Effizientere psychotherapeutische Versorgung: Simulationsstudien auf Basis von Symptomverlaufsmodellen Robert Perčević April 2007

Ergebnismonitoring während der Behandlung Continue Treatment Schedule reassessment based on the difference between intended outcome and present outcome Assess Outcome Intended Outcome Reached? Consider Termination No Yes

Zugrunde liegendes Verlaufsmodel: Random Walk x i t =x i t-1 +c+ψ

Kosten-Wirksamkeits-Simulation Effizienz: Verhältnis eines in definierter Qualität vorgegebenendefinierterQualität Ziels zu dem Aufwand, der zur Erreichung dieses Ziels nötig istAufwand

Weiterentwicklung Update der Parameter Effektivitätseffekt Censoring der Werte Messfehler berücksichtigt Interindividuelle Varianz in der Veränderungsrate aufgenommen Probabilistisches Gesundungskriterium aufgenommen Kontinuierliches Gesundungskriterium exploriert

Update der Parameter x it = INTERCEPT + a i + t·(SLOPE + b i ) + ε Verteilung Anfangsbeschwerden –Erwartungswert = INTERCEPT –Varianz aus Rohwerten Veränderungsrate (c) –SLOPE Residual-Komponente (ψ) –E=0; V aus Varianz der Zuwächse

Update der Parameter

Effektivitätseffekt

Censoring der Werte

x>4 x=4; x<1 x=1

Censoring der Werte Entlassungszustand <2.5 mit EM (Grün) und ohne EM (Rot) : Durchschittliche Dauer der Behandlung p

Messfehler x i t =x i t-1 +c+ψ+ε t -ε t-1 E=0, V geschätzt aus interner Konsistenz

Messfehler

Interindividuelle Varianz in der Veränderungsrate x i t =x i t-1 +c+ψ+ε t -ε t-1 c interindividuell unterschiedlich x i t =x i t-1 +c i +ψ+ε t -ε t-1 V von c aus std(b i )

Interindividuelle Varianz in der Veränderungsrate Bobachter Entlassungswert <2.5 (Blau), wahrer Entlassungszustand <2.5 (Grün) und ohne EM (rot) : Durchschittliche Dauer der Behandlung p

Interindividuelle Varianz in der Veränderungsrate

Sind stationäre Behandlungen dieser Länge realistisch? Gibt es eine Alternativbehandlung welche für die richtig klassifizierten Nonresponder mehr Erfolg verspricht? Falls ja, bedeutet dies einen Therapeutenwechsel? Schadet diese Alternativbehandlung den falsch klassifizierten Nonrespondern?

Interindividuelle Varianz in der Veränderungsrate (1)Nonresponse nicht als Ausschlusskriterium verwenden (2)Ergebnismonitoring wie vorgeschlagen durchführen (3)Sinnvolle maximale Behandlungsdauer festlegen (4)Den Patienten welche in dieser Zeit das Behandlungsziel nicht erreichen Nachbetreuung bzw. ambulante Behandlung anbieten

Probabilistisches Gesundungskriterium

Nachteile dichotomes Gesundungskriterium: –Informationsverlust –Messfehler erfordert zwei Cutoffs –Ungewöhnliches Verhalten bei Cutoffveränderungen –Effizienzvergleiche schwer möglich –Zweistufiges Vorgehen

Probabilistisches Gesundungskriterium

Kontinuierliches Gesundungskriterium Ist die dichotome Betrachtung gesund vs. krank ausreichend? oder ist eine kontinuierliche Betrachtung der Gesundheit (z.B. jeder befindet sich irgendwo zwischen vollständig gesund und sehr krank) nützlich?

