Gemeindepsychiatrische Versorgung am Beispiel Berlins Bedarfserhebung / -steuerung Perspektiven der Integrierten Versorgung Dr. Thomas Floeth Pinel gGmbH

Der PEP - Psychiatrie-Entwicklungsprogramm Berlin Mit dem PEP wurde 1997 in Berlin die Psychiatrie-Entwicklung systematisch erfasst und fortgeschrieben. Ziel dieses Programms war und ist es, die Zahl der Krankenhausbetten zu reduzieren, im Gegenzug die Ambulantisierung der Versorgung voranzutreiben und eine Vernetzung der Angebote zu erreichen. Dieses Ziel wurde bisher teilweise erreicht: Für die Krisenintervention wichtig ist die Gründung des Berliner Krisendienstes Die Versorgung zu Hause erhielt deutlichen Auftrieb durch die HKPpsych und die Soziotherapie,die zwar schlecht finanziert und künstlich verknappt als Angebot existiert. Bemerkenswert: DAK-igV-Vertrag. Von einem „ambulant aufsuchenden Dienst“ kann aber z.B. im Sinne der italienischen „Ambulanten Basisdienste“ noch lange nicht die Rede sein. Und von einer systematischen Steuerung zwischen all diesen verschiedenen Angeboten und Versorgungssträngen erst recht nicht. siehe folgende Folie

Einige statische Daten zur Versorgung psychisch Kranker: Betreute Wohnplätze: 3.182 Plätze (1993: 1.162) Zum Vergleich: - psychiatrische Betten: 2.803 Betten (1993: 5.429)) - Heimunterbringungen: ca. 6.000 (grobe Schätzung!)) - Menschen ohne Obdach: ????? Beschäftigungstagesstätten: 760 Plätze Diverse Arbeitsangebote (Zuwendungsgefördert) Kontakt- und Begegnungsstätten: 23 (bezirksweise) Realisiert durch mehr als 50 gemeinnützige Träger (Tabellen der Senatsverwaltung SenGesSozV; Stand 2002) Sehen wir uns erst mal die Entwicklung auf der Datenebene an. Die Daten sind nicht mehr ganz aktuell; Das hat unter anderem seinen Grund darin, dass heute keine Plätze mehr existieren, da mit Einführung des BRP die „Platzzahlen“ aufgegeben wurden. Heute existiert für jeden Anbieter ein Budget, das sich nicht an der Nutzer oder Platzzahl, sondern an Hilfebedarfsgruppen orientiert. Zum Budget: ist seit 2002 eigentlich eingefroren. D.h. bei steigenden Fallzahlen (und vom natürlichen Anspruch her Gehältern) erhalten die Träger der ambulanten Versorgung seit dieser Zeit ein immer gleiches Budget, das zunächst an der Platzzahl, heute an den HBGs hängt. Es gibt einen landesweiten Budget-Deckel, einen Bezirksdeckel sowie trägerspezifische Deckel Es gibt 12 HBGs: Sie beginnen bei 90 – 180 min, steigern sich um jeweils 90 min und enden bei 1170 min. Preislich liegen die Tagessätze etwa zwischen 23€ bei HBG 1 bis 110€ bei HBG 12.

Steuerung in der Sozial- psychiatrischen Versorgung Berlins Ziel: Optimierung von Steuerung Bedingungen: Segmentierte Hilfen Komplexe Bedarfe Vorgehen: Fallbezogene Steuerung (SGP; Fallkonferenzen, BRP; 12 HBGs) +Institutionelle Steuerung (Neue Angebot; Komplexleistungen) Steuerung findet im Bereich psychiatrischer Versorgung an sehr unterschiedlichen Stellen statt. Damit könnte man de Vorstellung hier eigentlich schon beenden.

