Umgang mit Patienten mit U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N Hygienefortbildung Umgang mit Patienten mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen an der Charité

Was macht multiresistente Erreger (MRE) gefährlich? Die eingeschränkten Therapieoptionen! MRE sind dadurch charakterisiert, dass die üblicherweise als Mittel der ersten Wahl eingesetzten Antibiotika nicht mehr ausreichend wirksam sind. Folgen: Verspätete adäquate Therapie (empirische Therapie unwirksam) höhere Morbidität und Mortalität! Ausweichen auf Antibiotika mit Mehr Nebenwirkungen Schlechtere Wirksamkeit, schlechtere Bioverfügbarkeit Höhere Kosten

Wichtige multiresistente Erreger (MRE) Grampositive Erreger: - Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) - Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE) Gramnegative Erreger: - Extended spectrum β-Lactamase-Bildner (ESBL-Bildner) - andere β-Lactamase-Bildner (KPC, OXA-48, NDM-1) etc. insbes. Enterobakterien: E. coli, Klebsiellen, Citrobacter, Proteus, Serratia spp., Enterobacter aber auch Nonfermenter wie P. aeruginosa, Acinetobacter baumanii u.a.

Hintergrund der neuen Empfehlungen für gramnegative MRE in der Charité +50% Zunahme von ESBL-Bildnern an der Charité (+50% innerhalb von 2 Jahren) Zunehmend auch Patienten mit weiteren multiresistenten gramnegativen Erregern (MRGN) insb. Carbapenem-resistente MRGN (z.B. KPC, OXA-48) Erstmals offizielle nationale Definitionen und Empfehlungen zu MRGN veröffentlicht (KRINKO-Empfehlungen des RKI)

Neue Definitionen und Empfehlung von der KRINKO 2012 für MRGN

Neue Klassifikation von multiresistenten gramnegativen Erregern (MRGN) Neue Klassifikation nicht mehr nach Resistenztyp (z.B. ESBL) des Erregers sondern - NEU nach phänotypischen Resistenzeigenschaften Relevant für Klassifikation sind 4 primär bakterizide Therapeutika, die bei schweren Infektionen eingesetzt werden Acylureidopenicilline (z.B. Piperacillin) Cephalosporine der 3. und 4. Generation (z.B. Ceftazidim und/oder Cefotaxim) Carbapeneme (Imipenem und/oder Meropenem) Fluorchinolone (z.B. Ciprofloxacin) Zukünftig Unterscheidung in 3MRGN = Multiresistente gramnegative Stäbchen mit Resistenz gegen 3 der 4 Antibiotikagruppen 4MRGN = Multiresistente gramnegative Stäbchen mit Resistenz gegen 4 der 4 Antibiotikagruppen Klassifikation von 3MRGN oder 4MRGN wird vom mikrobiologischen Labor vorgenommen!

Konsequenzen für die Charité Ergänzung des Hygieneleitfadens der Charité Aufnahme neuer Kapitel für 3MRGN und 4MRGN

Hygienemaßnahmen an der Charité -Hygieneleitfaden-

Grundsätzliches! Die Hauptrisiken für Übertragungen lassen sich allein durch Händehygiene und Standardmaßnahmen beherrschen!!! Die Basis der Prävention und wichtigste Einzelmaßnahme: Händehygiene + Einhaltung der Standardhygienemaßnahmen bei möglicher Kontamination mit Sekreten/Blut (Kittel, Handschuhe, Mund-Nase-Schutz) Immer, da eine Besiedelung unerkannt vorliegen kann für ALLE Patienten und jedes Sekret potentiell infektiös

Die Säulen der Kontrolle multiresistenter Erreger Hygienemaßnahmen bei MRGN Informationsweitergabe Surveillance von MRE Screening von Risikopatienten Barrieremaßnahmen/ Isolation Hohe Compliance der Standard- und Barriere- Maßnahmen Rationale Antibiotika-therapie

Die Säulen der Kontrolle multiresistenter Erreger Hygienemaßnahmen bei MRGN Informationsweitergabe Surveillance von MRE Screening von Risikopatienten Barrieremaßnahmen/ Isolation Hohe Compliance der Standard- und Barriere- Maßnahmen Rationale Antibiotika-therapie Themen des heutigen Vortrages

Die Säulen der Kontrolle multiresistenter Erreger Hygienemaßnahmen bei MRGN Informationsweitergabe Surveillance von MRE Screening von Risikopatienten Barrieremaßnahmen/ Isolation Hohe Compliance der Standard- und Barriere- Maßnahmen Rationale Antibiotika-therapie