Kontinuierliches Gesundungskriterium

Nutzenfunktion

Kontinuierliches Gesundungskriterium Lineare Nutzenfunktion

Kontinuierliches Gesundungskriterium Lineare Nutzenfunktion 100 Patienten, 50 Anfangswert = 4 50 Anfangswert = Sitzungen c=-.5

Kontinuierliches Gesundungskriterium Lineare Nutzenfunktion 100 Patienten, 50 Anfangswert = 4 50 Anfangswert = Sitzungen c=-.5 Jeder Pat. bekommt 2 Sitzungen: Gesamtnutzen = 50*(.33-0) = *( ) = 16.5 = 33

Kontinuierliches Gesundungskriterium Lineare Nutzenfunktion 100 Patienten, 50 Anfangswert = 4 50 Anfangswert = Sitzungen c=-.5 Jeder Pat. bekommt 2 Sitzungen: Gesamtnutzen = 50*(.33-0) = *( ) = 16.5 = 33 Jeder Pat. bekommt Beh. bis KPD=2.5 Gesamtnutzen = 50*(.5-0) = 25 50*(.5-.33) = 8 = 33

Kontinuierliches Gesundungskriterium Lineare Nutzenfunktion

Kontinuierliches Gesundungskriterium Konkave Nutzenfunktion Bsp. Kopfschmerzen

Kontinuierliches Gesundungskriterium Konkave Nutzenfunktion 100 Patienten, 50 Anfangswert = 4 50 Anfangswert = Sitzungen c=-.5 Jeder Pat. bekommt 2 Sitzungen: Gesamtnutzen = 50*(.70.-0) = 35 50*( ) = 13 = 48 Jeder Pat. bekommt Beh. bis KPD=2,5 Gesamtnutzen = 50*(.88.-0) = 44 50*( ) = 9 = 53

Kontinuierliches Gesundungskriterium Konkave Nutzenfunktion

Kontinuierliches Gesundungskriterium Konvexe Nutzenfunktion Bsp. Brechanfälle

Kontinuierliches Gesundungskriterium 100 Patienten, 50 Anfangswert = 4 50 Anfangswert = Sitzungen c=-.5 Jeder Pat. bekommt 2 Sitzungen: Gesamtnutzen = 50*(.21.-0) = *(.5-.21) = 14.5 = 25 Konvexe Nutzenfunktion Jeder Pat. bekommt Beh. bis KPD=2,5 Gesamtnutzen = 50*(.34.-0) = 17 50*( ) = 6.5 = 23.5

Kontinuierliches Gesundungskriterium Konvexe Nutzenfunktion

Kontinuierliches Gesundungskriterium 100 Patienten, 50 Anfangswert = 4 50 Anfangswert = Sitzungen c=-.5 Jeder Pat. bekommt 2 Sitzungen: Gesamtnutzen = 50*(.21.-0) = *(.5-.21) = 14.5 = 25 Konvexe Nutzenfunktion Jeder Pat. bekommt Beh. bis KPD=2,5 Gesamtnutzen = 50*(.34.-0) = 17 50*( ) = 6.5 = 23.5 Pats. mit AW=3 bekommen 4 Sitzungen, die übrigen bekommen keine Beh. Gesamtnutzen = 50*(0-0) = 0 50*(1-.21) = 39.5 = 39.5

Kontinuierliches Gesundungskriterium Gerechtigkeitskriterium: Maximalisierung des Gesamtnutzens (Utilitarismus)

Kontinuierliches Gesundungskriterium Gerechtigkeitskriterium: Gleiche Behandlung(sressourcen) für alle (Egalitarismus)

Kontinuierliches Gesundungskriterium Gerechtigkeitskriterium: Gleiche Behandlung(sressourcen) für alle

Kontinuierliches Gesundungskriterium Gerechtigkeitskriterium: Gleiche Behandlung(sressourcen) für alle

Kontinuierliches Gesundungskriterium Gerechtigkeitskriterium: Gleiches Ergebnis für alle (Egalitarismus)

Kontinuierliches Gesundungskriterium Gerechtigkeitskriterium: Gleiches Ergebnis für alle

Kontinuierliches Gesundungskriterium Gerechtigkeitskriterium: Orientierung an den Bedürftigsten (Rawlsche Perspektive)

