Gesundheitspolitik, Gesundheitsreform und soziale Ungleichheit Institut für Medizinische Soziologie Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt Prof. Dr. Dr. Thomas Gerlinger/Dipl. Pol. Kai Mosebach/Dr. Rolf Schmucker Gesundheitspolitik, Gesundheitsreform und soziale Ungleichheit Memorandum-Sommerschule, Buntes Haus, Sennestadt 05.09.2007

Inhalt Probleme der gesetzlichen Krankenversicherung Wesentliche Inhalte der Gesundheitsreform Fazit Alternativen

Stationen auf dem Weg zur Gesundheitsreform 2007 Koalitionsvertrag von CDU, CSU und SPD (11.11.2005) Eckpunkte für die Gesundheitsreform 2006 (4.7.2006) Erklärung der Vorsitzenden von CDU, CSU und SPD zur Gesundheitsreform 2006 (5.10.2006) Verabschiedung des Gesetzentwurfs durch die Bundesregierung (24.10.2006) Anhörungen im Deutschen Bundestag (November/Dezember 2006) Verständigung der Koalition auf den endgültigen Gesetzesinhalt (12.1.2007) Beschlussfassung im Bundestag und Bundesrat im Februar/März 2007 Inkrafttreten des Gesetzes zum 1.4.2007

Strukturprobleme der Gesetzlichen Krankenversicherung 1. Strukturprobleme der Gesetzlichen Krankenversicherung

Problem 1: Schwächung der Finanzierungsgrundlagen Finanzierung der GKV aus bruttolohnbezogenen Beiträgen (Arbeitnehmer + Arbeitgeber) Rückgang des Anteils der Löhne und Gehälter am Volkseinkommen (Lohnquote) Gründe: Arbeitslosigkeit unterproportionaler Anstieg von Löhnen und Gehältern (soziale Umverteilung)

Bereinigte Lohnquote (1975-2005)

Problem 1: Schwächung der Finanzierungsgrundlagen Folge: Anstieg der Beitragssätze zur GKV 1975: 10,5 % 2005: 14,6 %

Durchschnittlicher Beitragssatz der GKV (1975-2005)

Problem 2: Gerechtigkeitsdefizite Trennung in GKV und PKV Zuzahlungen und Leistungsausgliederungen Beseitigung der paritätischen Finanzierung Beschränkung der Beitragsbemessung

a) Trennung in GKV und PKV Wechselmöglichkeit in die PKV für: besser verdienende Arbeitnehmer (ab: Bruttoeinkommen von monatlich 3.975 Euro) Selbständige Beamte Tendenz: Abwanderung in die PKV Anteil der Privatversicherten: rund 10 % (8,4 Mio. Personen) Wanderungsverlust für die GKV seit 1975: rund 5 Mio. Personen)

Warum ist diese Trennung ungerecht? PKV-Mitglieder entziehen sich dem Solidarausgleich PKV-Mitglieder sind zumeist Besserverdienende PKV-Mitglieder haben ein geringeres Krankheitsrisiko Trennung GKV/PKV + verstärkte Abwanderung in die PKV bedeuten: Der GKV gehen Mitglieder verloren, die durchschnittlich hohe Beiträge zahlen und geringe Kosten hervorrufen würden

b) Zuzahlungen und Leistungsausgliederungen Kontinuierlicher Anstieg der Zuzahlungen seit den 1980er Jahren Praxisgebühr, Arzneimittel, Krankenhausaufenthalt, zahn-ärztliche Behandlung, Zahnersatz, Heilmittel, Hilfsmittel etc. Gesamtumfang der Zuzahlungen zu GKV-Leistungen 2002: 9,9 Mrd. Euro (Gesamtausgaben GKV: rund 140 Mrd. Euro) Verschlechterung von Härtefall- und Überforderungsregelungen außerdem: Leistungsausgliederungen (z.B. nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel)

c) Beseitigung der paritätischen Finanzierung Zuzahlungen (s.o.) seit 1.7.2005: Sonderbeitrag der Versicherten in Höhe von 0,9 Prozentpunkten (für Zahnersatz und Krankengeld) reale Verteilungslast: in Richtung auf 60:40

d) Beschränkung der Beitragsbemessung ausschließliche Berücksichtigung von Löhnen und Gehältern Nicht-Berücksichtigung sonstiger Einkunftsarten Existenz einer Beitragsbemessungsgrenze (3.562,50 Euro) Bei einem Beitragssatz von 14,6 % zahlt ein Pflichtversicherter bis zur Beitragsbemessungsgrenze: eben diese 14,6 % ein freiwillig Versicherter mit einem Bruttoeinkommen von 6.000 Euro real nur 8,3 %

