Eine Einführung in das Thema Älter werden - Abhängig von Substanzen?

Themen Rechtliche Aspekte Ethische Aspekte Alte Menschen und Alkohol Alte Menschen und Medikamente Kooperation und Vernetzung Ansprache alter Menschen Zusammenfassung

Rechtliche Fragen: Wer trägt die Verantwortung?

Das Verhältnis von Pfleger/in zur Bewohner/in Kein direkter Vertrag Aber indirekte vertragliche Beziehungen aus dem Pflegevertrag mit dem Träger Zusätzlich gesetzliche Regelungen, u.a. – § 203 StGB = Schweigepflicht – § 223 StGB = Körperverletzung – (§ 323c StGB = unterlassene Hilfeleistung) – § 823 BGB = zivilrechtliche Haftung

§ 223 StGB „Wer eine andere Person körperlich misshandelt oder an der Gesundheit schädigt, wird mit Freiheitsstrafe bis zu 5 Jahren bestraft.“

§ 823 BGB (1) „Wer... fahrlässig den Körper oder die Gesundheit eines anderen widerrechtlich verletzt, ist dem anderen zum Ersatz des daraus entstehenden Schadens verpflichtet.“

Zwischenfazit Pflegeinstitution und Pfleger sind verpflichtet, alles Erforderliche zu unternehmen, um den Bewohner / Patienten vor Gesundheitsschäden zu bewahren

Grenzen dieser Verpflichtung Selbstbestimmungsrecht des Bewohners Schweigepflicht KEINE Grenze: Anweisungen des Arbeitgebers

Zusammenfassung Eine Suchterkrankung bei einem zu Pflegenden unterscheidet sich in rechtlicher Hinsicht nicht von anderen Erkrankungen Die Handlungsmöglichkeiten sind allerdings anders, da es sich um eine Erkrankung handelt, die – auch - im Einflussbereich des Bewohners liegt Daneben treten verstärkt ethische / moralische Probleme auf

Ethische Fragen

11 Lohnt sich das Engagement bei Suchtstörungen für die ältere Menschen? Wer beurteilt das? (Kostenträger, Arzt, Angehörige, Pfleger, der Mensch selbst) Was heißt „lohnen“? (Spaß, Gesundheit, Lebensqualität) Wie ist das Krankheits-/Gesundheitsverständnis? Was ist der Unterschied zwischen einem Beinbruch, einer Suchterkrankung und einer Krebserkrankungen bezogen auf die Lebensqualität?

12 Kann man die Alten nicht so lassen? Wie sind sie denn? Glücklich? Mürrisch? Einsam? Verbittert? Lebensfroh? Wie wären sie ohne übermäßigen Alkohol- oder Medikamentenkonsum? Bildquelle: PT-DLR / BMBF

Um zu ethisch vertretbaren Ansätzen bei Abhängigkeitserkrankungen alter Menschen zu kommen, sollten die Ziele der Suchtbehandlung möglichst konkret überprüft und vereinbart werden.

14 Ziele der Suchthilfe überprüfen: Geht es um (dauerhafte) Abstinenz? Ist „kontrollierter Konsum“ möglich? Wie kann Schaden begrenzt werden?

Abstinenzorientierte Hilfen Suchtberatung und –Therapie in Beratungsstelle und ggf. Fachklinik Medikamentöse Hilfen (Antabus, Campral) Abstinenzorientierte Verabredungen mit Konsumkontrollen (Alco- Test-Geräte)

Kontrollierter Konsum Verabredungen über definierte Konsummengen Einnahme nach Plan Dokumentation des jeweiligen Konsums Verabredete konsumfreie Zeiten Regelmäßige Überprüfung getroffener Vereinbarungen

Schadensminimierung Abklärung der Fähigkeit zur Eigenverantwortlichkeit bei hirnorganischen Einschränkungen ggf. Abstimmung mit gesetzlichem Betreuer und/oder Angehörigen Festlegung von Schwellen, die als Notfall zu definieren sind Vorausschauende Verabredung eines Krisenplanes