Informationsweitergabe Risikomarkierung in SAP: Aktuell: Kennzeichnung von MRGN-Patienten und ehemaligen MRGN-Patienten Markierung durch Hygiene Zukünftig: 4MRGN-Risikopatienten (anamnestisch Krankenhausaufenthalt im Ausland) Automatische Markierung im Rahmen der „Gemeinsamen Anamnese Arzt und Pflege“ (in Entwicklung) Roter Blitz= MRGN-Patient Gelbes Ausrufungszeichen = Ehemaliger MRGN-Patient Weißes ISO-Zeichen = Präemptive Isolierung (Risiko Auslands-KRKH)

Die Säulen der Kontrolle multiresistenter Erreger Hygienemaßnahmen bei MRGN Informationsweitergabe Surveillance von MRE Screening von Risikopatienten Barrieremaßnahmen/ Isolation Hohe Compliance der Standard- und Barriere- Maßnahmen Rationale Antibiotika-therapie

Zu screenende Risikopatienten (ehemalige MRGN-Patienten und 3/4MRGN-Risikopatienten) Definition: 3MRGN bzw. 4MRGN-Patienten mit drei negativen Abstrichserien bis drei Jahre nach letztem Nachweis 3MRGN-Risikopatienten Kontaktpatienten von 3MRGN-Patienten 4MRGN-Risikopatienten Kontaktpatienten von 4MRGN-Patienten Patienten, die während der letzten 6 Monate in einer Gesundheitseinrichtung im Ausland behandelt wurden

Screening und Isolierung von ehemaligen und MRGN-Risikopatienten Anzahl Unter-suchungen Abstrichorte Maßnahmen bis zum Ergebnis der Abstrich-untersuchung Ehemalige 3MRGN Patienten und 3MRGN Risikopatienten - Ehemaliger 3MRGN-Patient 1x bei Aufnahme Tiefer Rektalabstrich Bei P. aeruginosa und A. baumannii zusätzlich : Rachen bzw. bei beatmeten Patienten Trachealsekret Bei ehemaligen 3MRGN-Patienten zusätzlich: Bisherige Nachweisorte Standardhygiene - Kontaktpatient zu 3MRGN-Patient 1x nach Trennung vom 3MRGN-Patienten Präemptive Isolierung – mit Barrieremaßnahmen (Händehygiene nach WHO, Kittel und Handschuhe bei direktem Patientenkontakt und/oder Kontakt zu unmittelbarer Patienten-umgebung z.B. Bett, Beatmungsgerät, Perfusoren) im Einzelzimmer oder Mehrbettzimmer

Screening und Isolierung von ehemaligen und MRGN-Risikopatienten Anzahl Unter-suchungen Abstrichorte Maßnahmen bis zum Ergebnis der Abstrich-untersuchung Ehemalige 4MRGN Patienten und 4MRGN Risikopatienten - Ehemaliger 4MRGN-Patient 3x im wöchentlichen Abstand* vor/bei Aufnahme beginnend Tiefer Rektalabstrich Rachen bzw. bei beatmeten Patienten Trachealsekret Bei Wunden zusätzlich: Wundabstrich Bei ehemaligen 4MRGN-Patienten zusätzlich: Bisherige Nachweisorte Standardhygiene - Kontaktpatient zu 4MRGN-Patient 3x im wöchentlichen Abstand* nach Trennung vom 4MRGN-Patienten Präemptive Isolierung – mit Barrieremaßnahmen (Händehygiene nach WHO, Kittel und Handschuhe bei direktem Patientenkontakt und/oder Kontakt zu unmittelbarer Patienten-umgebung z.B. Bett, Beatmungsgerät, Perfusoren) im Einzelzimmer oder Mehrbettzimmer bis zur 1. negativen Abstrichserie. Danach Standardhygiene und Abnahme der 2. und 3. Abstrichserie im wöchentlichen Abstand. - Patienten, mit Aufenthalt in einer Gesundheits-einrichtung im Ausland (in zurückliegenden 6 Monaten) *geringe Sensitivität eines Abstrichs bei 4MRGN erfordert 3 Abstrichserien zur Kontrolle

Für Screening auf MRGN: MRGN ankreuzen! Anforderungsscheine für Screening-Untersuchungen auf MRGN Die Abstriche werden für Labor Berlin und Institut für Hygiene getrennt transportiert. Für Screeninguntersuchungen im Institut für Hygiene: Anforderungsschein aus dem Hygiene- Institut verwenden (SRM-Best.Nr. 300887) Vorderseite muss für den Hol- und Bringedienst sichtbar sein Bitte vollständig ausfüllen Für Screening auf MRGN: MRGN ankreuzen! Es wird auf 3MRGN UND 4MRGN untersucht X Möglichkeit optionaler Angaben für gezielte Untersuchungen

