Erweitert Invasives Monitoring
EKG 1787 Galvani (Frosch) 1843 Carlo Matteucci – Taubenherzen 1882 Waller das erste EKG vom Hund 1903 Einthoven (Ableitungen I, II, III) 1934 Wilson – Brustwandableitungen 1943 Goldberger (AvR, AvL, AvF)
EKG
EKG Warum fließt Strom Gerichtete Bewegung von Ladungsträgern, Teilchenkonzentration (Na+, K+) – als Energie dient ATP (energiereiche Phosphate) Silberionenlösung Silberionen Gel Elektrodengel
Strom - EKG Elektrostatik
Ohmsches Gesetz U = R*I Stromstärke – Ampere (A) I Spannung – Volt (V) U Widerstand – Ohm (R) R
EKG Calcium Natrium Kalium Magnesium
Herzmuskelzelle
EKG Automatisches erkennen von Veränderungen
EKG Eichzacke Amplitude Pacererkennung Arrhytmieprogramm St-Strecken Brustwandableitungen
EKG Wireless EKG Telemetrie Intracutan Elektroden + SpO2
EKG HRV - Heart Rate Variability Entspannungszustand Gleichförmigkeit des EKG Intracardiales EKG - Pacer
Strom in der Therapie Defibrilation - Kardioversion Silberionenlösung Silberionen Gel Wundauflagen Desinfektion
Non Ivasive Blood Pressure
NBP-Non Invasive Blood Pressure
NBP-Non Invasive Blood Pressure Oszillometrie Dieses Verfahren kommt bei automatischen Blutdruckmessgeräten zum Einsatz. Dazu wird der Manschettendruck in festgelegten Intervallen abgelassen. Im Bereich zwischen systolischem und diastolischem Druck kommt es zu einer Schwingung der Gefäßwand (Oszillation), die sich auf die Manschette überträgt. Dabei erreichen die Oszillationen ihr Maximum bei dem Blutdruck, der dem arteriellen Mitteldruck entspricht. Das Oszillationsmaximum und damit der MAD kann dabei mit weit höherer Genauigkeit bestimmt werden, als das Ende der Oszillation, das dem diastolischen Druck entspricht.
NBP-Non Invasive Blood Pressure Oszillometrie Dieses Verfahren kommt bei automatischen Blutdruckmessgeräten zum Einsatz. Dazu wird der Manschettendruck in festgelegten Intervallen abgelassen. Im Bereich zwischen systolischem und diastolischem Druck kommt es zu einer Schwingung der Gefäßwand (Oszillation), die sich auf die Manschette überträgt. Dabei erreichen die Oszillationen ihr Maximum bei dem Blutdruck, der dem arteriellen Mitteldruck entspricht. Das Oszillationsmaximum und damit der MAD kann dabei mit weit höherer Genauigkeit bestimmt werden, als das Ende der Oszillation, das dem diastolischen Druck entspricht.