Kontinuierliches Gesundungskriterium Gerechtigkeitskriterium: Orientierung an den Bedürftigsten (Rawlsche Perspektive)

Kontinuierliches Gesundungskriterium Nutzenfunktion: Konkav-Konvex

Kontinuierliches Gesundungskriterium Nutzenfunktion: Konkav-Konvex

Kontinuierliches Gesundungskriterium Nutzenfunktion: Konkav-Konvex 100 Pat Anfangswert: Sitzungen c=-0,5

Kontinuierliches Gesundungskriterium Nutzenfunktion: Konkav-Konvex 100 Pat Anfangswert: Sitzungen c=-0,5 Jeder Pat. 2 Sitzungen: 100*.92 = 92 Jeder Pat. KPD=3 (EM): 100*.92 = Pat 4 Sitzungen, 50 Pat keine Beh. (Anti-EM): 50* *.999 ~ 50

Kontinuierliches Gesundungskriterium Nutzenfunktion: Konkav-Konvex

Zusammenfassung Es gibt einen positiven Zusammenhang zwischen Ergebnisqualität und durchschnittlicher Behandlungsdauer. Ergebnismonitoring resultiert im allgemeinen in einer effizienteren Versorgung. –Explorationen mit kontinuierlichen Gesundungskriterien zeigen, dass bei einem Trennwert im konkaven Teil der Nutzenfunktion Ergebnismonitoring effizienter ist. Ergebnismonitoring ist unter den üblichen Gerechtigkeitskriterien je nach Kriterium genau so gut oder besser wie Behandlung as usual. Explorationen mit probabilistischen Gesundungskriterien zeigen einen Zusammenhang zwischen Effizienz und empfohlenen Entlassungswert, wobei es einen unter Effizienzgesichtspunkten optimalen Entlassungswert gibt. –Die durchschnittliche Behandlungsdauer (und damit die Ergebnisqualität) wird daher besser über die maximale Behandlungsdauer gesteuert statt über den Cutoff.

Übertragbarkeit… Zentrale Modellannahmen, Homogenität und Unabhängigkeit, an mehreren unabhängigen Stichproben bestätigt. –Einschränkungen: Unimodal, Beobachtungsstudien, wenige Messungen pro Patient, (relativ) kurze Beobachtungsdauer. –RWM default, bis nicht (für ein bestimmtes Setting) widerlegt. Empfindlichkeit der Ergebnisse gegenüber realistischen alternativen Modellen und Modellparametern (z.B. leicht verlangsamte oder beschleunigte Verläufe) gering. Nutzen der Simulationsmethode unabhängig vom konkreten Modell. –Simulationen helfen komplexe Wechselwirkungen zu verstehen, sind nützlich für die Hypothesengewinnung und Versuchsplanung und stellen zu erwartende Beziehungen her… Simulationen ersetzen jedoch nicht die empirische Überprüfung.

Nachbehandlungsverläufe

x i t =x i t-1 +ε t -ε t-1 Nachbehandlungsverläufe: Modell

Nachbehandlungsverläufe: Beispiel

Was können wir tun um Rückfall- Episoden zu vermeiden?

Niedrigere Entlassungswerte

Trendbezogene Nachbetreuung

Schwankungsbezogene Nachbetreuung

Wer soll Nachbetreuung bekommen?

Nachbetreuung vorrangig bei hohen Entlassungswerten

Nachbetreuung gesteuert durch Monitoring

Klinische Folgerungen: Niedrigere Entlassungswerte geringeres Rückfallrisiko / längere Zeit bis Rückfall Reduktion der Schwankungsbreite wichtiges Ziel der Nachbehandlung Nachbehandlung vorrangig bei hohen Entlassungswerten Nachbehandlung kann evtl. durch Monitoring gesteuert werden (falls Verläufe autokorreliert sind)

Schwankung um Entlassungswert vs. Setting-Point?

Schwankung um Entlassungswert

Schwankung um Setting-Point