Insomnie Torsten Brückner SCHLAFMEDIZINISCHES ZENTRUM MÜNCHEN an der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München Ismaninger Str. 22, 81675 München

beeinträchtigte Schlafqualität beeinträchtigte Befindlichkeit am Tage Insomnie: Definition Einschlafstörung und/oder Durchschlafstörung beeinträchtigte Schlafqualität UND beeinträchtigte Befindlichkeit am Tage Definiton der Insomnie, ganz vereinfacht

Insomnie: Definition 3x pro Woche mindestens 1 Monat (Nach ICD-10: nichtorganische Insomnie F51.0) Definiton der Insomnie, ganz vereinfacht

Insomnie (DSM-III-R) [N=512 von 2490 Patienten = 20,6%)] 5 10 15 20 25 30 35 40 45 14-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-92 Altersgruppen in Jahren % 161 Männer mit Insomnie (16,7%) 351 Frauen mit Insomnie (23,0%)

Insomnie Extrinsisch Sekundär Primär situativ / reaktiv umgebungsbedingt Medikamenten- / Drogeneinnahme Sekundär andere Formen von Schlafstörungen psychische Erkrankungen körperliche Erkrankungen Primär psychophysiologische Insomnie Fehlbeurteilung des Schlafes idiopathische Insomnie Ganz vereinfachte Differentialdiagnostik der Insomnie. Was ich Ihnen erzähle: betrifft in erster Linie die primären Insomnien (die eigentliche Crux), ist jedoch auch übertragbar auf andere Insomnieformen. Beschränkung auf „Neues“.

Klassifikation DSM-IV: primäre Insomnie ICD-10: nicht-organische Insomnie ICSD: psychophysiologische Insomnie idiopathische Insomnie Fehlwahrnehmung des Schlafzustandes (ICSD)

Zentralnervös wirksame Substanzen die mit Insomnie/Hypersomnie einhergehen können 1. Hypnotika (Benzodiazepine, Barbiturate) - Rebound-Insomnie / Hangover 2. Antihypertensiva (z.B. b-Blocker) und Asthma-Medikamente (Theophyllin, b-Sympathikomimetika) 3. Hormonpräparate (z.B. Thyroxin, Steroide, etc.) 4. Antibiotika (z.B. Gyrasehemmer) 5. Nootropika (z.B. Piracetam) 6. Diuretika 7. Antriebssteigernde Antidepressiva (z.B. MAO-Hemmer, Serotonin-Reuptake-Hemmer) 8. Alkohol und andere Rauschmittel 9. Stimulierende Substanzen (Koffein und synthetische Substanzen, z.B. Amphetamine, Ecstasy etc.)

Organische Erkrankungen, die die Schlafqualität beeinträchtigen Herz und Lungenerkrankungen chronische Nierenerkrankungen/Magen-Darmerkrankungen Endokrinologische Erkrankungen Chronischer Schmerz z.B. bei rheumatischen Erkrankungen Maligne Erkrankungen und chronische Infektionen Epilepsien Extrapyramidalmotorische Erkrankungen Polyneuropathien RLS / PLMS

Schlafstörungen bei psychiatrischen Erkrankungen (nach Benca et al Störungsbild Störung der Schlaf- kontinuität Tiefschlaf- reduktion REM-Schlaf- Enthemmung Hypersomnie Affektive Erkrankungen +++ ++ ++ + Angst- erkrankungen +    Alkohol- abhängigkeit ++ +++ +  Borderline- Persönlichkeits- störungen +  +  Demenzen +++ +++  + Essstörungen +    Schizophrenien +++ +++ + + +++ fast bei allen Patienten vorhanden + bei ca. 50% aller Patienten vorhanden ++ bei ca. 50% aller Patienten vorhanden  bisher nicht berichtet

Ursachen des gestörten Schlafes (Insomniepatienten [N = 512]) 10 20 30 40 50 60 70 Insomniker % Körperl. Symptome/ Schmerzen Privates Streß Beruf Angst Lärm Ärger Nachdenken

