„Strukturänderungen bei der Bedarfsplanung und der Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung − notwendige Weiterentwicklung aus Sicht der Bundesländer“ Marlis Bredehorst Staatssekretärin im Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter des Landes Nordrhein-Westfalen

Vorbemerkung Zwei der Fragen, die im Rahmen dieses Symposiums behandelt und diskutiert werden sollen, möchte ich in meinem Vortrag aufgreifen: 1.) Welche Steuerungsinstrumente sind geeignet und erforderlich, um in allen Regionen eine wortortnahe Versorgung sicherzustellen? 2.) Kann sich die Bedarfsplanung nur auf die ambulante Versorgung erstrecken oder ist es erforderlich, auch die stationäre Versorgung in die Betrachtung mit einzubeziehen? Beide Fragen spielen eine wichtige Rolle im Rahmen des Versorgungs- gesetzes.

Warum engagieren sich die Länder so sehr für ein Versorgungsgesetz Warum engagieren sich die Länder so sehr für ein Versorgungsgesetz? ( I ) Länder befürchten, ihren Verfassungsauftrag der allgemeinen Daseinsfürsorge, der auch die gesundheitliche Versorgung einschließt, ohne strukturelle Veränderungen, die mit dem Versorgungsgesetz geschaffen werden sollen, nicht mehr ausreichend erfüllen zu können für die Zukunft wird wegen demographischer Veränderungen, die mehr Leistungsbedarf bei weniger Leistungserbringern produzieren, eine Zuspitzung der Situation erwartet

Warum engagieren sich die Länder so sehr für ein Versorgungsgesetz Warum engagieren sich die Länder so sehr für ein Versorgungsgesetz? ( II ) steigende Anforderungen an das Gesundheitssystem, für das die Länder verantwortlich sind und auch gemacht werden: u.a. demografische Entwicklung, steigende Morbidität und gewünschte sektorübergreifende Verzahnung Versorgungsunterschiede sind Realität: unterversorgte Gebiete neben überversorgten – auf dem Land wie in der Stadt

Ziel des Versorgungsgesetzes Die Länder wollen die gesundheitliche Versorgung der Bürgerinnen und Bürger verbessern! Die entscheidenden Fragen dabei lauten: Warum tun sie es nicht schon jetzt? Und: Wie schaffen wir es konkret, dieses Ziel zu erreichen?

Probleme im Bereich der Gesundheitsversorgung aus Sicht der Länder Zentralisierungstendenzen auf Bundesebene verändern Akteursszene im Gesundheitswesen mit negativen Konsequenzen für die Länder Konzentrationsprozess der Krankenkassen vermindert Aufsichtsmöglichkeiten und damit Einflussnahme und Kontakte Selektivverträge führen zu Intransparenz und vermindern ebf. Aufsichts-, Kontakt- und Gestaltungsmöglichkeiten. Länder werden für das Versagen des Versorgungssystems, z.B. in Form von faktischem und „gefühltem“ Ärztemangel verantwortlich gemacht.

Schlussfolgerungen der Länder Tendenz schon länger erkennbar, spitzt sich aber zu Ländern fehlen Instrumente um ihrer Verpflichtung zur Sicherstellung der Daseinsvorsorge gerecht werden zu können Länder wollen mehr Mitsprache und Einfluss zur besseren Gestaltung der Gesundheitsversorgung