Problem 3: Mangelnde Effizienz des Gesundheitssystems hohe Kosten (im internationalen Vergleich) Gesundheitsausgaben als Anteil am Bruttoinlandsprodukt: 10,9 % (Platz 3 in der Welt) Gesundheitsausgaben pro Kopf der Bevölkerung: 3.005 $ (Platz 5 in der Welt) bei vielen Volkskrankheiten nur durchschnittliche Versorgungsqualität und viele Mängel, z.B.: hohe Zahl an Erblindungen/Amputationen bei Diabetikern Brustbrebs: wahrscheinlich nur etwa jede zweite Patientin erhält eine leitliniengerechte Therapie Geringere Überlebensraten bei verschiedenen Krebsformen

Wesentliche Inhalte der Gesundheitsreform 2007 2. Wesentliche Inhalte der Gesundheitsreform 2007

Ausgangspunkt: Alternative Finanzierungskonzepte Kopfpauschale Bürgerversicherung

Kopfpauschale Abschaffung des Arbeitgeberbeitrags Abschaffung einkommensbezogener Beiträge Abschaffung der paritätischen Finanzierung pauschaler Versicherungsbeitrag für alle Versicherten (etwa 200 Euro) steuerliche Subventionen für sozial Schwache

Bürgerversicherung Pflichtversicherung für alle Bürgerinnen und Bürger Erweiterung der Beitragsbemessungskriterien auf weitere Einkunftsarten Kapitaleinkünfte Zinseinkünfte evtl. auch Mieteinnahmen Unterschiedliche Konzepte von SPD, Bündnis 90/Die Grünen und PDS/Linkspartei

„Quadratur des Kreises“: Gesundheitsfonds

Der Gesundheitsfonds (1/4) Versicherten- und Arbeitgeberbeiträge 0,90 %-Punkte Versicherte (Zahnersatz, Krankengeld) Rest: paritätische Finanzierung durch Versicherte und Arbeitgeber bei derzeitigem durchschnittlichen Beitragssatz: 6,65 %-Punkte Versicherte 6,65 %-Punkte Arbeitgeber

Der Gesundheitsfonds (2/4) Steuerzuschuss für gesamtgesellschaftliche Aufgaben: 2007: 2,5 Mrd. Euro 2008: + weitere 2,5 Mrd. Euro 2009-2014: jährlich + 1,5 Mrd. Euro Gesamtsumme 2014: 14 Mrd. Euro (= rund 10 % der heutigen GKV-Ausgaben)

Der Gesundheitsfonds (3/4) Krankenkassen erhalten Kopfpauschale je Versicherten risikoadjustierten Zuschlag Alter Geschlecht Krankheitsmerkmale (50 bis 80 Krankheiten, deren Kosten je GKV-Versicherten um mindestens 50 % höher sind als die durchschnittlichen pro-Kopf-Leistungsausgaben für alle Versicherten)

Der Gesundheitsfonds (4/4) Festsetzung eines einheitlichen Beitragssatzes durch das Bundesministerium für Gesundheit nicht mehr durch die einzelne Krankenkasse Gesundheitsfonds soll zum Zeitpunkt des Inkrafttretens (1.1.2009) 100 % der GKV-Ausgaben decken bis dahin: komplette Entschuldung der Krankenkassen

Der Zusatzbeitrag Krankenkassen können einen Zusatzbeitrag erheben Gesamtumfang: bis zu 5 % der GKV-Gesamtausgaben individuelle Begrenzung auf 1 % des beitragspflichtigen Bruttoeinkommens (2006: 35,63 Euro) bis zu 8 Euro ohne Einkommensprüfung Erhebungsmodus: prozentual oder pauschal bei Sozialhilfeempfängern Übernahme des Zusatzbeitrags durch das Sozialamt Erhöhung des Beitragssatzes erst, wenn die Summe der Zusatzbeiträge 5 % der GKV-Gesamtausgaben erreicht hat