NBP - Oszillometrie
NBP
Druckkurvenverlauf - Gefäßbaum
Invasive Druckmessungen
Invasive Druckmessungen 1773 Hales erste invasive Druckmessung Kymograph – (F) Riva Rocci -1896
Invasive Druckmessungen Erste versuche in der Vet.med. Gebogenes quecksilbergefülltes Rohr Geringer Maximalausschlag des Hg- Spiegels
Invasive Druckmessung Vene (ZVD) Arterie Hirndruck (ICP) Abdominaldruck Muskelfascie
Invasive Druckmessung NaCl-gefüllte Druckleitung Transducer (Membran) Monitor Druckbeutel Nullabgleich (mmHg oder cmH2O)
Invasive Druckmessung MAP (Mean)=BPdia+0,3*(BPsys-BPdia) Organperfusion
Meandruck MAP = Diastolischer Druck + 1/3 (Systolischer Druck – Diastolischer Druck) oder Diastole + Diastole + Systole)/3
Pulmonaliskatheter
Pulmonaliskatheter Ganz und Swan 1970 Druckbasierte Datenerhebung Pulmonalarteriendruck Thermodilution Frank-Starling Mechanismus
Pulmonaliskatheter CO SVR – system -R PVR – pulmonaler R EDSV – enddiast. SV Temp Wedge Pulmonalisdruck
Pulmonaliskatheter In Verbindung mit BGA (art/ven/gem.ven) Kontinuierliches Messverfahren Einmaliges punktuelles Messverfahren
Determinanten des HZV Vorlast –Preload Nachlast – Afterload Kontraktion - Inotropie
Pulmonaliskatheter Herz OP Unklarer Flüssigkeitsstatus Katecholamine – Fluid
Pulmonaliskatheter Ohmsches Gesetz Alveolo-arterielle Sauerstoffpartialdruck- differenz (AaDO2) Unter der Sauerstoffaufnahme (VO2) wird die Menge an Sauerstoff verstanden
Systemischer R in dyn*sys/cm5 Systemic vascular resistance 900–1400 dyn*sys/cm5
Pulmonaler R in dyn*sys/cm5 Pulmonary vascular resistance 100–190 dyn*sys/cm5
Pulmonaliskatheter Einschwemmen mit „gewedgdem Ballon) Kurve am Monitor
Indexberechnungen
Hämodynamik Angebot DO2 = HZV*Hb*1,34*SaO2 Verbrauch VO2 = HZV*Hb*1,34*(SaO2-SVO2)
O2-cem.gebunden/phy.gelöst Als wird das Sauerstoff Volumen (O2) bezeichnet, das von 1 g Hämoglobin (Hb) maximal gebunden werden kann, nämlich 1,34 ml unter Normalbedingungen, also die maximale Sauerstoffbindungskapazität
Horovitz Quotient PaO2 / Fio2 ALI – Acute Lung Injury 350-450 normal 200-300 mäßiger Lungenschaden - 200 schwerer Lungenschaden
BIS Bispectral Index System Einmalelektrode Stirn Sedierungstiefe (0-100) Ähnlich eines EEG EMG – Myo
BIS
PICCO PiCCO Pulse Contour Cardiac Output Volumetrische Datenerhebung Vorlastparametern ITBV und GEDV Pulskonturkurve Längere Liegedauer vs. Pulmi Einfach zu legen (A.femoralis) globalen endddiastolischen Volumens (GEDV)
PICCO Pulskonturanalyse gute Qualität der abgeleiteten Druckkurve - abhängig von Physikalischen Eigenschaften des Messystems Punktionsort Geometrie des Gefäßsystems Schlagvolumen, Mechanik
VIGILEO Pulskurve Einfache Bedienung – Einbau „FloTrac“ + ScvO2 CCO, SVV / SV, SVR
Pulskonturanalyse
Vigileo
Vigileo
LIMON Liver Monitoring ICG-Indocinyngrün Hepatozyten Clearance
Intraarterielles Online Blutgas Monitorung System
Intraarterielles Online Blutgas Monitorung System Sensoren messen O2, CO2, pH Errechnen BE, Bicarbonat, Sättigung
O2 - Sauerstoff Pulsoxymetrie-plethysmographische Pulswelle – Zum einen wird die durch die Sauerstoffsättigung beeinflusste Farbe des Blutes auf den zwei Wellenlängenbereichen Rot und Infrarot bestimmt (Spektrofotometrie), – verändert sich die Menge von arteriellem Blut im Gewebe (daher auch die Lichtabsorbtion durch dieses Blut) während der Pulsation, die durch den Blutauswurf des Herzens in den Arterien verursacht wird. Fotodiode-absorbiert das Licht
O2-Messung Die pulsoxymetrische Bestimmung der partiellen Sauerstoffsättigung beruht darauf, dass Oxyhämoglobin und desoxygeniertes Hämoglobin rotes und infrarotes Licht unterschiedlich stark Absorbieren.