GMK-Beschluss vom 1. Juli 2010: Stärkung der Gestaltungs-möglichkeiten der Länder in der medizinischen Versorgung Um den Problemen der aktuellen Bedarfsplanung zu begegnen, muss die Bedarfsplanung künftig: die Demografie und Morbiditätsentwicklung berücksichtigen und sich am tatsächlichen Versorgungsbedarf orientieren, auf lokale Disparitäten angemessen reagieren, d. h. flexibel und kleinräumig gestaltet werden und sektorenübergreifende (Rahmen-)Planung ermöglichen. die Länder werden an den Beratungen des G-BA zu Fragen der Bedarfsplanung in der ambulanten Versorgung (§ 92 Abs. 1 Ziff. 9 SGB V) und zu sektorenübergreifenden Qualitätsindikatoren zwingend mit beteiligt; dabei erhalten die Länder bei den in ihrer Zuständigkeit liegenden Punkten ein Mitberatungsrecht das Mitberatungsrecht beinhaltet auch das Recht zur Anwesenheit bei der Beschlussfassung; die Länder werden ermächtigt, ihre Beteiligungsrechte im Landesausschuss nach § 90 SGB V nach Maßgabe des Landesrechts auszugestalten und wahrzunehmen eine sektorenübergreifende Bedarfsplanung ist künftig erforderlich; die für die Bedarfsplanung in der ambulanten und stationären Versorgung zuständigen Gremien werden durch ein sektorenübergreifendes Gremium ergänzt. Die rechtliche Ausgestaltung wird im SGB V und das Nähere durch Landesrecht geregelt alle Verträge zwischen Kassen und Leistungserbringern mit Auswirkungen auf das landesbezogene Versorgungsgeschehen sind unabhängig von der aufsichtsrechtlichen Zuständigkeit für die Kassen dem Land vorzulegen; der Aufsichtsbehörde des Landes ist mit Blick auf Gesichtspunkte der Bedarfsplanung ein Beanstandungsrecht einzuräumen; darüber hinaus steht ihr ein Initiativrecht auf Landesebene zu die Kassen werden gesetzlich verpflichtet, für jede Kassenart einen Bevollmächtigten zu bestimmen, der mit Abschlussbefugnis für gemeinsam und einheitlich zu treffende Entscheidungen und Verträge auf Landesebene verantwortlich ist; die Bevollmächtigten bilden eine Landesarbeitsgemeinschaft, die der Länderaufsicht unterliegt. Eine verbindliche Konfliktregelung zwischen den Bevollmächtigten ist notwendig, um eine Entscheidungsfähigkeit der Landesarbeitsgemeinschaften zu gewährleisten um zukünftig Lösungen ohne Grundgesetzänderungen zu ermöglichen wird angeregt, in das Grundgesetz eine entsprechende Ermächtigungsklausel in Art. 87 Abs. 2 GG aufzunehmen, der durch folgenden Satz 3 ergänzt werden sollte: „Durch Bundesgesetz, das der Zustimmung des Bundesrates bedarf, kann geregelt werden, unter welchen Voraussetzungen auch abweichend von den Sätzen 1 und 2 soziale Versicherungsträger zur Verwaltungszuständigkeit der Länder gehören.“ 16:0

GMK-Beschluss vom 1. Juli 2010: Gewährleistung einer flächendecken-den medizinischen Grundversorgung Die Länder erklären ihre Bereitschaft, in einer optimierten und sektorenübergreifenden Bedarfsplanung mehr Verantwortung für eine flächendeckende medizinische Grundversorgung zu übernehmen. Auf der Grundlage ihrer Beschlusslage bittet die GMK das Bundesministerium für Gesundheit und die Kultusministerkonferenz, die notwendigen Voraussetzungen zu schaffen, um Medizinstudentinnen und Medizinstudenten frühzeitiger an die hausärztliche Versorgung heranzuführen, indem geprüft wird, ob und wie über ein geändertes Zulassungsverfahren Studierende identifiziert werden können, die ein besonderes Interesse an der Primärversorgung haben und diese gezielt zu fördern, die allgemeinmedizinischen Lehrstühle an den medizinischen Hochschulen flächendeckend und bevorzugt ausgebaut werden, die Approbationsordnung so reformiert wird, dass hausärztliches Wissen im Vergleich zu fachärztlichem Spezialwissen noch stärker betont wird, allen angehenden Studierenden vor Beginn des Studiums die Möglichkeit gegeben wird, in hausärztlichen Praxen zu hospitieren, ein Liaison-Programm zwischen den medizinischen Fakultäten und Hausärzten von den Universitäten aufgebaut wird und gemeinsam mit den Hochschulen und weiteren Partnern Patenschaftsprogramme mit Praxen in ländlichen Räumen entwickelt werden, ein Abschnitt des Praktischen Jahres verpflichtend im hausärztlichen Bereich absolviert wird. 16:0