Abklärung von Schlafstörungen Anamnese Protokolle Medizinische Routineverfahren Ambulante Geräte Aktometer Apnoescreening Quisi Schlaflabor

Polysomnographie bei Insomnie? Ausschluß organischer Faktoren Respiratorische und kardiale Faktoren Periodische Beinbewegungen EEG-Auffälligkeiten Parasomnien Indirekte „psychotherapeutische“ Wirkung Beitrag zur „Entkatastrophisierung“ Relativierung der Schlafproblematik

Psychophysiologische Insomnie (ICSD) Diagnosekriterien (ICSD / ICD-10 / DSM) Befund Pathophysiologie Therapie

Psychophysiologische Insomnie (ICSD) Häufigste Form einer primären Insomnie Anamnese: Beginn oft situativ, dann chronifiziert Polysomnographie: unspezifischer Befund Aufrechterhaltende Mechanismen: psychologisch physiologisch

Primäre Insomnie: Diagnosekriterien nach ICD-10 Ein- und Durchschlafschwierigkeiten oder nicht erholsamer Schlaf Klinisch bedeutsames Leiden oder Beeinträchtigungen Keine andere Schlafstörung (Narkolepsie, Parasomnie) Keine organische oder psychische Störung, nicht pharmakogen

Kriterien der Insomnie nach DSM-IV A) Die vorherrschende Beschwerde besteht in Einschlaf- oder Durchschlafschwierigkeiten oder nicht erholsamem Schlaf für mindestens einen Monat. B) Die Schlafstörung (oder damit assoziierte Tagesmüdigkeit) führt zu klinisch signifikantem Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen. C) Die Schlafstörungen sind nicht ausschließlich zurückzuführen auf eine Narkolepsie, atmungsgebundene Schlafstörung, Schlafstörung mit Störung des zirkadianen Rhythmus oder eine Parasomnie. D) Die Schlafstörung ist nicht primär zurückzuführen auf eine psychiatrische Erkrankung (z.B. Major Depression, generalisierte Angststörung, Delirium etc.). E) Die Schlafstörung ist nicht direkt auf die Wirkung einer Substanz (Droge, Medikament) oder eine medizinische Erkrankung zurückzuführen.

Polysomnographie gesunder Schläfer Patient mit Insomnie

PSG - Befundung Vorinformation Fall 1 : 33 jährige Patientin, seit 1/4 Jahr Ein- und Durchschlafstörung, Beginn im Rahmen einer Mobbingsituation. Subjektiv verminderte Erholsamkeit des Schlafes. Keine organischen oder psychiatrischen Begleiterkrankungen.

PSG - Befundung Befund Fall 1: Weitgehend normale Schlafarchitektur mit 5 Nonrem-Rem-Phasen. Einschlaflatenz, Schlafeffizienz und Gesamtschlafzeit unauffällig. Deutliche Diskrepanz zwischen subjektivem Erleben des Schlafes und polysomnographischer Messung Diagnose: Ausgeprägte Fehlwahrnehmung des Schlafes

PSG - Befundung Vorinformation Fall 2: 41 jährige Patientin, seit 7 Jahren morgendliches Früherwachen meist gegen 2 Uhr morgens. Beginn im Rahmen eines Schichtdienstes. Keine organischen oder psychiatrischen Begleiterkrankungen.

PSG - Befundung Befund Fall 2: Deutliche Störung der Schlafkontinuität Einschlaflatenz unauffällig. Schlafeffizienz und Gesamtschlafzeit pathologisch vermindert Häufigkeit des Erwachens pathologisch erhöht. Diagnose: PPI

Insomnie Schlaf-behindernde Kognitionen Dysfunktionale Aktivierung Ärger über die Schlaflosigkeit Grübeln über die Konsequenzen Unrealistische Erwartungen Mißattribution Aktivierung “Hyperarousal” Dysfunktionale Schlaf-gewohnheiten Insomnie lange Bettzeit unregelmäßiger Schlaf-Wach- Rhythmus Tagschlaf Schlafinkompatible Verhaltensweisen Emotional Kognitiv Physiologisch Motorisch Konsequenzen Müdigkeit, Erschöpfung Stimmungsbeeinträchtigug Einbußen in Leistungs- und Konzentrationsfähigkeit verringerte Lebensqualität