Diffusion in der Lunge
Masimo-Set Technik der Signal Extraktion entwickelt in Japan um 1975 Im Jahr 2000 die erste Firma am Weltmarkt mit genauem physiologischem SpO2-Monitoring bei Bewegungsartefakten Zusätzliche “Filter” werden verwendet um Störsignale von physiologischen Signalen zu unterscheiden 100 Messungen pro Sekunde • Software berechnet Störungen, die Ergebnise kontinuierlich an und extrahiert so die tatsächlichen Werte in “Echtzeit” 70 – 90% aller Fehler und Fehlalarme können so vermieden werden
Tru Sat Weitere Software Verbesserung • höhere Rechenleistung • Jedoch nicht nur Mathematik … • Algorhythmen basieren auf klinischer Erfahrung & Bewegungen des Patienten Die Software entscheidet welche der vier Komponenten (Rac, Rdc,IRac, IRdc) korregiert werden muss, bevor diese für die Berechnung der SpO2 Werte verwendet werden kann.
Co2-Messung Kapnometrie – Dalton Gesetz Endtitales Co2 Hauptstrommessverfahren Nebenstrommessverfahren Cave „Colaeffekt“ im Notfall (Antazida)
CO2-Transport
Beatmung
Beatmung Ohmsches Gesetz (Stärke,Spannung,Widerstand) Under and Upper Point of Inflektion
SvO2 - Central venous oxygen saturation Oximetrie Einfache Handhabung Gemessener Wert
SvO2/ScvO2 Katheter Central venous oxygen saturation
SvO2/ScvO2 Katheter
Dr.NO
Grundlagen kardiogener Schock K/K/K, Agitiertheit, Oligurie Messung der HF/Puls/SpO2 Messung des RR Messung des ZVD Messung des HZV Messung des PAP Auskultation (3. od 4. Herzton)
Kardiogener Schock Systole unter 90mmHg – über 1 Stunde Mit Volumen nicht reversibel CI kleiner als 2,2l/min/m2 PAWP über 18mmHg Hohe Mortalität
Kardiogener Schock Starke Einschränkung der Pumpleistung Minderperfusion der Organsysteme Als Folge eines MI Kardiale Dysfunktion+Hypoperfusion
Kardiogener Schock Starke Einschränkung der Pumpleistung Minderperfusion der Organsysteme Als Folge eines MI Kardiale Dysfunktion+Hypoperfusion
Kardiogener Schock Ursachen MI CMP Zu langer Pul/art Bypass Septischer Schock mit Myokardbeteiligung Aorten(klappen)stenose Mitralklappenstenose Akute Aortenklappeninsuffizienz
Herzzeitvolumen - HZV Wieviel Blut die Organe pro Zeit durchfließt Schlagvolumen x Herzfrequenz 5 – 20 Liter/min Bezug auf KOF (BSA)- Vergleichbarkeit CO (Cardiac Output) / CI ( Cardiac Index)
KOF . Body Suface Area (BSA) BSA =Wurzel aus (Gewicht x Grösse)/3600 S – Körperoberfläche in m² L – Körpergröße in cm M – Körpermasse in kg
HZV Frequenz – je mehr desto mehr/verus Vorlast Nachlast Schlagvolumen – Stroke Volume
HZV Messbarkeit Je weniger invasiv desto besser Kontinuierliche Messung ermöglichen Veränderungen schnell bemerken Nachvollziehbare Rechenbarkeit
HZV Ultraschall (TEE, Thorakal) Lithiumdilution Thermodilution (Pulmi) Trankardialpulmonale Thermodilution (Picco) Bioinpendanzmessung(Thorakales BV) Pulskonturanalyse
HZV - CO Adolf Fick (1870)- Fick Prinzip (Formel) Dilutionsmethode (bei Fick mit O2) HMV=VO2/AVDO2 l/min VO2= aufgenommener O2/min =7l/min(0,21-0,163)O2
