Aufgabe des Hausarztes in der Betreuung von Tumorpatienten „ Das Aufgabengebiet des Hausarztes in der onkologischen Versorgung aus der Sicht des Klinikers umfasst die Prävention, also Aufklärung und Vorsorge, die Zuweisung bei Verdacht an ein Onkologisches Zentrum, supportive und palliative Maßnahmen wie Schmerzlinderung etc., das Monitoring (Diagnostik), die Koordination und Kontrolle der Nachsorge sowie die Sterbebegleitung. Als Grenzen der Versorgung durch den Allgemeinmediziner sind der Qualitätsverlust durch mangelndes Wissen und Umsetzbarkeit, z.T. durch ökonomische Grenzen, Präsenzprobleme, die Immobilität des Patienten und die Unwirtschaftlichkeit der aufwendigen Betreuung zu sehen.“ Prof. Dr. Günther Alois Gastl Univ.-Klinik für Innere Medizin, Abteilung für Hämatologie, Innsbruck , Graz 2002

Palliativbetreuung Behandlung von Patienten, die an einer nicht heilbaren Erkrankung leiden, die progredient verläuft und eine begrenzte Lebenserwartung mit sich bringt.

Palliativbetreuung Der Tod steht nicht immer unmittelbar bevor Die Patienten sind häufig noch ohne schwere Beeinträchtigungen (hoher Barthel- und Karnofskyindex) Palliativtherapie setzt früh ein Einbeziehung des gesamten Umfeldes - Kooperation Die Behandlung orientiert sich am Symptom Vermeidung unnötiger Behandlung Ständige Kommunikation mit dem Patienten

Patientenwünsche Würde des Patienten achten Selbstbestimmung und respektvoller Umgang Achtung der weltlichen und religiösen Überzeugungen Wert der Hygiene und Intimität Lebenssituation gewohnt weiterführen: persönliche Dinge des Lebens, Kleidung, Schmuck etc.

Patientenwünsche Teilhabe am Leben Hilfe im Sterben Bedürfnis von Zuneigung und Liebe Integration in Familie und Freundeskreis Kulturelles und spirituelles Leben Gefühl gebraucht zu werden und nützlich zu sein Hilfe im Sterben Aufklärung über Krankheit Kompetenz der Helfenden Gefühl der Sicherheit Hilfe bei Schmerzen

Erkrankungs- und Therapienebenwirkungen Belastungsintensität Ihrer Betreuung bei Tumorpatienten in Ihrer Praxistätigkeit Befragte Praxen: 57 Geantwortet: 25 Unproblematisch Problematisch

Ernährungsprobleme Vermeidung von oraler Nahrungsaufnahme Appetitstörungen Geschmacksstörungen Geruchsstörungen Bauchschmerzen Unverträglichkeiten Unmöglichkeit der oralen Nahrungsaufnahme Kachexie Schluckstörungen Sondenprobleme

Ernährungsprobleme Kleine appetitlich zubereitete Mahlzeiten Wunschkost Unterstützung durch Trink- und Sondennahrung Hunger und Durst als subjektive Empfindung stillen (Sterbende verhungern und verdursten nicht !!) Gute Mundpflege : Zahnhygiene, Schleimhautpflege Sicherstellung der Flüssigkeitsmenge über subkutane Infusionen möglich Physio. Kochsalzlösung Ringerlösung 5% Glucoselösung Zusatz von subkutan applizierbaren Medikamenten möglich

Stuhlgangsprobleme Diarrhoe Als Therapienebenwirkung z.B. Chemo/Strahlentherapie (Mucositis) Als Infektion : Bakteriell, Viral, Clostridien z.B. nach Antibiose Flüssigkeit und Elektrolytsubstitution Perocur, Omniflora, Mutaflor Loperamid, Tinctura opii 20 – 30 gtt

Stuhlgangsprobleme Obstipation Imobilisation Ballaststoffarme Kost Reduzierte Trinkmenge Medikamente (z.B.Opiode) Darmerkrankungen: Divertikulose, Tumore Morbus Parkinson Hypothyreose

Stuhlgangsprobleme: Wann liegt eine Obstipation vor Keine allgemein anerkannte Definition Rom III Kriterien (modifiziert): Heftiges Pressen Knollige , harte Stühle Gefühl der inkompletten Entleerung Zwei oder weniger Entleerungen/Woche Gefühl der analen Blockierung Manuelle Manöver 2 aus 6 bei ¼ der Stühle in 3 Monaten

Stuhlgangsprobleme Imobilisation, Kost, Flüssigkeitszufuhr sind nur in einzelnen Fällen zu beeinflussen Daher möglichst rascher Einsatz von Laxantien Lactulose eher weniger geeignet, da es zu Meteorismus führt und vielen Patienten zu süß ist.