Therapie der Insomnie Pharmakotherapie Psychotherapeutische Interventionen

Schlafmittelverbrauch der Patienten mit Insomnie Rezeptpflichtige Schlafmittel % der Patienten mit Insomnie Freiverkäufliche weniger als 1x/Wo 1-2 x/Wo 3x und öfter/Wo täglich 5,4% 9,0% 4,4% 3,5% 3,6% 4,5% 9,0% 3,9%

Ein ideales Schlafmittel Rasche Wirkung, ausreichend starker Effekt keine Beeinträchtigung des physiologischen Schlafprofils keine Toleranz und Abhängigkeit, kein Rebound kein Hangover, keine Kumulation minimale Nebenwirkungen und Toxizität, geringes Interaktionspotential

Hypnotika: Substanzgruppen Benzodiazepine Lormetazepam, Flurazepam, Triazolam,.. Non-Benzodiazepine Zopiclon, Zolpidem, Zaleplon.... Antidepressiva Trimipramin, Doxepin, Amitriptylin, .. Neuroleptika Melperon, Pipamperon, Levomepromazin... Antihistaminika Diphenhydramin, Promethazin, ... Alkoholderivate Chloralhydrat Pflanzliche Baldrian, Hopfen, Melisse, ... Endogene Melatonin, Tryptophan, Vasopressin, ... CAVE: Langzeitwirkung > 4 Wochen nicht gesichert Risiken, Nebenwirkungen bei Langzeitgabe?

Pharmakotherapie der Insomnie: Substanzen (Auswahl) Benzodiazepine, BZD-Rezeptor-Agonisten Antidepressiva Neuroleptika, Antihistaminika Melatonin / Melatonin-Agonisten Im Falle einer sekundären Schlafstörung ist die Behandlung der Grunderkrankung stets unerläßlich (z. B. spezifische Pharmakotherapie bei Depression oder Restless-Legs-Syndrom, CPAP-Masken-Behandlung bei Schlapanoe-Syndrom, etc.). Primäre Schlafstörungen: spezifische Sekundäre Schlafstörungen: Grunderkrankung behandeln   Symptomatische Therapie der Insomnie Bei entsprechendem Leidensdruck kann zusätzlich eine symptomatische medikamentöse Behandlung erfolgen. Eine solche kann auch indiziert sein bei akuten, psychoreaktiven Formen der Insomnie sowie (zeitlich begrenzt) bei der psychophsiologischen Insomnie. Bei der symptomatischen Behandlung der Insomnie mit Hypnotika ist zu beachten, daß aufgrund veränderter pharmakokinetischer und metabolischer Parameter im Alter das initale Einschleichen langsamer erfolgen und die Dosis insgesamt niedriger sein sollte; als Faustregel gilt, daß die Dosis etwa die Hälfte der bei jüngeren Erwachsenen üblichen betragen sollte. Auch das Absetzen muß ausschleichend erfolgen; dies gilt speziell für Benzodiazepine und andere Benzodiazepin-Rezeptor-Agonisten. Die Dauer einer Schlafmittel-Medikation sollte, gemäß Empfehlungen verschiedener Fachgesellschaften, in aller Regel wenige Wochen nicht überschreiten.

