realistische Grenzen setzen bereit zur engagierten Auseinandersetzung Rückmeldung gebend transparent, strukturierend belastbar

Therapeutische Aufgaben (nach Gauggel et al 1998 u Therapeutische Aufgaben (nach Gauggel et al 1998 u. Sampson & Marthas 1977) Unterstützung und Hilfestellung Information / Edukation Hinweise / Vorschläge Klarstellung Hinterfragen Wiederholung, Betonung, Zusammenfassung Rückmeldung Konfrontation Offenes unterstützendes Klima u. Vertrauen fördern verletzungsrelevantes Grundlagenwissen vermitteln Anregungen und Lösungsvorschläge neue Erfahrungen und Einsichten ermöglichen Realitätsüberprüfungen fördern

If I were asked I would counsel someone with a devastating injury not to focus on their losses and what might have been, but to fully live the life they have now and to carve out new and achievable dreams to fit it.“ (Claudia Ocborne: Over my head – a doctor´s own story of head injury from the inside looking out)