Obstipation

Übelkeit/Erbrechen Bis zu 70% der Patienten leiden darunter Unterschiedliche Organstrukturen und Nervenimpulse dienen als Auslöser Vielzahl von Gründen Gastrointestinale Beeinträchtigungen Schluckstörungen Reflux Arzneimittel Chemotherapie Opiode Metabolische Veränderungen Ketoazidose Urämie Störung der cerebralen/neuronalen Funktion Hirnmetastasen Schmerz und psychische Alteration

Übelkeit/Erbrechen Akutes Erbrechen/Übelkeit: tritt innerhalb von 24 Stunden nach Chemotherapie auf Verzögertes Erbrechen/Übelkeit: wird definiert bei Auftreten 24 Stunden  bis fünf Tage nach der Chemotherapie. Antizipatorisches Erbrechen/Übelkeit: ist Folge einer so genannten Konditionierung nach vorausgegangener Übelkeit und Erbrechen. Diese Form ist medikamentös schwer beeinflussbar

Übelkeit/Erbrechen Übelkeit, die sich nach dem Erbrechen bessert Schwallartiges, intermittierendes Erbrechen Ständige Übelkeit

Übelkeit/Erbrechen Nichtmedikamentöse Therapie Alles vermeiden was durch Aussehen, Geruch und Geschmack Erbrechen auslöst Kleine , appetitliche Mahlzeiten Angenehme Atmosphäre Zeit die Mahlzeit zu sich zu nehmen

Übelkeit/Erbrechen Medikamentöse Therapie Basismedikamente mit Rezeptorbindung und Wirkort Additiv: Dexamethason

Übelkeit/Erbrechen Stufenschema der Medikation

Übelkeit/Erbrechen Regeln der Therapie Antiemetikumwahl erfolgt nach Pathophysiologie der Ursache Applikationsschema entsprechend der Wirkdauer Bedarfsmedikation zur Dosisanpassung dazuverordnen Initial: rektal, subkutan, intravenös Additives Antiemetikum, wenn nach 24 h keine Besserung

Atmungsprobleme In den letzten Lebenswochen 70 – 80 % der Patienten Dyspnoe = erschwerte Atmung ist in ihrer Schwere eine subjektive Empfindung Gestörte Atmung macht Angst: dem Patienten und seiner Umgebung Rasseln als Ausdruck des nahenden Todes: Hypersekretion des Pharynx, in der Regel keine Atemnot Wenn möglich nicht Absaugen

Atmungsprobleme: Ursachen Obstruktion Asthma bronchiale COPD Trachealstenose Restriktion Pleuraerguß Tumoren Atelektase Pneumonie Kardial Neuromuskulär Psychogen

Atmungsprobleme: Therapie Empfindung der Atemnot Tachypnoe Atemarbeit Sedativa Diazepam Lorazepam Midazolam Promethazin Levomepromazin Opiate Morphine oral oder subcutan Entzündung Ödem Bronchodilatation Betamimmetika Theophylline Anticholinergika Kortikosteroide Dexamethason 16 – 24 mg/dl Allgemein Maßnahmen: Lagerung, Frischluft Kleidung

Fategue Chronische Müdigkeit und Abgeschlagenheit Nicht immer Symptom einer Depression Ernährung Sport/Bewegung Kunst /Musik/Literatur Soziale Kontakte

Psychische Probleme

Psychische Störungen Differenzierung: Vorerkrankung oder Neuerkrankung Bis zur Terminalphase 80% der Patienten mit psychischen Störungen Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Orientierung Koinzidenz für Depressionen 30 -50 % 80% haben Suizidgedanken 10 % aller Depressiven versterben durch Suizid Depressive Tumorpatienten begehen Suizid geplant und nicht im Affekt

Depression vs. Trauerreaktion Kriterien der Depression Depressive Stimmung Freud und Interesselosigkeit Verminderung des Antriebs Erhöhte Ermüdbarkeit Verminderte Aufmerksamkeit Vermindertes Selbstwertgefühl Schuldgefühle Grübelzwang Schlafstörungen Appetitstörungen Libidoverlust Unruhe und Getriebenheit Somatisierung Suizidgedanken 2 x 2 Symptome für mehr als 2 Wochen 5 Phasen nach Kübler-Ross Nicht – Wahrhaben –Wollen Zorn Verhandeln Niedergeschlagenheit Zustimmung

Depressionen: Behandlung Diagnose ansprechen Umfeld mit einbeziehen Psychotherapie – Psychoonkologie Adresse für Regensburg: Fr. Micheline Geldsetzer Medikation Citalopram Mirtazapin Tavor

Medikationsliste

Literatur Diagnose Krebs! Und dann auch noch die Depression, C. Notdurfter MMW Nr. 16/2007 27 – 30 www.mmw.de Mit dem Krebs besser leben, E.Frick, MMW Nr. 16/2007 31– 33 Depressionen bei Krebserkranken: Rechtzeitig erkennen – adäquat behandeln, H.Csef, MMW 12/2001, 30 – 32, Gute Symptomkontrolle für friedliches Sterben daheim, M.Thöns, M.Zenz Der Hausarzt 8/2006, 50 – 55 Übelkeit, Erbrechen und Obstipation in der palliativen Situation, K. Clemens www. aerzteblatt.de/artikel/07269 Der Hausarzt als Sterbebegleiter: Mundpflege in der Terminalphase P. Landendörfer , Der Allgemeinarzt 19/2004 ,1188 – 1190 Der Hausarzt als Sterbebegleiter: Unterstützung von Trauernden M. Müller u. E. Klaschik , Der Allgemeinarzt 20/2004 ,1262 – 1264 Der Hausarzt als Sterbebegleiter: Haben Sterbende Durst oder Hunger ? P. Landendörfer, Der Allgemeinarzt 1/2005 ,42 – 46 Der Hausarzt als Sterbebegleiter: So lindern Sie die Atemnot P. Landendörfer, Der Allgemeinarzt 3/2005 ,47 – 49

Literatur Arzneimitteltherapie in der Palliativmedizin, C. Bausewein et.al. Urban & Fischer, 2005,1.Auflage Lebensqualität bis zuletzt, M.Burst Notfall & Hausarztmedizin 2004;30 (11), 512 – 517 www.bundesaerztekammer.de : Rubrik: Richtlinien Leitlinien Empfehlungen: Sterbebegleitung