Alte Menschen und Alkohol

Menschen über 60 mit Alkoholproblemen Alkoholmissbrauch bei 10 – 20 % der Männer Alkoholmissbrauch bei 5 – 10 % der Frauen Abhängigkeit bei Männern: 2-3 % Abhängigkeit bei Frauen: 0,5 -1 % Angaben nach der DHS

Besonderheiten beim Alkoholkonsum im Alter Ältere Menschen haben eine geringere Toleranz gegenüber Alkohol und sie vertragen nur noch geringere Mengen. Es dauert bei Älteren länger, bis der Alkohol verarbeitet wird. Alkohol steht mit Medikamenten in einer schwer berechenbaren Wechselwirkung.

Beobachtungen: Ergebnisse einer Befragung: Thema Alkohol, es konnten vier Kategorien gebildet werden: Sichtbare Zeichen oder beobachtbares Verhalten in direktem Bezug zum Alkoholtrinken Direkte Reaktion auf überhöhten Alkoholkonsum Körperliche Anzeichen/Veränderungen und psychische Reaktionen/Entzug Ursache oder Folge des Alkoholtrinkens Angaben nach einer Befragung unter Hamburger Altenpflegerinnen und - Pflegern

Im Detail: Sichtbare Zeichen - regelmäßiger (täglicher) Konsum von Alkohol - Alkohol wird bereits morgens getrunken - immer Alkohol in Reichweite - kaufen sich viel Alkohol - viele volle oder leere Flaschen stehen in der Wohnung, z.Zt. versteckt - übermäßiger Konsum bei Veranstaltungen - Haushalt nicht mehr bewältigen - häufige oder regelmäßige Alkoholfahne - Bitte an Mitarbeiter, Alkohol zu besorgen - halten sich an keine Regeln mehr, Nichteinhalten von Verabredungen - hat sich nicht mehr im Griff Angaben nach einer Befragung unter Hamburger Altenpflegerinnen und - Pflegern

Alkoholmuster, etwas genauer „ early onset“ (EOA)„late onset“ (LOA) Alter bei Beginn des Problems< 60 Jahre > 60 Jahre GeschlechtEher männlich Eher weiblich Häufigkeit2/3 der Prävalenz 1/3 der Prävalenz PersönlichkeitEher instabil Eher stabil WohnsituationHäufig wechselnd Eher konstant Soziales NetzwerkHäufig alleinstehend, geschieden Häufig familiäre Bindung Sozioökonomischer StatusHäufig niedriger Status Häufig höherer Status BildungsniveauEher niedrig Eher höher KonfliktverhaltenEher vermeidend Eher problemlösend Probleme mit der JustizHäufiger Selten Familiäre Erfahrung mit exzessivem Alkoholkonsum Häufig Selten RaucherstatusMeist Langzeitraucher Häufiger Nichtraucher Kognitive BeeinträchtigungenEher ausgeprägt Eher gering Therapiemitarbeit und –PrognoseMäßig Gut

Konkreter Handlungsbedarf: Der Bewohner zeigt zunehmend Vergiftungserscheinungen. Selbst wenn körperliche Folgeschäden sichtbar werden, schränkt der Bewohner den Alkoholkonsum nicht ein. Der Bewohner zeigt bei Abstinenz körperliche Entzugserscheinungen, etwa Schweißausbrüche, ausgeprägte Unruhe, Tremor und Angstzustände. Der Bewohner ist desorientiert und wahrnehmungsgestört oder leidet unter Halluzinationen. Achtung: Die Einnahme von Medikamenten wirkt sich häufig auf die Verarbeitung des Alkohols aus, häufig ist sie zusätzlich schädigend. Besondere Risiken bestehen bei Benzodiazepinen – Auf keinen Fall ohne ärztliche Zustimmung die Medikamente absetzen oder reduzieren.