Benzodiazepine bei Insomnie PRO: zuverlässige Wirkung CONTRA: - Risiko Toleranz / Abhängigkeit Muskelrelaxation (Sturzgefahr) Atemdepression Möglichkeit paradoxer Reaktionen Einfluß auf kognitive Funktionen Kumulationsgefahr (lange HWZ) anterograde Amnesie, Durchschlafstörung (kurze HWZ) Im Falle einer sekundären Schlafstörung ist die Behandlung der Grunderkrankung stets unerläßlich (z. B. spezifische Pharmakotherapie bei Depression oder Restless-Legs-Syndrom, CPAP-Masken-Behandlung bei Schlapanoe-Syndrom, etc.). Primäre Schlafstörungen: spezifische Sekundäre Schlafstörungen: Grunderkrankung behandeln   Symptomatische Therapie der Insomnie Bei entsprechendem Leidensdruck kann zusätzlich eine symptomatische medikamentöse Behandlung erfolgen. Eine solche kann auch indiziert sein bei akuten, psychoreaktiven Formen der Insomnie sowie (zeitlich begrenzt) bei der psychophsiologischen Insomnie. Bei der symptomatischen Behandlung der Insomnie mit Hypnotika ist zu beachten, daß aufgrund veränderter pharmakokinetischer und metabolischer Parameter im Alter das initale Einschleichen langsamer erfolgen und die Dosis insgesamt niedriger sein sollte; als Faustregel gilt, daß die Dosis etwa die Hälfte der bei jüngeren Erwachsenen üblichen betragen sollte. Auch das Absetzen muß ausschleichend erfolgen; dies gilt speziell für Benzodiazepine und andere Benzodiazepin-Rezeptor-Agonisten. Die Dauer einer Schlafmittel-Medikation sollte, gemäß Empfehlungen verschiedener Fachgesellschaften, in aller Regel wenige Wochen nicht überschreiten.

BZD-Rezeptor-Agonisten (Zopiclon, Zolpidem, Zaleplon) PRO: Gegenüber BZD verringertes Risiko unerwünschter Wirkungen Kaum Kumulationsrisiko wegen kürzerer HWZ CONTRA: Prinzipiell ähnliche unerwünschte Wirkungen wie BZD mit kurzer HWZ, z.B. anterograde Amnesie, Durchschlafstörung Abhängigkeitsrisiko bei entsprechender Anamnese Im Falle einer sekundären Schlafstörung ist die Behandlung der Grunderkrankung stets unerläßlich (z. B. spezifische Pharmakotherapie bei Depression oder Restless-Legs-Syndrom, CPAP-Masken-Behandlung bei Schlapanoe-Syndrom, etc.). Primäre Schlafstörungen: spezifische Sekundäre Schlafstörungen: Grunderkrankung behandeln   Symptomatische Therapie der Insomnie Bei entsprechendem Leidensdruck kann zusätzlich eine symptomatische medikamentöse Behandlung erfolgen. Eine solche kann auch indiziert sein bei akuten, psychoreaktiven Formen der Insomnie sowie (zeitlich begrenzt) bei der psychophsiologischen Insomnie. Bei der symptomatischen Behandlung der Insomnie mit Hypnotika ist zu beachten, daß aufgrund veränderter pharmakokinetischer und metabolischer Parameter im Alter das initale Einschleichen langsamer erfolgen und die Dosis insgesamt niedriger sein sollte; als Faustregel gilt, daß die Dosis etwa die Hälfte der bei jüngeren Erwachsenen üblichen betragen sollte. Auch das Absetzen muß ausschleichend erfolgen; dies gilt speziell für Benzodiazepine und andere Benzodiazepin-Rezeptor-Agonisten. Die Dauer einer Schlafmittel-Medikation sollte, gemäß Empfehlungen verschiedener Fachgesellschaften, in aller Regel wenige Wochen nicht überschreiten.