SGP – Steuerungsgremium Psychiatrie Steuerungsgremium in 12 Großbezirken Teilnehmer: Leistungserbringer (stationär und ambulant) SpD als Fachbehörde Der bezirkliche Psychiatriekoordinator Träger der Sozialhilfe / Fallmanagement Ggf. der Nutzer, der rechtl. Betreuer oder Angehörige / Freunde Aufgaben: Fachliche Prüfung des Hilfebedarfs Einigung zur HBG und über den Leistungstyp Belegungssteuerung; inkl. Entlassungen und Veränderungen Vermittlung in Angebote / Einrichtungen Kontrolle der Ressourcennutzung

Steuerungsverlauf Klient -> SpD (Ltd. Ärztin) -> Psych.-Koord. -> SGP ->Festlegen: HBG+Angebot+Träger Rahmen in der SGP: Freie Plätze von Trägern vorab gemeldet Konsensorientiert Liste der TN wird abgearbeitet Grenzen: Warteliste, „Abkürzungen“ Der Klient – eher: die Klinik, eine andere abgebende Einrichtung, rechtl. Betreuer, Angehörige

Randbedingungen Einschränkungen des Idealverlaufs: Die Bezirkslogik Das Fallmanagement Die Einzelfallhilfe Die Grenzen des Wachstums Die Wirkung der Heime: direkte Wege Der steuerungsresistente Alltag Die blinden Flecken: Wohnungslose Die anderen Leistungsbereiche Jeder Bezirk (= mittlere Großstadt) hat seine eigene Geschichte und Eigenständigkeit. Namen sind unterschiedliche: Steuerungsrunde, Fallkonferenz, Es gibt weitere Gremien mit untersch. Aufgaben: Steuerungsgruppe, PSAG-AGs, Plenum usw. Auch ist die Einbeziehung der Träger im Vorfeld unterschiedlich: t.w. Infogespräche vorab in der Klinik bis hin zur Vorstellung des Klienten in der STR durch Trägervertreter Fallmanagement: Modellsozialamt 2010; als Versuch auch für Psychiatrie; nie überall durchgesetzt; wird aktuell als gescheitert betrachtet. (völlig überlastete FMs, Fachfremde Entscheidungen …) Steuerungsresistent: Familie geht zum Arzt, der kennt ein gutes Heim, etc. Die anderen Leistungsbereiche: Nur ein Teilsegment SGB XII Leistungen, - wir reden nicht von Pflege, (AAP gegründet) geschweige denn von Mitteln der beruflichen Wiedereingliederung (RPK Kampf) oder gar Behandlung (igV und der Pinelansatz, auf den ich jetzt eingehen will):

Pinel Pinel als ambulantes Versorgungsnetz Wohn-Betreuung Kontakt Beratung Arbeit und Beschäftigung Tagesstätten SGB XII Zuverdienstprojekte (+ Zuwendung) ALG II Arbeit und Rehabilitation WfbM Pinel SGB II, V, IX, XI RPK allgemein ambulant Integrierte Versorgung Sozio-therapie Medizinisches Versorgungszentrum Behandlung Pflege 1.1.3 Pinel als Beispiel für ein entstehendes ambulantes Versorgungsnetz In diesem Schaubild wird die aktuelle Erweiterung und Vernetzung der ambulanten Versorgungsangebote und ihrer Finanzierungsquellen am Beispiel der Pinel-Gesellschaft verdeutlicht. Lag die Entwicklung der Sozialpsychiatrie und ihrer ambulanten Angebote in den ersten Jahrzehnten nach der Psychiatrie-Enquéte am ehesten in der Hand sozialhilfegeförderter Maßnahmen im Bereich Wohnbegleitung und Tagesstättenarbeit, so kommen allmählich anders konfigurierte und finanzierte Angebotsbereiche in den Blick, die eine zunehmend ambulantisierte Versorgung möglich werden lässt. Das Ziel rückt näher, jedem Menschen mit einem psychischen Leiden die seinen Bedürfnissen und Nöten am besten angepassten Angebote machen zu können. Und dies im Rahmen von überschaubaren kleinteilige Versorgungseinheiten (vergleichbar mit den italienischen Basisdiensten), die die notwendigen Maßnahmen sinnvoll bündeln statt sie in unterschiedliche Leistungsbereichen nebeneinander oft unkoordiniert stehen zu lassen. Für die Bedarfssteuerung, die hier ja das Hauptthema ist, wird die Situation eher noch komplizierter, da die zuständige Steuerungsebene, die die Leistungen dieses Netzwerk betreffen, sehr unterschiedlich räumlich, strukturell und inhaltlich verortet sind. Ergo-therapie Behandlungs-formen Physio-therapie Psychiatrische Krankenpflege Home-treatment Krisen-pension Amb. Sucht-therapie 8