Erneut: Ziele bestimmen Abstinenz Kontrollierter Konsum Schadensminimierung

Alte Menschen und Medikamente

Medikamente im Alter Alte Menschen nehmen überproportional mehr Medikamente als Menschen in anderen Altersgruppen. Ältere Menschen reagieren auch anders auf viele Medikamente, so dass sich Arzneimittelnebenwirkungen- und Wechselwirkungen häufen.

Zum Thema Medikamente: Lassen sich Auffälligkeiten beobachten? In einer Befragung ließen sich vier Beobachtungsmerkmale feststellen: Beschaffung von Tabletten Auswirkungen der Tabletteneinnahme Entzug Längerfristige Auswirkungen Angaben nach einer Befragung unter Hamburger Altenpflegerinnen und - Pflegern

Medikamente: Lassen sich Auffälligkeiten beobachten? Beispiel: Beschaffung von Tabletten - aufgeregt bis aggressiv, wenn Tabletten nicht da sind - Bestellen bei mehreren Ärzten oder Apotheken - fragen nach zusätzlichen Medikamenten, meist zum Schlafen, - Medikamente helfen nicht mehr - Dauer und Menge der Medikamente wird selbständig verändert, - unkritischer Verbrauch über Verordnung hinaus, über langen Zeitraum - wollen selbst Tabletten einnehmen - ständiges Nachfragen nach Tabletten - Tabletten werden wie Bonbons genommen - leere Schachteln liegen herum, die nicht auf dem Plan stehen - verbrauchen Packung zu schnell - wechselnde Argumente für mehr Tabletten - achten auf pünktliche Tabletteneinnahme Angaben nach einer Befragung unter Hamburger Altenpflegerinnen und - Pflegern

Zwischen 5% und 10% der über 60jährigen weisen einen problematischen Gebrauch psychoaktiver Medikamente bzw. von Schmerzmitteln auf.

Benzodiazepine? Diazepam-ratiopharm Adumbran Tavor Oxazepam ratiopharm Bromazanil Hexal Normoc Lexotanil und viele andere … Internettip:

Benzodiazepine im Alter steigern die Empfindlichkeit verstärken muskelrelaxierende Wirkung Stürze auch paradoxe Wirkung, statt Sedierung gesteigerte Erregung

Zusätzliche Selbstmedikation Pflanzliche Medikamente Freiverkäufliche Medikamente aus der Apotheke z.B. Schmerzmittel etc. Internetbestellung Anregung aus dem Fernsehen, Zeitschriften etc.

Medikamenteninteraktionen Zwei Punkte bleiben bei der Beurteilung von kritischen Situationen unberücksichtigt: Die Interaktion der verschiedenen Medikamente, einschließlich der nicht rezeptpflichtigen Medikamente Die Wirksamkeit/Dosierung der meisten Präparate ist in der Regel nicht auf alte Menschen übertragbar/anwendbar. 34

Eine echte Hilfe: die Priscus Liste –

Wie kann man den Überblick behalten? z.B. durch Erstellung eines Medikamentenplans inkl. aller freiverkäuflichen und pflanzlichen Medikamenten und diesen ggf. dem Hausarzt vorlegen

Vernetzung und Kooperation GESCHÄFTSPLANPRÄSENTATION

Wer ist bei einer Vernetzung der Altenhilfe zu bedenken? Die Suchthilfe Konkrete Vernetzung mit konkreten Personen Angehörige Suchen oder Schaffen einer Schnittstelle zwischen Pflege und Sucht Einbeziehung von Ärzten, die geriatrische Erfahrungen haben

Beratungsstellen (Haus)Ärzte Selbsthilfegruppen Telefondienste Internet Zugangswege zur Suchthilfe

Die Suchthilfe stellt sich als breitgefächertes und differenziertes System dar. Struktur der Suchthilfe