Wesentliche Aspekte aus den beiden Beschlüssen ( I ) Berücksichtigung der Demografie- und Morbiditätsentwicklung im Rahmen der Bedarfsplanung → Orientierung am tatsächlichen Versorgungsbedarf Flexibilisierung der Bedarfsplanung Ermöglichung einer sektorenübergreifenden (Rahmen-)Planung Beteiligung der Länder an den Beratungen des G-BA zu Fragen der Bedarfsplanung in der ambulanten Versorgung und zu sektorenübergreifenden Qualitätsindikatoren

Wesentliche Aspekte aus den beiden Beschlüssen ( II ) Ermächtigung der Länder, ihre Beteiligungsrechte im Landesausschuss nach § 90 SGB V (ambulanter Sektor) nach Maßgabe des Landesrechts auszugestalten und wahrzunehmen Vorlage aller Verträge zwischen Kassen und Leistungserbringern mit Auswirkungen auf das landesbezogene Versorgungsgeschehen, unabhängig von der aufsichtsrechtlichen Zuständigkeit der Kassen, gegenüber dem Land gesetzliche Verpflichtung der Kassen, für jede Kassenart einen Bevollmächtigten zu bestimmen, der mit Abschlussbefugnis für gemeinsam und einheitlich zu treffende Entscheidungen und Verträge auf Landesebene verantwortlich ist; die Bevollmächtigten bilden eine Landesarbeitsgemeinschaft, die der Länderaufsicht unterliegt

Bedarfsplanung – heute: Sektorbezogen Ambulant Stationär Bedarfsplanung nach § 99ff. SGB V i.V. mit §§ 12f. Ärzte-ZV, Bedarfsplanungs-RL des GBA Zugang nach Verhältniszahlen (Einwohner je Arzt) und ergänzende Zulassung nach Bedarf Bedarfsplanung nach § 6, 8 KHG i.V. mit dem LKHG Zugang nach tatsächlichen Bedarfen

Aber: Vereinzelte sektorenübergreifende Regelungen seit GMG 2003 ( I ) Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung bei Unterversorgung (§ 116a SGB V) Öffnung der Krankenhäuser für ambulante Leistungen bei strukturierten Behandlungsprogrammen nach § 137g SGB V (§§ 116b Abs. 1 SGB V) 3. Öffnung der Krankenhäuser für ambulante Behandlung hochspezialisierter Leistungen und seltener Erkrankungen (§ 116b Abs. 2 – 4 SGB V) Regelhafte Einbeziehung der Krankenhäuser in die vertragsärztliche Versorgung durch Beteiligung an medizinischen Versorgungszentren (§ 95 Abs. 1 SGB V) Einbeziehung der Krankenhausapotheken in die ambulante Arzneimittelversorgung im Rahmen der Öffnung der Krankenhäuser (§ 129a SGB V; § 14 Abs. 4 Satz 3 ApoG)

Aber: Vereinzelte sektorenübergreifende Regelungen seit GMG 2003 ( II ) Ambulant Stationär Belegärztliche Tätigkeit (§ 121 SGB V) Förderung von Praxiskliniken (§ 115 Abs. 2 Nr. 1 SGB V) Ermächtigung von Kranken-hausärzten (§ 116 SGB V) Instituts- und Hochschul-ambulanzen (§§ 117, 118, 119, 120 SGB V) Vor-/nachstationäre Behandlung im Krankenhaus (§ 115a SGB V) Ambulantes Operieren im Krankenhaus (§ 115 b SGB V) hochspezialisierte Leistungen und bei Unterversorgung (§§ 116a , 116b SGB V) MVZ-Gründung

Zwischenfazit Es sind zwar einzelne Maßnahmen und Regelungen zur sektorübergreifenden Versorgung in den letzten Jahren getroffen worden, aber: Sie reichen nicht aus, sie sind nicht stimmig. Deshalb sind strukturelle Änderungen aus Sicht der Länder notwendig  Versorgungsgesetz

Aktueller Sachstand „Rösler-Kommission“ 06.04.2011 Abschluss der Kommissionsarbeit von Bund und Ländern geprägt von konstruktiver Zusammenarbeit, Konsens in Aspekten mit eher instrumentellem Charakter Annäherungen in einigen essentiellen Punkten, aus Sicht von NRW aber nicht ausreichend.