Versicherungspflicht Einführung einer generellen Versicherungspflicht für alle Bürgerinnen und Bürger für derzeit Nicht-Versicherte: Rückkehrrecht in das System, in dem man zuletzt versichert war (bei PKV: Rückkehrrecht in den Basistarif)

Leistungsansprüche der Versicherten Umwandlung bestimmter Satzungsleistungen in Pflichtleistungen ambulante und stationäre Rehabilitations-maßnahmen für ältere und pflegebedürftige Menschen empfohlene Impfungen Mutter-Kind-Kuren und Vater-Kind-Kuren Verbesserung der palliativmedizinischen Versorgung

Zuzahlungen Reduzierung der Zuzahlung auf 1 % der beitragspflichtigen Einnahmen für chronisch Kranke entfällt, wenn der Patient angebotene Vorsorgeuntersuchungen für eine Erkrankung nicht wahrnimmt und später an dieser erkrankt (durch Intervention des G-BA abgeschwächt: nun „nur“ Pflicht zu einem Beratungsgespräch hinsichtlich der Vorsorge der Patient sich nicht therapiegerecht verhält in diesem Fall müssen chronisch Kranke (wie andere Versicherte auch) Zuzahlungen in Höhe von bis zu 2 % der beitragspflichtigen Einnahmen leisten

Weitere Bestimmungen zur GKV Pflicht der Kassen zur Einführung von Wahltarifen für besondere Versorgungsformen (z.B. hausärztliche Versorgung) Möglichkeit für die Kassen zur Einführung von Wahltarifen bei Übernahme der Kosten bis zu einer bestimmten Grenze (Selbstbehalttarife) Nichtinanspruchnahme von Leistungen (Rückerstattungstarife)

Bestimmungen zur PKV (1/4) Einführung eines Basistarifs in der PKV (2009) Leistungsumfang wie in der GKV keine Risikoprüfung Kontrahierungszwang Kriterien der Prämienberechnung Merkmale „Alter“ und „Geschlecht“ nicht: individuelles Krankheitsrisiko

Bestimmungen zur PKV (2/4) Begrenzung der Prämienhöhe im Basistarif auf die maximale Höhe des Beitrags in der GKV (2006: rund 500 Euro) bei finanzieller Überforderung: Senkung der Prämie auf bis zu 50 % der ursprünglichen Prämienhöhe (Finanzierung durch PKV) bei weiterhin gegebener finanzieller Überforderung: Zuschuss des Sozialhilfeträgers (bis zu weiteren 25 %) ärztliche Vergütung im Basistarif: max. 1,8facher Satz gemäß Gebührenordnung Ärzte (GOÄ) max. 2,0facher Satz gemäß Gebührenordnung Zahnärzte (GOZ)

Bestimmungen zur PKV (3/4) Zugangsrecht zum Basistarif haben alle freiwillig in der GKV-Versicherten alle neu in die PKV eintretenden Versicherten alle bisher in der PKV Versicherten (nur im ersten Halbjahr 2009) generell (d.h. auch nach dem 30.6.2009) diejenigen bisherigen PKV-Versicherten, die älter als 55 Jahre sind bedürftig sind (Empfänger von Hartz IV und Sozialhilfe) der Beitragsrabatt für Eheleute entfällt

Bestimmungen zur PKV (4/4) Portabilität der Altersrückstellungen beim Wechsel innerhalb der PKV (ab 2009) Grundlage der Portabilität: Leistungen im Basistarif 5-jährige Übergangsfrist bei Wechslern unter 40 Jahre: Abschlag von 10 % bei Wechslern über 40 Jahre: Mitnahme nur derjenigen Rückstellungen, die ab dem Alter von 40 angefallen sind

Zwischenfazit: GKV und PKV (1/2) Fortbestehen der Versicherungspflichtgrenze für Arbeitnehmer Fortbestehen der Sonderrechte für Selbständige und Beamte Rückkehrkehrrecht für Nicht-Versicherte in das System, in dem diese zuletzt versichert waren (bei PKV: Rückkehrrecht in den Basistarif)

Zwischenfazit: GKV und PKV (2/2) Wechselmöglichkeit von der GKV zur PKV nur, wenn der Versicherte die Jahresarbeitsentgeltgrenze an drei aufeinander folgenden Jahren überschritten hat bisher: Wechsel möglich wenn, Jahresarbeitsentgeltgrenze im abgelaufenen überschritten wurde und im folgenden Jahr ebenfalls überschritten wird kein Risikostrukturausgleich zwischen PKV zur GKV keine Portabilität von Altersrückstellungen beim Wechsel von der PKV in die GKV