Suchthilfe im Überblick Prävention Regelmäßige Besuche in der Einrichtung Ambulante Beratung regelmäßiger Kontakt und dauerhafte Beratung Entgiftung / stationäre Behandlung Einweisung und Nachsorge Selbsthilfe Einladung zum Kennenlernen, Telefonkontakt Sozialpsychiatrische Dienste Notfall, Telefonnummer, Arzt

Klienten orientiert Komm-Struktur Die Bandbreite der Behandlung reicht von absoluter Abstinenz bis zur Schadensbegrenzung Selbstverständnis der Suchthilfe

Was ist zusammen mit der Suchthilfe möglich? Allgemeines Kennen lernen Kontakt Informationsaustausch Gegenseitige Beratung Gemeinsame Ziele festlegen

Bei Kooperation ist folgendes zu bedenken: Es gibt keine systematischen Schnittstellen zwischen Altenhilfe und Suchthilfe Der gegenseitige Bekanntheitsgrad ist gering Beide Seiten haben unterschiedliche Zielperspektiven und z. T. unterschiedliche Berufsbilder Die quantitative Verteilung in der Region ist nicht angepasst

Auch Angehörige gehören zu einem Netzwerk: Sie kennen in der Regel die beteiligte Person. Viele von ihnen sind kooperativ und können einbezogen werden. Sie haben häufig andere Zugänge zu behandelnden Ärzten. Angehörige

Aus den Erfahrungen bisheriger Projekte: Es empfiehlt sich in der Altenhilfe selbst ausgewählte Personen in Fragen der Abhängigkeitserkrankungen weiterzubilden, die einerseits den Kontakt zur Suchthilfe auch außerhalb konkreter Fälle halten können und andererseits auch fachliche Anlaufmöglichkeit innerhalb eines Trägers sein können. Eigene Moderatoren

Bei der schwierigen Gemengelage sozialer und medizinischer Fragen ist es zwingend notwendig Ärztinnen und Ärzte zu kennen, mit Ihnen zu kooperieren. Besonders hilfreich sind Ärztinnen und Ärzte die Erfahrungen mit geriatrischen Themen haben, insbesondere mit psychischen Erkrankungen und Medikamenteninteraktionen. Auch Apotheken können hilfreiche Ansprechpartner sein Ärztinnen und Ärzte, Apotheken

Die Ansprache alter Menschen

Unterthemen Voraussetzungen Wie bereite ich mich vor? Ein Modell der Veränderungsbereitschaft Gesprächstechniken (MI) Beispiele Gedanken zu einem möglichen Ablaufplan

Voraussetzungen Die Pflegerin, der Pfleger hat sich mit dem Thema Missbrauch/Abhängigkeit auseinandergesetzt Die Bereitschaft zur Veränderung bei alten Menschen wird eingeschätzt Ebenso wie die Selbstbestimmung des alten Menschen Es gibt Unterstützung und Ablaufpläne des Träger / der Einrichtung

Gibt es ein auffälliges Verhalten oder Veränderungen Diese Signale wahrnehmen, reflektieren und systematisch dokumentieren Austausch und Reflexion der Beobachtungen mit Kollegen und Pflegedienstleitung (anonymisiert) Erst wenn diese Schritte gemacht wurden, sollte ein Gespräch mit dem zu pflegenden Menschen vorbereitet werden Der erste Schritt der Vorbereitung: Beobachtung

Wie ist der üblicher Verlauf von Veränderungsbereitschaft?