Entstehungsgeschichte Finanzierung und Vergütung Wohn- und Betreuungseinrichtungen Wohnbetreuung Tagesstruktur Beschäftigung/Arbeit Ambulant-komplementäres Versorgungsnetz MVZ Netzärzte AAP Soziotherapie Psychotherapeuten Budgetübertrag Vergütung Psychiatrische Klinik Psychiatrische Tagesklinik PIA Kommen wir zu einem äußerst interessanten Vertag der igV, der zur Zeit in einige Orten Deutschlands begonnen und später bundesweit ausgerollt werden soll. Zur Finanzierungslogik: Das dem Vertrag zur Verfügung stehenden Budget basiert auf einer Versorgungspauschale, die nicht für den einzelnen Klient errechnet wird sondern auf der Basis von Gruppenzugehörigkeiten je nach Krankenhauswahrschein-lichkeit. Eine statistische Auswertungen der Daten des Jahres 2006 zur psychiatrischen Versorgung aller TK-Versicherten identifizierte 6 Vergütungsgruppen je nach Krankenhauswahrscheinlichkeit, für die dann anhand der prognostizierten Versorgungskosten (stationär, teilstationär) Kopfpauschalen unter Einbeziehung der bisherigen Kosten für PIA, AAP und Soziotherapie für der folgenden Jahre berechnet wurden ("predictive modelling"). Klientel: alle psychiatrischen Diagnosen Ausschlüsse: primäre Suchterkrankung, hirnorganische Schädigungen, Intelligenzminderung HKP Bonus Bereinigung um (teil-) stationäre + PIA - Kosten ("Malus") Soziotherapie 9 9

Grundlagen und Kernaussagen Vertragsziele Umfassendes, ambulantes Behandlungs- und Betreuungsangebot bietet Möglichkeit auch während der Krise in seinem sozialen und beruflichen Umfeld bleiben Verbesserung der Versorgungssituation, bes. der medizinischen Behandlungsabläufe Ressourcenoptimierung durch enge Verzahnung, mit der Folge: - Senkung der stationären Aufenthalte - Verkürzung der Verweildauern - Vermeidung von stationären Wiederaufnahmen - Vermeidung von Therapieabbrüchen - Senkung der der Arbeitsunfähigkeitstage 2.2.1 Vertragsziele: Angebot eines umfassenden ambulanten Behandlungs- und Betreuungsangebot, das dem Versicherten ermöglicht, auch in Krisen in seinem sozialen und beruflichen Umfeld bleiben können ("home treatment"). Verbesserung der Versorgungssituation, bes. der medizinischen Behandlungsabläufe Ressourcenoptimierung durch enge Verzahnung der erforderlichen Leistungssektoren, mit der Folge: Senkung der Zahl stationärer Aufenthalte Verkürzung der Verweildauern mit störungsspezifischer Optimierung Vermeidung von stationären Wiederaufnahmen Vermeidung von Therapieabbrüchen Senkung der Zahl der Arbeitsunfähigkeitstage. 10 10

Vertragselement Die Versorgungsleitstelle Weitere Leistungsanbieter Klinik Klient Krankenkasse Hausarzt Versorgungsleitstelle 24h Erreichbarkeit Psychiater Wie wird hier gesteuert? VLS Erreichbarkeit 24h Vernetzung aller Angebote und Informationen (Internetbasierte Doku) Hometreatment 2.3. Einige Vertragselemente 2.3.1 Die Versorgungsleitstelle (VLS) Die VLS stellt als „Netzleitstelle“ des Vertragsmanagements das Kernstück dar für die 24stündige ganzjährige Erreichbarkeit des Versorgungssystems und für die verantwortliche Aufgabensteuerung. Alle Prozesse werden durch die VLS veranlasst oder diese erhält die entsprechenden Informationen über die initiierten Versorgungsleistungen. Die wichtigste Basisfunktion der VLS ist die EDV-gestützte Informationsbereitstellung aller relevanten Steuerungsdaten für das Case- und Netzwerkmanagement sowie die Sicherung der zeitnahen und störungsfreien Kommunikation zwischen allen Akteuren und Leistungsangeboten. Weitere Leistungsanbieter HKP MVZ Krisenpension 11 11