Verordnungen von Hypnotika und Sedativa 1989 bis 1998 Gesamtverordnungen nach definierten Tagesdosen (ab 1991 mit neuen Bundesländern)

Antidepressiva bei Insomnie Trimipramin (Stangyl®) Doxepin (Aponal®) Trazodon (Thombran®) Amitriptylin (Saroten®) Mirtazapin (Remergil®) Nefazodon (Nefadar®*) (* in Europa nicht mehr im Handel) Sedierende Antidepressiva kommen bei sekundären Schlafstörungen auf dem Boden einer Depression, aber auch bei chronischen pschophysiologischen Insomnien in Betracht. Die schlaffördernde Wirkung dieser Medikamente tritt schon in den ersten Behandlungsnächten ein, deutlich vor dem antidepressiven Effekt. Speziell bei älteren Patienten ist der Einsatz trizyklischer Antidepressiva als Schlafmittel jedoch limitiert durch die ausgeprägten anticholinergen Eigenschaften dieser Stoffgruppe. Auch niederpotente Neuroleptika haben ihren Platz in der Behandlung von Schlafstörungen bei älteren Patienten. Neben dem schlaffördernden Effekt ist ihnen die Wirkung auf psychomotorische Erregungszustände, Verwirrtheit und Agitiertheit gemeinsam. Liegen ausgeprägte nächtliche Verhaltensauffälligkeiten vor, so sind auch hochpotente Neuroleptika indiziert. In Deutschland werden relativ häufig Phytopharmaka als Schlafmittel verordnet; eine breite Palette solcher pflanzlicher Schlafmittel ist im Handel. Die relativ spärlichen vorliegenden Untersuchungen zur Wirksamkeit dieser Substanzen zeigen einen vergleichsweise schwach ausgeprägten Effekt bei weitgehendem Fehlen von Toxizität oder unerwünschten Wirkungen.

Antidepressiva bei Insomnie PRO: kein Abhängigkeitsrisiko simultaner antidepressiver Effekt CONTRA: oft anticholinerges Wirkungsspektrum gelegentlich paradoxe Wirkungen lange HWZ Interaktionspotential Im Falle einer sekundären Schlafstörung ist die Behandlung der Grunderkrankung stets unerläßlich (z. B. spezifische Pharmakotherapie bei Depression oder Restless-Legs-Syndrom, CPAP-Masken-Behandlung bei Schlapanoe-Syndrom, etc.). Primäre Schlafstörungen: spezifische Sekundäre Schlafstörungen: Grunderkrankung behandeln   Symptomatische Therapie der Insomnie Bei entsprechendem Leidensdruck kann zusätzlich eine symptomatische medikamentöse Behandlung erfolgen. Eine solche kann auch indiziert sein bei akuten, psychoreaktiven Formen der Insomnie sowie (zeitlich begrenzt) bei der psychophsiologischen Insomnie. Bei der symptomatischen Behandlung der Insomnie mit Hypnotika ist zu beachten, daß aufgrund veränderter pharmakokinetischer und metabolischer Parameter im Alter das initale Einschleichen langsamer erfolgen und die Dosis insgesamt niedriger sein sollte; als Faustregel gilt, daß die Dosis etwa die Hälfte der bei jüngeren Erwachsenen üblichen betragen sollte. Auch das Absetzen muß ausschleichend erfolgen; dies gilt speziell für Benzodiazepine und andere Benzodiazepin-Rezeptor-Agonisten. Die Dauer einer Schlafmittel-Medikation sollte, gemäß Empfehlungen verschiedener Fachgesellschaften, in aller Regel wenige Wochen nicht überschreiten.

