Akutes Koronarsyndrom: Optimierte Antiplättchentherapie Was ist neu in der Kardiologie, Köln, 16. Januar 2010 Akutes Koronarsyndrom: Optimierte Antiplättchentherapie PD Dr. med. Jochen Müller-Ehmsen muller.ehmsen@uni-koeln.de Klinik III für Innere Medizin der Universität zu Köln 1

Akutes Koronarsyndrom ESC Guidelines 2007 1

Thrombozytenaggregation ASS GPIIb/IIIa-Antagonisten Thienopyridine Bhatt, NEJM 2007; 357: 2078-2081 1

Scylla und Charybdis Scylla und Charybdis: so hießen die beiden Ungeheuer, denen Odysseus auf seiner Fahrt begegnete. Dem "fürchterlich bellenden Scheusal" der Scylla gegenüber befand sich der Strudel der Charybdis, der dreimal täglich das Meer in sich einschlürfte. Odysseus konnte die Art seines Scheiterns wählen: entweder am Felsen der Scylla zu zerschmettern, oder von den Strudeln der Charybdis in die Tiefe gerissen zu werden. Diese Gefahr dennoch heil überstanden zu haben, liegt an Odysseus Fähigkeit, einen schiffbaren Weg dazwischen gefunden zu haben. N Engl J Med 2007; 357: 2078-2081 Die Straße von Messina 1

Charybdis in Köln (28.12.09) W.K., männl., geb. 1941: STEMI. ASS 500 mg i.v., Clopidogrel 600 mg p.o., Heparin 5000 IE 1

Charybdis in Köln (28.12.09) W.K., männl., geb. 1941: STEMI. ASS 500 mg i.v., Clopidogrel 600 mg p.o., Heparin 5000 IE 1

Charybdis in Köln (28.12.09) W.K., männl., geb. 1941: STEMI. ASS 500 mg i.v., Clopidogrel 600 mg p.o., Heparin 5000 IE 1

Charybdis in Köln (30.12.09) 1

Charybdis in Köln (30.12.09) W.K., männl., geb. 1941: Clopidogrel 150 mg/ Tag 1

Charybdis in Köln (2.1.10) W.K., männl., geb. 1941: Starker Thoraxschmerz, kaltschweißig, ST-Hebungen 1

Charybdis in Köln (2.1.10) W.K., männl., geb. 1941: Tirofiban i.v., Prasugrel p.o. 1

Charybdis in Köln (2.1.10) W.K., männl., geb. 1941: Tirofiban i.v., Prasugrel 10 mg p.o. 1

Charybdis in Köln (9.1.10) W.K., männl., geb. 1941: Angina pectoris, Prasugrel 10 mg p.o. 1

Thrombozytenaggreagtionshemmung beim ST-Hebungsinfarkt: ASS BMJ 2002; 324:71-86 1

Thienopyridine (P2Y12- Inhibitoren): PCI-Clarity - Clopidogrel Sabatine et al., JAMA 2005 1

Prasugrel bei STEMI: TRITON-TIMI38 Montalescot et al., Lancet 2009 1

Prasugrel bei STEMI: TRITON-TIMI38 Montalescot et al., Lancet 2009 1

GPIIb/IIIa und STEMI (zusätzlich zu den Thienopyridienen) ON-TIME 2: n=984 ST-Hebungsinfarkt Heparin 5000 IE ASS 500 mg i.v. Clopidogrel 600 mg ±Tirofiban (25 µg/kg) 29% in Plazebo-Gruppe 1

BRAVE-3 n=800 ST-Hebungsinfarkt Heparin 5000 IE i.v. ASS 500 mg i.v. Clopidogrel 600 mg p.o. ±abciximab Mehilli et al., Circulation 2009 1

BRAVE-3 Infarktgröße Mehilli et al., Circulation 2009 1

BRAVE-3 – Klinischer Endpunkt Mehilli et al., Circulation 2009 1

NSTEMI/ ACS ohne ST-Hebungen 1

ASS – Welche Dosis? Mehta et al., ESC 2009 1

CURE - Studie Fox et al., Circulation 2004; 110: 1202-1208 1

CURRENT/ OASIS 7 – 2x Dosis Clopidogrel UA/NSTEMI 70,8% STEMI 29,2% ASS 75-350 mg Clopidogrel 600 mg vs. 300 mg Erhaltung 150 mg vs. 75 mg für 7 Tage, dann alle 75 mg/Tag Mehta et al., ESC 2009 1

CURRENT/ OASIS 7 – 2x Dosis Clopidogrel Mehta et al., ESC 2009 1

TRITON- TIMI 38 n=13.608 STEMI 26% UA/ NSTEMI 74% Heparin 66% GPIIb/IIIa 55% Prasugrel vs. Clopidogrel Wiviott et al., NEJM 2007; 357:2001-2015 1

TRITON- TIMI 38 Wiviott et al., NEJM 2007; 357:2001-2015 1

Stent-Thrombose unter Prasugrel Wiviott S., Lancet 2008;371:1353-63 1

PLATO N Engl J Med 2009; 361: 1045-57 1

PLATO n=18.624 UA 16,7% NSTEMI 42,7% STEMI 37,7% PCI 65% Ticagrelor vs. Clopidogrel N Engl J Med 2009; 361: 1045-57 1

Cangrelor – A Champion Lost in Translation? ACS Das erste i.v. Thienopyridin Kastrati A., N Engl J Med 2009; 361:2382 1

GPIIb/IIIa bei NSTEMI – ISAR-REACT 2 Kastrati et al., JAMA 2006 Ndrepepa et al., Eur Heart J 2008, 29: 455-461 1

GPIIb/IIIa bei NSTEMI – EARLY ACS Delayed: Ca. 30% Eptifibatide während PCI 1

Zusammenfassung Der Mythos lebt (Scylla und Charybdis)! Bei instabiler AP ohne Koronarintervention: ASS, Clopidogrel für 12 Monate. Bei instabiler AP mit Koronarintervention: ASS, Clopidogrel (600 mg/ 150 mg/ 75 mg) für 12 Monate (Prasugrel). Bei NSTEMI: ASS, Clopidogrel können vorgegeben werden. Dann invasive Diagnostik. Prasugrel (und GPIIb/IIIa- Antagonisten) während PCI und bei Hochrisiko (Ticagrelor in Zukunft?). Wenn keine orale Einnahme möglich: GPIIb/IIIa- Antagonisten (nur bei Intervention) (Cangrelor in Zukunft?). Bei STEMI mit Intervention: ASS, Clopidogrel/ Prasugrel. Prasugrel: Patient im HK-Labor ohne Vorbehandlung mit Clopidogrel oder mit hohem Risiko für Stent- Thrombose (bekannte Clopidogrel-Resistenz). GPIIb/IIIa-RA: i.v. Gabe, unmittelbar vor Intervention, Bail-Out-Therapie. 1

Thrombozytenaggregationshemmung ASS Aktivierte Thrombozyten Thienopyridine Clopidogrel Prasugrel Cangrelor (i.v.) Ticagrelor GPIIb/IIIa- RA Abciximab Tirofiban Eptifibatide 1