HZV bei AMV 7l/min VO2 = aufgenommener O2/min = 7l/min*(0,21-0,163)O2 Normwert ca. 0,3l/min AVDO2 = Arterieller O2-Gem.Ven O2 = Normwert ca. 5ml/dl (bei 7l/min AMV)
Determinanten des HZV Vorlast –Preload Nachlast – Afterload Kontraktion - Inotropie
AaDO2 Alveolar-arterielle Sauerstoff- Partialdruckdiffernz Gradient zwischen endexp. O2 und arteriellen O2 Beruht auf V/Q Verhältnis (Normwert 1)
Pulmonaliskatheter Ganz und Swan 1970 Druckbasierte Datenerhebung Pulmonalarteriendruck Thermodilution Frank-Starling Mechanismus
Pulmonaliskatheter In Verbindung mit BGA (art/ven/gem.ven) Kontinuierliches Messverfahren Einmaliges punktuelles Messverfahren
Pulmonaliskatheter CO SVR – system -R PVR – pulmonaler R EDSV – enddiast. SV Temp Wedge Pulmonalisdruck
Was brauche ich für den Pulmi?? Schleuse (grösser als der Katheter) Pulmi (Funktionskontrolle - Ballon) Transducer gefüllt O2 Modul 20ml Spritze mit NaCl 0,9% Pulmiklemme, Schutzhülle
Pulmonaliskatheter Einschwemmen mit „gewedgdem Ballon) Kurve am Monitor
Drücke und Sättigung
Pulmonaliskatheter Herz OP Unklarer Flüssigkeitsstatus Katecholamine – Fluid RV – EF Messen
Pulmonaliskatheter Ohmsches Gesetz Alveolo-arterielle Sauerstoffpartialdruck- differenz (AaDO2) Unter der Sauerstoffaufnahme (VO2) wird die Menge an Sauerstoff verstanden
Kontraindikationen Pulmi Zu den absoluten Kontraindikationen gehören: die Trikuspidalstenose, die Pulmonalstenose, Tumoren im rechten Vorhof oder Herzkammer, angeborene Herzfehler wie "Single Ventricle". Zu den relativen Kontraindikationen zählen: schwere vorbestehende Rhythmusstörungen, eine schwere Koagulopathie und neu gelegte Schrittmacherelektroden (Dislokationsrisiko!). [Aus den Leitlinien der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI)]
Systemischer R in dyn*sys/cm5 Systemic vascular resistance 900–1400 dyn*sys/cm5
Pulmonaler R in dyn*sys/cm5 Pulmonary vascular resistance 100–190 dyn*sys/cm5
Indexberechnungen
Hämodynamik Angebot DO2 = HZV*Hb*1,34*SaO2 Verbrauch VO2 = HZV*Hb*1,34*(SaO2-SVO2)
O2-cem.gebunden/phy.gelöst Als wird das Sauerstoff Volumen (O2) bezeichnet, das von 1 g Hämoglobin (Hb) maximal gebunden werden kann, nämlich 1,34 ml unter Normalbedingungen, also die maximale Sauerstoffbindungskapazität
WERTE Intrathorakaler Blutvolumenindex(ITBI) 850- 1000ml/m2 Herzindex (CI)– 3-5 l/min/m2 Schlagvolumenindex (SVI) – 40-60 ml/m2 Globaler Enddiast. Volumenindex(GEDI) 600- 800ml/m2 Intrathorakaler Blutvolumenindex(ITBI) 850- 1000ml/m2 Cardiac Power Index (CPI) 0,5-0,7W/m2
WERTE Schlagvolumenvariation (SVV) -10% Pulsdruckvariation (PPV) -10% Extravaskulärer lungenwasserindex (ELWI) 3-7ml/kg Pulmonalvaskulärer Permeabilitätsindex (PVPI) 1-3
PICCO PiCCO Pulse Contour Cardiac Output Volumetrische Datenerhebung Vorlastparametern ITBV und GEDV Pulskonturkurve Längere Liegedauer vs. Pulmi Einfach zu legen (A.femoralis) globalen endddiastolischen Volumens (GEDV)
PICCO Pulskonturanalyse gute Qualität der abgeleiteten Druckkurve - abhängig von Physikalischen Eigenschaften des Messystems Punktionsort Geometrie des Gefäßsystems Schlagvolumen, Mechanik