Melatonin Nachgewiesene Wirkungen bei: Mögliche Wirkungen bei: Jet-lag verzögertes Schlafphasen-Syndrom SW-Rhythmusstörungen blinder Patienten Mögliche Wirkungen bei: Insomnie, v.a. bei älteren Patienten mit erniedrigtem endogenem Melatonin Problematik Fehlen klinischer Arzneimittelprüfungen Unklare Dosierung Keine Daten über Langzeitanwendung Fehlende Zulassung in Deutschland Im Falle einer sekundären Schlafstörung ist die Behandlung der Grunderkrankung stets unerläßlich (z. B. spezifische Pharmakotherapie bei Depression oder Restless-Legs-Syndrom, CPAP-Masken-Behandlung bei Schlapanoe-Syndrom, etc.). Primäre Schlafstörungen: spezifische Sekundäre Schlafstörungen: Grunderkrankung behandeln   Symptomatische Therapie der Insomnie Bei entsprechendem Leidensdruck kann zusätzlich eine symptomatische medikamentöse Behandlung erfolgen. Eine solche kann auch indiziert sein bei akuten, psychoreaktiven Formen der Insomnie sowie (zeitlich begrenzt) bei der psychophsiologischen Insomnie. Bei der symptomatischen Behandlung der Insomnie mit Hypnotika ist zu beachten, daß aufgrund veränderter pharmakokinetischer und metabolischer Parameter im Alter das initale Einschleichen langsamer erfolgen und die Dosis insgesamt niedriger sein sollte; als Faustregel gilt, daß die Dosis etwa die Hälfte der bei jüngeren Erwachsenen üblichen betragen sollte. Auch das Absetzen muß ausschleichend erfolgen; dies gilt speziell für Benzodiazepine und andere Benzodiazepin-Rezeptor-Agonisten. Die Dauer einer Schlafmittel-Medikation sollte, gemäß Empfehlungen verschiedener Fachgesellschaften, in aller Regel wenige Wochen nicht überschreiten.

Therapie der Insomnie Pharmakotherapie Psychotherapeutische Interventionen

Chronische Insomnie: verhaltensmedizinische Verfahren Basisverfahren / Psychoedukation Aufklärung und Beratung Schlafhygiene Verhaltenstherapie Stimuluskontrolle Schlafrestriktion Paradoxe Intention Kognitive Techniken Entspannungsverfahren Verhaltensmedizinische Therapie Zum Standard jeder Insomnie-Behandlung sollten auch nicht-pharmakologischce Methoden gehören. Damit sind nicht in erster Linie die von der Verhaltenstherapie entwickelten , spezifischen und relativ aufwändigen Verfahren gemeint, sondern einfachere, „psychoedukative“ Maßnahmen. Oft ist es bereits sehr hilfreich, Informationen über den Schlaf zu geben und damit zur “Entmythologisierung“ so mancher irriger Annahme beizutragen, von denen gerade ältere Menschen überzeugt sind: etwa, daß der „Schlaf vor Mitternacht“ der gesündeste sei, oder daß man „auf Vorrat“ schlafen könne. Das Führen eines Schlaftagebuches kann dem Patienten demonstrieren, daß seine Gesamtschlafdauer nicht relevant verkürzt ist, wenn man frühes Zubettgehen und Tagschlafepisoden mit in Rechnung stellt. Damit erreicht man oft auch eine "Entkatastrophisierung", die dazu führen kann, daß der allnächtliche Teufelskreis von ängstlicher Selbstbeobachtung, krampfhaftem Schlafen-Wollen und Insomnie durchbrochen wird. Auch von der Vermittlung basaler "schlafhygienischer" Regeln sowie von einfachen Entspanungsverfahren profitiert der ältere Patient. Speziell die Gewohnheiten des Patienten sollte man durchgehen und ihn hinsichtlich etwaiger Änderungen beraten (z.B. Beschränkung von Mittagsschlaf bei Einschlafstörungen). COCHRANE: - Physical exercise: positiv - Kogntivew VT positiv - Bright light: unklare Datenlage

Schlafmythen (1) Der Mensch braucht acht Stunden Schlaf Der Schlaf muss durchgehend tief sein Spontanes Erwachen während der Nacht ist nicht normal und Anzeichen für eine Störung Wenn man am nächsten Tag früh aufstehen muss, sollte man entsprechend früher zu Bett gehen

Schlafmythen (2) Wenn man in der nächsten Nacht voraussichtlich wenig schlafen wird, sollte man „vorschlafen“ Entgangener Schlaf muss unbedingt nachgeholt werden Das Befinden am Tage ist direkt abhängig von der Schlafqualität in der vorangegangenen Nacht Nach einer schlechten Nacht muss man sich schonen