Die Säulen der Kontrolle multiresistenter Erreger Hygienemaßnahmen bei MRGN Informationsweitergabe Surveillance von MRE Screening von Risikopatienten Barrieremaßnahmen/ Isolation Hohe Compliance der Standard- und Barriere- Maßnahmen Rationale Antibiotika-therapie

Maßnahmen bei MRGN-Patienten auf Stationen und in Funktionsbereichen Unterschieden nach: -3MRGN-Patienten (inkl. 4MRGN P. aeruginosa) -4MRGN-Patienten (ohne 4MRGN P. aeruginosa)

Maßnahmen bei MRGN-Patienten auf Normalpflegestationen und ITS

Maßnahmen bei MRGN auf Stationen Räumliche Maßnahmen 3MRGN + 4MRGN P. aeruginosa 4MRGN Stationäre Unterbringung/Organisatorisches Einzelzimmer oder Kohortenisolation (mit selber Species) Ja, wenn möglich zwingend wenn Einzelzimmer (oder Kohortenisolierung) nicht möglich: Unterbringung im Mehrbettzimmer mit Patienten mit niedrigem Risiko erlaubt (niedriges Risiko: keine Wunden, geringe Pflegeintensität, möglichst keine Drainagen, Katheter usw., baldige Verlegung/Entlassung) wenn Einzelzimmer nicht möglich Nein eigene Toilette/eigener Toilettenstuhl Zimmer kennzeichnen Ja

Maßnahmen bei MRGN auf Stationen Räumliche Maßnahmen 3MRGN + 4MRGN P. aeruginosa 4MRGN Stationäre Unterbringung/Organisatorisches Zimmerpflege erforderlich (Pflegekraft ausschließlich MRGN-Patient zugeordnet) - auf Normalpflegestation Nein - auf ITS Ja Eine Kontamination von Flächen, Gegenständen, Geräten und Materialien außerhalb der patientennahen (patientennah = Bettplatz und dem Patienten zugeordnete Geräte (Beatmungsgerät, Monitor, Perfusoren usw.)) Umgebung ist zu vermeiden! nicht benötigtes Equipment aus patientennaher Umgebung entfernen (z.B. in verschließbare Wagen/Schränke, anderer Raum) nur kleine Mengen an Verbrauchs-materialien im Zimmer lagern patientenbezogener Geräteeinsatz (z.B. Blutdruckmanschette, Stauschlauch usw.)

Maßnahmen bei MRGN auf Stationen Maßnahmen/Verhalten des Personals 3MRGN + 4MRGN P. aeruginosa 4MRGN Händedesinfektion (wichtigste Maßnahme!) Indikationen bleiben auch beim Tragen von Handschuhen bestehen!!! vor und nach Pat.-Kontakt Ja vor aseptischen Tätigkeiten (z.B. Verband-wechsel, Manipulation an Kathetern/Drainagen) unmittelbar nach Kontakt mit potentiell infektiösen Materialien (z.B. Exkreten, Schleimhäuten, Wunden) vor Verlassen des Zimmers/Bettplatzes nach dem Ausziehen von Handschuhen

Maßnahmen bei MRGN auf Stationen Maßnahmen/Verhalten des Personals 3MRGN + 4MRGN P. aeruginosa 4MRGN Schutzkittel (hinten zu schließen, langer Arm, Wechsel sofort nach sichtbarer Kontamination) bei direktem Patientenkontakt und/oder Kontakt zu unmittelbarer Patienten-umgebung Ja Handschuhe (Wechsel sofort nach Kontakt mit Patient bzw. potentiell kontaminierten Oberflächen (inkl. Händedesinfektion!) Mund-Nasen-Schutz bei mögl. Kontamination (Absaugen, intubieren, Verbandwechsel)

Maßnahmen bei MRGN auf Stationen Transport/Informationsweitergabe 3MRGN + 4MRGN P. aeruginosa 4MRGN Transport von MRGN Patienten Vorabinformation (z.B. Telefon, Kennzeichnung Anforderungsschein) über MRGN-Status an: Transportpersonal und Weiterbehandler/ Untersucher Ja Händedesinfektion des (wachen) Patienten vor Transport besiedelte Areale abdecken (z.B. bei Wunden: frische Abdeckung, bei Besiedlung des Nasen-Rachenraumes und Infekt der oberen Atemwege: Mund-Nasen-Schutz) Liegend-Transport wenn möglich nicht im Patientenbett (alternativ Liege/Trage) bei Transport auf Liege/Trage: nach Transport Abdeckung wechseln, Wischdesinfektion