VIGILEO Kontinuierliches Messverfahren Einfach zu bedienen Richtungsparameter Keinen „extra“Katheter
VIGILEO A.radialis/femoralis/brachialis Flow Trac einbauen HZV SVV SVRI/PVRI
FOTOS herzeigen
COPD Obstruktion Verlängertes Expirium Unterer /Oberer Inflektionspunkt-Trigger Infektion ?? Bronchospasmolytika
COPD Wenn Sprays was zuerst? 78% des Lungengewichts ist Wasser RQ Energiebilanz
RQ (VCO2/VO2) Normwert 0,83 (bei Normalkost) KH 1,0 – 4,2kcal/g Protein 0,801 – 4,3kcal/g Fett 0,707 – 9,5kcal/g Äthylalkohol 0,670 – 7,1kcal/g
COPD Lagerung – Bauchlagerung Seitenlage – nicht OK hoch Triggermechanismen des Pat. Finden Physiologischer Autopeep
Was braucht das Hirn
Das Schädelhirntrauma – SHT Wenn die Birne nicht mehr kann
Physiologie Was braucht das Hirn?
Physiologie Was braucht das Hirn? O2
Physiologie Was braucht das Hirn? O2 Glucose
Physiologie Was braucht das Hirn? O2 Glucose Wärme
Physiologie Was braucht das Hirn? O2 Glucose Wärme Blut
Physiologie Was braucht das Hirn? O2 Glucose Wärme Blut Liebe (ganz viel)
Physiologie Durchblutung:
Physiologie Durchblutung: Hirngewebe: 100g/ 40-50ml/min.
Physiologie Durchblutung: Hirngewebe: 100g/ 40-50ml/min. Graue Substanz: 100g/ 90ml/min.
Physiologie Durchblutung: Hirngewebe: 100g/ 40-50ml/min. Graue Substanz: 100g/ 90ml/min. Weiße Substanz: 100g/ 25ml/min.
Pathophysiologie CPP ist MAP-ICP Konsekutiv kommt es zu einer Kompression des Gehirns mit Anstieg des intracerebralen Drucken (ICP) und zur Minderperfusion (CPP) – in Abhängigkeit vom mittleren art. RR.(MAP) CPP ist MAP-ICP
Definition SHT Gedeckte (Dura mater intakt) bzw. offene Schädelhirnverletzung (mit Perforation der Dura mater) mit Gehirnbeteiligung
Einteilung SHT Schweregrad der Bewußtlosigkeit Toennis und Loew GCS – Glascow-Koma-Scale
Einteilung SHT Schweregrad der Bewußtlosigkeit SHT 1: Schädelprellung ohne Bewußtlosigkeit SHT 2: mit Bewußtlosigkeit bis 30 min (Commotio) SHT 3: mit längerer Bewußtlosigkeit (Contusio)
Einteilung SHT Toennis und Loew Grad 1: Abklingen der Ausfallserscheinungen bis zum 4.posttraumatischen Tag Grad 2: Abklingen der Ausfallserscheinungen in dern ersten 3 Wochen Grad 3: Ausfallserscheinungen länger als 3 Wochen
Einteilung SHT GCS – Glascow-Koma-Scale GCS 3-8: schweres SHT GCS 9-12: mittelschweres SHT GCS 13 – 15: leichtes SHT
SHT Symptomatik Schädelfraktur Frakturen der Schädelbasis (Berstungsbrüche, Biegungsbrüche) Hirnschäden Vasogenes Hirnödem Zytotoxisches Hirnödem Hydrostatisches Hirnödem
Diagnostik Klinische Neurologie CCT evtl. MR
Therapie Chirurgische Sanierung Intubation, Beatmung Tiefe Sedierung Lagerung Serumchemie Optimales Pflegehandling Hypothermie
Therapie Chirurgische Sanierung Osteoklastische Trepanation (Druckentlastung) Osteoplastische Trepanation (Druckentlastung)
Therapie Intubation (Rapid sequence induction) – wenn möglich ohne depolarisierendem Muskelrelaxierer (ICP!!!!!!)