Reform der vertragsärztlichen Vergütung Pauschalvergütung nach Morbiditätskriterien Umstellung der Gebührenordnung auf feste Euro-Beträge Mengensteuerung Abstaffelung der Vergütung ab einer bestimmten Leistungsmenge

Arzneimittelversorgung Apotheker sind verpflichtet, ein qualitativ gleichwertiges und wirkstoffgleiches, aber rabattiertes Medikament abzugeben, wenn der Arzt auf dem Rezept nicht ausdrücklich ein ganz bestimmtes Präparat verordnet hat

Modernisierung der Versorgungsstrukturen Weiterförderung der Integrierten (sektorenübergreifenden) Versorgung Verpflichtung für jede Krankenkasse, flächendeckend Hausarzttarife für ihre Versicherten anzubieten

Regelungsstruktur (1/3) Schaffung eines Spitzenverbandes Bund (der Krankenkassen) Beschränkung seiner Kompetenz auf „wettbewerbsneutrale“ Felder Möglichkeit zur Abweichung von kollektivvertraglichen Vereinbarungen auch in der Regelversorgung Möglichkeit von Einzelverträgen zwischen Krankenkassen und niedergelassenen Ärzten

Regelungsstruktur (2/3) Professionalisierung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) Unparteiische Mitglieder werden hauptamtliche Angestellte des (G-BA) Vertreter der Verbände bleiben de iure Verbandsfunktionäre, es wird aber erwartet, dass sie für die G-BA-Tätigkeit freigestellt werden Straffung der Organisation des G-BA nur noch 1 Entscheidungsgremium Verringerung der Zahl der Mitglieder (3 unabhängige Mitglieder und je 5 Mitglieder von Kassen und Leistungserbringern)

Regelungsstruktur (3/3) Straffung von Entscheidungsabläufen im G-BA z.B. automatische Aufnahme von Leistungen in den GKV-Katalog bei Überscheitung bestimmter Fristen künftig i.d.R. öffentliche Sitzungen des G-BA

3. Fazit

Finanzierungsproblematik keine Schaffung einer nachhaltigen Finanzierungs-grundlage für die Gesetzliche Krankenversicherung keine Beseitigung der Gerechtigkeitsdefizite (s.o.) weitere Verlagerung von Kosten auf die Versicherten unzureichende Maßnahmen zur Effizienzsteigerung des Systems

Strukturreformen nur wenige Verbesserungen: Bewertung des Kosten-Nutzen-Verhältnisses bei Arzneimitteln obligatorisches Angebot von besonderen Versorgungsformen durch Krankenkassen (z.B. hausarztzentrierte Versorgung) Erleichterung des Abschlusses von Einzelverträgen zwischen Krankenkassen und Ärzten

Rücknahme/Verwässerung anfänglicher Reformvorhaben Umwandlung der Arzneimittelpreise von Festpreisen in Höchstpreise (Preisverhandlungen!) – gestrichen Mitnahme der Altersrückstellungen beim Wechsel von der PKV in die GKV – gestrichen Angleichung der Vergütung von Ärzten bei privat und gesetzlich Krankenversicherten – gestrichen Arzneimittelrabatt der Apotheken für Krankenkassen – von 500 auf rund 180 Millionen Euro gekürzt

4. Alternativen

a) Bürgerversicherung Pflichtversicherung für alle Bürgerinnen und Bürger Erweiterung der Beitragsbemessungskriterien auf weitere Einkunftsarten Kapitaleinkünfte Zinseinkünfte Anhebung der Versicherungspflichtgrenze und der Beitragsbemessungsgrenze auf das Niveau der Rentenversicherung

b) Strukturreformen im Versorgungssystem Stärkung der integrierten Versorgung (bessere Koordination und Kooperation) Generelle Einführung ambulanter Behandlungsmöglichkeiten am Krankenhaus Einführung einer Positivliste staatliche Einflussnahme auf die Preise von Originalpräparaten (bei Arzneimitteln) Anstieg der GKV-Ausgaben für Arzneimittel im Jahr 2005 (gegenüber dem Vorjahr): 16,3 %

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!