Aktueller Sachstand „Rösler-Kommission“ → Essentielle Punkte Flexibilisierung der Bedarfsplanung: Konsens ► Planungsbereiche sind so zu gestalten, dass flächendeckende Versorgung gewährleistet ist ► unterschiedliche Planungsansätze für verschiedene Arztgruppen sollen realisiert werden können ► G-BA-Richtlinie zur Bedarfsplanung soll eine generelle Öffnungsklausel für die Landes- bzw. KV-Ebene enthalten, die die unkonditionierte Möglichkeit schafft, von G-BA-RL abzuweichen, um regionalen Versorgungsbedarfen gerecht werden zu können

Aktueller Sachstand „Rösler-Kommission“ → Essentielle Punkte Berücksichtigung sektorenübergreifender Aspekte: Konsens ► SGB V wird um die Möglichkeit ergänzt, auf Landesebene ein sektorenübergreifendes Gremium mit Empfehlungscharakter zu schaffen

Aktueller Sachstand „Rösler-Kommission“ → Essentielle Punkte Berücksichtigung von Demographie und Morbidität: Konsens ► Entwicklungsauftrag G-BA für ein Konzept zur Berücksichtigung von Morbidität bei der Bedarfsplanung wird gesetzlich festgeschrieben.

Aktueller Sachstand „Rösler-Kommission“ → Essentielle Punkte Beteiligungsrechte der Länder im Landesausschuss: Konsens durch ► Kompromissvorschlag: Verzicht auf Mitgliedschaft, dafür Ausgestaltung der Länderrechte im Landesausschuss analog zu den BMG-Rechten gegenüber dem G-BA: Rechtsaufsicht über den Landesausschuss Vorlage der Beschlüsse mit Beanstandungsmöglichkeit des Landes, incl. evtl. Auflagen, Fristsetzung und ggf. Ersatzvornahme ► Teilnahmerecht an den Sitzungen ► Mitberatungs- und Initiativrecht ► Anzahl der teilnehmenden Personen liegt in Landeshand

Aktueller Sachstand „Rösler-Kommission“ → Essentielle Punkte Beteiligungsrechte der Länder im G-BA: Länderziel wurde nicht vollständig erreicht ► Länder sollen zukünftig mit mehr als einer Person (aber mit weniger als die Patientinnen- und Patientenvertreter) an den Beratungen zur Bedarfsplanung beteiligt werden und dort ein Mitberatungs- und Initiativrecht erhalten ► Keine Beteiligung an Fragen der sektorübergreifenden Qualitätsindikatoren

Aktueller Sachstand „Rösler-Kommission“ → Essentielle Punkte Beanstandungs- und Initiativrecht der Länder bei Selektivverträgen: Konsens ► BMG erkennt Informationsbedarf der Länder an und unterstützt den Vorschlag eines Initiativrechts ► Länder haben der zuständigen Aufsicht binnen eines Monats ihre Position vorzulegen ► will die zuständige Aufsicht beanstanden, muss das Benehmen mit den betroffenen Ländern hergestellt werden

Aktueller Sachstand „Rösler-Kommission“ → Essentielle Punkte Stärkung der Allgemeinmedizin in der Ausbildung: Dissens Einigkeit besteht darin, dass die Attraktivität der Allgemeinmedizin an den medizinischen Fakultäten erhöht werden muss BMG will aber die Approbationsordnung für Ärzte nur geringfügig ändern (Festschreibung des Umfanges der Blockpraktika und Hospitation vor dem Studium in einer Hausarztpraxis) Dis ist nicht ausreichend, um das „Schattendasein“ der Allgemeinmedizin zu beenden.

Aktueller Sachstand „Rösler-Kommission“ → Essentielle Punkte Erforderlich: langfristiger Kontakt mit Patientinnen und Patienten in einer allgemeinmedizinischen Praxis (Hospitationsphasen) stärkere Betonung des hausärztlichen Wissens im Vergleich zum fachärztlichen Spezialwissen, auch durch mehr Pflichtveranstaltungen mit allgemeinmedizinischem Bezug (z. B. durch einen Abschnitt des Praktischen Jahres verpflichtend in einer Hausarztpraxis)