Grundregeln für einen gesunden Schlaf Möglichst regelmäßige, individuell angepasste Schlafzeiten Möglichst kein längerer Tagschlaf Den Tag „ausklingen“ lassen Keine späten, schweren Mahlzeiten Mit Genussmitteln maßvoll umgehen Schlafmittel: nur auf ärztliche Anordnung entweder konsequent oder gar nicht Nicht zuviel über den Schlaf nachdenken

Psychoedukatives Schlaf-Seminar (Wiegand et al. 2001) BLOCK 1: DER SCHLAF Erwartungen an den Schlaf Information über gesunden und gestörten Schlaf "Teufelskreismodell" der chronischen Insomnie BLOCK 2: BEWÄLTIGUNG Eigene Bewältigungsstrategien Regeln der „Schlafhygiene“, Problematik Schlafmittel "Tipps und Tricks" zum Umgang mit Schlafstörung BLOCK 3: ENTSPANNUNG

Chronische Insomnie: verhaltensmedizinische Verfahren Basisverfahren / Psychoedukation Aufklärung und Beratung Schlafhygiene Verhaltenstherapie Stimuluskontrolle Schlafrestriktion Paradoxe Intention Kognitive Techniken Entspannungsverfahren Verhaltensmedizinische Therapie Zum Standard jeder Insomnie-Behandlung sollten auch nicht-pharmakologischce Methoden gehören. Damit sind nicht in erster Linie die von der Verhaltenstherapie entwickelten , spezifischen und relativ aufwändigen Verfahren gemeint, sondern einfachere, „psychoedukative“ Maßnahmen. Oft ist es bereits sehr hilfreich, Informationen über den Schlaf zu geben und damit zur “Entmythologisierung“ so mancher irriger Annahme beizutragen, von denen gerade ältere Menschen überzeugt sind: etwa, daß der „Schlaf vor Mitternacht“ der gesündeste sei, oder daß man „auf Vorrat“ schlafen könne. Das Führen eines Schlaftagebuches kann dem Patienten demonstrieren, daß seine Gesamtschlafdauer nicht relevant verkürzt ist, wenn man frühes Zubettgehen und Tagschlafepisoden mit in Rechnung stellt. Damit erreicht man oft auch eine "Entkatastrophisierung", die dazu führen kann, daß der allnächtliche Teufelskreis von ängstlicher Selbstbeobachtung, krampfhaftem Schlafen-Wollen und Insomnie durchbrochen wird. Auch von der Vermittlung basaler "schlafhygienischer" Regeln sowie von einfachen Entspanungsverfahren profitiert der ältere Patient. Speziell die Gewohnheiten des Patienten sollte man durchgehen und ihn hinsichtlich etwaiger Änderungen beraten (z.B. Beschränkung von Mittagsschlaf bei Einschlafstörungen). COCHRANE: - Physical exercise: positiv - Kogntivew VT positiv - Bright light: unklare Datenlage

Schlafrestriktionstherapie (Müller & Paterok 1999) Führen eines Schlaftagebuchs, zunächst 14 Tage Berechnen eines „Schlaffensters“ entsprechend bisheriger durchschnittlicher Schlafdauer Nach jeweils einer Woche Berechnung der Schlafeffizienz Falls > 85%: Vergrößerung des Schlaffensters um 15 oder 30 Minuten

Initial stationäre Schlafrestriktionstherapie (Wimmer et al. 2003) Stationäre Phase (7 Tage) Schlafrestriktion Schlafedukation Enspannung, kognitive Kontrolle Aktivitätsprogramm, Müdigkeits-Management Ambulante Fortsetzung (6 Wochen) Fortführung von Schlafrestiktion und anderen Elementen der stationären Phase

Schlafrestriktion: Wirkmechanismen Erhöhung des Schlafdrucks durch Schlafdeprivation  kürzere Einschlaflatenz, höhere Schlafkontinuität Konstante Bett- und Aufstehzeiten  Stabilisierung des Schlaf-Wach-Rhythmus Wegfall von Wachliege- und Grübelzeiten Dekonditionierung Konfrontation mit angstbesetztem Schlafverlust Erfahrung der Kontrolle über den Schlaf