Maßnahmen bei MRGN auf Stationen Flächen und Geräte 3MRGN + 4MRGN P. aeruginosa 4MRGN Desinfektionsmaßnahmen gezielte Flächen-Desinfektion sofort nach Kontamination - Einwirkzeit beachten! Ja routinemäßige Desinfektion patientennaher Flächen (keine Einwirkzeit): 1x täglich auf Normalpflegestationen 1x pro Schicht auf ITS Schlussdesinfektion bei Verlegung von Station/ITS - Einwirkzeit beachten! Durch Desinfektor oder geschultes Reinigungspersonal Desinfektion von Geräten/Materialien vor Einsatz bei anderen Patienten Nutzung verpackter Materialien für andere Patienten ohne erneute Aufbereitung

Flächendesinfektionsmittel in der Charité Mindesteinwirkzeiten im Rahmen der gezielten Desinfektion/Schlussdesinfektion bei 3/4MRGN: Mittel Einwirkzeit Incidin Extra N 0,5% 60 min Incidin Active 1% 5 min Descosept AF (nur kleine Flächen) 1 min Cleanisept Wipes (nur kleine Flächen)

Maßnahmen bei MRGN-Patienten im OP und Aufwachraum

Maßnahmen bei MRGN im OP/Aufwachraum Räumliche Maßnahmen 3MRGN + 4MRGN P. aeruginosa 4MRGN Organisatorisches Vorabinformation über MRGN-Status (chirurgisches und anästhesiologisches Personal) Ja bevorzugt Versorgung unter Umgehung des Aufwachraumes (Ausleitung im Saal) bei Sicherstellung der notwendigen räumlichen und personellen Vorrausetzungen ist eine Kontaktisolierung unter Einhaltung von Barrieremaßnahmen (Kittel-Handschuh-Pflege) im Aufwachraum möglich

Maßnahmen bei MRGN im OP/Aufwachraum Räumliche Maßnahmen/Verhalten des Personals 3MRGN + 4MRGN P. aeruginosa 4MRGN Organisatorisches nicht benötigtes Equipment aus patientennaher Umgebung entfernen (z.B. in verschließbare Wagen/Schränke, anderer Raum) Ja Eine Kontamination von Flächen, Gegenständen, Geräten und Materialien außerhalb des OP-Feldes, der patientennahen Umgebung und ggf. des Bettplatzes (Aufwachraum) ist zu vermeiden! Händedesinfektion (wichtigste Maßnahme!) Indikationen bleiben auch beim Tragen von Handschuhen bestehen!!! vor und nach Pat.-Kontakt vor aseptischen Tätigkeiten nach Kontakt mit infektiösen Materialien vor Verlassen der Patientenumgebung/des Bettplatzes nach dem Ausziehen von Handschuhen

Maßnahmen bei MRGN im OP/Aufwachraum Maßnahmen/Verhalten des Personals 3MRGN + 4MRGN P. aeruginosa 4MRGN Schutzkittel (hinten zu schließen, langer Arm, Wechsel sofort nach sichtbarer Kontamination) bei direktem Patientenkontakt und/oder Kontakt zu unmittelbarer Patienten-umgebung Ja Handschuhe (Wechsel sofort nach Kontakt mit Patient bzw. potentiell kontaminierten Oberflächen (inkl. Händedesinfektion!) Mund-Nasen-Schutz bei mögl. Kontamination (Absaugen, intubieren, Verbandwechsel)

Maßnahmen bei MRGN im OP/Aufwachraum Flächen und Geräte 3MRGN + 4MRGN P. aeruginosa 4MRGN Geräte Wechsel der Narkoseschläuche, Beatmungsfilter, In- und Expirationsventile und der Filter am OP-Sauger nach OP Ja Desinfektionsmaßnahmen gezielte Flächen-Desinfektion sofort nach Kontamination - Einwirkzeit beachten! Schlussdesinfektion (OP/Bettplatz im Aufwachraum) - Einwirkzeit beachten! durch Desinfektor oder geschultes Reinigungspersonal Desinfektion von Geräten/Materialien vor Einsatz bei anderen Patienten Nutzung verpackter Materialien für andere Patienten ohne erneute Aufbereitung

Flächendesinfektionsmittel in der Charité Mindesteinwirkzeiten im Rahmen der gezielten Desinfektion/Schlussdesinfektion bei 3/4MRGN: Mittel Einwirkzeit Incidin Extra N 0,5% 60 min Incidin Active 1% 5 min Descosept AF (nur kleine Flächen) 1 min Cleanisept Wipes (nur kleine Flächen)