Motivierende Gesprächsführung nach Miller und Rollnick, Hinweise Zur Haltung: Empathie und Akzeptanz Information Diskrepanz erzeugen Zuversicht (der Glaube, es geht) Selbstverantwortung zur Handlung Auch kurzes Ansprechen hilft! Ebenso das Anbieten weiterer Gespräche

Hinweise aus der „Motivierende Gesprächsführung“ (MI) Techniken, einige Beispiele: Bilanz ziehen: Vorteil – Nachteile – Waage bei einer Veränderung Optimismus und Selbsteffektivität fördern („Sie können das“) Skalen zur Wichtigkeit einzelner Fragen zwischen 1 und 10 einschätzen lassen Zuversicht, es schaffen zu können, ebenso einschätzen lassen Nicht für die Veränderung argumentieren: Selbstexploration und Selbstverpflichtung fördern Offene Fragen stellen

Konkrete Beispiele 1 Der Einstieg: Frau / Herr XYZ, … ich komme schon so lange und auch mit Vergnügen zu Ihnen. Heute möchte ich Sie gern auf etwas Persönliches ansprechen. … vor einigen Tagen haben wir zusammen Ihren Medikamentenvorrat sortiert. Dabei ist mir etwas aufgefallen, was ich gerne mit Ihnen besprechen möchte. … seit so langer Zeit treffen wir uns jetzt schon zum gemeinsamen Kaffee. In letzter Zeit mache ich mir große Sorgen um Sie …

Konkrete Beispiele 2 Konkret ins Thema: Frau / Herr XYZ, … Sie haben immer seltener Lust, mit mir in den Park zu gehen. Das finde ich sehr schade, und ich frage mich nun, ob das mit Ihren Medikamenten in Zusammenhang steht. … Ihr Atem riecht in letzter Zeit häufig nach Alkohol. Ich mache mir Sorgen um Ihre Gesundheit. …. Sie sind in dieser Woche schon das zweite Mal heftig gestürzt. Glücklicherweise ist nichts weiter passiert. Ich denke aber, dass Ihre vielen verschiedenen Medikamente und ihr geringer Durst zumindest teilweise dafür verantwortlich sind.

Konkrete Beispiele 3 Im Verlauf: Für die Pflegerin/den Pfleger: Welche Informationen können Sie anbieten? Auf welche Hilfen können Sie verweisen? Empfehlenswert ist, wenn Sie auf eine Beratungsstelle in der Nähe verweisen können. Informationsbroschüren und Selbsttest können Betroffenen ebenfalls helfen, mehr Klarheit über ihren (riskanten) Konsum und mögliche Folgen zu erlangen. Selbsthilfeleitfäden haben sich ebenfalls als eine Unterstützung bei der Veränderung problematischen Verhaltens bewährt.

Konkrete Beispiele 4 Abschluss: „Ich kann gut verstehen, dass Sie erst einmal in Ruhe über dieses Thema nachdenken möchten. Ich würde mich aber sehr freuen, wenn wir in einiger Zeit nochmals darauf zu sprechen kommen. Sollten Sie Kontakt zu einer Beratungsstelle aufnehmen wollen oder weiterführende Informationsmaterialien zu dieser Thematik benötigen, bin ich sehr gerne bereit, Sie zu begleiten bzw. zu unterstützen.“

Verschiedene Arten der Ansprache Fachbezogen Persönlich Fremdbestimmt Die Bereiche können sich überschneiden

Kommentar Diese Hinweise dienen lediglich als Anregung auf der Basis Ihres vorhandenen Wissens, das in der Regel mehr als ausreichend ist. Wenn Sie vermehrt Methoden aus der Gesprächsführung anwenden wollen, gibt es dafür Kurse und Schulungen.

Ein möglicher Ablaufplan beim Ansprechen eines zu pflegenden Menschen mit auffälligem Suchtverhalten.

