Risikomanagement in der Geriatrie Geriatrie-Lehrgang 9/2015 Dr. Gaby Treichler Risikobeauftragte LKH Voitsberg TG, Geriatrie 2015

BEGRIFFE Im heutigen Sprachgebrauch findet man den Begriff „Risiko“ meist als unerwünschtes Ereignis (adverse event) mit negativer Auswirkung, „Verlust und Gefahr“. Im Gesundheitswesen verbindet man damit vor allem „Schaden“ und „Fehler“. Risiko aber auch als Ereignis mit positiver Auswirkung und wird dann als Chance gesehen. Risikomanagement“ bezeichnet den Umgang mit Risiken und findet sich als Führungsinstrument in allen drei Ebenen einer Organisation. Risikomanagement ist systematisch, zeitgerecht und strukturiert. TG, Geriatrie 2015

Risikomanagement Wirkung und Nachhaltigkeit abhängig vom Umgang durch die Spitalsleitung Bereitschaft Ressourcen dafür zu akquirieren vorbildliche Fehlerkultur top-down, Unterstützung der operativen MitarbeiterInnen dient ausschließlich der PatientInnen- und MitarbeiterInnensicherheit, soll Schaden vermeiden. Aktives Fehlermanagement - Sicherheitskultur Ursachen erforschen, d.h. die Falle suchen:   denn Fehler warten bis sie passieren - wem sie passieren ist Zufall,   aber nicht der, der Fehler macht ist schuld,   sondern die Rahmenbedingungen sind schlecht weg von „naming-blaming-shaming“ TG, Geriatrie 2015

Risikomanagement Fehlerursachen: Neue Aufgabe- neues Team, Stress, Zeitmangel, fehlendes Teamtraining, Änderung des Routineablaufes, etc. Fehlerquellen: Menschliche Faktoren (human factors) H ungry - hungrig A ngry - zornig L ate - gehetzt T ired - müde ….schlechte Kommunikation/Organisation, PatientInnen, Technik Fehler sind: häufig, kosten Zeit, teuer, Symptome eines Systems reihen sich aneinander und verursachen Schaden TG, Geriatrie 2015

RISIKOMANAGEMENT SOLL SCHADEN VERMEIDEN Worst Case Schadensfall 20% RISIKOMANAGEMENT SOLL SCHADEN VERMEIDEN TG, Geriatrie 2015

Ziel Risiko vom roten Hochrisikobereich zumindest in den gelben TOP-down-Analyse Bewertung nach der der „2-F-Methode“: übersichtliche Matrix -> nach Eintrittswahrscheinlichkeit und Auswirkung Ziel Risiko vom roten Hochrisikobereich zumindest in den gelben und in weiterer Folge den weißen Bereich zu verschieben TG, Geriatrie 2015

ERRORS WAIT TO HAPPEN Ziele des RM Risikobewusstsein etablieren und dadurch Fehler vermeiden. Vermeidung von Schäden an PatientInnen, MitarbeiterInnen und Angehörigen. Vermeidung von Imageschäden und finanziellen Verlusten Schutz vor zivil / strafrechtlicher Verfolgung. Risikotransparenz fördern, Gefahrenquellen aufdecken Vertrauen schaffen Aus ( Beinahe-) Fehlern lernen. Offene Fehlerkultur Fehlermeldesystem TG, Geriatrie 2015

Risikomanagement-Prozess TG, Geriatrie 2015

Kasuistik Frau L.Huber (86 a) stationär wegen LWS-Beschwerden Frau A.Huber (80 a) – Aufnahme 2 Tage später nachts wegen Hüftschmerzen nach Sturz bei TEP links Plan: Röntgen -> Vorstellung an Klinikum Graz (Orthopädie). Transportdienst – bringt Frau L.Huber (86 a) ins Röntgen Frau A.Huber (80 a) wird richtigerweise in Graz vorgestellt mit Röntgenbildern von Frau L.Huber (86 a) Aufgefallen nur, weil keine TEP am Bild bei Fragestellung Prothesenlockerung TG, Geriatrie 2015

Namensgleiche PatientInnen Ausgangslage : sehr häufig zeitgleich namensgleiche PatientInnen - auf gleicher Station / verteilt auf sämtlichen Abteilungen im Haus -> steigende Zahl hochbetagter, verwirrter und dementer Pat. Das Risiko : Verwechslungen dieser PatientInnen, Fehlzuweisungen von Befunden, vor allem wenn sich diese PatientInnen auf unterschiedlichen Stationen befinden und dieser Umstand nicht bekannt ist. Die Konsequenzen : Fehlbehandlungen und / oder nicht indizierte bzw. unterlassene Untersuchungen -> Operationen an falschen PatientInnen. -> schwere körperliche Schädigungen, überregionaler Imageverlust, Schadensersatzforderungen TG, Geriatrie 2015

Namensgleiche PatientInnen TG, Geriatrie 2015

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Namensgleiche PatientInnen TG, Geriatrie 2015

Kasuistik – Insulin/Heparin Ein 67 jähriger Patient wurde von der Gefäßchirurgie, wo er zur Korrektur einer Carotisstenose aufgenommen worden war, an unsere Abteilung verlegt. Die Transferierung erfolgte zur Abklärung einer suspekten gastrointestinalen Blutung (pos. Occult-Test) Der Patient befand sich in gutem AZ mit stabilen Vitalfunktionen, war afebril, wach, ansprechbar, orientiert und mobil. TG, Geriatrie 2015