Maßnahmen bei MRGN-Patienten in Funktionsbereichen

Maßnahmen bei MRGN in Funktionsbereichen Räumliche Maßnahmen/Verhalten des Personals 3MRGN + 4MRGN P. aeruginosa 4MRGN Organisatorisches Vorabinformation über MRGN-Status Ja nicht benötigtes Equipment aus patientennaher Umgebung entfernen (z.B. in verschließbare Wagen/Schränke, anderer Raum) Eine Kontamination von Flächen, Gegenständen, Geräten und Materialien außerhalb der patientennahen Umgebung ist zu vermeiden! Händedesinfektion (wichtigste Maßnahme!) Indikationen bleiben auch beim Tragen von Handschuhen bestehen!!! vor und nach Pat.-Kontakt vor aseptischen Tätigkeiten nach Kontakt mit infektiösen Materialien vor Verlassen der Patientenumgebung nach dem Ausziehen von Handschuhen

Maßnahmen bei MRGN in Funktionsbereichen Maßnahmen/Verhalten des Personals 3MRGN + 4MRGN P. aeruginosa 4MRGN Schutzkittel (hinten zu schließen, langer Arm, Wechsel sofort nach sichtbarer Kontamination) bei direktem Patientenkontakt und/oder Kontakt zu unmittelbarer Patienten-umgebung Ja Handschuhe (Wechsel sofort nach Kontakt mit Patient bzw. potentiell kontaminierten Oberflächen (inkl. Händedesinfektion!) Mund-Nasen-Schutz bei mögl. Kontamination (Absaugen, intubieren, Verbandwechsel)

Maßnahmen bei MRGN in Funktionsbereichen Desinfektionsmaßnahmen Flächen und Geräte 3MRGN + 4MRGN P. aeruginosa 4MRGN Desinfektionsmaßnahmen gezielte Flächen-Desinfektion sofort nach Kontamination - Einwirkzeit beachten! Ja Desinfektion der patientennahen Umgebung - Einwirkzeit beachten! Kontaktflächen (z.B. Untersuchungs-liege, CT-Tisch, Lagerungshilfen) durch Bereichsmitarbeiter (Reinigung/Pflege) Desinfektion von Geräten/Materialien vor Einsatz bei anderen Patienten Nutzung verpackter Materialien für andere Patienten ohne erneute Aufbereitung

Flächendesinfektionsmittel in der Charité Mindesteinwirkzeiten im Rahmen der gezielten Desinfektion/Schlussdesinfektion bei 3/4MRGN: Mittel Einwirkzeit Incidin Extra N 0,5% 60 min Incidin Active 1% 5 min Descosept AF (nur kleine Flächen) 1 min Cleanisept Wipes (nur kleine Flächen)

Sanierungsmöglichkeit Information der Weiterbehandler Allgemeines zu MRGN Dauer der Besiedlung Sanierungsmöglichkeit Information der Weiterbehandler

Wie lange bleiben 3MRGN Patienten positiv? 40% der 3MRGN besiedelten Patienten bleiben dauerhaft besiedelte Träger Bei Patienten, die den 3MRGN wieder verlieren dauert es im Mittel (Median) 6 bis 7 Monate bis zur 3MRGN-Freiheit

Gibt es Möglichkeiten der Dekolonisation bei MRGN? Es existiert kein etabliertes oder erfolgversprechendes Sanierungs-/Dekolonisationskonzept bei MRGN! Die intestinale Trägerschaft ist durch Antibiotika (z.B. Colistin) nicht beeinflussbar

Hygieneverordnung Berlin Notwendigkeit der Informationsweitergabe bei Verlegung von MRE (MRSA, VRE, MRGN) Patienten! Nichtbeachtung wird als Ordnungswidrigkeit angesehen und kann mit Bußgeld belegt werden

Im Hygieneleitfaden: 5.0.3 Überleitungsbogen Multiresistente Erreger

Ansprechpartner Krankenhaushygiene/Infektionsprävention Funktion Name Telefon-Nr. Hygienebeauftragter Arzt/Ärztin des Centrums NAME eintragen Tel.Nr. eintragen Hygienebeauftragte Schwester/Pfleger des Bereichs Hygienefachschwestern am Campus NAMEN eintragen Hygiene-Arzt des Instituts für Hygiene am Campus CBF: Dr. D. Weitzel-Kage CCM: Dr. A-C. Breier CVK: Dr. B. Piening 8445 3671 450 570 021/ -082 450 570 133/-161 Krankenhaushygienisches Labor Leitung: PD Dr. A. Kola Leitung: 8445 3671 Labor: 8445 3660/-3674