Schritte einer Ansprache Beobachtung, Reflexion, Dokumentation Einleitende Gespräche, Klärung Vereinbarungen Verlauf Abschluss

Auffallendes Verhalten, Veränderungen auf verschiedenen Ebenen Signale wahrnehmen, reflektieren und systematisch dokumentieren Austausch und Reflexion mit Kollegen und Pflegedienstleitung (anonymisiert) Festlegung von Zuständigkeiten Erst wenn diese Schritte gemacht wurden, sollte ein Gespräch mit dem zu pflegenden Menschen vorbereitet werden Schritt 1: Feststellung des übermäßigen Konsums

In diesem Schritt geht es erst einmal darum, die eigenen Beobachtungen mit der Selbstwahrnehmung des zu Pflegenden abzugleichen, ihm Informationen anzubieten. Möglicherweise ist dies ausreichend oder klärend. Sollte das Konsumverhalten auffällig bleiben und als weiterhin kritisch bewertet werden, ist ein zweites Gespräch notwendig Gegenstand des zweiten Gespräches müssen dann die Befürchtungen angesprochen werden, eine Schweigepflichtsentbindung eingebracht und ein Gespräch mit einer Suchtfachkraft angeboten werden. Schritt 2: Einleitende Gespräche - Fürsorgegespräche

Wenn die zu pflegende Person bereit ist, über Veränderungen zu sprechen, wird die Bereitschaft zur Veränderung gefördert, Hilfeangebote aufgezeigt und Handlungsalternativen vorgestellt. An dieser Stelle kann die Suchthilfe in den Prozess eingebunden werden, ebenso wie eigene Fachkräfte mit Kompetenzen in diesem Bereich. Der Behandlungsprozess wird eingeleitet und je nach Vereinbarung begleitet. Am Ende wird der Prozess gemeinsam besprochen und Maßnahmen vorgestellt, die bei einem Rückfall hilfreich sein können. Schritt 3a: Weiterer Verlauf – Die zu pflegende Person stimmt zu

In einer weiteren internen Fallbesprechung wird das Risikopotential besprochen. Bei einem geringen Risikopotential werden in einem weiteren Gespräch die Ergebnisse der Besprechung mitgeteilt, über Möglichkeiten zur Gefahrenprävention informiert und über Hilfeangebote informiert. Der weiteren Verlauf muss beobachtet werden, die Veränderungen dokumentiert. Gegebenenfalls muss zu einem späteren Zeitpunkt erneut über den Konsum gesprochen werden. Schritt 3b: Weiterer Verlauf – Die zu pflegende Person lehnt in dieser Frage die Kooperation ab

Bei einem hohen Risikopotential werden in einem weiteren Gespräch die Ergebnisse der Besprechung mitgeteilt, Grenzen und Möglichkeiten zur Gefahrenminderung und -vermeidung aufzeigt, und über Hilfeangebot informiert. Im Verlauf muss besonders der Fokus auf Selbst- und Fremdgefährdung liegen, die Pflegkräfte dokumentieren Veränderungen und Verläufe. Bei akuter Selbstgefährdung oder bei Verlust der Einsichts- und Selbstbestimmungsfähigkeit ist ein Arzt, der Sozialpsychiatrische Dienst und/oder, ggf. Angehörige oder ein Vormundschaftsgericht einzubeziehen Schritt 3b: Weiterer Verlauf – Die zu pflegende Person lehnt in dieser Frage die Kooperation ab

Die Behandlung von Suchterkrankungen ist ein längerer Prozess. Dennoch ist es notwendig von Zeit zu Zeit eine Bilanz zu ziehen und das bisher Erreichte zu bewerten: Für die Erfolgreichen ist es ein Abschluss, der stolz auf die eigene Leistung machen kann, für die Menschen, die sich noch im Prozess befinden, kann diese Bilanz dazu beitragen, Mut für die weiteren Schritte zu erzeugen. Schritt 4: Abschluss

Zusammenfassung Suchterkrankungen oder auch missbräuchliche Nutzung von Medikamenten erfordern bei alten Menschen einen besonderen Umgang Rechtliche und ethische Überlegungen spielen dabei eine besondere Rolle Für eine angemessene Behandlung ist eine Vernetzung mit der Suchthilfe angezeigt Das persönliche Gespräch bleibt der wichtigste Zugang zu den alten Mensachen.