Kasuistik Bei St. p. Aortenklappenersatz hatte der Patient schon präoperativ an der Klinik, nach Absetzen der oralen Antikoagulation, unfraktioniertes Heparin mittels Perfusor erhalten. Diese Therapie wurde unter regelmäßigen PTT – Kontrollen fortgeführt. Weder das Handling mit Heparin noch mit Perfusoren ist auf Normalstationen Routine, für die DGKP eher die Ausnahme. Laborchemisch und radiologisch zeigten sich während der ersten 3 Aufenthaltstage keine Besonderheiten. Die PTT bewegte sich unter konstanter Heparindosis im therapeutischen Bereich (1,5 – 2-facher Ausgangswert) TG, Geriatrie 2015

Kasuistik Am 4. Tag lag die PTT erstmals über der Messgrenze, das wurde aber als Abnahmefehler gewertet. Die Heparin-Dosierung wurde vorerst belassen. Am 5. Tag in der Früh PTT unverändert über der Messgrenze - Heparintherapie wurde pausiert (09h00). Am selben Tag 15:00 PTT noch immer über der Messgrenze. TG, Geriatrie 2015

Kasuistik Tag 5 um 20:45 PTT erstmals wieder im therapeutischen Bereich (54 sec.). Die Heparintherapie sollte fortgesetzt werden. DGKS erhielt Anordnung einen neuen Heparinperfusor herzurichten, da eine Überdosierung im vorigen Perfusor nicht gänzlich auszuschließen war. TG, Geriatrie 2015

Heparinüberdosierung? Halbwertszeit von Heparin 4h nach 8 h Therapiepause PTT immer noch über der Messgrenze, bei bisher problemlosem Verlauf unter der gleichen Dosierung Anordnung auf FK: 25.000IE/50/1-3-ml/h Packungsbeschriftung: 5.000IE/ML TG, Geriatrie 2015

Heparinüberdosierung? ???? 5 Fläschchen Heparin im Perfusor ????? TG, Geriatrie 2015

Kasuistik Tag 5 20:55 Neuer Perfusor wurde mit 1,2 ml/h (=600 IE/h) angeschlossen. PTT – Kontrolle wurde für nächsten Tag um 07:00 angeordnet. Die Nacht verlief ruhig Tag 6 um 07:00 Patient war komatös. Vitalfunktionen unauffällig Verdacht einer intracerebralen Blutung wurde wegen möglicher Heparinüberdosierung erhoben CCT veranlasst. TG, Geriatrie 2015

Kasuistik Vor der Untersuchung fiel ein BZ von 12 mg% auf und wurde sofort entsprechend substituiert. Keine Änderung am Zustandsbild CCT war negativ. Patient wurde auf Intensivstation verlegt. Vitalfunktionen blieben stabil, BZ auf Normalwert angehoben. TG, Geriatrie 2015

Kasuistik Tag 7: Patient war auf Intensivstation noch müde, gering verlangsamt, ohne neurologisches Defizit Tag 8: Patient war wieder völlig beschwerdefrei und mobil; Er wurde über stattgehabte Hypoglycämie, deren Ursache zu diesem Zeitpunkt noch nicht geklärt war, informiert TG, Geriatrie 2015

AUFKLÄRUNG Stationsleitung äußerte sofort den Verdacht, dass Insulin statt Heparin im Perfusor war, Beides ist Kühlschrankware, die Verpackungen optisch ähnlich und waren nebeneinander gelagert TG, Geriatrie 2015

AUFKLÄRUNG TG, Geriatrie 2015

AUFKLÄRUNG der Inhalt der Perfusorspritze wurde sichergestellt. Nach Befragen der zuständigen Nachtschwester wurde die Verwechslung immer wahrscheinlicher, eine Besprechung mit Verantwortlichen und allen Beteiligten wurde einberufen. Der Inhalt der Perfusorspritze wurde vom Isotopenlabor des ZRI Graz als Insulin verifiziert und der Befund am Tag 8 (Freitag 12:00) übermittelt. TG, Geriatrie 2015

AUFKLÄRUNG Applizierte Insulindosis: 5ml Insulin (=500 IE ) wurden statt Heparin (25.000 IE wären 5ml) in der Perfusorspritze aufgezogen. Dieser lief über 10 Std. mit 1,2 ml/h, somit erhielt der Patient 12 IE/h ----- 120 IE insgesamt!! BZ nach 10 Std. 12 mg% - Patient komatös TG, Geriatrie 2015

KONSEQUENZ Am Tag 11 (Montag): Rechtsabteilung der KAGES wurde informiert, das weitere Vorgehen abgesprochen. Der Patient wurde danach vom Abteilungsvorstand über den Vorfall vollständig aufgeklärt. Die Schadensfallanalyse wurde bereits am Wochenende davor erstellt und in der Folge Maßnahmen zur Vermeidung eines derartigen Ereignisses mit den Stationsleitungen erarbeitet. TG, Geriatrie 2015

MAßNAHMEN Zentrale Zubereitung der Perfusoren auf der Intensivstation, ausschließlich auf schriftliche Anordnung und laut erarbeitetem Prozess. TG, Geriatrie 2015

Kasuistik TG, Geriatrie 2015

MAßNAHMEN Anordnung künftig in ml und IE (z.B. 25.000IE = 5ml Heparin) um Unklarheiten auszuschließen, zudem existieren auf der Intensivstation Dosierungsstandards. Entfernung von Heparin von den Normalstationen – Lagerung nur mehr auf Intensivstation und Ambulanz Auf Intensivstation Verwendung eines Insulins einer anderen Firma um dort Verwechslung (look alike) zu vermeiden TG, Geriatrie 2015

Take home message Es arbeiten starke Menschen in einem (oft) schwachen System-nicht umgekehrt! Jedes System ist so organisiert, dass es genau die Ergebnisse liefert, die es liefert => auch die schlechten. Die meisten machen meistens das Meiste – Ziel wäre, dass immer alle alles machen! „We can not change the human condition, but we can change the conditions under which human work“, James Reason TG, Geriatrie 2015