Therapie Beatmung PEEP kleiner 11mbar paO2 grösser 110mmHg paCO2 - 35mmHg
Therapie Tiefe Sedierung (klinische Kontrolle: negativer Cornealreflex) Sedierungsstandard: Midazolam, Opioide, Barbiedurate, Relaxierer
Therapie Lagerung (30 Grad OK hochlagerung – Liquorabfluss) Spitzes Fuß!!!!
Therapie Serumchemie (Na+ ca.150mmol/l) Cave: Serumosmo: kleiner 320 mosmol/l Cave: Blutzucker: kleiner 140 mg/dl Cave: BUN hohe osmotische Aktivität Cave: Osmotherapeutika – ziehen Wasser aus dem umliegenden Gewebe
Therapie Weniger ist mehr!! Optimales Pflegehandling (Sedierung, Relaxierung,………….) Weniger ist mehr!!
Therapie Hypothermie (34,5 – 35 Grad) O2-Verbrauch
Hirndruckmessung Drucksonde Transducer - Schläfenniveau (30 Grad OK hoch) CAVE!! Drucksonde nicht diskonnektieren (vorher immer nachfragen) Liquordrainage – genaue Höhe lt. Chirurg
Kolloide (von griechisch κόλλα „Leim“ und εἴδος „Form, Aussehen“) 1nm – 10µm groß, nicht lösliche Teilchen von Mineralien, Metallen oder komplexeren Molekülen. Je kleiner die Teilchen (Kolloide) sind, um so größer ist die wirksame Oberfläche (bezogen auf die Größe der Teilchen/Kolloide) und die enthaltene Energie.
HÄS (Voluven, Volulyte, Hyperhäs) Plasmaexpander (Hydroxyäthylstärke) Hergestellt aus Maisstärke RES Abbau – allergene Reaktionen – enzymatischer Abbau oder Aufnahme in das mononukleare Phagozytosesystem Na+ 137 mmol/l (HÄS 6%-10%, HHÄS hat mehr Na+) K+ 4 mmol/l Rheologie beeinflusst – Maximaldosis 10-12ml/Kg/d) Dopingliste!!
Albumin Humanes Albumin (5%- 20%) Cave Albumin!!! Substitutionsgrenze (KOD<15, Albumin 20) Allergien – Fremdeiweiß - Virustransmission Wirkung als Volumen umstritten Teuer Therapiefunktion MARS
Kristalloide sind Elektrolytlösungen Enthalten E-Lyte in den verschiedensten Zusammensetzungen und Variationen Gefäßverweildauer unterschiedlich
Kristalloide KADC Na+ 90mmol/l K+ 25mmol/l Osmolarität: 215 mosmol/l
Kristalloide RL (Ringer-Lactat) Na+ 130,9 mmol/l K+ 5,4 mmol/l pH – 5,5 – 6,3 Osmolarität: 278 mosmol/l
Kristalloide NaCl 0,9% Na+ - 154 mmol/l Cl+ - 154 mmol/l pH 4,5 – 7,0 Osmolarität: 309 mosmol/l
Kristalloide Glucoselösungen G5% - 5g Zucker Osmolarität: 280 mosmol/l