Aktueller Sachstand „Rösler-Kommission“ → wichtige Instrumente ( I ) Konsens bestand zur Erweiterung des instrumentellen Baukastens: ► Eigeneinrichtungen der KVen ► Umverteilung von Arztsitzen ► Sonderbedarfszulassung ► Berücksichtigung des tatsächlichen Versorgungsangebots ► neue Kooperationsformen ► mobile Versorgungskonzepte ► Lockerung der Residenzpflicht ► Nichtärztliche Praxisassistenz

Aktueller Sachstand „Rösler-Kommission“ → wichtige Instrumente ( II ) ► Honorar (Sicherstellungszuschläge, Honorarzu- und –abschläge, Mengensteuerung (Regelleistungsvolumina), Aussetzung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen u. ä. ► Vereinbarkeit von Familie und Beruf ► Feststellung eines zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs auch in der zahnärztlichen Versorgung ► Erhöhung Studienplatzzahl in der Humanmedizin ► Auswahlverfahren für die Zulassung zum Medizinstudium

Aktueller Sachstand „Rösler-Kommission“ → wichtige Instrumente (III) ► Landarztquote im Medizinstudium ► Sonderstipendien ► Stärkung der Allgemeinmedizin ► Einbeziehung weiterer Krankenhäuser und Lehrpraxen in die Ausbildung ► Erleichterung des Berufsübergangs ► Finanzierung der Weiterbildung ► Informations- und Imagekampagne

Eckpunkte von CDU/CSU und FDP vom 08.04.2011 ( I ) Eckpunkte vom 08.04.2011 zwischen Koalitionsfraktionen im Bund und BMG abgestimmt → entsprechen in wesentlichen Punkten nicht dem Ergebnis der Rösler-Kommission. Es fehlen: ► Initiativrecht der Länder in den G-BA-Beratungen zur Bedarfsplanung ► Mitarbeit der Länder im G-BA mit mehr als einer Person ► Beauftragung des G-BA, ein Konzept zur Morbiditätsabbildung in der Bedarfsplanung zu entwickeln ► Schaffung von Landesbeauftragten je Kassenart, um die strukturierte Kommunikation zur Versorgungssicherheit zu gewährleisten

Eckpunkte von CDU/CSU und FDP vom 08.04.2011 ( II ) → Konsenses mit den Ländern durch BMG aufgekündigt → Muss bisheriges konstruktives Zusammenarbeit infrage gestellt werden? → Länder erwarten Korrekturen und müssen ansonsten überlegen, ihre Positionen erneut über den BR einzubringen Regierungseckpunkte enthalten darüber hinaus weitere Punkte, die die Länder kritisch prüfen werden, u.a.: Vorschläge für eine gänzlich unkonditionierte spezialfachliche Versorgung als neuen Versorgungszweig, der nach dem Motto: „Wer kann, der darf“ funktionieren soll

Eckpunkte von CDU/CSU und FDP vom 08.04.2011 ( III ) die „endgültige Anwendung“ von Sonderpreisen bei Unter- und Überversorgung Aufhebung der Ausgabenbegrenzung extrabudgetärer Leistungen nach § 87d (4) SGB V Möglichkeit zu länderübergreifenden Zusammenschlüssen von Kassenärztlichen Vereinigungen Erweiterung des Wettbewerbs zwischen den Gesetzlichen Krankenkassen u. a. durch Einzelverträge mit nicht zugelassenen Anbietern

Ausblick: Wie geht es weiter? Kommissionsarbeit ist abgeschlossen. BMG hat sich nicht ausreichend bewegt und den mit den Ländern gefundenen Kompromiss umgehend wieder aufgekündigt. Um abschließendes Urteil abgeben zu können ist Konkretisierung der Gesetzesvorschriften abzuwarten, worauf die Regierungsfraktionen Einfluss haben. Deren Konzept ist nicht abschließend erkennbar  mit endgültigem Urteil, ob sich Versorgung durch Versorgungsgesetz verbessern wird, abwarten aktiv im Gesetzgebungsverfahren über den BR mitarbeiten parallel Nutzung der Instrumente und der grundsätzlichen Änderungen (sektorübergreifendes Gremium im Land, neue Rolle zum Landesausschuss, Beteiligung im G-BA, etc.) konsequent vorbereiten

Schlussbemerkung Die „Baustelle Sicherstellung der Versorgung“ bleibt. Länder müssen und werden weiterhin sehr aktiv sein

Vielen Dank!