Individualvertragliches Handeln im Krankenhaus BARMER Ersatzkasse – Abt. Stationäre Einrichtungen und Rehabilitation

6. Rheinischer Kongress für Gesundheitswirtschaft „Medizin & Ökonomie“ Individualvertragliches Handeln im Krankenhaus Köln, 17. September 2008

Stärkung der Qualität und Wirtschaftlichkeit! Reformbestrebungen des BMG Eckpunkte zur wettbewerblichen Ausrichtung (Juni 2007 – Kernaussagen): Möglichkeiten von Einzelverträgen für planbare Leistungen Kontrahierungszwang für nicht planbare Leistungen Höchstpreise (Landesbasisfallwert) bei Einzelverträgen Stärkung der Qualität und Wirtschaftlichkeit!

Bundesländer wollen keine Systemanpassungen! Beschluss der Gesundheitsministerkonferenz Konzept zur Weiterentwicklung der KH - Versorgung (November 2007 – Kernaussagen): „Keine Notwendigkeit eines Systemwechsels“ Ablehnung von Einkaufsmodellen Landesbasisfallwert als Festpreis Bundesländer wollen keine Systemanpassungen!

Wettbewerb über Leistungsinhalte! Position der DKG Konzept zum ordnungspolitischen Rahmen 2009 (Januar 2007 – Kernaussagen): Leistungs- und Qualitätswettbewerb – Ja! Einkaufsmodelle – Nein! Landesbasisfallwert als Festpreis Wettbewerb über Leistungsinhalte!

Wettbewerb um Qualität und Wirtschaftlichkeit! Position der GKV GKV-Konzepte zur Weiterentwicklung der KH - Versorgung (2007/2008 – Kernaussagen): Einstieg in Qualitäts- und Preiswettbewerb Freiwillige Einkaufsmodelle für planbare Leistungen Landesbasisfallwert als Höchstpreis Wettbewerb um Qualität und Wirtschaftlichkeit!

Nutzung wettbewerblicher Spielräume! Position der BARMER Positionen zur Zukunft der Krankenhausversorgung (September 2007 – Kernaussagen): Vertragsfreiheit bei ausgewählten Leistungen Individuelle Ausgestaltung von Leistungsinhalten, Preisen und Mengen Sicherstellung der Versorgung mit Notfallleistungen und in strukturschwachen Regionen Nutzung wettbewerblicher Spielräume!

Wettbewerb im Krankenhaus nicht nötig?! Entwicklung des politischen Abstimmungsprozesses Eckpunktepapier vom 03.06.2008 Einzelverträge für planbare Leistungen Eckpunktepapier vom 27.06.2008 Einzelverträge für planbare Leistungen als Modellvorhaben Referentenentwurf vom 22.08.2008 Einzelverträge? Fehlanzeige! Wettbewerb im Krankenhaus nicht nötig?!

Voraussetzung: Praktikables Vertragsmodell! Sind Individualverträge ein Zukunftsthema? Ja! Individualverträge und damit mehr Wettbewerbselemente helfen eine qualitativ hochwertige medizinische Versorgung zu sichern! fördern Innovationen durch die Schaffung attraktiver Angebote für Versicherte und Patienten! verbessern die Wirtschaftlichkeit! Voraussetzung: Praktikables Vertragsmodell!

Ausgangspunkt der Diskussion: BMG - Modell Einzelverträge bei planbaren und hochstandardisierbaren Leistungen Katalog auf Bundesebene durch die Selbstverwaltungspartner Landesbasisfallwert als Richtpreis Krankenhaus ohne Einzelvertrag ist weiterhin zum Landesbasisfallwert abrechnungsberechtigt Keine Mengenbegrenzung für einzelvertragliche Leistungen Keine Mehr- oder Mindererlösausgleiche Weiterhin Kontrahierungszwang für alle übrigen Leistungen

BARMER Transparenzmodell Gesamtbudget Definitionstransparenz plan- und steuerbare Leistungen Finanztransparenz Individual- Vertrag Vergabetransparenz Minder- / Mehrerlöse

Hauptbestandteile des Transparenzmodells Klare Definition und Abgrenzung der Leistungen Definitionstransparenz Einheitliche Bewertung der Budgetwirkung Finanztransparenz Rechtssicherheit durch Vergabeverfahren Vergabetransparenz

BARMER Transparenzmodell Gesamtbudget Definitionstransparenz plan- und steuerbare Leistungen Finanztransparenz Individual- Vertrag Vergabetransparenz Minder- / Mehrerlöse

Leistungsdefinition Plan- und steuerbare Leistungen auf Basis der DRG - Kalkulation Abgrenzungskriterien Steuerbarkeit: Behandlungsbeginn frühestens 10 Tage nach Diagnosestellung Planbarkeit: Ausschluss von Notfallbehandlungen

Leistungsdefinition Methodische Vorgehensweise: Datengrundlage: KH – Abrechungsdaten Ausschluss: Fälle mit Notfallkennzeichnung > 15% Medizinische Beurteilung / Definition ergänzender Ausschluss- bzw. Einschlusskriterien Beispiel: Ausschluss bei kodierter Verletzung Abgrenzung zwischen diagnostischer und therapeutischer Linksherzkatheterunter-suchung über die kodierte Operationsprozedur