Vertragselement Behandlungsteam Das multiprofessionelle Behandlungsteam der Behandlungsverantwortliche der Bezugsbegleiter der zweite Bezugsbegleiter (möglichst: Psychiatrie- Erfahrener, Angehöriger oder Laie) der Arzt 2.3.2. Das Behandlungsteam Jeder eingeschriebene Versicherte wird von der Versorgungsleitstelle einem Behandlungsverantwortlichen (BV) zugeteilt, der ein individuelles Behandlungsteam zusammenstellt, das den Versicherten möglichst während der gesamten Dauer der IVPsy begleitet. Das multiprofessionelle Behandlungsteam besteht aus: Behandlungsverantwortlicher Bezugsbegleiter Der 2. Bezugsbegleiter: möglichst: Psychiatrie-Erfahrener, Angehöriger oder Laie Arzt - Der Behandlungsverantwortliche ist das Bindeglied zwischen den verschiedenen beigetretenen Leistungserbringern der IVPsy. Er organisiert und koordiniert die einzelnen Behandlungsprozesse und Therapieelemente. - Der Bezugsbegleiter ist die engste Bezugsperson für den Versicherten (ergänzend zum behandelnden und diesem Vertrag beigetretenen Arzt) - Vor und begleitend zur Arbeit des Fallmanagers ist die Rolle des behandelnden Arztes zu sehen. Er stellt im Assessment den Behandlungsbedarf fest, verordnet die notwendigen Versorgungsleistungen und stellt die medizinische Versorgung im Laufe der Behandlung sicher. 12 12

Vertragselement Versorgungsangebote Hometreatment Behandlung und Begleitung zu Hause Need adapted treatment niederschwellige, therapeutische Arbeit mit multiprofessionellen und mobilen Teams Non-hospital-setting Krisenpension Zusätzliche Angebote häusliche psychiatrische Krankenpflege, Soziotherapie, Psychoedukation usw. Trialog Zusammenarbeit mit Betroffenen und Angehörigen 2.3.3. Versorgungsangebote: (neudeutsch) aufsuchende psychiatrische Betreuung und Behandlung in der Häuslichkeit des teilnehmenden Versicherten ("Zuhausebehandlung" - "Hometreatment„), d.h. die direkte Versorgung vor Ort unter Einbezug der Angehörigen und des weiteren Umfeldes eine niedrigschwellige, flexible und aufsuchende therapeutische Arbeit („need adapted treatment“), mit multiprofessionellen und mobilen Teams unter fachärztlicher Leitung mit bedarfsabhängiger Inanspruchnahme unterschiedlicher Angebote wie häusliche psychiatrische Krankenpflege, Soziotherapie, Psychoedukation, psychotherapeutische Interventionen, Krisendienst usw. non-hospital-settings“ für psychiatrische Behandlungen, soweit möglich auch im akuten Krisenfall: Krisenpension (oder auch Krisenbetten, Rückzugsräume etc.) die engmaschige, kontinuierliche Zusammenarbeit mit Betroffenen, Angehörigen („Trialog“) zur Aktivierung vorhandener Ressourcen und Stärkung (+ ggf. gesetzlichen Betreuern) 13 13

Vertragselement Versorgungsangebote Modul Krisenintervention Modul Intensivbetreuung- / Stabilisierung bis 24h bis 12h bis 4h 2 bis 4h 1 bis 2h 1/4 bis 1/2 h Begleitung durch Krisenpension, HPK, SozT, Arzt, Psychotherapie, -edukation, sonstige Begleitpersonen je nach Bedarf bis 1/4h Ärztliche Leistungen, Arbeitstherapie, Beschäftigungstherapie, Psychoedukation, Gesprächstherapie, Maßnahmen zur Tagesstrukturierung, Rehabilitationssport 14 14

Quo Vadis, Gemeindepsychiatrische Versorgung? Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!