Medizinscher Leistungsbereich Nerven Dekompression bei Karpaltunnelsyndrom Augen Eingriffe an den Augenmuskeln (Schieloperationen) Hornhauttransplantation Konservative Behandlung von Glaukom, Katarakt, Korrektur der Augenlider Korrektur der Augenlider außer bei bösartigen Neubildungen und Verletzungen Linsenextraktion Rekonstruktion der Tränenwege Operative Eingriffe bei Glaukom, Katarakt, Korrektur der Augenlider Hals-Nasen-Ohren Entfernung der Gaumen- und Rachenmandeln außer bei bösartigen Neubildungen Operation am Innenohr Operative Eingriffe an Nasennebenhöhlen, Warzenfortsatz, Mittelohr und Speicheldrüsen außer bei akuten Entzündungen Operative Korrektur der Kieferstellung Operative Korrektur Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte Atmungsorgane Behandlung der Schlafapnoe Kreislaufsystem Aggregatwechsel Kardioverter/Defibrillator Linksherzkatheter Schrittmacherwechsel Venenstripping

Medizinscher Leistungsbereich Verdauungsorgane Herniotomie ohne Einklemmung oder Gangrän Hepatobiliäres System und Pankreas Diagnostik und Therapie der Gallenblase, Gallenwege und der Bauchspeicheldrüse Bewegungsapparat Arthroskopien (Schulter, Ellenbogen und Knie) Bandscheibeneingriffe Hüft- und Kniegelenksersatz Operative Eingriffe bei Hallux Valgus Operative Eingriffe an der Hand bei Dupuytren-Krankheit Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Eingriffe bei gutartigen Schilddrüsenerkrankungen Männliche Geschlechtsorgane Eingriffe am Hoden ohne bösartige Neubildungen Prostataresektion Weibliche Geschlechtsorgane Eingriffe an Uterus und Adnexen außer bei bösartigen Neubildungen und Entzündungen Scheiden-, Blasen-, Beckenbodenplastik außer bei Verletzungen Geburten / Neugeborene Entbindung / Kaiserschnitt Versorgung von Neugeborenen

BARMER Transparenzmodell Gesamtbudget Definitionstransparenz plan- und steuerbare Leistungen Finanztransparenz Individual- Vertrag Vergabetransparenz Minder- / Mehrerlöse

Vergabeverfahren Individualverträge setzen verpflichtend ein Vergabeverfahren voraus Verbindliche Definition der Vertragskomponenten Art und Menge der Leistungen Strukturmerkmale ggf. zusätzliche Qualitätskriterien ggf. Zusatzleistungen (Service- und Betreuungsleistungen) Versorgungsregion ist räumlich klar abgrenzbar (Städte, Landkreise, etc.)

BARMER Transparenzmodell Gesamtbudget Definitionstransparenz plan- und steuerbare Leistungen Finanztransparenz Individual- Vertrag Vergabetransparenz Minder- / Mehrerlöse

Budgetbewertung Ausgliederung der Erlösanteile für individualvertragliche Leistungen auf Basis der Vorjahresvereinbarung Bildung separater Erlössummen Erlösbereiche (KHEntgG): Erlöse für bundeseinheitlich bewertete Fallpauschalen und Zusatzentgelte (Erlösbudget) Erlöse für nicht bewertete Fallpauschalen und Zusatzentgelte (Erlössumme) Sonstige Erlöse (z. B. Zuschläge) Erlöse für individualvertragliche Leistungen Kollektiv Individuell

Budgetbewertung Datenbasis: BARMER – Daten 2007

Budgetbewertung Ausgegliederte planbare Leistungen können im Krankenhaus (ohne Individualvertrag) grds. zum Landesbasisfallwert abgerechnet werden Leistungsverschiebungen und Mengenausweitungen sind lediglich im Rahmen von Individualverträgen möglich Leistungssteigerungen: 100 % Mehrerlösausgleich Leistungsrückgang: 0% Mindererlösausgleich sofern ein Vergabeverfahren für die Versorgungsregion abgeschlossen wurde!

Wie erreicht man die Versicherten und Patienten? Herausforderung: Patientensteuerung Wahltarife Bonussysteme Malussysteme Zusatzleistungen Service- und Betreuungsleistungen Spezielle Hotelleistungen Ergänzende medizinische Leistungen Wie erreicht man die Versicherten und Patienten?

Die Wahlfreiheit der Versicherten darf nicht eingeschränkt werden! Herausforderung: Patientensteuerung Vertragliche Regelungen mit niedergelassenen Ärzten Einführung einer gesetzlichen Beratungspflicht vor Behandlungsbeginn Informationsschwerpunkte: Leistungsqualität und Zusatzleistungen der Vertragskrankenhäuser Die Wahlfreiheit der Versicherten darf nicht eingeschränkt werden!

Sind Individualverträge ein Zukunftsthema? Ja, wenn: das plan- und steuerbare Leistungsspektrum klar definiert und damit abgrenzbar ist, die Bildung separater Erlösbereiche möglich ist, eindeutige gesetzliche Regelungen zum Vergabe-verfahren vorliegen, die Freiheit der Vertragsgestaltung (Leistungen und Preise) gewährleistet ist, und den Krankenkassen erweiterte Möglichkeiten der Leistungssteuerung zur Verfügung stehen.

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! BARMER Gesundheitswesen aktuell 2008, hrsg. von Uwe Repschläger, Wuppertal ISBN 978-3-9812534-0-5 29,80 Euro